CAROTIDES

une étendue de 3 à 2 centimètres : elle décrit un

CI/EUMÛRCKENSC-

Fig. 38. — Ligature des artères carotide primitive, sous- clavière et axillaire (*).

(*) 1 . Ligature de l'artère carotide primitive (le muscle omo-hyoïdien traverse l'incision qui découvre l'artère). — 2. Ligature de l'artère sousclavière en dehors des scalènes, — 3. Ligature de l'artère axillaire dans le triangle clavi-pectoral (procédé de Marcellin Duval) : d, deltoïde; p, grand pectoral (incisé); p', petit pectoral; e, étui fibreux du sousclavier etfibres ligamenteuses qui enémanent (incision en »~du5e temps); m, nerf médian ; v, veine axillaire, portée en bas et en dedans, avec la veine céphalique c, pour bien montrer l'artère a. *

130 LIGATURES D'ARTERES.

J, dont l'angle arrondi répond à la ligne médiane, et découvre le faiseau sternal du muscle satellite superficiel, faisdeau qu'onatoutavantage à diviser (Malgaigne, Marcellin Duval).

La ligature des artères carotides externe et interne, près de leur origine (niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde), s'exécute par le même procédé que celle de la carotide primitive dans le triangle omo-hyoïdien, seulement on pratique l'incision des parties molles un peu plus haut. Le chirurgien doit avoir bien présente à l'esprit la disposition des deux branches artérielles : la carotide externe est d'abord interne et antérieure, par rapport à la carotide interne ; elle n'est vraiment externe qu'à partir de l'angle maxillaire.

2° Sous-clavière.

Les deux sous clavier es, une fois engagées entre les scalènes, ont un trajet semblable ; elles décrivent une courbe à concavité inférieure, de la première côte à la clavicule.

Entre les scalènes, l'artère sous-clavière est en rapport : en avant, avec le scalène antérieur, qui la sépare delà veine sous-clavière; en arrière et en haut, avec le plexus b achial; en bas, avec la première côte, qui présente, pour l'insertion du scalène antérieur, un tubercule saillant, en dehors duquel se trouve le vaisseau.

En dehors des scalènes, l'artère est située dans

SOUS-CLAVIERE. 131

le creux sus-claviculaire, limité en avant par le sterno-mastoïdien, en arrière par le trapèze, et en bas par la clavicule. Elle répond, en avant, à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier, qui la séparent de la clavicule ; en arrière et en haut, au plexus brachial; elle est recouverte par le peaucier et l'aponévrose cervicale.

a. — Ligature entre les scalènes : L'épaule du côté malade est portée en bas et un peu en avant, la tête tournée du côté sain.

1er Temps. — Incisiomde la peau, un peu au-dessus et selon la direction de la clavicule; elle s'étend du bord antérieur du trapèze, au faisceau claviculaire du' sterno cléido-mastoïdien, sur lequel elle empiète.

2e Temps. — Incision du fascia super/îcialis et du peaucier : L'indicateur reconnaît le tubercule de la première côte ; il importe de bien mettre à nu le scalène antérieur, et, pour cela, il ne faut pas hésiter à diviser le faisceau externe du sterno-cléidomastoïdien (Malgaigne, Marcellin Duval) : on aperçoit alors la veine jugulaire interne, le confluent de ce vaisseau et de la veine sous-clavière, le nerf diaphragmatique, situé à la partie antérointerne du scalène antérieur.

3e Temps. — Division du scalène antérieur, sur la sonde cannelée et du bord interne au bord externe du muscle, afin d'éviter la lésion du nerf diaphragmalique et celle de l'artère scapulaire 'postérieure,

132 LIGATURES D ARTERES.

qui croise la sous-clavière à sa partie supérieure et en des points variables (Marcellin Duval).

4e Temps: L'artère est découverte par le temps qui précède ; on passe la sonde et le stylet sous le vaisseau, de dehors en dedans.

5e Temps. — Ligature.

b. — Ligature en dehors des scalènes. — 1er Temps : Incision de la peau, simple (parallèle ou perpendiculaire à la clavicule) ou composée (en 1), dans le triangle sus-claviculaire. — 2e Temps: incision du fascia superficialis, du peaucieretde l'aponévrose cervicale superficielle, sur la sonde cannelée ; on déchire, avec le bec de l'instrument, les trames cellulo-adipeuses ; on écarte les veines, les artères cervicale transverse superficielle et scapulaire supérieure, si elles se présentent de manière à gêner : pendant ce deuxième temps, onrecounaîtrl0 le bord externe du sterno- mastoïdien; 2° la veine jugulaire externe; 3° le bord externe du scalène antérieur; 4° le tubercule costal, en dehors duquel est l'artère. Les autres temps n'offrent rien de remarquable: l'artère est découverte entre la veine sous-clavière et les nerfs du plexus brachial, contournée par le stylet d'avant en arrière et de dedans en dehors.

3° 4xillaire.

La direction de cette artère est celle d'une ligne étendue de l'union du tiers externe avec le tiers moyen de la clavicule au côté interne du col hu-

AMLLAIRE. 133

méral, au niveau du bord inférieur du muscle grand pectoral.

