BRAS. — COUDE

2<> Bras.

L'humérus, dans ses 1/5 inférieurs, est entouré de muscles qui lui adhèrent très-intimement; le biceps seul représente ici la masse musculaire superficielle. — Le nerf radial, logé dans sa gouttière osseuse, se dérobe parfois au tranchant du couteau : il faut avoir soin de le diviser nettement. L'humérale est la seule artère importante à lier.

On ampute ordinairement par la méthode circulaire ou par la méthode à lambeau {un lambeau antérieur ou un lambeau externe et un peu postérieur) (Malgaigne).

3° Coude.

L'épitrochlée et l'épicondyle, faciles à sentir sous la peau, se trouvent à peu près sur le même plan horizontal, perpendiculaire à l'axe de l'humérus; mais l'interligne articulaire n'a pas la même direction. Le bord interne de la poulie numérale esta 18 millimètres au-dessous de l'épitrochlée, et le bord externe de la jointure radiohumérale à 7 millimètres au-dessous de l'épicondyle : il en résulte une obliquité très-prononcée de l'interligne articulaire en bas et en dedans, et une nécessité de ne pas trop faire remonter les incisions vers les tubérosités humérales, de peur d'avoir des parties molles insuffisantes pour recouvrir l'os. L'articulation radio -humérale est transversale et sans aspérités; la cubito -humérale

est très-inégale : pour désarticuler, il faut bien contourner l'apophyse coronoïde, avec la pointe du couteau, et, en terminant, luxer l'olécrâne en bas (Malgaigne).

On a une ou trois artères à lier, selon le procédé employé, lhumérale, la radiale et la cubitale.

a. Procédés circulaires. — Conservation de la peau et des muscles (Cornuau); conservation de la peau doublée de son tissu cellulaire (Velpeau) : ce dernier procédé permet de sectionner l'artère numérale au-dessus de sa bifurcation. 11 est bon de détruire l'expansion aponévrotique du biceps, qui sollicite les téguments à la rétraction. L'incision circulaire est faite à 6 ou 8 centimètres au-dessous de l'interligne; Salleron recommande l'incision cruciale de la peau, au niveau de la cavité olécrânienne.

b. Procédé à lambeau antérieur. — Le couteau est plongé à 25 millimètres au-dessous de l'épitrochlée et va ressortir à 12 millimètres environ au-dessous de l'épicondyle ; il taille, de dedans en dehors, un lambeau arrondi, bien nourri, long de 8 millimètres (Malgaigne).

-4° A vaut- bras.

On ampute par le procédé à lambeau antérieur, taillé par transfixion, ou par la méthode circulaire. Dans ce dernier cas, pour bien diviser les muscles profonds, comme enclavés dans la gouttière radio-

AVANT-BRAS. — TOIGNET. 95

cubitale, il faut les soulever avec le pouce et l'indicateur gauches et les sectionner de dehors en dedans avec le scalpel ; la manœuvre du huit de chiffre est très-défectueuse. Si Ton éprouve quelque difficulté à retrousser la peau, à cause de l'augmentation de volume progressive du membre de sa partie inférieure à sa partie supérieure, on fait tomber une incision médiane verticale sur l'incision circulaire.

Les artères à lier sont la radiale, la cubitale et les interosseuses antérieure et postérieure.

5° Poignet.

L'articulation radio-carpienne suit une ligne qui part du sommet de l'apophyse styloïde radiale et se dirige obliquement en dedans et en haut pour se terminer à l'apophyse styloïde cubitale : le milieu de l'article est à 5 millimètres au-dessus de la ligne fictive qui unit les extrémités apophysaires (Malgaigne).

On ampute par les méthodes circulaire ou à lambeaux. Procédé à double lambeau : lambeau dorsal, demi-circulaire, taillé en premier lieu et de dehors en dedans : ses extrémités sont à deux centimètres des apophyses styloïdes, et sa partie moyenne est à six centimètres de l'interligne articulaire; — lambeau palmaire, moitié moins long que le précédent, arrondi, taillé en second lieu, et de dedans en dehors (après que le couteau a traversé l'article)

ou de dehors en dedans (avant que le couteau ait traversé l'article).

6° Main.

Amputations carpo-métacarpiennes et métacarpiennes.

Legouest préfère l'amputation dans la continuité à la désarticulation. Pour les amputations isolées, on a recours à la méthode ovalaïre; pour l'amputation simultanée de deux métacarpiens, à la méthode à lambeau; pour l'amputation simultanée de tous les métacarpiens, aux méthodes circulaire, à lambeau unique ou à double lambeau. — a. Désarticulation du premier métacar pien (trapezométacarpienne) : incision verticale, dorsale, dépassant l'articulation de 12 millimètres en haut, et de 30 millimètres en bas; double incision oblique, étendue du tiers inférieur de la précédente au pli digito-palmaire (Malgaigne) : ouvrir l'articulation, en se souvenant que la surface articulaire du métacarpien est convexe d'avant en arrière et celle du trapèze concave de dehors en dedans; éviter de blesser l'artère radiale, qui contourne l'articulation à sa partie postéro-interne. — b. Désarticulation simultanée de deux métacarpiens : « Si les métacarpiens des bords radial et cubital de la main étaient seuls affectés, oh pourrait se borner à enlever les deux premiers ou les deux derniers métacarpiens réunis Velpeau conseille de pratiquer sur le dos