POU PU PUBIS

qu’il s’en aperçoit et continue à se gratter, alors meme qu’il en est débarrassé. Le prurit s’accompagne d’une éruption de petites papules miliaires et de lésions de grat' âge généralement sèches; dans un cas de Krefting, les lésions de grattage s’étaient eczématisées et avaient donné naissance à des adénites inguinales suppurées. Les lésions de grattage occupent surtout le pubis, le scrotum, les cuisses, le ventre, la poitrine et les aisselles; la verge est généralement indemne, à la différence de la gale.

Un. phénomène spécial à la phtiriase est la production des taches ombrées. Ce sont des macules arrondies de 1 à 2 centimètres de diamètre, de couleur gris-bleuâtre; elles semblent légèrement déprimées et ressemblent à la trace ([ne laisserait sur la peau l’application d’une estompe à dessin peu chargée de matière colorante. Elles sont quelquefois difficiles à apercevoir et leur recherche exige un bon éclairage. Elles siègent généralement sur le ventre, les flancs et la partie supérieure des cuisses; on en a observé sur la poilrine et même jusqu’aux malléoles. Ce n’est que sur les parties relativement glabres qu’on les trouve, probablement parce qu’elles sont plus difficiles à voir dans les régions ombragées par les poils. 11 est quelquefois possible de trouver au centre d’une tache ombrée, une trace de piqûre, un morpion encore fixé à la peau ou une lente récente. La fréquence de ces taches est variable .suivant les individus; certaines personnes en ont en al ondance, d’autres n’en ont que fort peu, malgré une phtiriase intense. Elles apparaissent quelques heures après la piqûre et durent quelques jours ; le lavage ne les enlève pas, mais, d’après Moursou, elles disparaissent promptement par l’application de compresses d’hypochlorite de soude.

L’histoire des taches ombrées est très curieuse. Elles sont connues depuis lort longtemps et ont été étudiées par Piédagnel, Ifavasse, Monneret, Béhier,

I rousseau, Jaccoud, avant que leur nature fût reconnue Elles avaient été surtout remarquées chez les malades atteints de fièvre gastrique ou typhoïde; elles étaient même considérées comme plus fréquentes dans les formes bénignes et comme comportant un pronostic favorable. En somme, elles étaient rangées parmi les symptômes de la fièvre synoque au même titre que les taches rosées dans la fièvre typhoïde. On les avait attribuées aux fièvres gastriques parce que dans ces maladies on examine plus atlen ivement le ventre des malades, notamment pour y chercher des taches rosées. C’est exactement pour la même raison que Duguet avait été un moment tenté de les attribuer à la blennorragie, parce qu’il les avait observées en grand nombre chez des individus atteints de cette affection.

Dès 1868, Ealot, de Toulon, avait remarqué que les taches ombrées coïncidaient toujours avec les poux du pubis. Moursou, en 1877, publia un mémoire important montrant que, si tous les individus porteurs de morpions n ont pas de taches ombrées, au moins tous les individus qui ont des taches ombrées ont aussi des morpions. En 1880, Duguet (*) produit expérimenta-

t1) Duguet Ann: de dermat 1880, p. 544. Société de l>iuL, février 1881, août 1882.

PHTIRIASES.

lemenl des taches ombrées par l’inoculation à la lancette de morpions broyés; puis, poussant plus loin, il montre que l’expérience ne réussit que si l’on inocule les glandes salivaires qui sont situées dans la partie antérieure du thorax correspondant à la première paire de pattes. Toutes les autres parties du corps ne donnent aucun résultat. Les taches ombrées sont donc provoquées par l’inoculation de la salive venimeuse du pou. Il est probable que ce venin ne cause pas la coloration par lui-même, mais en déterminant une production de pigment aux dépens du sang ou des tissus.

Localisations anormales. — En dehors de ses localisations habituelles, le morpion peut atteindre exceptionnellement les régions velues de la lèle. C’est ainsi que Trouessart a publié l’observation d’un enfant qui avait des poux du pubis dans les cils et dans les cheveux. Ileisler a vu un enfant de quatorze mois, qui en avait dans les cils, les sourcils et sur tout le cuir chevelu. Grindon en a trouvé sur le cuir chevelu chez cinq enfants d’une même famille dont les parents en avaient dans les régions habituelles. Roua en a trouvé dans le cuir chevelu d’une jeune tille de vingt-deux ans.

