ART. 1. — DES AMPUTATIONS

Les amputations immédiates sont indiquées par les lésions traumatiques suivantes : 1° le broiement complet d'un membre ; 2° l'ablation complète d'un membre emporté par un gros projectile ou arraché par une machine ; 3° la section presque complète d'un membre, lorsque la plaie est irrégulière, déchiquetée, accompagnée de fractures et d'éclats des os; 4° les fractures comminutives avec lésion des gros troncs nerveux et vasculaires; 5° les plaies pénétrantes des grosses articulations, avec dilacération considérable des enveloppes articulaires, pertes de substance, fracture des extrémités osseuses ; 6° les brûlures étendues du cinquième et du sixième degré ; 7° les hémorrhagies contre lesquelles la ligature demeure impuissante. « Toutes ces lésions réclament l'amputation dans le plus bref délai ; elles compromettent inévitablement la vie du malade, si l'on n'a pas recours à l'opération. Des complications immédiates commandent cependant de la différer ; ce sont : la stupeur profonde générale, les lésions graves concomitantes de l'une des grandes cavités splanchniques. Les

amputations pratiquées, en effet, avant que le blessé soit remis de l'atteinte portée au système nerveux, avant que les principales fonctions se soient régularisées, sont presque toujours suivies d'une mort rapide. Une lésion grave de l'une des trois grandes cavités splanchniques, qui doit nécessairement avoir une terminaison funeste, rend l'amputation inutile. » (Legouest, Chir. d'armée.)

11 est de règle à? amputer le plus loin possible du tronc; « l'amputation faite au-dessous d'une articulation est moins grave que l'amputation pratiquée dans cette articulation, et la désarticulation est moins grave que l'amputation dans la contiguïté pratiquée au-dessus d'elle » (Legouest).

Dans les cas d'urgence, le siège, l'étendue, la nature de la lésion décideront le chirurgien à choisir soit l'amputation dans la contiguïté, soit la désarticulation; mais le précepte d'amputer le plus loin possible du tronc devra toujours être présent à l'esprit de l'opérateur : alors même qu'il s'agit d'une surface articulaire étendue à recouvrir, et que les téguments ne sont pas suffisants pour remplir ce but d'une manière parfaite, on peut compter sur une cicatrice solide et convenablement protectrice (Lisfranc).

Si l'on opte pour l'amputation dans la contiguïté, il faut se rappeler que les points de repère sont fournis : 1° par les saillies articulaires (quand ces saillies sont, pour ainsi dire, confondues en une seule masse à chaque extrémité osseuse, la

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saillie la plus considérable appartient à l'os qui doit être laissé, et c'est au-dessous d'elle qu'il convient d'inciser pour pénétrer dans l'article, Yidal); 2° par les plis cutanés, qui correspondent aux interlignes articulaires ; 3° par les saillies osseuses plus ou moins éloignées, point de départ de mesures fictives, souvent utiles.

Toutes les amputations se rapportent à deux grandes méthodes (Malgaigne) : 1° la méthode à réunion médiane, dans laquelle la réunion des bords de la plaie d'amputation s'opère vis-à-vis de la section de l'os ou de la surface articulaire : elle comprend les méthodes secondaires circulaire, à deux lambeaux et ovalaire ; — 2° la méthode à réunion latérale, dans laquelle la réunion s'opère sur le côté : elle comprend les méthodes secondaires à un lambeau et elliptique.

Dans la méthode circulaire, on coupe les parties molles perpendiculairement à l'axe du membre, on recouvre l'os ou l'articulation avec la peau simplement doublée de son tissu cellulaire, ou doublée, dans une certaine hauteur, d'une couche musculaire. L'opération s'exécute en quatre temps : 1er temps : la peau est coupée circulairement, disséquée et relevée en manchette : on a soin d'en conserver une longueur égale au demidiamètre du membre, plus deux centimètres (Lisfranc) ; — 2e temps : section des muscles super- , ficiels ; — 3° temps : section des muscles profonds : on les détache de l'os en décrivant, autour de ce

dernier, avec la pointe du couteau, un cône dont le sommet correspond au point d'application de la scie (Alanson), ou en rasant la surface extérieure de l'os avec le tranchant de l'instrument, jusqu'à une hauteur de 2 ou 3 centimètres (B. Bell); — 4e temps : on applique sur les chairs la compresse appelée rétracteur, on porte le couteau tout à l'entour de l'os pour achever la section des fibres musculaires et produire celle du périoste : on scie. — (Le 3e temps est évidemment modifié et le 4e supprimé, dans les amputations d'articles).

Dans les méthodes à lambeaux, la partie à recouvrir correspond à la base de ceux-ci. Les lambeaux, carrés ou arrondis, taillés de dehors en dedans ou de dedans en dehors, sont constitués par la peau doublée de tous les muscles ou d'une couche musculaire médiocre.

