JE ANSELME

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Jamais le pian ne germe sur les muqueuses. Jamais il ne s’accompagne de localisations oculaires ou viscérales. 11 ne parait pas exister d’exceptions à cette règle. Ces caractères négatifs comptent parmi les meilleurs dont la clinique puisse faire état pour distinguer la syphilis de la maladie exotique qui la copie en presque toutes ses manifestations (').

Évolution. — Complications. — Le pian est une maladie à marche chronique, qui procède par poussées successives dont la durée varie de quelques semaines à plusieurs mois. Chaque reprise de l’éruption est marquée par le retour de phénomènes généraux et de douleurs rhumatoïdes plus ou moins accusées.

L’évolution morbide peut ainsi se poursuivre pendant plusieurs années; mais toutes les manifestations cutanées , à quelque période quelles appartiennent , ont des caractères identiques , elles ne sont pas hiérarchisées comme dans la syphilis , et il n'y a pas lieu de décrire comme dans cette dernière des accidents primaires, secondaires et tertiaires.

La terminaison, sauf complications rares, est généralement favorable(2). Cependant le pronostic est loin d’être toujours bénin. Des séquelles, dont la plus redoutable est le phagédénisme , prolongent souvent la maladie, bien au delà du terme habituel, et peuvent entraîner des infirmités incurables.

La chronicité des ulcérations, l’envahissement progressif de la peau saine suivant un trajet serpigineux, l’affouillement des tissus jusqu’aux aponévroses et même jusqu’aux os, voilà ce qui assombrit singulièrement le pronostic de certains cas de pian. Ces ulcères phagédéniques, dont une extrémité se répare tandis que l’autre est en voie d’extension, laissent des cicatrices difformes, semblables aux reliquats de la scrofule et des brûlures. Des traînées de tissu modulaire hérissées de ramifications kéloïdiennes parcourent les membres dans leur longueur et immobilisent l’avant-bras ou la jambe en demiflexion. Ce phagédénisme que les Laotiens appellent khi maheng n’appartient pas en propre à la maladie pianique; c’est un élément surajouté qui se juxtapose à la plupart des affections ulcéreuses de l’Extrême-Orient

nègres des Indes occidentales. En voici la liste d’après P. Manson ( Tropical diseuses, New-York, 1899). Les placards écailleux s’appellent dans quelques îles pian dartres , et à la Jamaïque yaws cacca. — Le stade papuleux de l’éruption est connu sous le nom de pian gralelle. — L’élément de pian arrivé à son complet développement prend le nom de Bouton pian. — Tubboes, lubba, ceabs, crappox, crabes , sont des expressions qui désignent les manifestations douloureuses de la plante des pieds. — Un grand élément, de longue durée, est la mère ou la (jrand’mère du pian ou mama-pian, tandis que les boutons plus petits sont les filles-pian. — Un nouvel élément qui apparaît, alors que la maladie semblait éteinte, s’appelle memba, abréviation de remember yaws. — Les formes annulaires du pian deviennent dans ce langage des ringworm yaws.

(') Une adénopathie, d’abord partielle et limitée au territoire cutané le plus éprouvé, accompagne l’exanthème pianique. Plus tard, elle se généralise, mais les ganglions en connexion directe avec les éléments éruptifs sont toujours les plus volumineux. Ils restent ordinairement indolents et apldegmasiques.

(2) La mortalité causée par le pian est faible. Sur 7157 cas traités dans des hôpitaux de Yaws, aux Indes occidentales, le pourcentage des décès a été de 25 pour 1090 (Nicholls).

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et qui ne me paraît pas susceptible de transmettre la maladie dont il n’est qu’une complication fortuite (*).

En terminant cctle étude clinique, je dois signaler certains faits qui ont donné lieu à des interprétations diverses. Nombre d’individus atteints de pian ont des exostoses douloureuses marchant de pair avec l’éruption. S’agit-il en l’espèce d’altérations osseuses ressortissant au pian ou à une syphilis concomitante? C’est ce qui n’a pu être décidé jusqu’ici, grâce à la coexistence presque constante des deux maladies dans la plupart des pays exotiques (â).