La veine est placée en avant et en dedans, puis en dedans de l'artère.

Les rapports du vaisseau avec les nerfs sont assez complexes : 1° à sa partie supérieure, l'artère est en dedans et en avant du plexus brachial; 2° à sa partie moyenne, elle est comprise entre les deux branches du médian ; 3° à sa partie inférieure, elle est en arrière et en dedans du médian , en arrière et en dehors du cubital, en avant et en dehors du cutané interne, en avant du radial.

a. — Ligature au-dessus du muscle petit pectoral dans le triangle clavi-pectoral.

Le procédé ordinaire consiste à découvrir l'artère par une incision rectiligne, parallèle à la clavicule, et située à 2 centimètres au-dessous de cet os. De ce procédé, Yelpeau a dit, quil ï avait longtemps cru le meilleur, mais qu'il avait fini par le considérer comme le plus difficile sur l 'homme vivant.

Le procédé de Marcellin Duval doit s'exécuter, au contraire, avec une grande facilité, sur le cadavre, comme sur le vivant. Il repose sur des données anatomiques très-simples : la veine ce phalique est prise comme point de départ de l'opération; elle conduit à la veine axillaire ; l'aponévrose de ce nom une fois divisée, 1° dans sa portion cor acoclaviculaire (ligament coraco-claviculaire interné) et 2° dans sa portion axillaire, laisse écarter la veine principale et découvrir l'artère dans une assez Corre, Ghir. d'Urg. 8

134 LIGATUHES D ARTERES.

large étendue. On rencontre successivement : 1° la peau, le tissu cellulaire, le fascia superficialis, le peaucier et les rameaux sus-claviculaires du plexus cervical; — 2° le grand pectoral, avec le feuillet antérieur et le feuillet postérieur de sa* gaine; — 3° une couche fibro-celluleuse, ordinairement adipeuse et jaunâtre, contenant les vaisseaux acromiaux et thoraciques supérieurs, ainsi que les ramifications nerveuses qui les accompagnent ; — 4° l'aponévrose axillaire, le sous-clavier et le petitpectoral (qui limitent la région en haut et en bas) ; — 5° les vaisseaux axillaires et thoraciques inférieurs, les nerfs du plexus brachial, des ganglions lymphatiques et du tissu cellulo-adipeux.

Le malade est placé dans le décubitus dorsal, le moignon de l'épaule un peu relevé et porté en arrière, le bras en légère abduction.

1er Temps. — a. Incision de la peau : Elle commence à 3 ou 4 centimètres en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, suit le bord inférieur de la clavicule jusqu'à un 1 centimètre au delà de l'espace deltoïdo-pectoral, se recourbe alors pour descendre, parallèlement à cet espace, sur une longueur de 3 à 4 centimètres. — b. Incision du fascia superficialis et du peaucier dans la direction de l'incision cutanée.

2e Temps : On procède, de dehors en dedans, ou du deltoïde vers le grand pectoral, à la recherche de la veine céphulique, que loge l'intervalle de ces deux muscles : on la suit de bas en haut jus-

AXILLAIRE. 135

qu'auprès de la clavicule, où elle disparaît sous la portion claviculaire du grand pectoral pour contourner le bord inférieur du sous-clavier, percer l'aponévrose et se jeter dans la veine axillaire. Dans ce temps, il faut agir surtout avec le manche du scalpel et ne porter la pointe sur l'interstice musculaire qu'avec précaution.

3e Temps, — Section, sur la sonde cannelée, dans l'étendue que l'incision cutanée a mise à découvert, de la portion claviculaire du grand pectoral, en évitant la veine céphalique et en rasant la clavicule. Si le sujet est très-vigoureux, on divise de dehors en dedans la plus grande partie des fibres musculaires; puis on achève la section du muscle, sur la sonde cannelée, glissée sous les fibres profondes, au-dessus de la céphalique et aussi près que possible de la clavicule.

4e Temps : On abaisse la veine céphalique, et, s'il y a lieu, les vaisseaux acromiaux proprement dits ; si ces derniers gênaient trop, on pourrait les couper et les lier.

5e Temps. — a. Incision transversale de 3 centimètres sur le feuillet antérieur de l'aponévrose du sous-clavier, au-dessus de la veine céphalique et de son embouchure dans la veine axillaire, aussi près que possible de la face inférieure de la clavicule. — b. Section, sur la sonde cannelée et audessus de la céphalique, du ligament coraco-claviculaire interne, ligament constitué par des fibres très-fortes qui, de la face inférieure de la clavicule

136 LIGATURES D ARTERES.

et de l'aponévrose du sous-clavier, se dirigent horizontalement en dehors, pour s'insérer au bord interne et à la face supérieure de l'apophyse coracoïde : on coupe ce ligament d'avant en arrière et de bas en haut, jusqu'à la rencontre de l'incision transversale pratiquée sur l'étui fibreux du sousclavier. Il résulte de ces deux incisions un petit lambeau en r", qu'il est facile d'abaisser avec la veine axillaire.