La phtiriase des cils, qui est fort rare, a été l’objet de plusieurs travaux dans ces dernières années et J n 1 1 i e n ( 1 ) , Burdin, Guyard, etc., ont montré qu’elle est presque toujours due au pou du pubis. Il s’agit le plus souvent d’enfants; il n’y a pas d'autres symptômes qu’une démangeaison modérée, quelquefois nulle, une blépharite d’apparence eczémateuse et quelquefois un peu de conjonctivite. Les poux sont parfois très nombreux puisque Jullien a pu en extraire 100 d’une seule paupière, mais ils sont très difficiles à voir, fixés qu’ils sont à la base du cil. Les lentes sont beaucoup plus faciles à reconnaître comme des grains gris appendus aux cils.

Diagnostic. — Le diagnostic des poux du pubis est généralement facile, mais il faut se souvenir que certains individus peuvent être couverts de morpions sans en éprouver aucune démangeaison.

D’autre part, en présence d’un prurit de la région génitale, il ne faut jamais omettre d’examiner la région et ne pas s’en rapporter simplement au récit du ou de la malade, car la découverte des lentes ou des poux révélera quelquefois la cause très simple d’un prurit très rebelle.

Traitement. — Le traitement populaire des poux du pubis consiste en frictions avec de l’onguent gris. C’est là un traitement très etlicace, mais qui n’est pas sans inconvénients parce qu’il détermine facilement de 1 hydrargyrisme ; il est même l’origine la plus fréquente des éruptions hydrargyriques de cause externe. On peut les prévenir dans une large mesure en enlevant la pommade mercurielle au bout de deux heures par un savonnage.

On peut remplacer l’onguent gris par la pommade suivante :

Axonge . 20

Précipité blanc . 2

Naphthol fs . '

(') Jullien, De la phtiriase des paupières. Société de dermat., 10 déc. 1881.

[W DVBREVILH ]

PHTIRIASES.

PIAN

ou bien par une pommade au pétrole comme la suivante :

Pétrole . )

Baume du Pérou . \ na *'*

Huile de laurier . 1 (Brocq)

Pour la phtiriase des cils, Jullien recommande d’enlever à la pince tous les parasites. Il est plus simple de mettre une pommade à l’oxyde jaune de mercure telle qu’on l’emploie pour certaines blépharites :

\aseline . 5 grammes.

Oxyde jaune de mercure finement pulvérisé . 5 centigrammes.

PHTIPJUS. — Étym. : o6sip, pou; çOsipsov, corrompre.

Insecte aptère, cause des diverses variétés de phtiriase.

Voir les articles : Dermatozoaires, t. I, p. 843 et Pliliriases , t. III, p. 845.

PIAN

E. JEANSELME.

PIAN

Syn. : Pian, Yaws, Framboesia, sont les trois dénominations les plus usitées. — Boudas (Antilles). — Tono (Iles Samoa). — Tona (Iles Tonga). — Tonga (Nouvelle-Calédonie, Iles Loyalti). — Patek, Bouton d’Amboine (Indes néerlandaises). — Yang mey tciieang (Chine). — Dam Bao (Cambodge). — Khunxarat (Siam). — Km Kat Chine, Km Mo (Laos). — Aboukoué (Gabon). — Keisse (Madagascar) (-).

Définition. Le pian, maladie spécifique, inoculable et contagieuse, est caractérisée par une éruption de tubercules mùriformes dont la structure est celle du papillome.

Distribution géographique. — Son domaine s’étend à toute la zone inter-tropicale.

Extrêmement commune dans l’Afrique para-équatoriale, où son principal foyer couvre le Soudan occidenlal et la côte ouest depuis la Sénégambie

(') Cet article et les figures qui l’accompagnent sont, on grande partie, la reproduction d’un mémoire que j’ai publié dans la Gazelle hebd. de méd. et de dur., Ier déc. 1901.

(2) Il est possible que le Purru, dermatose commune dans certaines parties de la péninsule malaise, d’après W. C. Brown ( Brilish Journal of Dermat., n° 50, vol. V), soit une variété de pian.

