HERNIE ETRANGLEE

— Hernie récente, habituellement réductible et contenue, épiploïque ou intestinale.

— Tumeur petite, égale, dure et très-douloureuse.

— Ventre ballonné et très-douloureux.

— Phénomènes inflam matoires développés soudain.

ï° Débri dénie Ett des hernies inguinales étranglées.

Au-dessus de l'arcade deFallope, où s'exerce le principal effort des viscères, la paroi abdominale n'oppose, comme résistance, que les fibres pâles et lâchement unies des muscles petit oblique et transverse, et une double lame aponévrotique, affaiblie par des fossettes et par le canal inguinal (fig. 49).

Aussi les déplacements de viscères se produisent-ils, en cette région, avec une grande facilité, Ils donnent lieu à deux variétés de hernies.

a. — La hernie inguinale externe, oblique ou indirecte, est celle qui s'engage par la fossette inguinale externe et traverse X anneau profond du canal inguinal. Elle offre trois degrés : — le premier n'est guère que l'exagération de l'état normal : les vis-

1LEUNIES INGUINALES.

cères pressent contre la fossette inguinale externe, située en dehors de V artère épigastrique, au niveau

Fig.49. — Portion de la paroi abdominale antérieure vue par sa face postérieure, d'après Bonami (t).

de Vanneau profond, et formée par une dépression du péritoine, refoulent devant eux la séreuse et

(1) a, muscle droit (enlevé du côté gauche, pour montrer la gaîne aponévrotique n) ; — b, artère iliaque externe ; — c, artère épigastrique; — d, embouchure de l'entonnoir crural (sac herniaire engagé dans cet entonnoir à gauche) ; — e, artère hypogastrique (trajet anormal) ; — f, orifice intérieur dn canal sous-pulien; — i, orifice intérieur du canal inguinal; — p, épine iliaque antéro-supérieure; — t, t, tubérosités ischiatiques.

180 DEBRIDEMENT DES UERNIES.

franchissent l'orifice intérieur du canal inguinal ; — lorsqu'ils remplissent ce canal, dans toute son étendue, ils donnent naissance à une tumeur désignée sous les noms de hernie intra-pariétale , inguinale incomplète, ou bubonocèle : c'est le second degré de la hernie inguinale externe ; — lorsqu'enfm les viscères descendent dans les bourses, ils constituent Yoschéocèle, troisième et dernier degré de la hernie inguinale externe.

Ce'tte variété est caractérisée : 1° par sa direction, qui est celle du canal inguinal {oblique en bas — en avant — en dedans)', 2° par sa situation en dehors et au-dessus du cordon, et en dehors de Varfere épigastrique.

b. — La heimie inguinale interne, ou directe, est celle qui s'engage par la fossette inguinale interne {comprise entre les artères épigastrique et ombilicale) ou par la fossette v es ico -pubienne {située en dedans de V artère ombilicale et correspondant à Vanneau superficiel). Elle traverse directement le canal et se présente d'emblée à l'orifice extérieur ; plus tard, elle se porte dans les bourses.

Cette variété est caractérisée: 1° par sa direction, qui forme avec celle du canal un angle trèsaigu, et répondant à Vanneau superficiel ; 2° par sa situation en dedans du cordon et en dedans de l'artère épigastrique.

Richet, auquel nous empruntons la plupart de ces détails anatomiques, n'attache pas une grande importance à la connaissance précise des diverses

couches d'enveloppe de la hernie : ces couches ne sont jamais et ne peuvent être divisées isolément par le bistouri. Ceci posé, nous dirons cependant « que toute hernie inguinale descendue dans les bourses a, pour enveloppes premières, la. peau, les deux lames du fascia superficiel lis et la gaine fibreuse que l'aponévrose engainante du grand oblique envoie sur le cordon ; et, pour enveloppes profondes, le crémaster, les gaines fournies parles fascia transversalis fibreux et celluleux, celle du fascia propria ou tissu cellulaire sous-péritonéal, et enfin le péritoine ou sac herniaire. Lorsque la hernie est encore contenue dans le canal, elle est pourvue des mêmes enveloppes, plus Y aponévrose d'insertion du grand oblique, avec ses fibres en sautoir ou collatérales. De plus, il faut se rappeler que quelquefois la hernie entraîne au fond des bourses ces mêmes fibres en sautoir, en éraillant et décomposant l'anneau superficiel... » (A. Piichet, Traité d'anat. méd.-chir.)

