II. — - LE SYNDROME PELADIOUE

Évolution. — - Nous avons jusqu’ici décrit la plaque de pelade prise isolément el considérée comme la lésion élémentaire du syndrome peladique. Nous devons maintenant étudier l’évolution et les diverses formes de ce syndrome. Parfois sans doute il arrive que le processus se limite à la formation d’une plaque unique qui constitue à elle seule la maladie tout entière, mais il s’en faut que les choses se passent toujours aussi simplement. Dans plus de la moitié des cas, soit en môme temps que la première aire glabre, soit pendant son évolution, soit même après sa guérison, d’autres plaques semblables apparaissent, et il est très habituel devoir s’en former ensemble ou successivement trois, quatre, cinq, parfois même un nombre plus considérable. Chacune de ces plaques évolue pour son compte et peut rester indépendante pendant toute sa durée, mais très souvent les plaques voisines arrivent au contact, les barrières de cheveux qui les séparent disparaissent avec les progrès de la dépilation et ainsi se constituent, par fusion de deux ou plusieurs taches primitives, des surfaces d’étendue variable, de forme très irrégulière à bords festonnés ou à co n to u r s gé o gra p h i q u e s .

Topographie. — La pelade peut atteindre toutes les parties velues, mais elle débute toujours par le cuir chevelu ou par la barbe.

Quand on étudie d’après des statistiques détaillées le siège des plaques initiales et l’ordre dans lequel elles se disposent les unes par rapport aux autres, on s’aperçoit qu’elles ne sont pas disséminées au hasard et que les mêmes points de début, les mêmes modes de groupement se retrouvent identiques dans un grand nombre de cas. Il est donc évident que la localisation des plaques n'est pas indifférente et qu’elle est sous la dépendance de conditions anatomiques spéciales. De l’observation attentive des faits se dégagent les trois lois suivantes :

1° Quand plusieurs plaques se forment chez le même sujet elles ont tendance à se disposer sur des points symétriques des deux côtés du corps;

2° La pelade affecte une prédilection manifeste pour certaines régions déterminées de la face ou du crâne;

5° Enfin les plaques qui se forment simultanément ou successivement sur un même côté de la tête se groupent fréquemment d’une façon si caractéristique qu’on est autorisé à parler d’une systématisation de la pelade.

Symétrie des localisations peladiques. — Lailler (') avait attiré l'attention

(') Lailleiî, Leçons cliniques sur les teignes, l’ai'is, 1878.

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SYMPTOMATOLOGIE

sur la symétrie que présentent souvent les plaques de pelade, surtout celles île la barbe. Cette symétrie s’accuse parfois avec une extraordinaire netteté ; non seulement les plaques sont situées sur une région correspondante de

Fig. 146. — Pelade symétrique de la nuque.

(D'après un moulage déposé par E. Vidal au musée de l'hôpital Saint-Louis.)

chaque côté de la ligne médiane; mais la ligne parfois compliquée qui dessine le contour des surfaces peladiques est pour ainsi dire superposable à celle

du côté opposé : chaque disque, chaque échancrure se trouve exactement reproduite et l’on peut observer jusqu’à cinq plaques ayant chacune leur homologue de l’autre côté.

La symétrie peut s’observer sur toutes les régions où se montre la pelade, mais elle est surtout fréquente et remarquable dans les pelades de la barbe. En dehors des cas où elle est assez apparente pour s’imposer au premier coup d’œil, il est des cas nombreux où elle est en quelque sorte latente et demande à être recherchée ; il en est ainsi par exemple lorsque les aires homologues ne présen-

Fic. 147. — Pelade médiane et bilatérale de la tcnt pas le même degré de developpc-

barbe. (Malade de L. Jacquet, cliché de Du- meng Très souvent en effet la pelade bray.) 1

débute d’abord et s’étend plus vite sur

un des deux côtés; de l’autre côté les plaques plus tardives sont aussi plus petites; elles peuvent même n’apparaître qu’après la guérison des premières, mais leur développement ultérieur reproduit exactement l’aspect que présentaient celles-ci quelques semaines ou quelques mois plus tôt. En pareil

PELADE

cas la symétrie devient évidente si l’on compare entre eux des schémas figurant les différents aspects qu’a revêtus l'affection à ses périodes successives (’).

Sièges d’élection. — Depuis longtemps on a remarqué la fréquence avec laquelle les plaques de pelade apparaissent sur certaines régions du crâne, notamment à la partie postérieure et inférieure du cuir chevelu. Dans ses leçons sur les teignes, Lailler écrit : « C'est souvent sur l’un des deux côtés de la nuque qu’apparaît la première plaque et cela avec une régularité presque constante dont la raison anatomique n’a pu être fournie. » La remarque de Lailler a été souvent vérifiée et c’est, maintenant une notion banale que celle de la localisation fréquente de la pelade à la nuque (*).