Nicholls ( Report on Yaws, Elue Book. 1894) regarde le Parangi de Ceylan, le Coko des Fidji, comme des maladies distinctes du pian. — Daniels, au contraire, soutient que la maladie qu’il a étudiée aux Fidji est identique au Yaws de la Guyane anglaise.

Le Pian-Bois, affection très commune dans la région boisée de la Guyane, au début de la saison des pluies, ne parait avoir aucun rapport avec le pian proprement dit. A son sujet, voir : Darier et de Christmas, Bull, de la Soc. franc, de dermatol., 1991, p. 308 ; — Jeanselme, Ibid., p. 4 22.

PIAN

jusqu’à Angola, l’infection pianique sévit avec plus ou moins d’intensité sur l’Algérie, le bassin du Nil, le Mozambique, la Gafrerie, l’archipel des Comores, Madagascar et l’île Maurice.

En Amérique, le pian règne dans les Antilles, les Guyanes, l’État de Cosla- Rica, le Venezuela et le Brésil.

En Océanie, il ravage toute la Polynésie, en particulier la Nouvelle-Calédonie, les îles Eidji, Loyalti, Samoa, Tonga, Salomon et Marshall.

En Asie, le pian occupe certaines parties de l’Inde anglaise, les côtes de Malabar et de Coromandel, l’île de Ceylan, l’Assam et la Birmanie. Il est très répandu dans la presqu'île de Malacca, le Siam et la Malaisie. II a été observé sur la côte méridionale de la Chine.

Le pian n’épargne pas l’Indo-Chine française, située tout entière dans la zone tropicale. J’ai montré qu’il sévit avec intensité sur la Haute-Coehinchine, le Cambodge, le bas et le moyen Laos jusqu’à la hauteur de Vien-Tian (18° parallèle N.) (’).

Description clinique. — Les premiers signes apparents sont précédés d’un stade d’incubation de durée variable, mais toujours assez long. Ils ne surviennent jamais avant le quinzième jour et la période silencieuse peut se prolonger pendant plusieurs mois (2).

L'invasion est annoncée par des phénomènes généraux plus ou moins accusés. Les uns n'ont rien de caractéristique, tels sont des mouvements fébriles irréguliers, un état de malaise vague et des troubles digestifs. Les autres ont un cachet manifestement spécifique, ce sont : la céphalée, qui parfois s’exacerbe « depuis le moment où le soleil se couche jusqu’au moment où le soleil se lève », suivant une expression laotienne, et un pseudo-rhumatisme infectieux qui se traduit par des douleurs articulaires et ostéocopes plus ou moins prononcées.

Dès le début de cette période, la peau devient rude au toucher et perd son lustre. Des plaques recouvertes d’une fine desquamation furfuracée apparaissent çà et là. Elles figurent des cercles, des anneaux ou des dessins irréguliers qui se détachent en clair sur la peau des indigènes de couleur bistre ou noire (3) (Fig. 202). Les surfaces palmaires et plantaires sont doublées d’une couche cornée épaisse et inextensible qui se crevasse au niveau des plis cutanés.

Alors survient l'éruption caractéristique. Parfois le premier bouton de pian persiste à l’état solitaire pendant plusieurs mois. Cet élément, qui indique le point de pénétration du virus, ne diffère en rien, au point de vue morphologique, de ceux qui se développeront plus tard. Il passe souvent inaperçu en clinique et peut faire réellement défaut, comme le prouvent les inoculations expérimentales.

(*) Pour plus de détails sur la répartition du pian dans la presqu’île indo-chinoise, voir E. Jeanselme, Le Pian dans l’Indo-Chine française, Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1er déc. 1901.

p) C’est, en général, du douzième au vingtième jour qu’apparaissent les manifestations initiales, dans les inoculations expérimentales.

(3) Cette exfoliation épidermique peut exister pendant tout le cours de la maladie ou reparaître par poussées successives aux divers stades de l’évolution.

