I-’ig

- Trois zones peladiques de la jambe. (Malade de L. Jacquet, cliché de Dubray.)

(') Morton, Journal of eut. and genit.-urin. dis., mai 1805, et Monatsli. /'. pmkt. Dermat., 1895, 13 d. XXI, p. 585.

PELADE

rexie; les cheveux cassés y soûl toutefois plus rares; d’après quelques auteurs, Grockcr ('), Unna (2), ils feraient môme constamment défaut dans les alopécies généralisées d’origine nerveuse; si l’on admet avec Unna que la fracture des poils caractérise les formes chroniques de la pelade, il est tout naturel de ne pas constater ces lésions dans les alopécies nerveuses qui se distinguent précisément par l’acuité du processus dépilant.

Quant aux modifications des téguments, elles sont de même nature, mais beaucoup plus accusées que dans les pelades en disques; c’est, surtout dans les décalvantes que l’on observe les symptômes caractéristiques que nous avons mentionnés, c’est-à-dire la tuméfaction œdémateuse et la flaccidité de la peau et aussi les troubles de la sécrétion sébacée et sudorale que E. Besnier englobe sous le nom d’hyperstéatidrose.

Lésions des ongles dans la pelade. — Chez les sujets atteints de pelade généralisée, les ongles peuvent tomber ou présenter des altérations diverses. Déjà Rayer (*) avait signalé celle coïncidence et cité, d’après Frank, l'observation d’un jeune homme atteint d’alopécie générale chez lequel les ongles

Fig. 155. — Ongles peladiques. (Figure empruntée à Dauzals.)

étaient « privés de vie et rongés par une sorte de boue sèche ». Dans ces dernières années, il a été publié un certain nombre de faits analogues, de sorte que l’on peut au moins esquisser I histoire de la pelade des ongles. C’est presque toujours dans les formes décalvantes étendues que les ongles sont atteints; toutefois, dans un cas d’Audry (4), il existait une seule plaque d alopécie au vertex. Chez un malade <1 Arnozan (’), la pelade était limitée à la barbe et à la face dorsale des mains; mais, chose remarquable, la maladie des ongles avait débuté un an avant que se produisît la chute des poils; la même particularité se retrouve aussi dans une observation de M. Gaucher (|J). Mais ce sont là des exceptions, et dans tous les autres laits connus, les lésions des

(*) Crocker, Diseuses of the skin.

(2) Unna, Histopathologie.

(3) Rayer, Traité des maladies de la peau, 2° édit., t. III, 1>. 712.

(4) Audry, Pelade des ongles. Ann. de dermat. et de syph., 1899, p. 1087.

(3) Arnozan, Journal de mcd. de Bordeaux, 22 juillet 1888.

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SYMPTOMATOLOGIE.

ongles 11e se sont manifestées qu’après le début de la décalvation, alors que celle-ci avait atteint son apogée. Ces lésions peuvent revêtir des aspects divers: ainsi, dansune observation de Pernet(1), il s’agissait simplement de leuconychie, mais dans la plupart des cas l’altération est plus caractéristique. Le plus souvent, l’ongle perd sa transparence; il devient gris, jaunâtre, sa surface dépolie, granitée, présente de petites dépressions noirâtres qui s’alignent en stries longitudinales; l’ongle est alors cannelé dans le sens de la longueur; il peut offrir aussi des sillons transversaux. Toutes ces modifications débutent au niveau de la matrice et n’atteignent l’extrémité libre que par les progrès du développement de l’ongle. A un degré plus avancé, la lame unguéale s’épaissit, s’infiltre d’air, son extrémité se fendille en lamelles ou s’effrite par petits blocs et se décolle progressivement de son lit. Enfin l'ongle peut tomber et il ne se forme à sa place que des écailles cornées de forme irrégulière : l’ongle, dit Audry, n'arrive pas à s’individualiser.

Les altérations unguéales sont presque toujours symétriques; elles peuvent atteindre plusieurs doigts ou même la totalité des doigts et des orteils, mais aux pieds comme aux mains c’est sur les pouces qu’elles se montrent avec prédilection.

Ces lésions des ongles sont tout à fait comparables à celles des cheveux peladiques, ce sont des malformations primitives plutôt que des altérations secondaires. Dans l’un et l’autre cas, c’est sur l’organe générateur, matrice ou papille, que porte la dystrophie; c’est à l’extrémité adhérente de l’ongle comme à la racine du poil que les lésions débutent et atteignent leur maximum. Après la chute de l’ongle comme après celle du poil, l’effort de rénovation s’ébauche, mais ne peut aboutir à la formation d’un organe complet, et c’est ici un follet avorté, là un bloc informe de corne qui remplace le phanère normal.

En somme : sidération de l’organe générateur, édification de phanères malformés et caducs, suspension et perversion des phénomènes de réparation, tels sont pour l’ongle comme pour le poil les caractères du processus peladique.

