CHAPITRE IV

Des moyens d'extraction des corps étrangers des voies naturelles.

Les corps étrangers des voies naturelles donnent lieu à des indications multiples, les unes relatives au mode d'extraction, les autres à la promptitude qu'il convient d'apporter à cette extraction.

Les indications de la première catégorie varient à Tinfini. C'est par l'appréciation du volume, de la forme, de la consistance, et de la nature des corps étrangers, que le chirurgien fait choix d'un procédé opératoire. Il est souvent réduit à improviser ce procédé, comme les moyens qui en assurent l'exécution.

Les indications de la seconde catégorie se résu: ment dans cette règle, que la promptitude de l'intervention et la rapidité de l'extraction doivent être en rapport direct avec l'importance de la fonction suspendue ou gênée par le corps étranger. Il est évident qu'un corps étranger du rectum ou de l'urèthre ne compromet pas la vie immédiatement , Comme un corps étranger de la trachée.

Art. 1. — de l'extraction des corps étrangers de l'urèthre et du rectum.

Les corps étrangers de l'urèthre sont généralement allongés, arrondis : on les retire avec les pinces à disséquer ou avec les pinces de Hunter, en débridant au besoin le méat. S'il s'agit d'une épingle, introduite la tête la première, on lui imprime une forte pression d'arrière en avant ; ce qui fait traverser la paroi inférieure du canal par la pointe et permet de ramener en avant l'extrémité mousse du corps : l'extraction s'accomplit alors sans difficulté.

Les corps étrangers du rectum sont retirés avec les pinces., les tenettes, la main; dans certains cas, il peut être nécessaire d'employer le tire-fond, de fendre l'anus en arrière ou sur les côtés, de recourir à la dilatation forcée.

Art. 2. — de l'extraction des corps étrangers du pharynx et de l'œsophage : œsophagotomie.

Les corps étrangers du pharynx sont ordinairement des morceaux de viande ou de pain avalés avec gloutonnerie, et qu'il est facile d'extraire avec les doigts ou les pinces à pansement.

Ceux de Vœsophage sont des aliments, des os, des arêtes, des noyaux de fruits, etc.. : 1° on les extrait par la bouche, à l'aide de pinces ou de

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crochets spéciaux ; — 2° on les refoule vers l'estomac, au moyen d'un tampon d'épongé, fixé à l'extrémité d'une sonde (une tige de poireau suffit à A. Paré pour opérer le refoulement d'un morceau de tripe arrêté dans l'œsophage) ; — 3° on retire enfin le corps étranger par une ouverture artificielle, après avoir pratiqué Yœsophagotomie.

C'est dans le triangle compris entre le sternomastoïdien et la trachée qu'on découvre l'œsophage : on opère à gauche, parce que l'organe, dévié de ce côté, s'y montre plus accessible que du côté droit. On n'a besoin, pour se guider, ni de la saillie du corps étranger, ni des sondes à ressorts ; on arrive au but par une manœuvre méthodique, basée sur l'anatomie de la région soushyoïdienne. — Après avoir divisé la peau, le peaucier, l'aponévrose cervicale, comme s'il voulait pratiquer la ligature de l'artère carotide primitive , maissuivant une ligne plutôt rapprochée de la trachée que du sterno-mastoïdien, le chirurgien pénètre dans l'espace celluleux qui sépare la trachée des vaisseaux. Il fait écarter ceux-ci en dehors et reconnaît avec l'indicateur la colonne vertébrale : entre elle et la trachée se trouve l'œsophage.

On incise l'organe sur le .côté, parallèlement à son axe, dans une étendue de 12 à 14 millimètres, on agrandit l'ouverture avec le bistouri boutonné ou les ciseaux, si cela est nécessaire (en prenant garde de couper les artères thyroïdiennes, ou en

cherchant à ménager au moins l'inférieure) ; puis on procède à l'extraction du corps étranger avec des pinces convenables.

Art. 3. — de l'extraction des corps étrangers du larynx et de la trachee : trachéotomie.

Les corps étrangers du larynx et de la trachée viennent tantôt du dehors (noyaux de fruits), tantôt du dedans (concrétions calcaires détachées des poumons, débris d'anneaux cartilagineux détachés des tuyaux aériens, etc..) ; d'autres fois, ils se forment à l'intérieur de ces conduits (fausses membranes du croup). Quand les vomitifs et les sternutatoires sont restés sans effet, quand la vie menace de s'éteindre par asphyxie, il faut, sans tarder, pratiquer* la trachéotomie.

Dans le croup, l'opération a des chances de succès d'autant plus grandes, qu'elle est pratiquée plus tôt; mais, à quelque degré que l'asphyxie soit arrivée, l'enfant n'eût-il que quelques minutes à vivre, la trachéotomie doit être tentée, et peut réussir lorsque la lésion locale constitue le danger principal de la maladie. « Cette restriction est importante : car si l'infection diphthéritique a profondément atteint l'économie; si la peau, si les fosses nasales sont occupées par la phlegmasie spéciale; si la fréquence du pouls, le délire, la

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prostration indiquent un empoisonnement profond ; si, en un mot, vous avez affaire à la forme maligne de la diphthérie où le péril est plutôt dans

Fig. 51

Région laryngo-trachéale chez l'enfant, d'après Gray [*

cet état général que dans la lésion locale du larynx ou de la trachée, l'opération ne doit pas être tentée:

(*) a, cartilage thyroïde; b, membrane et artère crico-thyroïdiennes; c, cartilage cricoïde; d, veine thyroïdienne supérieure; e, veine thyroïdienne inférieure;/, artère innominée; g, isthme du corps thyroïde. (Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad. par Larcher. Paris, 1870.)

Corrë, Chir. d'urg.

elle est invariablement suivie de mort. » (Trousseau , Clin, méd.)