Ce qu'il importe de retenir, c'est :

1° Le rapport de la hernie avec V artère épigastrique : le collet du sac est en dehors de l'artère, dans la hernie externe; en dedans, dans la hernie interne.

2° La direction des fibres aponévrotiques qui entourent les orifices: a. — L'anneau intérieur ou profond (1), ovalaire, est limité, à sa partie inféro-

(1) Il est plus élevé que l'extérieur et situé sur le milieu Corre, Chir. d'urg. 1 1

182 DEBRIDEMENT DES HERNIES.

interne, par un repli falciforme, concave en dehors et en haut, dû à une sorte de condensation du fascia transversalis ; à sa partie supéro -externe , il n'offre aucune trace de bride. — b. L'anneau extérieur ou superficiel, ovalaire, est limité : 1° en dedans et en haut, par un ruban tendineux, trèsrésistant, rectiligne, oblique en bas et en dedans (pilier interne ou supérieur) ; 2° en dehors et en bas, par un ruban tendineux non moins fort que le premier, curviligne, à concavité supéro-interne, oblique en bas et en dehors, puis en bas et en dedans {pilier externe ouinférieur) : au-dessous de l'orifice, ces deux piliers se rejoignent et croisent leurs insertions symphysiennes avec celles des piliers du côté opposé. 11 est à peu près impossible d'exercer une action certaine sur l'orifice intérieur, mais il est aisé d'amener le relâchement des fibres de l'orifice extérieur, en plaçant le sujet dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin et rapprochées de la ligne médiane (Thomson, Richef).

3° La direction du canal inguinal, oblique en bas, en dedans et en avant : une hernie directe doit être repoussée directement en arrière ; une hernie oblique doit être repoussée obliquement en haut, en dehors et en arrière (1).

d'une ligne menée de l'épine iliaque à l'épine pubienne (Riehel).

(1) « Si la hernie était oblique et que l'on s'obstinât à repousser l'intestin directement d'avant en arrière, on courrait le risque, en faisant porter tout l'effort de la réduction

Quand il y a étranglement, quand cet étranglement a été reconnu, il faut se hâter de prendre une décision, car chaque minute de retard augmente les dangers courus par le malade, et l'expose davantage à une gangrène des parties herniées.

Les moyens dits médicaux (émissions sanguines, bains, fomentations émollientes, etc..) sont presque toujours insuffisants pour lever l'obstacle à la réduction des viscères. Le taxis, aidé de la position renversée, ou plutôt demi-renversée du sujet (décubitus dorsal, bassin plus élevé que les épaules) réussit quelquefois, mais à la condition d'être pratiqué: 1° dans le relâchement des fibres aponévrotiques des anneaux ; 2° selon la direction qu'indique la variété de la hernie ; 3° par pression modérée, égale et continue : rarement il doit être prolongé au delà d'une demi heure (Malgaigne).

Trop souvent, la kélotomie reste l'unique ressource du chirurgien.

L'opération se compose de 4 temps (malade dans le décubiius dorsal, sur le bord droit du lit ;

sur la paroi postérieure du canal, c'est-à-dire sur le fascia transversalis, de décoller cette lame fibreuse, et de loger l'intestin, qu'on croirait réduit, dans l'épaisseur des parois abdominales ; on aurait ainsi fait, d'une hernie complète, unehernie intrapariétale. Ce qu'il y aurait de plus grave alors, c'est que les accidents d'étranglement continueraient et que le chirurgien, trompé par cette réduction apparente, pourrait rester dans l'inaction » (Richet).

184 DÉBRIDEMENT DES HERNIES.

chirurgien à droite; les parties sont préalablement rasées) .

1er Temps : Incision de la peau. Dans le procédé classique, cette incision commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la hernie et s'arrête à sa partie inférieure ; d'abord parallèle à la direction du canal, elle devient verticale, à mesure qu'elle descend sur le scrotum. Dans le procédé de Malgaigne, l'incision ne dépasse pas, en longueur, plus de 3 centimètres ; elle répond par son centre à l'étranglement, et par sa direction à celle de la hernie et du canal.