Étiologie. — Les expériences déjà anciennes de Paulet (1848), celles plus récentes de Charlouis (1881), mettent hors de doute l’inoculabilité du pian, et démontrent de plus que ce type morbide est absolument distinct de la syphilis. De ses expériences, Charlouis conclut : que le pian est inoculable et auto-inoculable; — qu’une première atteinte ne confère pas l’immunité; — que le sang et les sécrétions des éléments éruptifs sont virulents dans leur période d’augment et d’acmé, mais qu'ils cessent d’être contagieux quand le bouton de pian est arrivé au stade de déclin.

Ces expériences excluent tout rapprochement entre le pian et la vérole. Cependant Charlouis crut devoir compléter sa démonstration par une preuve inutile et blâmable. Il inocula la syphilis à un indigène atteint de pian qui, averti des suites possibles de la tentative, s’y somuit volontairement. Charlouis vit évoluer sous ses yeux le chancre induré et tout le cortège des accidents secondaires (3). Bestion ( loc . cit.) a vu des indigènes du Gabon, qui avaient eu le pian, contracter la syphilis.

Entre les faits expérimentaux et les enseignements de la clinique, il existe un certain désaccord. L’observation prouve en effet qu’une atteinte de pian confère une immunité, sinon définitive, du moins durable. L’état réfractaire, il est vrai, n’est pas acquis d’emblée. Plusieurs semaines, ou même plusieurs mois après l’introduction du virus pianique dans l’organisme, les auto-inoculations sont encore possibles. Mais la réceptivité finit par s’éteindre. A ce point de vue, le pian se rapproche de la vaccine qui, avant d’immuniser le

(‘) D’après Nicholls, ces ulcères phagédéniques existent dans 8 pour 100 des cas à la Guyane anglaise et d’ans les iles du Pacifique.

(2) Daniels dit qu’aux Fidji, où la syphilis est inconnue chez les natifs (?), les destructions du nez et du palais sont communes. Il tend à les considérer comme des séquelles du pian.

(3) Cet indigène du nom de Kauwno fut inoculé sur le côté droit de la poitrine avec la sécrétion d’un chancre induré. Un mois après apparut un ulcus durum (chancre Induré) au point correspondant. Une des glandes de l’aisselle droite fut fort tuméfiée et très douloureuse. Après une durée de trois mois et demi. Kauwno présenta sur tout le corps un exanthème syphilitique maculeux et bientôt après papuleux. Kauwno avait en même temps ses tubercules de frambœsia qui ne furent en rien modifiés par la survenue de la syphilis. (Charlouis, Ueber papilloma tropicum (Frambœsia). Vier tel j. f. Dermat. u. Syph., 1881, vol. II, p. 451-466.)

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 55

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terrain, est réinoculable en série sur le vaccinifère pendant un certain temps (').

Nulle infection n’est plus contagieuse que le pian. Quand, dans une case, un enfant est atteint, tous ceux qui jusqu’alors avaient été indemnes contractent presque fatalement cette maladie. L’endémie trouve toujours quelque aliment dans les jeunes sujets, encore réceptifs, et de temps à autre elle prend un caractère épidémique. Si le pian s’abat de préférence sur les jeunes générations, c’est que les adultes sont devenus le plus souvent réfractaires par le fait d’une atteinte antérieure; mais ceux qui, pour une cause quelconque, ont échappé à la contagion dans l’enfance, ne sont pas à l’abri du pian, quel que soit leur âge (2).

En l’absence totale de précautions hygiéniques, les occasions offertes à la transmission du pian sont si nombreuses qu’aucun indigène ne peut s’v soustraire. Elles assaillent l’enfant dès sa naissance. Au Cambodge et au Laos, il est commun de voir un nourrisson allaité par une femme dont les seins sont couverts de boutons de pian(3). Jusqu’à l’âge de cinq à six ans, les enfants des deux sexes sont complètement nus. La peau non protégée est couverte d’excoriations qui sont autant de points d’appel à l’infection. Elle est exposée aux piqûres des moustiques et très souvent labourée par les sillons de la gale. Ces parasites, qu’ils soient les vecteurs du pian ou qu’ils aident indirectement à sa germination en créant des portes d’entrée multiples, sont certainement des agents très actifs de dissémination. Du reste, comme le pian est généralement une maladie peu grave, qu’elle confère une immunité plus ou moins durable et que la contagion ne saurait être évitée, au dire des indigènes, les parents n’essayent pas de protéger leurs enfants contre cette infection ; d’aucuns même pensent que l’évolution du pian est moins sévère dans le bas âge et favorisent l’inoculation par tous les moyens possibles (4).