Evolution des pelades généralisées. — Quoique la guérison des pelades décalvantes soit toujours difficile et tardive, la repousse s’observe cependant dans la majorité des cas; elle se fait par rétrécissement progressif des surfaces dépilées ou par formation, sur tous les points à la fois, de follets qui, graduellement, reprennent le caractère de poils normaux. Quand la décalvante a débuté par des localisations marginales, il n'est pas très rare de voir persister, au moment de la repousse, des zones glabres correspondant aux points d’attaque initiaux; sur toute, la bordure ou seulement au siège de la plaque primitive, les cheveux repoussent plus tardivement, souvent d'une façon incomplète; ils restent plus rares et plus grêles; dans un petit nombre de cas même la repousse peut manquer absolument. En pareil cas, les récidives sont toujours à redouter et le foyer qui survit peut être le point de départ d’une

(*) Pernet, Brit. Jour, of Demi., mardi 1900.

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généralisai ion nouvelle de la pelade; d ailleurs, môme après guérison complète, la pelade récidive d autant plus volontiers qu'elle a été une première fois plus étendue et plus durable.

Dans les pelades généralisées, la chute et la repousse du duvet subissent quelquefois des oscillations qui paraissent dépendre surtout des modifications physiologiques de l’appareil génital. Chez une femme observée par Foulard ('), deux fois la grossesse provoqua un évident effort de réparation ; mais le duvet retomba aussitôt après les couches :

totale, Jamieson(2) a constaté également une aggravation de la dépilation à la suite de chaque grossesse.

Les règles ont parfois une action analogue; dans un cas publié par Ziegler (3), à chaque époque menstruelle, il apparaissait, sur l’occiput, un petit bouquet de cheveux qui tombaient quelques jours après. Nikolsky (v) a observé aussi une chute en quelque sorte périodique se produisant par poussées après les règles.

Ces faits sont évidemment à rapprocher de l'influence de la puberté, qui détermine fréquemment la guérison des pelades, môme les plus graves de l’enfance; comme la puberté, les règles et la grossesse déterminent une poussée pilaire ; mais au lieu de produire, comme elle, une action profonde et durable, elles n’exercent qu’une influence superficielle et éphémère et leur terminaison est, au contraire, h1 signal d’une recrudescence plus grande du processus alopéeique. Il ne parait y avoir là qu’une exagération des phénomènes qui se manifestent môme à l’état physiologique.

On a signalé aussi une certaine relation entre la marche de l'alopécie et la succession des saisons; ainsi, chez une malade de Ledermann (3), les poils tombaient à l’automne et repoussaient pendant l’été, de façon à atteindre une longueur de 10 à 12 centimètres; dans un cas publié par Ivlolz (G), au contraire, c’est pendant l’été que les cheveux tombaient pour repousser tant que durait l’hiver.

(*) Feulard, Ann. de dermat. et de syph., 1887, p. 292.

(â) Jamieson, Dis. of the skin., 4e éd., p. 4G9.

(3) Ziegler, Ueber Alopecia congenita. Arch. für Dermatol. und Syph. 1897, Bd. XXXIX, s. 213.

(4) Nikolsky, anal, in Monalsh. f. prakt. Derm., 1901, Bd. XXXII, p. 479.

(3) Ledermann, Berliner derm. Gesellschaft, G février 1900. Compte rendu in Annales de dermat. et de syph., 1901, p. 91.

(«j Klotz, Journal of cul. and genit.-urin. diseuses, décembre 1897.

chez une femme atteinte de pelade

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ÉTUDE HISTOLOGIQUE

L’étude histologique de la pelade comporte l’examen microscopique des poils et celui des téguments alopéciques.

1° Poils. — Nous avons déjà décrit les altérations du poil qu’on peut observer à l’œil nu ou à la loupe : absence de la gaine vitreuse, atrophie et décoloration de la racine, nodosités trichorrexiques et fracture consécutive de la lige. L’emploi du microscope permet d’observer ces lésions dans tous leurs détails et d’en saisir le mécanisme pathogénique. Il montre que tous les éléments du cheveu sont plus ou moins profondément altérés. Les cellules de la moelle disparaissent graduellement à mesure qu’on se rapproche de la racine et le canal médullaire, conservé à la partie supérieure, u’exisle plus à la partie profonde ; le cheveu est transformé à la base en un petit cylindre plein, aminci et décoloré, si bien que, conservant encore vers son extrémité libre les caractères d’un cheveu adulte, il présente, au contraire, à sa base la structure d’un follet (’).

La disparition de la cavité médullaire ne se fait pas d’une façon régulière, et sur certains points, au lieu d’être comblée, elle est, au contraire, dilatée parfois dans des proportions énormes (2). Elle est largement infdtrée de bulles d’air qui s’insinuent également dans la couche corticale et, chose qu’on ne voit jamais sur les cheveux sains, pénètrent dans la racine jusqu’au niveau de la papille (5).