6e Temps. — a. L'extrémité de la sonde cannelée porte en bas et en dedans la veine axillaire, qui, privée de ses soutiens aponévrotiques, se laisse entraîner avec tout le système veineux annexe (on obtient plus simplement le même résultat, en refoulant la céphalique du côté interne). — b. On reconnaît la racine externe ou antérieure du nerf médian : V artère est en dedans et en arrière (elle est en dehors et en arrière de la veine) . — c. L'instrument conducteur du fil est passé de dedans en dehors, entre l'artère et la veine.

b. — Ligature dans le creux axillaire: L'artère'est au côté interne du coraco-huméral, muscle satellite, dans la direction d'une ligne qui séparerait le tiers antérieur des deux tiers postérieurs du creux axillaire : le nerf médian est en dehors et en avant, la veine en dedans.

Bras dans l'abduction et relevé.

1er Temps. — Incision cutanée de 6 à 7 centimètres, longeant le bord interne du coraco -humerai et de même direction que l'artère .

EUMERALE. 137

2e Temps. — Incision de l 'aponévrose , sur la sonde cannelée.

3e Temps : On reconnaît le coraco-huméral, puis le nerf médian, qui mènent à l'artère.

4e Temps : On contourne l'artère avec le stylet de dedans'en dehors et d'arrière en avant.

Il convient de ne pas oublier que la veine axillaire est ici très-superficielle : c'est le dernier élément que l'on doit rencontrer en procédant méthodiquement, d'avant en arrière et de dehors en dedans ; c'est le premier qui s'offre au bistouri, si on néglige d'aller du muscle satellite au nerf satellite et de celui-ci à l'artère.

4=° Humer aie.

L'artère est au côté interne du biceps, son muscle satellite ; elle est flanquée de deux veines; le nerf médian est en awaw£,puis en dedans.

a. — Ligature à la partie moyenne du bras : On divise la peau le long du bord interne du biceps, puis l'aponévrose brachiale ; on reconnaît le nerf médian, qui conduit à l'artère : celle-ci est »éparee de ses veines satellites avec le bec de la sonde cannelée et liée.

b. — Ligature au pli du bras. — 1er Temps : Incision de la peau dans la direction d'une ligne qui part du bord interne du biceps et se termine au milieu du pli du bras, ou le long du bord interne du tendon du biceps, autant que possible en dehors

138 LIGATURES D ARTERES.

des veines médiane basilique et basilique (Marcellin Duval). — 2e Temps ; Incision de l'aponévrose brachiale et d i l'expansion aponévrotique du biceps, sur la sonde cannelée.— L'artère apparaît alors, et il n'est nécessaire d'aller reconnaître le nerf médian que si Ton éprouve de l'hésitation à lier, sans contrôle, le vaisseau mis à découvert.

5° Cubitale.

Son trajet est figuré, supérieurement, par une ligne étendue du milieu du pli du bras à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du cubitus ; il est ensuite représenté par une ligne tirée de la tubérosité interne de l'humérus au côté externe du pisiforme.

Située sous l'aponévrose antibrachiale profonde, l'artère est d'abord recouverte par les muscles rond pronateur, fléchisseur superficiel et cubital antérieur, puis comprise entre ces deux derniers; elle a deux veines satellites ; le nerf médian, à la partie supérieure, de l' avant-bras, est en dedans et en avant de l'artère ; à la partie inférieure, il est en dehors; le nerf cubital est en dedans.

a. — Ligature à la partie moyenne: Incision de la peau dans la direction d'une ligne prolongeant le bord externe du tendon du cubital antérieur; chercher l'interstice du cubital antérieur et du fléchisseur sublime : cet interstice ouvert, diviser l'aponévrose profonde, reconnaître le nerf cubital, qui conduit à l'artère.

CUBITALE. 139

Fig. 39. — Ligature des artères humérale, cubitale et radiale (*),

(*) L'artère humérale, à la partie moyenne du bras, correspond au

140 LIGATURES D ARTERES.

b. — Ligature à la partie inférieure : Incision à quelquesmillimètresen dehors et dans la direction do tendon du cubital antérieur : elle comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde. — En procédant de dedans en dehors, on trouve : 1° le tendon du cubital antérieur; 2° le nerf cubital; 3° l'artère entre ses deux veines satellites; 4° les tendons du fléchisseur superficiel.

6° Radiale.

A sa partie supérieure, l'artère est logée au fond de l'interstice des muscles épitrochléens et du long supinateur, recouverte par ce dernier muscle ; à sa partie inférieure, elle est située entre les tendons du long supinateur et du grand palmaire. Comme l'humérale et la cubitale, elle a deux veines satellites. Le nerf radial est en dehors.

a. — Ligature à- la partie supérieure ou moyenne: En incisant la peau dans la direction d'une ligne étendue du milieu de l'espace compris entre les tendons du grand palmaire et du long supinateur au milieu du pli du bras, on tombe sur l'interstice musculaire qui recèle l'artère.

b. — Ligature à la partie inférieure : On trouve l'artère avec la plus grande facilité au côté externe

point de rencontre des sommets des triangles a et b; — c, ligature de l'humérale au pli du bras; — d, e, f, g, tracés des ligatures de la radiale et de la cubitale (Vidal).