CHAPITRE III

ÉTUDE SYNTHÉTIQUE DE L’ÉVOLUTION LÉPREUSE MARCHE DE LA LÈPRE — FORMES ET VARIÉTÉS — PRONOSTIC

Comme la tuberculose, comme la syphilis, la lèpre est une maladie générale à évolution lente, à manifestations protéiformes et capricieuses. Elle progresse par poussées irrégulières, qui marquent les étapes de son aggravation et qui sont séparées par des intervalles de repos relatif.

Incubation. — Il est difficile dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous, de savoir à quel moment précis un individu a contracté la lèpre. Néanmoins certaines circonstances permettent de se faire une idée du temps écoulé entre la contamination et l’apparition des premiers accidents. Ainsi, l’on a depuis longtemps remarqué que des hommes, venus de pays à lèpre, ne devenaient malades qu’après plusieurs années de séjour en pays indemne. C’est par des rapprochements de ce genre qu’on a pu se rendre compte de la longueur habituelle de l’incubation, — longueur vraiment remarquable, — car sa durée moyenne oscille entre trois et cinq ans. Il existe néanmoins des faits où l’incubation s’est montrée relativement courte, réduite à quelques mois et même moins; mais n’y a-t-il pas lieu, dans ces cas, de suspecter une contagion antérieure? Inversement, l’incubation s’est montrée souvent extraordinairement longue : les durées de cinq à dix ans sont fréquentes, de plus étendues encore ne sont pas exceptionnelles : 14 ans dans le cas de Landouzy, 27 dans ceux de llœgh et de Bidenkap, 52 dans celui de Hallopeau : pareille période silencieuse n’a jamais été signalée pour aucune autre maladie infectieuse.

(') Boudoni-Uffreduzzi (Zeilschr. f. Hyg., !8<S8) a trouvé un si grand nombre de bacilles libres dans la moelle osseuse, qu’il l’a utilisée pour tenter des cultures.

(2) Ces lésions ont été étudiées par Sawtschensko ( Beitrüge . z. path. Anat. v. Ziegter, 1891, Bd. IX; — Centralbl. f. Bakt., Bd. V). Apportés par voie sanguine, les bacilles envahissent les cellules de la moelle, les vacuolisent et les tuent; mis en liberté, ils irritent le tissu, qui réagit par la production de nodules à cellules épithélioïdes, puis thrombosent les lymphatiques, où ils déterminent la formation de pseudo-cellules géantes. Autour des nodules, l’os est attaqué par des ostéoclastes, et cela à la fois dans la cavité médullaire, sous le périoste et dans les canaux de Ilavers. Sawtschensko a constaté la pénétration des bacilles dans les corpuscules osseux et la destruction consécutive des ostéoblastes.

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S’agit-il réellement, dans ces faits, d'une incubation, c’est-à-dire d'une évolution active dès le début, n’aboutissant que graduellement à des accidents perceptibles? 11 est douteux qu’une telle évolution puisse se prolonger aussi longtemps, et l’on doit croire plutôt, avec Besnier, que le germe, déposé localement, sommeille jusqu’au jour où des conditions favorables lui permettent de se réveiller et d’envahir l’économie; il s’agit, en d’autres termes, d’une période de latence. L’incubation réelle, c’est-à-dire la période de germination, ne durerait que quelques mois. Tel n’est pourtant pas l’avis de Babes : cet auteur croit que, pendant cette longue période, le bacille n’est pas aussi inactif qu’on le pense; il manifesterait de temps à autre sa présence et sa multiplication par des poussées fébriles ou des éruptions méconnues, et pourrait même quelquefois déterminer des contaminations.

Modes de début; la période d’invasion, — a. II n’est pas rare qu’à l’issue de cette période silencieuse apparaissent des phénomènes généraux marquant la dissémination du bacille ou de ses toxines dans l’organisme. Ils constituent une période d invasion , très analogue à celle qui inaugure diverses affections virulentes. Non plus que ceux qui accompagnent le début de la syphilis secondaire ou la phase de germination de certaines tuberculoses, ces phénomènes n’ont rien d’absolument spécifique ils dénotent seulement une atteinte profonde de l’organisme.