Sur toute la longueur du poil on peut constater des altérations des cellules corticales, et, sur les points où celle lésion atteint son maximum, les cellules se dissocient et le cheveu éclate longitudinalement, puis se brise; le pigment normal est diminué et sa distribution est modifiée ; au lieu d’être réparties régulièrement, les granulations pigmen-

Fig. 157. — Section longitudinale d’un follicule peladique.

Le poil qu’il contient présente deux renflements trichorrexiques. ( Figure empruntée à Giovannini.)

(’) Sabouraud, Étude sur les origines de la pelade. Ann. de dermat. et de syph., 1890.

(2) Mibelli, Di alcuni peli deformi in uno caso di alopecia areata délia barba. Giorn. ilal. delle mal. vcn. et délia pelle, 1890, p. 251. — Giovannini, Recherches sur l’hislologie pathologique de la pelade. Ann. de dermat. et de syph., 1891, p. 921. — Unna, Ilistopatholoyie, p. 1110. — Voir aussi Balzer et Juiiel Renoy in E. Besnier, Rapport sur la pelade. Masson, éditeur, 1888.

;3) Behrend surtout (Verânderung der lia: rc bei Alopecia areata. Vireliow’s Arch., 1887, Bd. CIX.) a insisté sur ce symptôme auquel il attache une grande importance et auquel il attribue l’origine de toutes les autres lésions du poil. D’après lui, le cheveu

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taires sont groupées en petits amas qui apparaissent dans la tige sous la forme d’un pointillé brunâtre.

Si l’on cherche maintenant à se faire une idée de la genèse de ces altérations du poil, on est frappé de ce fait quelles sont d’autant plus intenses qu’on se rapproche davantage de la papille ; c’est au niveau de la papille qu’elles débutent ; elles sont donc contemporaines de la formation môme du cheveu; le poil n’est pas, à proprement parler, altéré; il est malformé, et celte anomalie de développement ne peut s’expliquer que par un trouble profond de la couche génératrice, ou plutôt de l’organe qui règle sa nutrition et son innervation, c’est-à-dire de la papille.

Il est important de remarquer que de toutes les lésions que présentent les poils peladiques, aucune n’est caractéristique, aucune n’appartient d’une façon exclusive à la pelade. La transformation du bulbe creux en bulbe plein, l’atrophie et la décoloration de la racine, s’observent dans toutes les alopécies cachectiques, infectieuses, dans celles de la fièvre typhoïde, de la syphilis, etc. Ce sont des lésions banales, qui ne sont que l’exagération du phénomène normal de la mue pilaire ; la formation du bulbe plein est le dernier terme de l’évolution physiologique du poil. Il en est de même de l’amincissement de la racine ; les poils qui tombent spontanément, en dehors de toute influence morbide, sont « atténués vers leur portion radiculaire, édifiée par une papille déjà en voie d’atrophie » ('). D’autre part, la trichorrexie s’observe souvent en dehors de la pelade; c’est une lésion assez fréquente et qui est considérée par beaucoup d’auteurs comme le résultat d’un trouble de nutrition.

Donc toutes les altérations pilaires qu’on voit dans la pelade présentent ce double caractère d’être banales et de relever d’un trouble trophique. Il est à peine besoin d’indiquer à quel point elles diffèrent des lésions produites par les parasites cryptogamiques; dans les teignes, le cheveu est envahi par le champignon ; il est dissocié mécaniquement, puis brisé; mais sa racine reste saine et la papille inaltérée continue à édifier un poil de tous points normal. La nature purement trophique des modifications des poils peladiques a été, depuis longtemps, soutenue par les partisans de l’origine nerveuse de la pelade, par Bœrensprung (2) et Michelson (5), notamment; elle est acceptée par les adeptes mêmes de la théorie parasitaire. Quelle que soit d’ailleurs la cause première de l’affect ion, les lésions des poils et le mécanisme de leur chute ne peuvent s’expliquer que par l’intermédiaire d’un trouble tropho-

desséché par suite de troubles circulatoires se laisserait envahir en totalité par l'air qui dissocierait ses cellules au point même de provoquer l’éclatement de la tige et pénétrerait jusqu’à la papille dont il causerait l’atrophie. Si les bulles d’air arrivent à la papille par toute sa surface, l’atrophie est complète et la racine du cheveu prend la forme d’une pointe; si, au contraire, une partie de la papille reste à l’abri du contactée l’air, sur ce point la matrice continue à vivre et le bulbe du cheveu subsiste partiellement.

(*) Renaut, Traité prat. d’histologie, t. II, p. 5i6.

(2) Bærensprung, Ueber Area Celsi. Ann. des Charilé-Krankenhauses , 1858, s. 59.