Pour préciser l’étude topographique de la pelade nous diviserons le cuir chevelu en deux grandes régions : 1 une périphérique dessine à partir de la lisière des cheveux une bande qui partant de l’occiput parcourt sur une largeur de deux travers de doigt les régions mastoïdienne, sus-auriculaire, temporale et frontale, c’est la zone marginale et nous appellerons par conséquent plaques mciryina les toutes celles qui se développent exclusivement sur cette zone ou qui l’échancrent fortement; l’autre région comprend toute l’étendue du cuir chevelu situé à l’intérieur de cet anneau, nous la désignerons par opposition à la première sous le nom de zone centrale.

Or si nous cherchons comment se répartissent entre ces deux zones les points d’élection signalés par Ciarrocchi, nous trouvons que, abstraction faite des pelades de la barbe, les trois localisations les plus communes sont toutes sur la zone marginale : en effet la nuque, la tempe, la région rétro et sus-auriculaire, comptent à elles seules près de la moitié du nombre total des pelades.

D'après les chiffres relevés par L. Jacquet sur des schémas représentant exactement l'âge et l’étendue des lésions dans un certain nombre des cas soumis à son observation, la proportion des pelades marginales est plus élevée encore, puisque sur 7 4 malades les plaques siégeaient à la bordure dans 60 cas, et 54 fois elles y étaient exclusivement cantonnées. Ces chiffres mettent hors de

(*) La statistique de Ciarrocchi nous. fournit sur la fréquence de la symétrie des chiffres intéressants; il a constaté son existence à la nuque 64 fois sur 133 cas, au menton 51 fois sur 68, (proportion énorme qui confirme bien la remarque de Lailler sur l'habituelle symétrie des pelades de la barbe); à la tempe 23 fois sur 53 l’affection était bilatérale et 19 fois sur 45 à la région rétro-auriculaire. Si l’on fait la moyenne générale de tous les cas en bloc on trouve 157 fois la symétrie sur 319 cas, soit une proportion de près de moitié (49,2 pour 100). D’après Ciarrocchi l’apparition d'une plaque à la nuque, à la queue d’une moustache ou au niveau du trou mentonnier permet d’annoncer presque à coup sur la formation d’une plaque homologue du côté opposé.

(4) Grâce à Ciarrocchi, nous pouvons exprimer en chiffres cette fréquence : sur 517 cas Ciarrocchi compte 133 pelades de la nuque, soit près du quart du nombre total. L’aire alopécique occupe soit la fossette médiane de la nuque, soit la région latérale immédiatement contiguë; inférieurement elle peut arriver à la limite môme du cuir chevelu ou respecter, au contraire, une mince barrière de cheveux. Après la nuque, la région qui fournit le plus grand nombre de cas de pelade, c’est le trou mentonnier et la région sushyoïdienne avec 68 cas sur 547, soit environ 1 cas sur 8. Ensuite viennent, toujours d’après Ciarrocchi, les tempes avec 53 cas, puis la région rétro-auriculaire avec 45 cas; la région pariétale et le vertex arrivent en dernier lieu avec des chiffres bien moins élevés.

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SYMPTOMATOLOGIE.

doute l’énorme prédominance des localisations peladiques sur la zone périphérique du cuir chevelu; mais ce n’est pas tout, et cette première constatation en appelle immédiatement une seconde non moins importante.

Fig. 118. — Pelade ophiasique. (Figure empruntée à Dauzats.)

Systématisation. — Non seulement la première plaque naît avec prédilection

sur la zone marginale, mais si d’autres apparaissent ultérieurement, presque toujours elles s’alignent le long de la bordure suivant une disposition tout à lait caractéristique; la pelade se systématise à la zone marginale.

L’attaqué de cette zone peut se faire sur des points très éloignés; peu à peu sur l’espace intermédiaire se forment des aires nouvelles ; puis, par leur développement centrifuge, ces foyers divers se rapprochent et arrivent souvent à se fusionner. La surface alopécique tend alors à prendre la forme d'une bande longitudinale, et dans les cas typiques, depuis la nuque jusqu'au front, toute la lisière des cheveux se trouve reportée à 4 ou 5 centimètres au-dessus de sa situation normale. Presque toujours à la limite supérieure de cette bande décalvée se dessinent des arcs de cercle qui permettent de reconnaître le nombre et la position des taches arrivées à coalescence ; très souvent cette ligne est échancrée par de petites plaques nées aux confins de la bande alopécique principale. Enfin en dehors de la région périphérique où l’affection atteint son développement maximum, il est fréquent de voir les pelades marginales s’accompagner de plaques aberrantes plus ou moins nombreuses dans la zone centrale du cuir chevelu (fig. 159).

