PIED

l8r Temps — (Pied droit.) Formation du lam-

Fisr.

33: — Tracé des principales amputations qui 3e pratiquent au cou-de-pied et au pied (*).

beau plantaire. Ce lambeau, de forme quadrilatère,

(*) Amputations tibio-tarsienne (procédé deVelpeau), médio-tars'enni; (procédé de Chopart!, tarso-métatarsienne (procédé de Lisfranc), simultanée de tous les orteils, isolée du du gros orteil, isolée du 3e et du l<= métatarsien (Vidal, pathol.ext., revue par Fano'. La 3e ligne pleine représente assez bien la limite antérieure du lambeau dorsal, dans l'amputation médio-tarsienne de Marcellin Duval.

CoRRE,Chir. d'Urg. 7

à angles légèrement arrondis (comme le lambeau dorsal), et qui comprend presque toute l'épaisseur des parties molles, est taillé de dehors en dedans, en commençant parle côté externe. Son bord antérieur est à 4 centimètres en arrière du pli digitoplantaire; ses bords latéraux sont tracés sur les limites des faces plantaire et dorsale : l'externe commence au niveau d'une ligne fictive verticale, abaissée du bord antérieur de la malléole externe ; l'interne s'arrête au niveau d'une ligne fictive verticale, abaissée de la partie moyenne du bord inférieur de la malléole interne. Après la section de la peau, on la dissèque dans une étendue de 2 ou 3 centimètres, puis on pénètre dans les chairs, hardiment, d'avant en arrière.

2e Temps. — Formation du lambeau dorsai et ouverture de l 'articulation. Le lambeau dorsal a son bord antérieur à 5 centimètres en arrière de l'origine de la commissure du gros orteil : il comprend toutes les parties molles jusqu'aux os. En le taillant, et en rasant les os, le scalpel vient heurter contre la partie externe et supérieure de la facette antérieure du calcanéum et ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne . Le scalpel ouvre, enmarchant, d'une manière analogue, l'articulation du scaphoïde avec l'astragale, après que l'on a fait saillir la tête de cet os, en portant en bas et dans l'adduction le pied préalablement étendu.

3e Temps. — Achever la désarticulation, sectio

pied.

du ligament interosseux et des ligaments périarticulaires.

Fig. 34. — Squelette du pied (face dorsale) : direction des interligues articulaires médio-tarsiens et tarso-métatarsiens.

Amputations tarso-métatar siennes.

^.Désarticulation simultanée de tous les métatarsiens.

— L'interligne articulaire forme, à la face dorsale du pied, une courbe dirigée en dedans et en avant, et très-irrégulière : 1° l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien déborde, en arrière, d'un millimètre à 2 millimètres, la tête des troisième et cinquième métatarsiens ; 2° l'extrémité postérieure du second déborde, en arrière, de 4 à 5 millimètres la tête du troisième métatarsien, de 9 millimètres celle du premier: cette extrémité est logée dans une mortaise formée par les trois cunéiformes. — Le côté externe de l'articulation est indiqué par la saillie du cinquième métatarsien ou par le tendon du court péronier latéral; le côté interne, de 2 centimètres plus en avant que l'externe, se trouve à 3 centimètres en avant de la saillie interne du scaphoïde ou immédiatement en arrière de la saillie interne de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. Les ligaments interosseux, particulièrement l'interne, sont trèsrésistants. Les artères à lier sont la pédieuse et les plantaires interne et externe.

.Procédé de Lis franc. — Le malade est couché sur le dos, un aide soutient la jambe demi-fléchie et dépassant le bord du lit , en la portant, ainsi que le pied, dans la rotation en dedans. — Pied droit : le chirurgien l'embrasse de la main gauche, en appliquant le pouce sur la saillie postéro-externe du cinquième métatarsien et l'indicateur sur la saillie postéro-in terne du premier. 1er Temps. — Incision semi-lunaire, à convexité

pied. na

antérieure, correspondant, par ses extrémités, aux deux côtés de l'article, intéressant toutes les parties molles du dos du pied : la peau est retirée en arrière, disséquée au besoin, pour bien découvrir l'articulation.

2e Temps. — Ouverture de V articulation par son côté externe, et jusqu'au troisième métatarsiens arrivé en ce point, le couteau est porté un peu en avant, continue de pénétrer dans l'article, et vient s'arrêter contre le second métatarsien.

