C. — Formes mixtes

Les deux formes qui viennent d’être décrites représentent des types schématiques : en fait, la clinique les réalise rarement avec celte pureté, et les formes mixtes ou complètes sont de beaucoup celles que l’on observe le plus fréquemment.

Comme nous l’avons dit, la névrite fait pour ainsi dire partie intégrante de la lèpre tuberculeuse un pen avancée; et souvent elle prend le dessus, amenant avec elle l’anesthésie des membres et les troubles trophiques de la lèpre nerveuse. D’autre part, au cours et à la fin de celle-ci, surviennent fréquemment des poussées tuberculeuses qui peuvent de même devenir prédominantes. Il n’en va pas toujours ainsi, et dans nombre de cas la lèpre est mixte d'emblée : après des éruptions maculeuses, par exemple, surviennent tantôt des paroxysmes névritiques avec leurs conséquences habituelles, tantôt des floraisons de tubercules évoluant comme dans la lèpre cutanée. Suivant que l’une ou l’autre note s’accentue, la physionomie symptomatique rappelle l’une ou l’autre des formes pures. Dans un même cas, le tableau peut se modifier d’une période à une autre. Les éléments divers se mêlant en toutes proportions, il en résulte des types dont la variété défie toute description d’ensemble (').

Complications de la lèpre. — Les infections secondaires et les associations microbiennes. — Les lépreux sont assez souvent affligés de dermatoses div erses : eczéma, lichen, psoriasis, prurigo, gale(2), favus ; lorsqu’elles

(*) L ’ unité de la lèpre, sur laquelle D. Sauton croit devoir longuement insister, ne fait depuis longtemps de doute pour personne. Mais où l’on ne peut suivre cet auteur, c’est lorsqu’il rapporte à des périodes , comparables à celles de la syphilis, les divers ordres de manifestations lépreuses. L’évolution complète de la « léprose » comporterait : 1° une période d 'accidents primaires, due à l’infection ou à l’intoxication généralisée de l’organisme qui lutte contre l’envahissement bacillaire (c’est notre période d’invasion); 2° une période d 'accidents secondaires , où le bacille « marche en pays conquis » et, charrié par les vaisseaux dans les divers organes, ne trouve plus que des résistances locales; cette période comporte les léprides maculeuses et tuberculeuses, les énanthèmes muqueux et viscéraux, en somme toutes les lésions riches en bacilles (elle répond aux accidents de la lèpre tuberculeuse); 5° une période d'accidents tertiaires ou trophoneurol iques, pauvres en bacilles et conséquences de la névrite : anesthésie, éruptions symétriques maculeuses ou bulleuses, troubles trophiques, etc., ainsi que certaines lésions viscérales ne relevant pas du bacille spécifique. — Cette division, souvent tentée, ne répond pas aux faits : les manifestations prétendues secondaires ou tertiaires ne sont soumises, en réalité, à aucune chronologie.

(*) Danielssen et Bœck ont les premiers décrit la gale croùleuse dite norvégienne, observée par eux sur des lépreux. Voir l’article Gale (Dubreuilh, La Pratique dermat., t. II, p. 746).

[E JEANSELME et M. SÉE ]

ÉTUDE SYNTHÉTIQUE DE IÉÉYOLUTION LÉPREUSE

précèdent la lèpre, on peut se demander si elles 11e lui ont pas ouvert ses portes d’entrée. On a encore signalé le pian, et même le véritable éléphantiasis des Arabes.

Des maladies infectieuses les plus variées ont été observées dans le cours de la lèpre; parfois graves, elles ont dans certains cas paru exercer une influence favorable. On a vu la progression des tubercules arrêtée pour un temps par une variole , un e pneumonie ou une pleurésie , une phtisie pulmonaire à marche rapide, un érysipèle.

Ce dernier, comme les autres manifestations de la streptococcie, est fréquent et peut être mortel. Les panaris de la lèpre mutilante sont produits par les microbes vulgaires de la suppuration, qui ont facilement raison des tissus en état d'hyponutrition et d’ataxie vaso-motrice.

Oldenkop a constaté souvent le scorbut chez les lépreux d’Astrakhan. D’après le même auteur, et contrairement à une opinion parfois émise, l 'im paludisme prédisposerait à la lèpre. Quoi qu’il en soit, un grand nombre de lépreux sont en même temps des paludéens, car beaucoup de pays à lèpre sont des pays à malaria. La surcharge de pigment qui encombre les organes chez nombre de lépreux est probablement une conséquence de cette dernière maladie.

La lèpre et la syphilis, lorsqu’elles coïncident, évoluent chacune pour son propre compte : celle-ci constitue dans l’espèce un accident fâcheux, car les lépreux supportent mal l’iodurede potassium.

Entre la tuberculose et la lèpre, au contraire, il existe une véritable symbiose. La scrofulo-tuberculose est fréquente dans les antécédents des lépreux. Quant à la tuberculose venant compliquer la lèpre tégumentaire, nous savons que c’est une éventualité des plus communes (*).

Leloir signale l’existence de goitres chez de nombreux lépreux italiens. Enfin le cancer peut se greffer sur une base lépromateuse (2).

Pronostic. — La lèpre peut-elle guérir? ■ — A la question ainsi posée, il est impossible de répondre, car la lèpre est capable de retours offensifs après de longues années de trêve. Il en est de la lèpre comme de la syphilis. Leurs victimes, après avoir présenté des manifestations plus ou moins sévères, peuvent jusqu’à leur mort rester exempts de recrudescences, mais on ne saurait dire si le processus est réellement éteint. Hansen tient pour guéris des

(*) Arning et Schæffer, sur 17 autopsies, ont constaté 11 fois des altérations viscérales relevant à la fois du bacille de Hansen et du bacille de Koch ; dans la rate, dans le foie, ils ont vu s’intriquer les deux ordres de lésions. D'après Schæfïer, le processus lépreux crée une prédisposition au développement de la tuberculose et active sa marche vers la caséification.