La fièvre, parfois insignifiante et fugitive, peut passer inaperçue. D’autres fois au contraire elle monte brusquement au-dessus de 40 et même de 41 degrés; elle est alors capable d’en imposer pour un début de pneumonie ou de variole. Elle peut aussi s’établir graduellement et se traduire par une courbe hermique à grandes oscillations, que les malades attribuent volontiers, suivant les pays, soit à un refroidissement, soit à l’impaludisme. Mais, comme les autres fièvres intermittentes symptomatiques, celle-ci diffère de la malaria en ce que ses maxima se produisent l’après-midi ou le soir(').

Une anémie profonde et progressive est un autre signe du début, qui s’observe surtout dans la forme nerveuse. C’est également dans cette forme que la céphalalgie et les vertiges sont communs. Un abattement physique et moral tout particulier, une sensation de faiblesse et d’épuisement, à peine sensible chez certains malades, mais devenant telle chez d’autres que le moindre mouvement leur est pénible, est un signe habituel du stade initial. Il s’y joint une tendance au sommeil, tellement irrésistible chez quelques-uns, qu’ils s’endorment en mangeant ou en travaillant. A ces symptômes s’ajoutent une courbature générale, une pesanteur des membres inférieurs, ou même des douleurs rhumatoïdes allant jusqu’à faire penser à un véritable rhumatisme. Au premier rang, parmi les localisations douloureuses, il faut placer la rachialgie. On a encore signalé de la dyspnée. Les troubles digestifs ne sont pas rares.

b. Associés ou non aux signes précédents, existent parfois dès le début des troubles d’ordre nerveux. Ils sont déjà l’expression de la névrite commençante, et comme tels appartiennent plutôt à la forme anesthésique; pourtant ils ne

(') Leloir affirme néanmoins, d’après les tracés de Danielssen, que dans le cours de la lèpre l’ascension thermique a souvent lieu le malin ou l’après-midi.

[£. JEANSELME et M. SÉE .]

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sont pas exceptionnels dans la lèpre tuberculeuse : ce sont des troubles sensitifs , vaso-moteurs et sécrétoires. Ainsi, des névralgies à caractère intermittent sillonnent les membres inférieurs, le pied et surtout le gros orteil; elles sont parfois assez vives pour faire penser à un accès de goutte. Certains malades éprouvent des démangeaisons intolérables, que le grattage ne soulage pas; ou bien des hyperesthésies, des fourmillements et toutes ces paresthésies bizarres qui appartiennent à la névrite lépreuse (sensations de courants d’eau froide, de jets de vapeur, etc). Chez d’autres, au contraire, c’est une sensation d’engourdissement, jointe à des troubles circulatoires, syncope locale ou asphyxie des extrémités , pour constituer le doigt mort. Certains patients enfin ont des accès de sueurs pro fuses; tandis que d’autres voient la sudation se supprimer, en particulier dans les régions qui seront bientôt le siège de l’anesthésie.

Dans certains cas, l’anesthésie est le premier trouble nerveux qui attire l’attention. Elle débute sans autres prodromes perçus, et s’accompagne bientôt des dystrophies propres à la forme neurotiqne (*).

c. Un coryza tenace , accompagné de faibles épistaxis ci '),épétition, est un signe dont la valeur séméiologique est presque aussi importante que celle de l’hémoptysie au début de la tuberculose. Les lésions de la muqueuse nasale sont très précoces, et le bacille de Hansen pullule déjà dans le mucus nasal de beaucoup de sujets dont l’affection est encore récente.

cl. Les signes précédents, diversement associés, remplissent un laps de temps de longueur très variable qui précède l’exanthème lépreux. Ils manquent rarement lorsqu’on a l’occasion d’examiner à temps les malades. Nombre d’observations mentionnent pourtant, comme premiers phénomènes constatés, des troubles d’ordre éruptif : bulles de pemphigus ou macules érythémateuses, poussées pseudo-érysipélateuses, douloureuses et fébriles, fugaces d’abord, mais récidivant à échéances variables et devenant de plus en plus fixes.

Plus intéressants sont les faits où une tache isolée , comparable à l’accident initial de la syphilis, est restée pendant plusieurs années le seul signe de la lèpre. Arning, Marcano et Würtz en ont cité des exemples (2).