3e Temps. — Ouverture de V articulation par son côté interne, et jusqu'au second métatarsien : le couteau doit pénétrer à pleine lame, la pointe en haut, le manche en bas et un peu en arrière : l'enfoncement si caractéristique, compris entre les saillies de l'extrémité postérieure du premier métatarsien et du premier cunéiforme, lui marque la voie*

4-e Temps. — Ouverture de la mortaise du second métatarsien : Le couteau est enfoncé par sa pointe entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, le tranchant tourné vers la jambe, le dos incliné sur les orteils, puis relevé à angle droit : il divise le ligament interosseux interne ; — porté ensuite sur la face dorsale, il sectionne les ligaments qui la recouvrent, termine le quatrième temps en détruisant les fibres ligamenteuses externes, pendant qu'on écarte les surfaces articulaires par une pression convenable sur le bout du pied.

5e Temps. — Le chirurgien met le pied dans une position horizontale, promène largement la pointe du couteau sur les ligaments plantaires, passe, à pleine lame, sous les métatarsiens, rase leur face inférieure, et taille un lambeau de cinq à six centimètres de longueur.

Ptocédé de Marcellin Duval. — Pied fléchi à

Fig. 35. — Désarticulation tarso- métatarsienne (procédé de Marcellin Duval) : lambeau plantaire rabattu, laissant voir le tendon du long péronier latéral au-devant de l'articulation du le' métatarsien et du l*r cunéiforme.

angle droit, et présentant sa face plantaire à l'opérateur ; placé ensuite comme Lisfranc l'indique.

l'IED. 115

1er Temps. —Formation du lambeau plantaire, qu'on taille en procédant des parties superficielles vers les parties profondes : ses bords latéraux (externe et interne) suivent, aussi exactement que possible, les bords correspondants dû cinquième et du premier métatarsien; son bord antérieur est curviligne et suit parallèlement le pli ou sillon digito-plantaire, à 2 centimètres en arrière et en dessous de ce pli. — a. Incision cutanée, comprenant toute l'épaisseur de la peau et du pannicule adipeux sous-jacent: elle commence au côté externe, à 1 centimètre et demi en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et se termine au côté interne du pied, à 1 centimètre et demi en arrière de l'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme. — b. Dissection de la peau à la partie antérieure du lambeau, dans l'étendue de 3 centimètres environ. — c. Section en biseau (oblique d'avant en arrière et de haut en bas) des parties molles de la plante du pied, de manière à tomber sur la face inférieure du premier et du cinquième métatarsien, vers leur tiers postérieur; on rase alors leur face inférieure, plus spécialement celle du premier métatarsien, et en partie celle du premier cunéiforme. — Ce premier temps rend visible: l°la face inférieure de la première articulation cunéométatarsienne ; 2° le tendon du long péronier latéral; 3° les deux tubercules donnés comme points de repère essentiels par Lisfranc ; il facilite beau-

coup l'ouverture de l'articulation tarso-métatarsienneà sa partie interne (fig. 35).

2e Temps. — a. Section du tendon du long péronier latéral, d'arrière en avant et de bas en haut, section du ligament inter osseux interne (clef de la mortaise, Lisfranc). — b. Ouverture par sa face inférieure de V articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme, rendue plus évidente par des mouvements communiqués au premier métatarsien.

3e Temps. — Délimitation du lambeau cutané dorsal, de forme analogue à celle du lambeau plantaire. Les bords latéraux sont formés par la même incision qui a tracé les côtés du lambeau plantaire, son bord antérieur est à 3 centimètres en arrière de l'origine de la commissure des orteils. Marcellin Duval considère comme essentielle lambeau dorsal.

4e Temps. — Dissection du lambeau cutané dorsal, section des tendons, en suivant la direction générale de l'articulation tarso-métatarsienne, qui est alors complètement à nu.

5e Temps. — Désarticulations ; On peut procéder comme Lisfranc le conseille. Toutefois, Marcellin Duval préfère ouvrir immédiatement le côté interne de l'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme, déjà ouverte à sa face inférieure ou plantaire. S'il s'agit du pied gauche, il continue sans désemparer les autres désarticulations, jusqu'au côté externe du pied. Pour .le pied droit, il désarticule aussi toute la mortaise,