(3) Michelson, Volkmann’s Samml. klin. Vortr., 1877, n° 120.

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ÉTUDE HISTOLOGIQUE

nerveux portant sur l’appareil générateur du poil, et c’est cetle idée que E. Besnier a si heureusement traduite d’un seul mot : la sidération de la papille.

Téguments. — L’histologie de la peau peladique a été surtout étudiée par Harris ('), Robinson (2), Balzer, Giovannini, Unna et Sabouraud. Nous allons résumer ici les résultats principaux de ces divers travaux.

Les lésions épidermiques sonl minimes en dehors de l’achromie de la couche de Malpighi signalée par Sabouraud. Ce sont surtout les modifications des follicules qui méritent d’attirer l’attention. Ce qui frappe tout d’abord dans une coupe de pelade, c’est la déformation des follicules, qui, veufs du poil qu’ils contenaient, montrent leur gaine externe plissée, tordue en forme de bourse vide ou de manche de veste. Quelquefois des rétrécissements alternant avec des dilatations de leur calibre aboutissent à la formation de véritables kystes. Ces déformations diverses sont dues, d’après Unna, à faction des muscles arrecteurs s’exerçant sur une gaine flasque, tandis qu’à l’état normal la lige du cheveu maintient la rigidité du follicule.

Dans la plupart des follicules on constate la présence d’un follet avorté; quelquefois il en existe plusieurs qui sont diversement tordus ou pelotonnés; en somme, la fonction papillaire n’est pas abolie, elle est seulement viciée; suivant l’expression de E. Besnier, la papille n’est pas morte, elle est en état de léthargie. Dans les pelades anciennes, les follicules sont transformés en cordons fibreux, ou bien ils sonl atrophiés et en partie disparus.

Dans le derme , les lésions consistent surtout en une infiltration cellulaire autour de la base des follicules et autour des vaisseaux. Pour Giovannini, il s’agit d’une diapédèse leucocytaire qui pénètre jusque dans le follicule et désagrège les cellules de la matrice du poil; ce serait donc un processus inflammatoire, une folliculite pilaire profonde. Giovannini pense que l’infiltration cellulaire entrave la circulation et provoque ainsi secondairement les phénomènes d’atrophie et de nécrose qui aboutissent à la désagrégation du cheveu et à sa chute.

Robinson insiste surtout sur la dilatation des vaisseaux sanguins et lymphatiques et sur les petites thromboses qu’on y observe fréquemment. C’est à ces coagulations, en même temps qu’à l’épaississement des parois artérielles, qu’il attribue les altérations nutritives des poils.

Robinson avait aussi indiqué la présence de cocci dans les espaces lymphatiques; mais ses assertions, à ce point de vue, ont été combattues par Leloir (3), qui pense que les prétendus cocci n’étaient autre chose que des mastzellen ou des grains de matière colorante. Unna, qui d’une façon générale confirme les résultats de Robinson, n’a pas non plus retrouvé ces cocci. Actuellement, tous les observateurs s’accordent à déclarer que les

*) Duckwortii and Harris, Transact. of the path. Soc. of London, 1882, vol. XXXIII, p. 387.

(-) Rodinson, Monatsh. fiir prakt. Dernat., 1888.

(*•) Leloir, Gaz. des hôpit., 50 juin 1888.

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coupes tle pelade ne montrent, en règle, aucune espèce d'élément microbien.

Pour Unna, les cellules de 1 infiltrât sont des cellules conjonctives et l'exsudai n'est jamais leucocytaire, mais purement séreux. Il s'agit, pour lui, d’un œ d è m e i n fl a m ma t o i re .

Enfin, d’après les recherches de Sabouraud, l'infiltrat se compose de lymphocytes avec un très grand nombre de maslzellen, ce qui le conduit à rejeter l’idée d’un processus inflammatoire et à admettre un simple trouble de nu trition.

Dans les pelades anciennes et surtout dans les formes décalvantes, on constate, outre l’infiltration du derme, un certain degré de sclérose conjonctive. Les glandes sébacées présentent des altérations fréquentes, mais (pii n’ont rien de caractéristique. En effet, Harris et Giovannini les ont trouvées atrophiées, tandis que, d’après Sabouraud, elles sont, au contraire, notablement hypertrophiées.

L’examen des fdcls nerveux de l'aire peladique a été pratiqué dans deux cas par Leloir 0 qui a constaté une fois des lésions de névrite dégénérative.

ÉTUDE PATHOGÉNIQUE

Nous avons déjà vu comment, en face de la théorie parasitaire née du rapprochement de la pelade avec les teignes, s’était édifiée peu à peu la théorie de l’origine purement dystrophique de l’alopécie en aires. Nous allons exposer les arguments que l’on peut faire valoir à l’appui de chacune de ces doctrines.