(*) Lesage et Thiercelin ( Revue cle neurol., 1000), par exemple, ont publié une observation où le premier signe reconnu par le malade consista en une anesthésie des deux auriculaires, bientôt suivie de déformation (camptodactylie).

(2) Arning a vu, chez une fillette arrivée dans un pays à lèpre à l’àge de trois mois, une tache unique, qui persista deux ans et devint anesthésique; l’examen y décela des bacilles. — Le cas de G. Marcano et R. Würtz ( Arch . de méd. expér., 1895) concerne un enfant, né le 23 mai 1891 dans un pays à lèpre (Colombie) et arrivé en France le 25 avril 1893. Sur la tempe de cet enfant apparut, pendant la traversée, un point grand comme une tète d’épingle ; en cinq mois ce point était devenu une tache anesthésique, rouge pâle, ronde, à bords nets, avec un centre plus foncé. Dans un fragment enlevé, on trouva quelques bacilles. Il est vrai qu’on n’en trouva plus après l’extirpation, mais la fixation de la pièce avait été défectueuse. Plusieurs années après l’excision, il ne s’était manifesté aucun signe de lèpre. — Dans un autre cas, la lèpre débuta, chez une jeune fille, par une seule tache rose à la jambe.

Petersen, sur 588 cas, estime ainsi la fréquence des divers modes de début : a. Lèpre nodulaire (482 cas) : par des taches, 314 fois(dont 180 au visage, 55 à la jambe, 40 à l’avant-

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Après uno durée variable de quelques jours à plusieurs années, apparaissent les signes qui caractérisent la période d'état. Suivant que le bacille se fixe dans la peau ou dans les nerfs périphériques, l’expression symptomatique est si dissemblable, que tous les auteurs séparent dans leurs descriptions les deux grandes formes : A, la lèpre tuberculeuse ou systématisée tégumentaire ; B, la lèpre anesthésique, trophoneurotique ou systématisée nerveuse. Mais celte division est quelque peu schématique : les deux formes se superposent souvent, elles se substituent volontiers l’une à l’autre, en sorte que les formes mixtes ou complètes sont assurément les plus fréquentes.

A. — Lèpre tuberculeuse.

Presque toujours la lèpre tuberculeuse a une marche chronique. On lui décrit pourtant une forme aiguë, extrêmement rare d’ailleurs en tant que forme primitive; la plupart des cas signalés sous ce nom ne représentent en réalité que la terminaison d’une lèpre chronique passée inaperçue.

Mais parfois l’évolution de la forme commune se précipite et la maladie prend une marche qui mériterait le nom de galopante. Les poussées néoplasiques, devenues subintrantes, aboutissent rapidement à l’ulcération, et produisent en peu de mois les délabrements qui ne se voient d’habitude qu’après de longues années. Chaque éclosion de nouveaux tubercules s’accompagne d’une fièvre élevée, continue ou à légères rémissions matinales, qui ne tombe pas complètement entre les poussées éruptives. La céphalée, la prostration, la somnolence et quelquefois le délire dénotent une infection profonde : souvent même il s’établit un véritable état typhoïde. Si les accidents ne sont pas enrayés et ne reprennent pas une marche chronique, ils se compliquent de signes viscéraux graves, pneumonie, pleurésie, diarrhée profuse, et la mort survient au milieu de manifestations ataxo-adynamiques.

De pareils phénomènes ne sont pas rares dans la lèpre chronique, dont ils constituent un des modes de terminaison.

Celle-ci englobe en somme la presque totalité des cas. Entre les formes les plus rapides et celles où l’on a vu, comme Leloir, la lèpre tuberculeuse pure évoluer pendant vingt-quatre ans, tous les intermédiaires existent. On estime approximativement la durée moyenne à une dizaine d’années.

Il est rare que les néoplasies spécifiques se montrent d’emblée. Le fait se voit pourtant, comme l’ont signalé depuis longtemps Lneio et Alvarado (‘). En

bras); par des nodules, 111 fois (dont 80 au visage); par d’autres signes, 57 fois (dont 12 seulement par de la rhinite). — h. Lèpre nerveuse (100 cas) : début par des taches rouges, 90 fois (le plus souvent aux jambes et aux avant-bras); par des bulles, 5 fois; par d’autres signes, 5 fois (dont 1 seulement par des épistaxis). Cette statistique ne semble tenir aucun compte des signes généraux.