Par son aspect si caractéristique, la pelade systématisée de la bordure a depuis longtemps frappé les observateurs. Déjà Celse l avait décrite

Fig. 119. — Pelade marginale. (Malade de L. Brocq, cliché de Soltas.)

PELADE

il une façon très précise et 1 avait séparée sous le nom d'ophiasis des autres tonnes il alopécies en aires. Sabouraud, qui a insisté sur la fréquence île 1 ophiasis chez les cillants, la considère comme la forme typique et à peu près exclusive de la pelade dans le jeune âge. Mais il la déclare exceptionnelle chez l’adulte, et il admet qu’elle constitue une forme tout à fait différente de la pelade vulgaire. Sans discuter ici dans son ensemble la théorie de Sabouraud, nous devons cependant faire remarquer que son assertion relative à la rareté de l’ophiasis chez l’adulte est en désaccord avec l’opinion de la majorité des cliniciens et avec les résultats de la statistique. Ciarrocchi, il est vrai, sur 547 pelades, ne compte que 46 cas d’ophiasis dont le plus grand nombre avant dix-huit ans; mais il y a là, croyons-nous, une équivoque qu’il importe de dissiper. Assurément, si l'on restreint le nom d’ophiasis aux pelades dessinant une bande périphérique ininterrompue de l’occiput au front, il est certain que c’est là un aspect objectif beaucoup plus commun chez les enfants; c’est en effet surtout dans le jeune âge que la pelade marginale atteint son intensité maxima et son développement complet; mais, comme nous l’avons déjà dit, il n’y a pas une différence de nature, mais seulement une différence de degré entre l’ophiasis totale et une pelade limitée de la nuque ou de la région mastoïdienne. Aussi est-il d'usage courant à Paris d’appeler ophiasis toute plaque née en bordure, meme si elle est unique et circonscrite; c’est une ophiasis au début peut-être, ou bien une ophiasis fruste qui n’aboutira pas à la couronne alopécique, mais c’est une ophiasis avec toutes les conséquences que ce mot comporte au point de vue du pronostic. Or si l'on accepte celle interprétation, et si l’on admet que le mot d’ophiasis est exactement synonyme de l’expression pelade marginale, nous voyons que Ciarrocchi en compte 251 sur un total de 547 sujets peladiques de tous â'ges.

L. Jacquet, sur notre demande, a relevé exactement les localisations peladiques chez ses malades adultes , et sur 154 cas compris entre dix-huit et soixante ans voici les chiffres qu’il a obtenus :

Décalvantes généralisées . X

Pelades de la barbe seule . ‘-20

tête seule . 74

— — marginales . 34

— — centrales . 14

— — mixtes . iài

— marginales et P. de barbe . 2S

centrales et P. de barbe . 5

— — marginales et P. de barbe . 14

c’est à-dire que sur 119 pelades ayant intéressé le cuir chevelu, 17 fois seulement les plaques marginales ont manqué, 62 fois elles existaient à 1 exclusion des plaques centrales, et 40 fois clics ont coïncidé avec celles-ci. Au total, elles se sont montrées 102 fois sur 1 19.

On voit par ces chiffres que, si les pelades de bordure restent plus souvent limitées chez l’adulte, elles ne sont en aucune façon plus rares chez lui que chez l’enfant; qu’il n’y a donc au point de vue de l’âge aucune différence à

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SYMPTOMATOLOGIE.

établir entre les pelades de bordure et celles du vertex, et que dans tous les cas, sans distinction, les localisations marginales sont absolument prépondérantes.

Outre la systématisation ophiasique ou occipilo-frontcile que nous venons d’étudier, Ciarrocchi en admet une autre qu’on peut appeler temp oro-mentonnière’, mais elle est beaucoup moins fréquente et moins nette que la

Fig. li.O. — Pelade marginale montrant le siège initial des plaques arrivées à coalescence. (Malade de L. Brocq, cliché de Sotlas.)

Fie. loi. — Pelade sj’mélrique du menton et de la tempe gauche. Ebauche de la systématisation lemporo-mentonnière de Ciarrocchi. (Malade de L. Brocq, cliché de Sotlas.)

première. Elle ne serait en somme que le type le plus complet des pelades de la barbe, comme l’opbiasis est celui des pelades du cuir chevelu.