La méthode ovalaire est, par le résultat, trèsvoisine de la méthode à double lambeau (voir la désarticulation de l'épaule par le procédé de Larrey).

La méthode elliptique se rapproche de la circulaire par le mode d'incision des parties molles, et de la méthode à lambeau unique par le mode d'affrontement. Toutefois, dans les procédés de Marcellin Uuval, le bord convexe ou inférieur de l'ellipse n'est pas invariablement rapproché du bord concave ou supérieur (1).

[V Nous croyons utile de résumer ici les principales règles

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Les procédés nombreux, que comptent ces diverses méthodes, s'exécutent avec les mêmes ins-

de ce qu'on pourrait appeler la méthode oblique elliptique de Marcellin Duval.

1° Mensuration du membre, au niveau du point de section de l'os, ou de l'articulation, et détermination du grand axe de l'ellipse: l'extrémité supérieure de cet axe est éloignée de la ligne de mensuration d'une longueur égale au sixième de la circonférence du membre (c.-à-d. au rayon) plus, ordinairement, 4 centimètres (en prévision de la rétraction) ; l'extrémité inférieure, qui répond presque toujours au côté du membre où sont situés les muscles les plus rétractiles, est à 4 ou 5 centimètres au-dessous de la première et du côté opposé (elle est à 6 ou 8 centimètres plus bas que l'extrémité supérieure pour l'amputation de la cuisse au tiers inférieur). L'auteur conseille de tracer l'ellipse à l'encre ou au crayon dermographique.

Cette ellipse est toujours oblique de haut en bas ; elle est en outre oblique, soit d'avant en arrière (amputation susmalléollaire), soit d'arrière en avant (désarticulation huméro-cubitale), ou d'un côté à l'autre (désarticulation scapulohumérale); mais Y incision peut se pratiquer en sens inverse de la direction générale de l'ellipse, c.-à-d. de bas en haut et de dedans en dehors.

2° L'opérateur se place en dehors ou en dedans du membre, selon les cas : le membre est d'abord tourné du côté de l'opérateur, en rotation en dehors, si celui-ci est en dehors, et vice versa; il subit un mouvement de rotation contraire, à mesure que le scalpel avance.

3° La section de la peau s'exécute avec un scalpel tenu comme une plume à écrire et commence à la partie postérointerne ou postéro-externe du membre, selon la position de l'opérateur.

4° La dissection de la peau est suffisante quand on peut retrousser en manchette.

Iriiments , couteaux, bistouris, scie, ciseaux et tenailles incisives. Pour la section des parties molles, il est préférable d'employer un fort scalpel, à lame légèrement convexe ; les couteaux ne sont vraiment utiles que dans les amputations de membres volumineux comme la cuisse.

Si le médecin opère sans aide , il suspend le cours du sang au moyen d'un compresseur , du tourniquet ou du garrot. Mais il ne doit pas trop compter sur ces appareils, qu'un mouvement du malade peut déranger au moment le plus inopportun. Il n'aura de sécurité absolue contre l'hémorrhagie, qu'en adoptant un procédé qui permet

5° Section des muscles ; règle générale : les muscles les plus longs, ou plutôt à fibres les plus longues {les plus rétractiles par conséquent) sont coupés plus bas que les autres.

6° L'ordre adopté pour procéder à la section des muscles ■ varie suivant l'espèce d'amputation; mais on se réserve toujours la possibilité de lier les artères principales dans le cours de V opération, ou uprès celle-ci, selon l'opportunité et surtout selon la valeur chirurgicale des aides.

On peut donc, pour toutes ces amputations, se passer d'aides initiés aux connaissances chirurgicales, puisque, si on le veut, on lie les artères volumineuses avant de les couper : ce qui a été fait souvent par Marcellin Duval et ses imitateurs.

Il est à regretter que les procédés de cette méthode, si remarquables par leur facilité d'exécution, par leurs résultats, et dont la plupart ont rtçu, nombre de fois, la sanction de la pratique, ne soient pas aussi répandus qu'ils le méritent : il faut en attribuer la cause à la modestie de leur auteur.

de lier les artères principales avant ou immédiatement après leur division. (Pour la ligature des vaisseaux, voir le chapitre des Ligatures artérielles.)

Le pansement de la plaie d'amputation varie nécessairement avec le but qu'on se propose. Si Ton veut obtenir une réunion immédiate, on débarrasse la plaie des caillots sanguins, on ramène les ligatures vers l'un des angles, on affronte les bords, suivant le sens que comporte la méthode exécutée, et on les maintient affrontés à l'aide de bandelettes de diachylon, de serre-fines, ou de pinces à pression graduée et continue.