[E. JEANSELME J

PIAN

Cel accident primitif a pour siège d’élection la partie sous-diaphragmatique du corps, en particulier le pied ou le bas de la jambe. C’est une sorte de furoncle dur, couronné d’une croûte, sous laquelle se développe une ulcération tenace dont les bourgeons exubérants font une saillie en forme de choufleur (1). Après être resté stationnaire pendant plusieurs semaines, cet élément végétant rétrocède spontanément, sans qu’aucun traitement ait de prise sur lui. Une simple macule achromique qui disparaît peu à peu, ou une cica-

I'ig. 20:2. — Placards dissémines sur tout le corps et recouverts d'une desquamation pilyriasiforme.

Deux groupes de nodules pianiqucs situés sur la joue.

trice superficielle légèrement gaufrée, est le seul vestige qui survit à cet accident primitif (-).

Plusieurs semaines ou plusieurs mois après la guérison de l’ulcération primitive, une exacerbation fébrile et des douleurs rhumatoïdes plus ou moins vives annoncent que l’éruption va se généraliser.

Chaque bouton de pian, observé à l’état naissant, est une petite élevure conique, cerclée d’un liséré érythémateux à sa base et ponctuée d’un petit

(b C’est le Ddm Bâo Lech et le Dâm Bcio Pok des Cambodgiens, la mère du Khimo des Laotiens.

(*) D’après Gestion, qui a donné une bonne description du pian au Gabon, où il porte le nom d’Aboukoué, l’élément initial persiste pendant toute la durée de la maladie et laisse une cicatrice très visible. ( Arch.de mcd. nav.. 1881, l. XXXVI, p. 409.)

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foyer de couleur jaunâtre à son sommet. Arrivé à ce stade, l'élément peut rétrograder ou, au contraire, progresser. Dans ce dernier cas, l’ulcère qui surmonte l’élément se déterge, s’élargit et pousse une infinité de prolongements papillomateux. La petite tumeur ainsi constituée ressemble, suivant la comparaison très heureuse des Laotiens, au contenu filamenteux d’une figue entrouverte. Elle rappelle aussi, par sa surface polylobée, certains fruits composés, tels qu’une mûre ou une framboise, d’où le nom de Frctmbœsia donné à cette production par Sauvages dans sa Nosographie médicale.

Fi(i. 203. — Éruption pianique, de l'orme circinée, simulant la syphilis maligne précoce.

Arrivé «à son complet développement, le papillome fait une saillie ordinairement hémisphérique de 1 à 2 centimètres de diamètre qui, à l’air libre, se coifTe d’une croûte épaisse et très adhérente. L’élément, mis à découvert, apparaît hérissé de végétations molles et succulentes, de nuance jaunâtre ou rose vif, qui saignent facilement. Un liquide brillant, gommeux, exhalant une odeur fétide, vient immédiatement sourdre à la surface et se concrète bientôt en une croûte jaune soufre parsemée de points rouges, qui se modèle sur les fi 1 a m en ts papillaires.

Tels sont les caractères les plus habituels du bouton de pian. Mais il n’est pas rare qu'il s’écarte plus ou moins de ce type moyen. Quelques éléments grossissent démesurément, s’étalent en surface et atteignent le volume d’un gros macaron (Fig. 204). D’autres papillomes affectent la forme nummulaire; les papilles, semblables à du velours rasé, émergent d'un plateau qui fait

[E. JEANSELME ]

PIAN

un relief de quelques millimètres au-dessus de la peau saine; souvent le centre se déprime et guérit avant la circonférence, de sorte que l’élément primitivement plein devient annulaire ou réniforme (Fig. 205, 205 et 209). Du reste, le type annulaire d’emblée' s’observe très communément, et sur la portion de peau normale inscrite dans le cercle peut naître un nouvel élément. Cette disposition en cocarde n’est pas exceptionnelle. Très souvent les anneaux sont incomplets et se coupent sous des incidences variables; les arceaux conjugués dessinent alors des franges polycycliques.

Les éléments du type nummulaire, arciforme ou annulaire, se coiffent ordinairement d’une croûte de rupia. Celle-ci se forme de la manière suivante : tant que l’élément est en progrès, il est limité par un liséré bulleux circonférentiel dont le bord interne se dessèche à mesure (pie l’externe se porte en dehors. La croûte est donc constituée par l’ac concentriques étagées en gradins.