Généralisation de la pelade. — Pelades décapantes. - — L’ophiasis forme en quelque sorte la transition entre la pelade en aires limitées et les formes très étendues qu’on désigne sous le nom de décalvantes. Ce ne sont pas là des espèces morbides distinctes, mais seulement des degrés différents d’un même processus. Les plaques de la zone centrale du cuir chevelu constituent la forme bénigne de la pelade; la systématisation marginale représente le degré moyen, c’est la variété la plus commune et la plus typique; enfin les pelades généralisées sont les plus graves et leur malignité est presque toujours en raison directe de leur étendue.

La pelade décalvante peut être progressive ou soudaine. Dans le premier cas, elle se fait par extension graduelle et continue de plaques primitivement circonscrites. On peut voir aussi des pelades évoluer pendant des mois sous

PELADE

forme de lâches localisées d'apparence bénigne, puis loul d’un coup, sous l’influence d’une syphilis, d’une typhoïde, d’un choc nerveux, parfois sans cause appréciable, reprendre une marche aiguë el s’étendre rapidement.

Les décalvantes à début brusque s’observent souvent à la suite d'un violent choc nerveux ou d'un traumatisme grave.

Dans une observation d’Arago (’) il s’agit d’un capitaine de vaisseau qui est frappé et blessé à la tête par la foudre : dès le lendemain, sa barbe s’arrachait par touffes, tous les poils du corps tombèrent successivement.

Dans une observation de Frédet (2), c’est une jeune fdle qui se trouve dans une chambre dont le plancher s’effondre sous ses pieds; elle échappe à la mort en se cramponnant à la barre de

la fenêtre ; deux jours après ses cheveux commençaient à tomber et en six jours elle était dépilée de la tête aux pieds.

Dans les faits de ce genre, la décalvation peut être extrêmement rapide, les poils s’arrachent par touffes cl tombent pour ainsi dire tous à la fois, de sorte qu'il ne se forme pas d’aires glabres circonscrites.

Mais ce mode de début est tout à fait exceptionnel et toutes les fois que l’alopécie n est pas absolument foudroyante, qu’elle soit ou non d’origine nerveuse, invariablement elle débute par des taches arrondies; citons à titre d’exemple une observation de GoldfarbC3) :

chez un homme de quarante-

Fig. 153. — Pelade généralisée : méplat peladique sourcilier

à gauche. (Malade de L. Jacquet, cliché de Dubray.) (q Arago, in Dubbeuilh, De la

pelade. Bordeaux, 1889, p. 15.

(-) Frkdet, Alopécie complète et générale à la suite d’une frayeur. Arch. gêner, de méd., 1879, p. 740.

(5) CiOldfarb, Ein Fa 1 1 von Alopccia universalis Monalshefte für prakl. Dermat., 1897, B il. XXIV, p. 505.

Fig. 152. — Pelade décalvanle.

(Figure empruntée à Dauzats.)

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SYMPTOMATOLOGIE .

six ans, sans cause appréciable, des plaques chauves circonscriles apparaissent, accompagnées de névralgies, e! en deux mois aboutissent à une pelade totale. Peut-être objectera-t-on que l’origine nerveuse n’est pas très certaine dans ce cas, mais voici une autre observation de Morton ('), où le choc nerveux est on ne peut plus manifeste : une jeune fille bien portante, mais très nerveuse, assiste à un accident qui coûte la vie à son père; elle

en éprouve une émotion très vive ; quelques jours après, l’alopécie se manifeste sous forme de disques d’abord, puis se généralise à tout le corps.

L’absence de taches circonscrites initiales résulte donc exclusivement de l’acuité du processus alopécique, nullement de sa cause, et il n’y a pas lieu d’admettre à ce point de vue la distinction proposée par quelques auteurs entre l’alopécie décalvante névrotrophique et les formes généralisées de la pelade vulgaire.

La généralisation de l’alopécie aux différentes régions velues est presque toujours symétrique et elle se fait suivant un ordre à peu près constant. Les cheveux ou quelquefois la barbe tombent tout d’abord, puis les sourcils et les cils, ensuite les poils des aisselles, ceux des organes génitaux et de la région sternale; enfin dans les cas extrêmes tous les follets de la peau glabre, y compris les vibrisses du nez et les poils du conduit auditif, sont successivement détruits, de telle sorte que les téguments dénudés de la tête aux pieds ne présentent plus nulle part ni poils ni duvet. Cette dépilation absolue est d’ailleurs exceptionnelle ; même dans les pelades les plus généralisées, il reste ordinairement sur quelques points des poils grêles disséminés çà et là ou groupés par petites touffes, mais le système pileux tout entier paraît compromis, et sur les régions même où le duvet est conservé on peut voir se former des aires d’alopécie circonscrite ou diffuse.

Les poils présentent dans les pelades généralisées les mêmes altérations que dans les formes circonscrites, c’est-à-dire l’atrophie radiculaire et la trichor-