2e Temps. — a. Incision des feuillets sous-cutanés qui revêtent le sac, sur la sonde cannelée, dans l'étendue et la direction de l'incision de la peau ; l'opérateur découvre le cordon ou le sac : si la hernie est logée dans le cordon, il coupe avec précaution l'enveloppe fibreuse de celui-ci, regarde si quelques vaisseaux rampent sur le sac (auquel cas il les écarte) et met la poche à nu ; si la hernie est extérieure au cordon, il aperçoit d'emblée le feuillet séreux, mince, transparent, laissant distinguer parfois la couleur jaunâtre de l'épiploon ou la couleur brune de l'intestin. — b. Incision du sac. On soulève le sac avec la pince et on l'entame légèrement : par cette petite incision, qui donne habituellement issue à de la sérosité, on glisse la sonde, et Ton agrandit, sur cet instrument, avec le bistouri ou les ciseaux, l'incision du sac, jusqu'à ce qu'on puisse introduire dans sa

cavité l'index et le médius gauches; ces doigts tendent la séreuse en s'écartant, et protègent les viscères pendant qu'on achève la section de leur dernière enveloppe : l'incision du sac est faite de has en haut. Quand l'étranglement est à l'anneau, Malgaigne respecte le sac ; quand l'étranglement est au collet, il se borne à entamer la séreuse, soit au-dessus, soit au-dessous de celui-ci, dans une très-petite étendue.

3e Temps : Débridement. — On reconnaît : 1 ° la nature et le siège précis de l'étranglement : la constriction peut être produite par l'anneau extérieur, par l'anneau intérieur, ou enfin par le collet du sac (dans ce cas, qui est le plus fréquent, l'étranglement se trouve parfois au-dessus de l'orifice intérieur du canal, à une profondeur considérable) ; 2° la variété de la hernie, qui fixe les rapports de la tumeur avec l'artère épigastrique et indique la direction du débridement : l'incision de l'obstacle est faite, sur la sonde ou la spatule cannelée, en dehors, dans la hernie externe, en dedans, dans la hernie interne, en haut, dans les hernies d'espèce douteuse. Le procédé le plus sûr est celui des incisions multiples, dans tous les sens, mais très -peu étendues (Yidal).

4e Temps : Réduction. — a. Dans les cas de hernie épiploïque, on réduit si l'épiploon est sain ; on laisse l'épiploon dans le sac, s'il offre des adhérences avec la séreuse ou quelque altération. — b. Dans les cas de hernie intestinale, on attire au

186 DEBRIDEMENT DES HERNIES.

dehors la portion de viscère qui supportait l'étranglement, on s'assure de son état: — lorsque l'intestin est rénitent, sans taches cendrées ou ardoisées, sans ulcération profonde, on le réduit ; — lorsqu'il offre une petite perforation, on peut comprendre, dans une ligature, avant de réduire les parties qui limitent cette perforation, à l'exemple d'A. Cooper; s'il s'agit d'une plaie faite par le bistouri, on se comporte comme dans les cas ordinaires de plaie intestinale, on applique un point de suture, et on réduit encore le viscère ; — on le fixe au contraire à la plaie des parois abdominales, s'il est perforé ou gangrené dans une étendue assez considérable.

Pansement simple après l'opération. La réunion immédiate à 1 enter dans les cas exempts de toute complication, surtout si l'on a suivi les indications de Malgaigne.

2° Déforidement des hernies crurales étranglées.

h' entonnoir crural (infundibulum, anneau crural, canal crural), représente un cône prismatique, situé dans l'enfoncement qui sépare la cuisse de l'abdomen (fig. 50).

a. — Ses parois sont au nombre de trois : 1° Yexterne est formée par la veine fémorale ; 2° la postérieure, par le feuillet profond de l aponévrose fémorale, ou fascia Iota ; 3° Y antérieure, par le feuillet superficiel de cette aponévrose (ce feuillet, auquel

UERN1ES CRURALES.

ses ouvertures nombreuses ont valu l'épithcte de cribr i forme f est doublé par deux couches sous-

Fig. 50. — Régions ilio-iiiguinale et inguino-crurale (*).

cutanées, l'une profonde, lamelleuse, éraillée, qui lui est adhérente au voisinage de la saphène, l'autre superficielle ou cellulo-graisseuse).

b. — Le sommet de l'entonnoir correspond au

(*) a. muscle psoas-iliaque ; — b. -vaisseaux fémoraux ; — c, hernie crurale; — e. épine iliaque antéro-supérieure ; — y. cavité cotyloïde,

— t. tubérosité ischiatique; — o. orifice extérieur du canal inguinal

— s, cordon spermatique (fascia cribriforme, figuré à droite.)