(fi Lucio et Alvarado, Opusculo sobra el mal de S. Lazaro, etc., Mexico, 1852. (Voir a la note précédente la statistique de Petersen.) Il est difficile d’évaluer la fréquence de pareils cas. Nous savons qu’il n’existe pas de démarcation nette entre les macules et les

[R. JEANSELME et M. SEE ]

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règle, ce n’est qu’au bout de plusieurs mois, plusieurs années même, remplis par des éruptions maeuleuses, qu’apparaissent les tubercules; ainsi, semblable à la syphilis, la lèpre se montre jusqu’à un certain point disciplinée , en ce sens que dans un ordre uniforme s’y déroule une phase maculeuse (période d’éruption de Leloir) suivie d’une phase tuberculeuse (période néoplasique de Leloir). A ces deux périodes, Leloir en ajoute une troisième, celle d'ulcération, représentant la phase terminale : à elle surtout, en effet, appartiennent les ulcères nombreux et étendus. Mais dès le début de la période d’état, les tubercules peuvent aboutir à la fonte purulente.

a. Dans la forme classique, c’est une éruption, précédée de fièvre, qui ouvre la scène. Le malade ne manque pas de la mettre sur le compte d’une cause banale. Cette éruption, presque toujours érythémateuse, ressemble à un érysipèle, à une roséole, à une dermatose quelconque, si l’on ne recherche pas au niveau de ses éléments les altérations sensitives caractéristiques; encore celles-ci manquent-elles presque toujours à celte période. Ces poussées maculeuses s’effacent en général assez vite, mais pour récidiver au bout d’un certain temps. A chaque retour éruptif qui s’annonce par une recrudescence fébrile, les taches s’étendent, se pigmentent et s’infiltrent davantage. En même temps surviennent divers troubles trophiques cutanés, chute des poils, cyanose et œdème des extrémités, qui donnent déjà au malade une physionomie un peu spéciale.

[3. A un moment donné, certaines taches deviennent fixes. A leur niveau ou entre elles, apparaissent des épaississements néoplasiques, circonscrits ou diffus : le malade est entré dans la période tuberculeuse. La marche de la maladie n’en est guère modifiée. L’éclosion des tubercules, comme celle des taches, s’accompagne de phénomènes tumultueux, tant locaux que généraux. La poussée nodulaire coïncide souvent avec la résorption de quelques tubercules anciens. Mais l’orage passé, on constate que le nombre des tubercules s’est accru et que la maladie est en progrès. Les lépreux le savent bien, et redoutent l’apparition de la fièvre caractéristique. Entre les poussées, au contraire, c’est tout au plus s’il se forme insidieusement quelques nodules. Par poussées successives, les tubercules envahissent tout le corps, s’agglomérant dans certaines régions de prédilection. C’est ainsi que la face arrive peu à peu à se couvrir de ce masque hideux, uniforme pour tous les lépreux, qui constitue le faciès léonin. Les extrémités sont déformées, les inférieures surtout : là non seulement les infiltrations lépromateuses, mais encore les œdèmes répétés engendrent cet état pachydermique qui a imposé à la lèpre sa dénomination d’éléphantiasis.

Les paroxysmes, d’ailleurs, n’intéressent pas seulement la peau ; avec les poussées exanthématiques, coïncide souvent un énanthème qui frappe la conjonctive, la pituitaire, la muqueuse bucco-pharyngée et celle du larynx; il

infiltrats lépromateux, qui se succèdent souvent par transition insensible. Si, d’une part, les lépromes étalés peuvent être pris pour des macules, une éruption maculeuse, d’autre dart, passe facilement inaperçue lorsqu’elle est discrète et fugace.

