TÉGUMENT EXTERNE

Parmi les altérations tégumentaires de la lèpre, il en est qui sont le résulta! direct de l’invasion bacillaire, tandis que d’autres, simples troubles trophiques, ne relèvent de l’infection spécifique que par voie indirecte et par l’intermédiaire de la névrite. Nous passerons successivement en revue ces deux ordres de manifestations, entre lesquels le départ n’est pas toujours facile. Nous décrirons d’abord les éléments éruptifs proprement dits, la macule cl le

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tubercule, puis les lésions cutanées d’origine trophique, parmi lesquelles doivent être rangées les bulles.

A. — Macules. ( Planche I.)

Le premier signe apparent de la lèpre confirmée, quel que soit le type suivant lequel elle évoluera ultérieurement, est, en général, une éruption maculeuse. Les taches, purement congestives au début, se pigmentent dans la suite, de sorte qu’il ne faut pas attacher une valeur absolue à la distinction classique entre les taches érythémateuses et les taches pigmentaires. D’une façon générale, ces dernières occupent une place plus importante dans la forme nerveuse, tandis que dans la lèpre tuberculeuse, les macules, du moins à leur stade initial, sont habituellement hyperémiques.

L’éruption passe facilement inaperçue lorsqu’elle est discrète; la sortie des taches pigmentaires de la lèpre nerveuse, en particulier, est presque toujours insidieuse. Par contre, les poussées hyperémiques s’annoncent souvent par des phénomènes généraux ou par une recrudescence des signes de la période d’invasion. Cependant un soulagement sensible suit parfois l’éclosion de l’exanthème. Dans nombre de cas, ce qui attire d’abord l’attention, ce sont des troubles subjectifs d’intensité variable qui précèdent les eftlorescences cutanées. Certains lépreux éprouvent un prurit violent auquel le grattage ne procure aucun soulagement. D’autres sont tourmentés par des fourmillements, des cuissons, des douleurs pongitives. Les taches elles-mêmes, qui, plus tard, seront le siège de Y anesthésie caractéristique, peuvent être, au début, douées d’une sensibilité exagérée.

Diffuses ou nettement limitées , variables en nombre, en forme et en étendue, elles peuvent apparaître sur tous les points du tégument. Elles sont pourtant exceptionnelles à la paume de la main, à la plante des pieds et plus encore au cuir chevelu. Elles se groupent de préférence sur les régions découvertes, la face et les extrémités, ou sur celles qui sont soumises à des pressions, telles que le côté d’extension des membres, les fesses et les parties postérieures du tronc. La tendance à la symétrie est plus marquée dans la forme nerveuse, surtout à une certaine distance du début; alors s’étalent, sur chaque côté du tronc ou des membres, ces grands placards, identiques de siège, de forme et d’aspect, qui de part et d’autre se reproduisent fidèlement dans les moindres détails. C’est aussi dans la lèpre anesthésique que Danielssen a vu les macules disposées sur les deux moitiés du thorax, le long des nerfs intercostaux, à la manière d’une zona double.

1° Macules érythémateuses. — La couleur des taches congestives dépend non seulement des conditions circulatoires, fluxion ou stase, mais encore de la pigmentation, qui ne tarde guère à intervenir ( taches érythémato-pigrnentaires) ; de là une gamme infiniment variée de nuances : c’est d’abord le rose pâle ou fleur de pêcher, le lilas, le rouge sale, cramoisi ou vineux (ma! rouge de Cayenne)-, ce sont plus tard les tons sombres, fauves ou cuivrés, les teintes

pi. 1.

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violacées ou livides, que prennent si facilement les éruptions des membres inférieurs. Au niveau des éléments jeunes, toute coloration disparaît par la pression; les taches plus anciennes gardent une teinte jaunâtre que le doigt ne peut effacer. L’éruption devient plus apparente sous l’action des excitants extérieurs, la friction, le froid ou le chaud; elle subit même dans sa coloration des variations en apparence spontanées. Planes ou légèrement élevées au-dessus de la peau saine, les taches présentent, au moins au centre, un léger relief œdémateux réductible par malaxation. Leur surface lisse, brillante, connue vernissée, ou mieux huilée , donne au toucher une sensation onctueuse; exceptionnellement elle est grenue et chagrinée. Elle ne desquame pas; mais cela n’est vrai que pour les premières éruptions.

La disposition des taches est si variable qu’il est impossible d’en donner une description d’ensemble; nous ne mentionnerons que les types les plus tranchés.