A l’âge adulte, les bâtonnets qui tiennent lieu de fourchette, la pipe à eau qui circule de bouche en bouche, les nattes qui servent indistinctement à la famille et aux étrangers de passage, peuvent être des intermédiaires qui propagent la contagion. Plusieurs fois j’ai pu surprendre sur le fait la transmission du pian de l’enfant à sa mère pendant la période d’allaitement. Dans ce cas, la maladie débute par des plaques végétantes situées sur le mamelon et l’aréole des seins, régions en contact avec les lèvres du nourrisson hérissées d’élé-

(*) D’après Gewand, la réinoculation est possible pendant les poussées éruptives et dans leur intervalle, mais elle est toujours négative quand la maladie est complètement éteinte. — Avec Angier (de Pnom-Pcnh) j’ai fait sur un Cambodgien en pleine poussée de pian deux tentatives d’auto-inoculation, l’une quatre mois, l’autre cinq mois après le début de la maladie. Aucun élément ne se développa au niveau des piqûres.

(-) Les colons des Antilles avaient établi sur leurs plantations, avant la libération des esclaves, des « yaws houses » dans lesquelles ils internaient les noirs atteints de pian. Depuis l’émancipation, les nègres sont retournés à l’état sauvage et le yaws est devenu un des facteurs principaux de la morbidité des Antilles.

(3) Le pian n’est pas transmissible par le lait.

p) Aux îles Fidji, d’après Daniels, presque tous les enfants ont une atteinte de yaws. Ceux qui ne contractent pas spontanément cette maladie, considérée comme une épreuve nécessaire et utile à la santé, sont inoculés par leurs parents.

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menls caractéristiques. J’ai vu aussi des femmes nourrir impunément des enfants couverts de pian; certaines d’entre elles portaient au pourtour du nez et des lèvres, ou sur toute autre partie du corps, des stigmates certains d’une atteinte antérieure et elles savaient fort bien quelles étaient désormais réfractaires à la maladie (').

L’épiderme sain paraît opposer une barrière qui ne se laisse pas forcer par l’infection pianique.

Mais l’érosion cutanée la plus minime permet l’implantation du virus. Toute plaie ou ulcère non pansé peut se transformer en bouton de pian. Les Européens, plus soucieux de leur personne et moins sommairement vêtus, restent presque toujours indemnes dans l’Indo-Chine française ; toute¬

Fig. 206. — Coupe d’une végétation pianique. — Les espaces qui séparent les papilles hypertrophiées sont comblés par la couche malpighienne extraordinairement proliférée. Abcès miliaire intra-épidermique situé immédiatement sous le revêtement croùteux du boulon de pian.

fois il ne s’agit probablement pas d’une immunité de race, car dans d’autres

régions du globe le pian a été signalé sur les blancs.

Cette maladie ri est pas héréditaire. L’éruption n’apparaît jamais sur le nouveau-né avant le vingtième ou le trentième jour après la naissance. Dans les cas précoces, il est possible que l’enfant s’inocule en franchissant le conduit génital de la mère. La seclion du cordon est peut-être aussi une des sources de la contamination.

Anatomie pathologique. —

Fig. 207. — Un fragment de la préparation précédente vu à un fort grossissement. — La base des papilles est infiltrée de plasmazellen, leursommet et la couche de Malpighi sont envahis par des leucocytes polynucléaires.

Sur un Cambodgien d’âge moyen,

Malgré les examens de Charlouis et de Unna, la structure des papillomes pianiques est encore imparfaitement connue, entré dans le service d’Angier, à

(*) J’ignore si la vaccination cl l’opération du tatouage, en honneur chez les Laotiens, les Siamois et les Birmans, jouent un rôle dans la diffusion de l’endémie.