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peut avoir pour résultat la cécité, l'effondrement du nez, la perte de la voix. Les viscères ne restent pas indemnes, et les fonctions génitales, entre autres, sont profondément troublées. Du reste, la plus grande irrégularité préside à l’apparition des poussées. Chez les uns, elles se succèdent à de brefs intervalles, hâtant l’évolution fatale. Chez d’autres, elles laissent de longs répits. Des malades couverts de tubercules, offrant à haut degré le type léonin, peuvent conserver un état général satisfaisant pendant des années. On observe même des rémissions capables de faire croire à des guérisons. D’ordinaire, à mesure que le processus s’accentue, les phénomènes deviennent moins bruyants, mais ils laissent des traces plus profondes et plus durables. Ainsi se constitue lentement, graduellement, la cachexie terminale.

Terminaisons. — a. Cette cachexie représente la fin naturelle de l’évolution lépreuse. Sur la peau, comme sur les muqueuses, les tubercules se sont multipliés et ramollis. Les ulcères sanieux qui rongent les membres, le masque léonin hideusement exagéré, le nez effondré et suppurant , les yeux vidés, l’odeur fade et indéfinissable qui s’exhale de tout le corps font du lépreux arrivé à ce stade ultime un objet de dégoût. Ce n’est pas tout : le patient est encore torturé par des névralgies atroces cl par des accès d’étouffement qui coupent son sommeil. Parfois le ventre est distendu par l’infiltration des viscères. Enfin la fièvre, les troubles digestifs, achèvent d’épuiser le malade, qui meurt dans le marasme. Et pourtant, malgré sa prostration profonde, le malheureux conserve son intelligence jusqu’à sa dernière heure; mais il manifeste en même temps une apathie étrange, une indifférence complète à sa déchéance ; on voit des lépreux assister presque gaiement à la décomposition graduelle de leur corps, et songer encore à se parer.

b. Quand les mutilations des membres sont particulièrement étendues et profondes, les ulcérations, les nécroses osseuses amènent des désordres comparables à ceux de la lèpre trophoneurotique. C’est la forme décrite par Pruner sous le nom de lepra articulorum.

c. La marche de la lèpre nodulaire est habituellement chronique; mais elle peut prendre une allure rapide comparable à la granulie.

d. Un accident local, tel qu’une sténose du larynx, peut entraîner la mort soudaine dans un accès de suffocation. Les strictures du tube digestif peuvent aboutir rapidement à l’inanition.

e. Sans être aussi brutale, la terminaison peut être hâtée par une localisation viscérale devenue prépondérante, ou par une affection intercurrente , intestinale ou surtout pulmonaire. Comme le dit Babes, bien que, dans la plupart des cas, il existe de l’albuminurie terminale, correspondant à des lésions du rein, la néphrite n’est guère la cause directe de la mort dans la forme nodulaire; c’est à la lèpre trophoneurotique qu’appartiennent les grandes lésions amyloïdes (<). La diarrhée profuse n.’est pas rare. Mais la complication qui

(4) Jamais Babes n’a trouvé la néphrite comme cause directe de la mort, bien que Ilillis l’incrimine dans 22 pour 100 des cas.

[E. JEANSELME et M. SEE ]

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emporte le malade, est ordinairement une affection pulmonaire, soit aiguë, soit chronique (bronchite, bronchectasie fétide, sclérose pulmonaire, pneumonie caséeuse, tuberculose pulmonaire chronique). Les tubéro -lépreux meurent très souvent phtisiques ('). Il s’agit, presque toujours, d’une tuberculose pure due au seul bacille de Koch, bien que la lèpre, associée ou non à la tuberculose, puisse produire de graves lésions pulmonaires.

f. Le passage de la lèpre tuberculeuse ci la forme anesthésique est une des terminaisons les plus fréquentes et les plus heureuses. D’ailleurs, la lèpre tuberculeuse la plus typique n’est pas exempte d’altérations des nerfs périphériques. Le volume des troncs nerveux, dans cette forme, est parfois plus gros que dans les formes nerveuses, et leur participation est rendue manifeste par certains signes sensitifs, vaso-moteurs, sécrétoires ou trophiques. Il arrive que ces signes prennent le dessus, tandis que les tubercules s’affaissent et cessent de se reproduire. Cette terminaison, sans être l’équivalent d’une guérison comme on l’a soutenu, peut être considérée comme favorable. Elle s’observe souvent chez les malades soustraits aux pays où la lèpre est endémique.