Dans le cas où l'on désire une réunion secondaire, on laisse la plaie entrebâillée, on introduit entre ses bords quelques boulettes de charpie, ou on la recouvre directement d'un linge fenêtre, huilé ou cératé : un gâteau de charpie, deux compresses longuettes disposées en croix, quelques tours de bande achèvent le pansement.

1° Épaule.

L'articulation scapulo-humérale est facile à ouvrir : la cavité glénoïde ne reçoit guère que le tiers de la tête humérale, et la capsule jouit d'une grande laxité.

Faisons toutefois remarquer, que la cavité glénoïde est complétée par la voûte acromio-coracoïdienne , et le ligament acromio-coracoïdien ; que la capsule est renforcée par les tendons d'un

grand nombre de muscles , et protégée par des masses charnues assez considérables : en avant, deltoïde, grand pectoral, courte portion du biceps, et coraco-huméral , tendon de la longue portion du biceps, tendon du sous-scapulaire ; en arrière, tendons des sus et sous-épineux, petit rond, triceps, deltoïde, grand dorsal et grand rond ; en dehors, deltoïde; en dedans, paquet nervoso-vasculaire.

Les artères à lier sont l'axillaire et les circonflexes.

Deux procédés nous paraissent mériter toute préférence pour la désarticulation de l'épaule.

a. Procédé de Larrey, méthode ovalaire. — Incision externe, verticale, étendue de l'acromion à 3 centimètres au dessous du niveau du col humerai. — De la partie moyenne de cette incision, deux autres incisions sont menées obliquement vers l'aisselle : il en résulte un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, mais encore réunis par les parties molles internes, qui renferment les vaisseaux. — Désarticulation. ■ — Section finale du paquet vasculo-nerveux.

b. Procédé de Marcellin Duval, méthode elliptique. — Le blessé est couché sur le dos, la tête et la partie supérieure du tronc un peu élevées et soutenues par des oreillers. — Un premier aide se place en dedans du membre, avec mission de le soutenir et de lui imprimer les mouvements qu'exige l'opération, puis de comprimer l'artère,

au 4e temps. — Un second aide se place en dehors, vers la racine du membre, avec mission de tendre la peau et d'aider au retroussement de la manchette. — L'opérateur est en dehoi^s : le bras est dans la rotation en dehors. — L'incision cutanée doit représenter , dans son ensemble , une ellipse obliquement dirigée de haut en bas, et du côté externe du moignon de l'épaule vers le creux axillaire ou la partie supérieure et interne du bras. L'extrémité externe de cette ellipse est, en moyenne, à 6 centimètres au-dessous du bord inférieur de l'acromion; l'extrémité interne descend à 4 centimètres au-dessous du niveau de la précédente.

ier Temps. — a. Section de la peau, avec un fort scalpel, à tranchant convexe, tenu comme une plume à écrire, et porté tout d'abord sur la partie la plus reculée de la face postéro-interne du membre : cette section est facilitée par le mouvement de pronation progressive, que le premier aide imprime au bras. — b. Dissection de la peau, jusqu'à une hauteur convenable.

2e Temps. — a. Section transversale de la partie externe du bord inférieur et du tendon du grand pectoral, du deltoïde et de la longue portion du tricpps. — b. Section verticale du tendon du grand pectoral, parallèlement au bord antérieur de la coulisse bicipitale : cette section est complète, lorsqu'on aperçoit à nu l'aponévrose brillante et nacrée de la courte portion du biceps et du coraco-

humerai. — c. Retronssement de la manchette musculo-cutanée .

3e Temps. — a. Incision verticale de 3 ou 4 centimètres, sur la gaine aponévrotique du coraco-huméral, en avant et en dehors du faisceau vasculo-nerveux. — - b. Section transversale de la courte portion du biceps et du coraco-huméral, facilitée par la précédente. — c. Ligature de l'axillaire (facultative).

4e Temps. — Désarticulation et séparation complète du membre. Bras droit, dans la rotation en dedans (le bras gauche serait dans la rotation en dehors) : section de la capsule et des muscles péri-articulaires à la partie postérieure et inférieure, et dans Tordre suivant : tendons du petit rond, du sousépineux, du sus-épineux, de la longue portion du biceps, du sous-scapulaire; après la désarticulation, section des tendons du grand dorsal et du grand rond; à mesure qu'on descend le long de la partie supérieure et interne de l'humérus, on rapproche du tronc le bras de l'opéré : on termine par la section transversale du faisceau vasculonerveux, après avoir fait comprimer l'artère par le premier aide, si la ligature n'a pas été exécutée à la fin du troisième temps.

Ce procédé met à l'abri de toute hémorrhagie ; il est applicable dans les cas où il reste peu de parties molles ; il donne une plaie favorable à l'écoulement des liquides, facile à réunir d'avant en arrière : il mérite à tous égards de prendre place à côté du procédé de Larrey et de devenir classique.