188 BEBRIDEMENT DES HERNIES.

point où la veine saphène traverse le fascia cribriformis pour aller se jeter dans la fémorale.

c. — La base, ou pour mieux dire Y embouchure de cet entonnoir, regarde la cavité abdominale. Elle est limitée : 1° en dedans, par le bord concave du ligament de Gimbernat, que longe souvent Yartère obturatrice; c2° en dehors, par la veine fémorale ; 3° en avant et en haut, par Y arcade de Fallope, que côtoie Y artère épigastrique (côté interne et inférieur de l'anneau inguinal intérieur) ; 4° en arrière et en bas, par le ligament sus-pubien ou de Cooper. Elle est fermée par le péritoine, le fascia transversalis celluleux et le septum crurale, dépendance du fascia transversalis fibreux.

d. — La cavité de l'infundibulum est dirigée en avant et en dehors, mais surtout en avant, de telle sorte que sa base reste profonde et que son sommet se trouve presque sous la peau. Elle est remplie par une graisse fluide et par des ganglions lymphatiques.

C'est par l'entonnoir crural que se font les hernies crurales (1).

Elles présentent trois degrés, à chacun desquels correspond une direction particulière.

Au 1er degré, Fintestin chasse devant lui le péritoine, refoule ou déchire le septum crurale, et

(l) Tout ce passage, comme celui relatif aux hernies inguinales, n'est qu'un résumé des pages remarquables, où Richet a si nettement exposé la topographie des régions ilioinguinale et inguino-crurale.

HERNIES CRURALES. 189

se loge dans l'entonnoir, dont il offre la direction en bas et en avant.

Au 2e degré, l'intestin sort de l'infundibulum par une déchirure ou par l'un des orifices de la lame criblée : il se dirige en avant directement.

Au 3e degré, l'intestin, hors de l'entonnoir, se porte, en haut et en dehors, vers l'épine iliaque antéro-supérieure.

Le sac suit les péripéties de cette évolution. Tant que l'intestin demeure dans l'infundibulum, le sac reste conique, largement ouvert à sa partie supérieure, sans collet : l'étranglement est impossible dans de pareilles conditions. Quand l'intestin traverse la paroi antérieure de l'entonnoir, le sac se rétrécit nécessairement au niveau de la déchirure ou de l'orifice qui a donné passage au viscère : en ce point doit se produire l'étranglement.

Pour les cas ordinaires, Richet admet, avec Velpeau, quatre couches essentielles au-devant de l'intestin : la peau, le fascia sous-cutané, le fascia sous-péritonéal et le sac; « mais il faut ajouter, avec Scarpa, que souvent les viscères, par suite de l'amincissement et de l'adhérence des feuillets aponévrotiques, sont tout à fait sous-cutanés, surtout dans les hernies dépourvues de sac comme certaines hernies du cœcum. » (Anat. méd.-chir.)

Le médecin doit avoir tous ces détails bien présents dans son esprit, lorsqu'il se décide à entreprendre l'opération du débridement.

Pour cette opération, le malade est couché sur

190 DEBRIDEMENT DES HERNIES.

le dos, la cuisse portée dans l'extension, l'abduction et la rotation en dehors. — Le chirurgien se place du côté de la tumeur, ou entre les cuisses du sujet.

1er Temps: Incision de la peau, simple, parallèle au grand diamètre de la hernie, qu'elle dépasse, vers ses extrémités, de quelques millimètres; ou composée, cruciale, en T ou en x^ veiller à la veine saphène.

2e Temps. — a. Incision des feuillets sous-cutanés qui revêtent le sac ; — b . Incision du sac : Éviter de prendre pour celui-ci le fascia sous-péritonéal, et pour l'épiploon le tissu graisseux qui le double : une semblable erreur aurait pour conséquence un débridement en dehors du sac, c.-a.-d. inutile.

3e Temps : débridement. Si l'étranglement avait lieu à l'anneau, il serait difficile de débrider autre part qu'en bas, où l'on rencontrerait bien vite la résistance du pubis; en dehors il y auraità craindre la veine fémorale; en haut l'épigastrique ; en dedans, l'obturatrice. Heureusement l'étranglement n'existe qu'au niveau d'un orifice naturel ou accidentel du fascia cribriformis : il n'y a guère à éviter que la saphène interne, qu'on est certain de ne pas blesser en éraillantles fibres aponévrotiques avec le petit bout d'une spatule au lieu de les diviser avec le bistouri.

4e Temps: réduction.

Pansement simple.