B. Lèpre nerveuse.

La marche de la lèpre nerveuse est toujours essentiellement chronique ; sa durée est pour ainsi dire illimitée. Si Danielssen et Bœck l’évaluent à dix-huit ans en moyenne, on la voit se prolonger bien au delà de ce terme'; Leloir ne cite-t-il pas un malade atteint depuis quarante-quatre ans et ne paraissant pas encore arrivé à la période ultime (2)?

Cette forme de lèpre n’est pas exempte de manifestations cutanées; des éruptions diverses précèdent presque toujours les altérations nerveuses de la période d’état, en sorte qu’on peut lui décrire une phase maculeuse , précédant la phase névritique. Il faut dire que ces phases, dont la durée respective n’est soumise à aucune règle, ne sont pas, dans la réalité, séparées d’une manière très nette ; l’on voit, en effet, coïncider, par suite de leur réapparition ou de leur apparition tardive, les phénomènes de la première période avec ceux de la dernière.

?.. Donc, la lèpre nerveuse débute par des macules semblables à celles de la lèpre tuberculeuse. D’ordinaire elles apparaissent assez insidieusement, sans grande réaction générale ; il n’est pas rare que la période d’invasion qui les a précédées ait offert déjà un caractère « plus nerveux », suivant l’expression de Neisser. Les taches sont, en règle, plus étendues cl plus symétriques que dans la lèpre nodulaire, et, dans les éruptions successives, celle symétrie s’accentue jusqu a devenir tout à fait géométrique. Les troubles de pigmen-

(*) L’association de la lèpre et de la tuberculose, si habituelle dans les milieux hospitaliers (comme l’hôpital Saint-Louis), se rencontre même parfois dans les pays où la tuberculose n’est pas très fréquente : nous en avons relevé lü cas dans l’Indo-Chine française, sur 282 observations.

(2) Un cas de D. Sauton durait depuis soixante ans.

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tation y ont line très grande part; souvent ils apparaissent d’emblée. Mais on ne voit pas ici les éléments s’infiltrer graduellement, à mesure qu’ils se reproduisent, ni se recouvrir d’infiltrats nodulaires.

Les éruptions bulleuses , inconnues dans la lèpre tuberculeuse pure, sont fréquentes dans la lèpre nerveuse. Elles en marquent souvent le début, à tel point que ce pemphigus précoce a été rangé par certains observateurs dans les signes prodromiques. Comme les macules, le pemphigus pourra se reproduire dans les poussées ultérieures de la maladie, quelque avancée qu’en soit l’évolution.

Y a-t-il des lèpres nerveuses pures , sans macules ? Des auteurs le soutiennent, alors que d’autres pensent que dans ces cas la période éruptive a passé inaperçue (*).

En revanche, la période maculeuse est susceptible de durer assez, pour qu’on ail décrit une lèpre maculeuse ; à elle seule, elle constituerait toute la maladie. Mais les troubles trophiques ne manquent pas d’apparaître, pour peu que celle-ci se prolonge suffisamment, et la distinction d’une telle forme n’est pas justifiée.

Tout aussi artificielle est la lèpre tachetée et bulleuse , dénommée par certains auteurs lèpre lazarine , forme dans laquelle, pendant très longtemps, le pemphigus reste à peu près le signe unique. Après des prodromes variables, apparaissent des macules sur les extrémités et la face externe des membres; rouges au début, parfois atrocement sensibles, elles sont toujours anesthésiques au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Elles sont alors plus nettement circonscrites, en même temps qu’elles ont pris une teinte plus livide. A leur niveau se forment des escarres parcheminées ou des bulles à fond nécrotique, qui se transforment en ulcères arrondis ou serpigineux. Lorsque la maladie dure déjà depuis longtemps, on voit se sphacéler de larges plaques, sans formation de phlyctènes. 11 en résulte de vastes plaies gangreneuses, d’affreuses mutilations des extrémités. La maladie évolue lentement, par poussées irrégulières; le mélange des taches, des ulcères, des cicatrices nacrées qui leur succèdent, donnent aux « lazarinos », d’après Lucio et Alvarado, Poncet, un aspect très spécial. Après plusieurs années, les malades, épuisés, sont emportés par une diarrhée colliquative ; ou bien l’affection subit un temps d'arrêt indéfini, qui peut équivaloir à la guérison. Mais presque toujours, après un temps plus ou moins long, surviennent d’autres signes de lèpre nerveuse; parfois aussi apparaissent des tubercules lépreux.