Des groupes de petits éléments gravitent autour des plus grands, ils reconnaissent peut-être pour origine des auto-inoculations, car le prurit est très vif

pendant toute la durée de la période éruptive. Les démangeaisons occupent les régions couvertes de placards furfuracés ou la peau d’apparence normale, mais non les papillomes, qui sont remarquables par leur indolence.

Le bouton de pian s’accroît pendant deux à trois semaines, et, après être demeuré un certain temps stationnaire, il tend vers la guérison. Pendant ce stade de déclin, la croûte s’amincit, les papilles se dessèchent, se momifient, pour ainsi dire, et se transforment en filaments cornés. La nappe verruqueuse s’aplanit et disparaît par résorption insensible. Des taches achromiques ou hyperchromiques, de forme arrondie, annulaire ou curviligne, sont les seuls vestiges qui indiquent la place des éléments

Ijonction successive de zones

disparus.

Toute la surface de la peau peut être bigarrée par cette sorte de vitiligo, qui disparaît peu à peu. Mais il n’est pas rare d’observer çà et là quelques cicatrices arrondies, superficielles, minces et lisses, ou légèrement gaufrées, en tout semblables aux traces que laissent la vaccine ou l’ecthyma syphilitique.

L’éruption pianique se rencontre de préférence au voisinage des orifices naturels et dans la région génitale. Des végétations à surface humide et opaline, très analogues d’aspect aux plaques muqueuses hypertrophiées, garnissent les commissures labiales, le pourtour de la bouche et débordent dans le sillon labio-menlonnier (Fig. 202, 205 et 209). D’autres papillomes comblent le vestibule des narines, se greffent sur les ailes du nez et la lèvre supérieure. D’épaisses nappes villeuses et suintantes, tapissées d’un enduit grisâtre di pli-

PIAN

téroïde, couvrent la vulve, le pli cruro-génital et la région périnéo-scrolale. Plusieurs fois j’ai vu les amas papillomateux former une couronne à la base du gland et déterminer un phimosis. Souvent l’orifice anal est entouré d’un bourrelet papillomateux, tailladé d’incisures multiples, et il ne faut rien moins qu une étude fort attentive de la lésion, jointe à une connaissance approfondie de la syphilis et du pian, pour distinguer les unes des autres les manifestations de ces deux maladies.

Du reste, l’éruption ne reste pas limitée à ces deux foyers. Rare sur le cuir chevelu, elle envahit les joues, la paupière supérieure, le sourcil, le front, la conque des oreilles, la nuque et le creux sus-claviculaire. Elle ne respecte aucun point du tronc et des membres, mais elle allée lionne surtout les plis de flexion , l'aine, l’aisselle, la saignée du bras et le creux poplité.

Les ulcérations pianiques sont fréquentes aux mains et aux pieds. Des plaques bourgeonnantes se cantonnent dans les espaces interdigilaux des doigts et des orteils. D’autres contournent la base de l’ongle qu’elles peuvent désinsérer. Cette périonyxis pianique est un facteur étiologique important, car elle favorise certainement et la transmission de la maladie, et la dissémination des éléments éruptifs sur le sujet lui-même par autoinoculation.

Dans les régions palmaires et plantaires, les boulons de pian comprimés par l’hyperkératose s’accompagnent de vives douleurs qui se dissipent si l’on abrasc l’épiderme. Abandonné à lui-même, le papillome se fraie péniblement un chemin à travers les stratifications épithéliales, et l’élément apparaît au fond d’une ulcération en forme de puits garnie d’une margelle cornée qui n’est pas sans analogie avec le mal perforant. Toute la coque talonnière peut être sillonnée de fissures d’où s’écoule un liquide infect sécrété par la couche papillomateuse sous-jacente.

Des papules obtuses, au centre desquelles est sertie une perle cornée, sont encastrées dans la kératose. Ces éléments dont j’ignore la signification sont peut-être les vestiges d’une éruption avortée ou en voie de rétrocession (*).

0 Chacune des variétés objectives du pian porte un nom spécial dans le jargon des

Fig. 205. — Nodules de pian groupés sur les lèvres. — Nappes pianiques de forme circinée, couvrant les membres inférieurs.