Chez les très-jeunes enfants, Holmes donne le conseil d'ouvrir la trachée au-dessus de l'isthme du corps thyroïde : ce n'est plus, à proprement parler, la trachéotomie qu'on pratique, mais bien la laryngo trachéotomie; car il faut diviser, avec les premiers anneaux de la trachée, le cartilage cricoïde et la membrane crico-thyroïdienne : le petit volume des parties et l'absence de saillie du cartilage thyroïde (qui indique la ligne médiane et sert de guide au chirurgien) rendent l'opération fort difficile.

Chez les enfants au-dessus de cinq ans, on peut pratiquer l'ouverture de la trachée soit au-dessus, soit au-dessous de l'isthme du corps thyroïde.

A partir de la puberté, il y a tout avantage à inciser la trachée au-dessous de l'isthme.

On doit toujours chercher à ménager l'isthme du corps thyroïde, dont le bord supérieur répond à l'anastomose des artères thyroïdiennes supérieures, dont le bord inférieur répond à l'anastomose des artères thyroïdiennes inférieures, et que traversent de nombreux vaisseaux. Ce précepte a d'autant plus d'importance que la glande est plus volumineuse, plus vasculaire, comme chez l'enfant et chez la femme (1).

(!) V. Legros conseille de décoller la glande avec la sonde cannelée, manœuvre que favorise lalaxité du tissu cellulaire qui unit l'isthme à la tràché". (Difficultés de la trachéotomie, 186Q.

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Opération. — Le malade est couché sur le dos, la poitrine élevée, la têle renversée en arrière et la nuque soutenue par un traversin ou un oreiller roulé. — L'opérateur est à droite : il fixe le tube laryngo -trachéal avec les doigts de la main gauche, une érigne ou un ténaculum, et apporte le plus grand soin à diriger le scalpel bien exactement sur la ligne médiane, où les vaisseaux sont moins volumineux que sur les côtés, et sur laquelle on est certain d'atteindre la trachée.

1er Temps. — Incision de la peau, sur la ligne médiane, du cartilage cricoïde vers le sternum : elle s'arrête un peu au-dessus du bord supérieur de cet os.

2e Temps. — Incision du fascia super ficialis, de l'aponévrose cervicale, et de l'interstice des muscles ster no-hyoïdiens et sterno- thyroïdiens.

3e Temps. — a. On reconnaît 1° Yisthme du cofpé thyroïde, qui descend plus ou moins bas au-devant de la trachée (1) ; 2° les vaisseaux situés au-dessous de cet isthme, l'artère thyroïdienne de Neubaûer, dont l'existence est loin d'être constante, les veines disposées sous forme de plexus et d'au-

(1) Chez l'adulte, il recouvre ordinairement les 2e, -3e et 4e anneaux de la trachée. Richet a noté que, chez les individus dont les lobes latéraux peuvent être reconnus à travers les téguments, l'isthme thyroïdien est toujours très-développé ; et Cruveilhier fait remarquer que cet isthme devient parfois si bas, qu'il n'existe pas assez d'espace pour exécuter l'opération de la trachéotomie.

tant plus développées, qu'elles sont plus rapprochées de la poitrine : le chirurgien n'o îbliera pas que la partie inférieure de la trachée est croisée par le tronc brachio-céphalique qui, dans les grands efforts d'inspiration, s'élève un peu au-dessus du niveau du sternum. — b. On écarte les vaisseaux, ou, s'il est impossible de les éviter, on les coupe, puis on les comprime avec les doigts (ou on les lie).

4e Temps. — Incision de la gaine trachéale : Cette incision faite, Malgaigne recommande de porter en dehors, avec un crochet mousse, les deuxbords de l'enveloppe fibreuse divisée : les vaisseaux ouverts se trouvent ainsi comprimés entre la gaîne et la peau rapprochées l'une de l'autre.

5e Temps . — Incision de la trachée : On enfonce la pointe du bistouri, tenu comme une plume à écrire, le tranchant en haut, à la partie inférieure de la trachée, et on agrandit, de bas en haut, l'ouverture ainsi produite, avec les ciseaux.

6e Temps. — Il varie avec le but de l'opération ; 1° si la trachéotomie a été pratiquée pour extraire un corps étranger, on recherche celui-ci et on le retire avec les pinces ; 2° si la trachéotomie a été faite pour remédier à l'asphyxie, dans un cas de croup ou d'oedème de la glotte, on introduit un instrument dilatateur, puis une canule, qu'on laisse à demeure dans l'organe, jusqu'à ce qu'on juge les

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voies respiratoires libres de tout obstacle à la pénétration de l'air (1).

Art. 4. — de l'extraction des corps étrangers des fosses nasales et du conduit auditif externe.

Cette extraction s'accomplit aisément au moyen des pinces à pansement ou à dissection, dans les cas ordinaires. Mais lorsqu'il s'agit d'organismes vivants, qui pullulent jusque dans les sinus en rapport avec les fosses nasales (mouche hominivore), il est nécessaire d'avoirrecours à d'autres moyens. Les injections de liquides toxiques (solution de sublimé, etc.) sont dangereuses, car elles pénètrent fatalement dans les voies digestives ; elles n'atteignent pas d'ailleurs les dernières cavités habitées par les larves. Il faut soumettre le malade aux inhalations de chloroforme qui forcent les parasites à abandonner leurs retraites les plus cachées et les tuent, puis aux injections d'eau tiède qui les entraînent au dehors.

(1) Voici, d'après Trousseau, le diamètre des canules à employer selon l'âge du malade :

Enfants de 6 mois à 2 ans.. . . canule de 5 millim. de diam.

— 2 à 4 ans — 6

Adolescents — 9

Adultes — 12