Sur les membres, du côté de l’extension, l’éruption se présente volontiers sous forme d’éléments miliaires péripilaires isolés ou agminés, qui hérissent la peau de petites saillies grenues comparables à la chair de poule ou à la kératose pilaire. — Très souvent il s’agit de grandes taches arrondies ou ovalaires, à bord plus ou moins net, diversement réparties d’ailleurs et rappelant, à s’y méprendre, l’érythème polymorphe. — Sur le dos et le thorax, les macules s’allongent volontiers dans le sens des espaces intercostaux. — Aux fesses et au tronc, les taches dessinent des bandes, des cercles ou demicercles semblables à ceux de l’érythème marginé ( lepra gyrata). — Les éléments peuvent se fondre en placards polycycliques, en grandes nappes irrégulières et diffuses qui habillent toute une région d’une teinte uniforme. Certains de ces placards, diffus ou bordés d’un bourrelet, simulent une brûlure, un coup de soleil, un érysipèle; les pseudo-érysipèles récidivants, douloureux, fébriles, sont fréquents au début de la lèpre.

Fugaces au début, plus durables et plus fixes dans la suite, les macules l'ont tache d’huile; en même temps elles deviennent plus foncées et plus fixes, l’élément pigment y prend une importance croissante. Souvent le centre se déprime légèrement et se décolore. Ainsi se forment les taches annulaires. Une bordure plus ou moins large, plane ou en relief, de couleur érythémateuse ou pigmentaire, circonscrit une portion de peau, normal e, h y perc bromique ou achromique. Dans la lèpre nerveuse, la répartition du pigment est fréquemment irrégulière, il subsiste au centre de l’élément une ou plusieurs macules brunâtres. L’extension des anneaux et leur confluence donnent naissance à de grands cercles ou à des lignes serpigineuses.

Après une durée plus ou moins longue, les taches s’effacent; certaines d’entre elles laissent pour toute trace une teinte ecchymotique passagère, contusi forme , à la façon de 1 érythème noueux; les plus nombreuses conservent une pigmentation brunâtre, grisâtre ou ardoisée (').

(') Les anciens désignaient indistinctement sous le nom de morphée noire toutes les plaques de couleur très foncée, qu’il s’agit de taches liyperémiques ou pigmentaires planes, ou bien d’infillrats lépromateux diffus et colorés.

LÈPRE

Mais de nouvelles poussées vont se faire et d’autres macules apparaîtront à côté des anciennes ou à leur place. Ces macules, en général plus accusées que les premières, peuvent desquamer sous forme d’écailles fines ou psoriasiformes. A mesure que la maladie progresse, les taches se montrent plus étendues et plus durables. Enfin elles deviennent permanentes, ne disparaissant plus ni spontanément ni à la pression. Les unes se sont transformées en taches pigmentaires; les autres, quand la maladie doit prendre la forme nodulaire, sont passées graduellement à l'état néoplasique. Alors même que la lèpre est constituée depuis longtemps, il existe encore des macules.

2° Macules pigmentaires d'emblée. — Les dépôts de pigment ne sont, pour la plupart, qu’un reliquat de taches érythémateuses, mais de taches si éphémères qu’on peut se demander s’il n’existe pas toujours un stade congestif préalable. Les macules pigmentaires d’emblée, en réalité ou en apparence, sont exceptionnelles dans la lèpre tubéreuse, mais beaucoup moins rares dans la lèpre nerveuse. Ces macules hyperchromiques , dont le début est naturellement insidieux, offrent toutes les nuances, depuis la teinte café au lait clair jusqu’à la « morphée noire », en passant par le fauve, le brun teinture d’iode, le jaune verdâtre ou le bronze. Ces taches pigmentaires ne font aucune saillie. Les taches de rousseur, le chloasma peuvent en donner une idée. Leurs dimensions sont celles d’un pois, d’une pièce de monnaie, de la main et au delà; leur forme infiniment variable est arrondie, polycyclique, irrégulière comme les contours d’une carte de géographie. Généralement les macules se développent par progression excentrique et leur centre pâlit, ce qui donne naissance aux formes annulaires, aux réseaux simulant la syphilide pigmentaire, aux grandes nappes peu ou point colorées que cerne un liséré brun. Sur ces placards d’achromie, qui peuvent arriver à couvrir la plus grande partie du corps, persistent parfois des points d’hyperchromie.

Les portions envahies par la dépigmentation sont de teinte plus claire que la peau normale. Certaines d’entre elles, encadrées d’une hyperchromie périphérique, reproduisent absolument l’aspect duvitiligo. C’est ce que les auteurs anciens appelaient le vitiligo gravior. L’achromie peut aussi survenir sans hyperchromie préalable. Cette « lèpre blanche », probablement la Xsux^ des Grecs, est visible surtout chez les hommes de couleur. Pigmentations d’emblée, taches achromiques, taches absolument planes doivent faire soupçonner que la lèpre prendra le type anesthésique (').