p. La névrite se manifeste d’une façon précoce. Souvent, dès la période prodromique, on peut constater la tuméfaction de certains troncs nerveux, qui sont douloureux à la palpation. Les signes irritatifs font place, après une

(’) Pour Looft, Dehio, l’éruption maculeuse est constante au début, alors que les filets nerveux les plus fins sont seuls altérés; plus tard, quand les troncs se prennent, les taches peuvent disparaître. — Zambaco, v. Düring, croient que la lèpre peut ne s’accompagner de macules à aucun moment. Unna admet deux variétés, dont l’une ne comporte que peu ou point d’exanthème.

[£. JEANSELME et M SEE .]

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durée variable, à ceux de la dégénération nerveuse; l’anesthésie succède alors à l’hyperesthésie. La phase irritative, nous le savons, peut d’ailleurs passer inaperçue et l'anesthésie semble s’installer d’emblée ; toujours celle-ci constitue le signe durable. Parallèlement à elle se développent, dans les territoires atteints, les amyotrophies, et les troubles trophiques cutanés.

Dans des cas exceptionnels, la maladie se limite à un seul membre; on peut voir pareillement une tache unique persister longtemps sans autre signe. Ces lèpres locales n’indiquent qu’un temps d’arrêt, après lequel la maladie reprend son cours; mais ce temps d’arrêt peut se prolonger pendant des années.

D’ordinaire la maladie frappe successivement les différentes régions, face, membres, etc., et n’arrive guère à son complet développement dans l’une d’elles sans que les autres soient attaquées. Comme les envahissements de la lèpre tuberculeuse, ceux de la lèpre nerveuse se font par poussées accompagnées de fièvre, d’adénopathies, de douleurs et de signes inflammatoires dans les nerfs nouvellement atteints. Ainsi, de nouveaux territoires sont peu à peu intéressés. L’anesthésie s’étend; en même temps, les troubles trophiques deviennent plus profonds et, finalement, aboutissent aux mutilations. L’aspect des malades atteints de lèpre anionine est bien différent de celui des léonins. Le masque facial immobile et comme figé, a pris la nuance jaune de la cire. Le regard est devenu fixe. La peau s’est desséchée et momifiée. Les muscles ont fondu et les membres sont décharnés. Aux jambes, l’atrophie se cache sous un œdème éléphantiasique, résultat de poussées érysipélateuses répétées. Les extrémités tronquées se réduisent peu à peu à des moignons informes.

Terminaisons. — Enfin les malades arrivent à la cachexie ultime. Leur température centrale est abaissée, ils souffrent d’une sensation de froid persistante, d’une soif intolérable, parfois d’affreuses névralgies. Leur aspect est lamentable : paralysés, aveugles, couverts d’ulcères torpides, ils exhalent une odeur « douce, fade, analogue à celle du cadavre chaud »; et, de fait, ils ressemblent à de vrais cadavres. Indifférents atout, ils sont plongés dans une profonde stupeur. Pourtant leur intelligence n’est qu’émoussée. Finalement, elle sombre complètement, et le malade meurt dans le marasme parfois entrecoupé de crises tétaniques.

Souvent c’est une diarrhée qui emporte le malade. D’autres fois c’est l’albuminurie qui prédomine avec ses complications, c’est la dégénérescence amyloïde fort commune chez ces patients épuisés par de longues suppurations.

Une complication, telle que l’infection purulente ou une affection intercurrente, peut abréger révolution fatale; c’est tantôt l’impaludisme qui achève l’œuvre de la lèpre, tantôt une phlegmasie pulmonaire, une pneumonie, par exemple. Quant à la tuberculose , il est exceptionnel quelle termine la lèpre neurotique.

11 est rare que, dans les dernières périodes de la lèpre nerveuse, il ne

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sc montre pas, sur la peau ou dans les organes, quelques néoplasies spécifiques, et de même que nous avons vu la lèpre tuberculeuse passer à la forme nerveuse, de même celle-ci peut, à un moment quelconque de son évolution, s’associer à la première ou lui céder le pas.