MAIN

du poignet une première incision transversale audevant des articulations que l'on veut ouvrir; puis

Fig. 30. — Tracé des principales amputations qui se pratiquent au poignet et à la main (*).

une seconde, longitudinale, parallèle aux os métacarpiens, et située à 4 centimètres environ du

(*) Vidal, Pathol. externe, revue par Fano.

Corre. — Chir. d'urs. 6

troisième, afin de conserver un lambeau assez large pour recouvrir tout le côté radial ou cubital de la plaie ; on désarticule alors les deux métacarpiens, et l'on termine en formant un lambeau palmaire, qu'on isole jusqu'à la base de la paume de la main, pour le relever au-devant de la brancbe transversale de la plaie. » (Sédillot.) — c. Désarticulation simultanée de tous les métacarpiens : mauvaise opération; il faut lui préférer la désarticulation radio-carpienne, si les doigts et la paume de la main sont complètement perdus.

Amputations métacarpo-phalangiennes et phalangiennes.

a. Désarticulation simultanée de tous les doigts. Le pouce est désarticulé isolément. Les autres doigts sont enlevés ensemble, soit par un procédé circulaire, soit par le procédé à lambeau palmaire (limité par le pli digito-palmaire, Lisfranc). — b. Désarticulation isolée d'un doigt. — Procédé de Malgaigne pour la désarticulation du pouce : 1° incision dorsale à convexité supérieure : sa partie moyenne passe à 2 ou 3 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire, et ses extrémités aboutissent latéralement au pli palmaire inférieur ; 2° incision à convexité inférieure, qui, rejoignant sur les côtés les extrémités de la première, descend, par sa partie moyenne, à mi-chemin du pli palmaire inférieur et du pli qui accuse l'articulation phalango-phalangettienne. — Procédés pour la désarticulation de l'indicateur, du médius, de l'annulaire ou de l'auricu-

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faire :ovalaires, à lambeau palmaire, à deux lambeaux (dorsal et palmaire, latéraux), incision circulaire combinée à une incision verticale {dorsale et médiane) (fig. 30). — c. Amputations de phalanges : procédés circulaire, à lambeau palmaire, à lambeau dorsal et à lambeau palmaire (double incision latérale, perpendiculaire à une incision circulaire). Les plis de la peau qui correspondent aux articulations indiquent les interlignes.

On ampute généralement les doigts dans la contiguïté. « Cette pratique n'a pas grand inconvénient pour la dernière phalange; appliquée à la seconde, elle enlève beaucoup de force et d'adresse à la main; à la première, elle présente en outre plus de gravité. L'amputation dans l'article ne doit être faite, que quand l'amputation dans la contiguïté n'est pas possible » (Legouest).

7° Hanche.

La tête du fémur est maintenue appliquée contre la cavité cotyloïde par la pression atmosphérique, le ligament rond, et la capsule périarticulaire. La cavité cotyloïde est située immédiatement au-dessous des éminences iliaque antéro-inférieure et ilio-pectinée : son rebord offre trois saillies, l'une qui répond à l'éminence iliaque antéro-inférieure, une autre à l'éminence ilio-pectinée, la troisième au prolongement de l'ischion (Richet).

L'articulation coxo-fémorale est recouverte

par une couche épaisse de parties molles. En avant, se trouve l'artère fémorale, qui croise la tête du fémur à l'union de son tiers interne avec son tiers moyen, et reste éloignée d'environ 3 centimètres de la partie supérieure du corps de l'os : cette disposition permet d'introduire le couteau entre le fémur et l'artère, et de comprendre celleci dans un lambeau antérieur, où elle est facile à comprimer.

Mais, quand le malade, épuisé, est incapable de supporter une pecte de sang un peu abondante, il est prudent de jeter une ligature préalable sur la fémorale. Cette ligature devient obligatoire si l'on manque d'aide, ou si l'on ne dispose que d'aides peu intelligents.

Il faut s'attendre à lier de nombreux vaisseaux, l'opération une fois faite : J. Roux évalue à seize le nombre des ligatures, Sedillot en a appliqué vingt-deux.

Procédé à lambeau antérieur. — Ce lambeau doit avoir une longueur égale au diamètre de la cuisse, mesuré à la partie supérieure du membre. — L'opérateur fait choix d'un couteau à longue lame, à pointe aiguë, mais à un seul tranchant ; il se place en dedans pour amputer la cuisse droite, en dehors pour amputer la cuisse gauche. — Le malade est assis ou couché, le bassin sur le bord du lit.

1er Temps : le couteau est enfoncé un peu audessus du petit trochanter (ou vers le point d'union de la branche descendante du pubis avec la bran-

che ascendante de l'ischion) et va ressortir à 4 centimètres au-dessus du grand trochanter (ou vers le milieu de l'espace compris entre cette éminence et l'apophyse iliaque antéro-supérieure): il taille hardiment le lambeau ; si l'artère fémorale n'a pas été liée, on la fait comprimer, ou on l'entoure d'un lien.

2e Temps : l'articulation est ouverte par son côté interne et antérieur; la section de la capsule et du ligament rond est rendue plus facile par l'abduction forcée du membre, on l'achève après avoir luxé la tête fémorale.

3e Temps : le couteau divise, de dedans en dehors et perpendiculairement, toutes les chairs de la fesse.

Si le sujet est très-vigoureux, au lieu de tailler le lambeau par transfixion, on peut le tailler de dehors en dedans ; on y comprend ainsi moins de muscles et plus de téguments (Sedillot).

8° Cuisse.

Les muscles superficiels forment une couche assez irrégulière, surtout développée à la partie posté rieureet interne du membre: ils sont remarquables par la longueur de leurs fibres et parleur rétractilité. Suivant la hauteur à laquelle on agit, la fémorale, la fémorale profonde, les circonflexes, les perforantes et les musculaires seront à lier pendant ou après l'amputation.

Celle-ci se pratique par les méthodes circulaire,

à deux lambeaux (antérieur et postérieur), à un lambeau (antérieur).

Nous allons décrire le, procédé elliptique de Marcellin Duval.

Dans les amputations au tiers inférieur, l'ellipse est oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; au tiers moyen et au-dessus, lorsque le couteau doit porter sur les adducteurs, l'extrémité supérieure de l'ellipse est antéro-externe (4).

Comme nous supposons ici l'amputation au tiers inférieur, l'ellipse estantéro-postérieure : son extrémité supérieure se rapproche autant que possible de la base de la rotule, et son extrémité inférieure est à 6 et même 8 centimètres au-dessous de la précédente. L'opérateur este?2 dehors, le membre dans la rotation en dehors (cuisse droite).

1er Temps. — Incision de la peau suivant le tracé de l'ellipse : le scalpel, tenu comme une plume à écrire, commence cette incision à la partie la plus reculée de la face interne du membre.

2e Temps. — Dissection de la peau dans une étendue suffisante pour permettre de la retrousser en manchette, et en se conformant à l'ellipse.

3e Temps. — Section des muscles : on pourrait

(1) Pour les amputations dans le tiers moyen de la cuisse, et au-dessus, Marcellin Duval préfère ordinairement son procédé à deux lambeaux (l'un antérieur, l'autre postérieur) taillés des parties superficielles vers les parties profondes. La fémorale est liée presque au début de l'opération, après la section transversale du couturier.