Les régions achromiques sont souvent déprimées et comme atrophiées ( morphœa alba gravis). C’est au niveau de ces parties que 1 anesthésie esl le plus accentuée et que se développent de préférence les bulles du pemphigus lépreux.

Les taches érythémateuses et pigmentaires peuvent être, pendant longtemps, le seul signe de la lèpre, de la lèpre nerveuse surtout. Aussi a-t-on

(') Peut-être sont-elles amicrobiennes, et relèvent-elles de la névrite lépreuse.

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ÉTUDE ANALYTIQUE DES LOCALISATIONS LÉPREUSES

décrit une forme maculai ne, à laquelle ressortissent les malades dont le corps est moucheté ou laloué de placards érythémateux, pigmentés ou achromiques. Mais, tôt ou tard, pourvu que le malade survive, apparaissent d’autres manifestations lépreuses.

Outre les troubles sensitifs déjà signalés, on peut observer sur les taches et dans leur voisinage des troubles sécrétoires , des altérations pilaires et unguéales que nous analyserons plus loin. La chute des poils au niveau des macules est constante dans la lèpre tuberculeuse; elle est moins fréquente dans l’anesthésique.

Étude histologique. — La caractéristique anatomique de la tache lépreuse réside dans les manchons périvasculaires qui entourent les plexus sous-papillaire et péri glandulaires et qui envoient des traînées de cellules dans les mailles du derme voisin. Les éléments qui constituent ces manchons ont été bien étudiés récemment par Darier ('). Ce sont, pour la plupart, des cellules conjonctives dont h' spongioplasme est hypertrophié ouïe protoplasma diflluent et comme déchiqueté. On y trouve aussi des chorioplaxes et, plus rarement, de véritables cellules géantes (provenant peut-être de la fusion de plusieurs cellules), enfin des corps identiques aux lymphocytes, quelques leucocytes à noyau bourgeonnant, des plasmazell-en et des mastzellen. L'épiderme reste remarquablement passif , scs assises inférieures sont seulement trsè riches en granulations pigmentaires. La couche dermique sousépithéliale est intacte. L’endartérite n’existe que dans tes taches anciennes; les altérations des nerfs cutanés peuvent faire défaut. Enfin Darier insiste sur la présence presque constante de bacilles dans ces manchons périvasculaires : ainsi l’examen microscopique d’une tache permettrait presque à coup sûr d’établir le diagnostic. Il faut dire que cette assertion, tout à fait contraire aux idées classiques, est encore vivement combattue (2).

En s'appuyant sur ses recherches, Darier rejette l'hypothèse d'Unna, pour qui les taches seraient des neuro-lé prides commandées par la névrite lépreuse et dépourvues de microbes, du moins à leur origine (3). 11 affirme que les lésions

(') Darier, Lepra Conferenz, t. III, p. 306.

(2) Darier, sauf dans 1 cas sur 9, a toujours constaté dans les macules des bacilles caractéristiques. Ils étaient souvent presque aussi nombreux que dans les tubercules, et cela quel qu’ait été l’âge des taches, leur caractère pigmentaire ou congestif, qu’il y ait eu ou non des poussées peu auparavant. On peut lui objecter, comme il l’a prévu luimême, qu’il n’a pas suffisamment séparé les macules papuleuses des lépromes en nappe. Mais cette distinction est-elle possible?

Contrairement à l’opinion de Darier, on admet généralement que les taches ne renferment des bacilles que rarement et seulement dans des conditions spéciales, telles que l’époque de leur première apparition ou le moment des poussées subséquentes. Dans les taches un peu anciennes, ils disparaîtraient totalement. — Samgin ( Deutsche med. Woch., 1898) a fait plusieurs biopsies sans trouver de bacilles; après la mort du malade, il n’en constata que 2 fois sur 10 morceaux de peau excisés, et là seulement où siégeaient des infiltrats récents. — Laehr ( Die nervôsen Krankheitserscheinungen der Lepra , Berlin, 1899) a recherché les bacilles chez 14 malades; 5 fois, il s’agissait de taches, le résultat fut positif, tandis que 4 de ses 5 résultats négatifs concernaient des bulles ou des ulcérations. — Petrini ( Annales de dermat., 1894) avait trouvé le bacille, même en l’absence de taches, dans les parties profondes du derme anesthésié.

(3) Pour Unna, comme pour Neisser, la macule est une neuro-tépride, c’est-à-dire une éruption lépreuse due non pas à l’invasion microbienne de la peau, mais à un trouble trophique : ce dernier est lui-même causé par la germination de l’agent pathogène dans

Masson etC-, Editeune. Paris.

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