(-) Blaschko a pratiqué l’examen d’un cancroïde développé sur la lèvre inférieure d’un lépreux. A côté des cylindres épithéliaux, l’infiltration lépromateuse était représentée par des plasmazellen en séries et des mastzellen. Au voisinage immédiat de l’épithéliome, les bacilles ne se coloraient plus.

LEPRE

lépreux tuberculeux devenus anesthésiques : c’est être trop peu exigeant, alors qu’on voit si souvent, meme après plusieurs années, survenir chez ces malades de nouvelles poussées. Mais si la lèpre ne désarme presque jamais, il est impossible d’affirmer qu’elle ne guérit jamais. Il existe quelques cas opposables à une pareille affirmation : Danielsscn, Ivaurin et d’autres en ont cités ('). D’après un fait observé dans le service de Hallopeau, il nous semble démontré anatomiquement que le bacille peut disparaître tout à fait de l’organisme, après y avoir exercé de nombreux ravages (2).

Formes frustes et abortives de la lèpre. — Le pronostic général de la lèpre sera singulièrement modifié si l'on démontre, à côté des formes qui viennent d’être décrites, l’existence de formes atténuées, réduites à un petil nombre d’accidents et susceptibles de guérison. Pareillement, lorsqu’on a mieux connu la tuberculose, elle n’a plus été considérée comme une maladie incurable.

Or, si l'on en croit Arning(5), certains malades ne présenteraient, pendant

(l) Danielssen, cité par Leloir, aurait observé quelques cas de lèpre tuberculeuse dans lesquels tous signes de la maladie auraient disparu après ramollissement et ulcération des tubercules : la guérison se serait maintenue vingt ans dans un cas, trente ans dans un autre. — Kaurin n’a constaté que deux fois la guérison de la lèpre tuberculeuse. Chez un homme âgé, atteint de lésions mixtes, les infiltrations avaient disparu depuis plusieurs années, la santé du sujet était florissante et resta telle jusqu’à sa mort qui fut causée par une hémiplégie : le sujet avait alors quatre-vingt-quinze ans. L’autopsie montra l’absence de toute lésion nodulaire. — L’autre observation concerne un enfant de cinq ans, fils de lépreux, qui eut une poussée très discrète de tubercules. Ceux-ci disparus, il ne se montra plus aucun accident, et douze ans après la santé était parfaite. — Babes et Kalindero ont pu suivre un cas semblable, chez l’enfant d’une lépreuse, ayant lui-mème présenté des nodules de la face. Ces nodules se terminèrent par cicatrisation; cinq ans après, l’enfant était parfaitement sain et bien développé. — Ajoutons à ces faits ceux déjà cités cl’Arning, de Marcano et Würtz, où l’extirpation d’une tache unique sembla suspendre la marche du mal. — Zambaco rapporte qu’un enfant, fils de lépreux et porteur d’une éx'uption sur la face et l’avant-bras, fut traité d’une façon précoce par le thermocautère. Quinze ans après l’éruption ne s’élait pas reproduite, et le développement de l’enfant s’était fait normalement.

(*) Ce fait concerne un jeune métis de Haïti, qui put être suivi pendant cinq ans. Le sujet avait treize ans lorsque la maladie débuta, sous forme d’une poussée de taches érythémateuses : c’était en 1888. Il vint en France en 1890 et entra à l’hôpital Saint-Louis, où l’on constata par une biopsie la présence du bacille. En 1892, il ne présentait que des signes de lèpre nerveuse (taches achromiques, griffe cubitale droite avec gonflement du nerf, maux perforants, abolition du réflexe patellaire, anesthésie étendue). En février 1893, survint une poussée suraiguë (orchite lépreuse avec léprome en nappe du scrotum, douleurs, rhinite, conjonctivite et iritis) qui aggrava les premiers troubles (gonflement de divers nerfs, griffe cubitale gauche, paralysie des extenseurs avec steppage, paralysie faciale, amyotrophie généralisée, extension de l’anesthésie). A cette poussée succéda une rémission remarquable ; pendant quatre ans il ne se produisit plus aucun accident. En 1897, le malade mourut d’une tuberculose rapide, vérifiée par l’examen microscopique et l’inoculation. — A l 'autopsie, les poumons étaient infiltrés de blocs caséeux et de cavernes, mais l’examen microscopique prouva que ces lésions relevaient exclusivement de la tuberculose. Elles n’existaient que dans le poumon. La plupart des organes furent étudiés (peau, muqueuses, ganglions, viscères, système nerveux central et périphérique). On y nota des lésions de sclérose vasculaire et interstitielle, mais nulle part il ne se trouva ni bacilles, ni cellules de Virchow. (Hallopeau et Jeanselme, Presse médic., 15 déc. 1900 )

(3) Arning, Appendix to the report, etc. Honolulu, 1880.

[£. JEANSELME et M. SÉE ]

DIAGNOSTIC

nombre d’années, qu’un ou deux symptômes, appartenant surtout au groupe des lésions nerveuses : une analgésie et une amyotrophie, par exemple, localisées à un orbiculaire palpébral, à une éminence hypothénar et restant telles pendant dix ou vingt ans. En Islande, à côté de lépreux manifestes, Ehlers(’) en a vu d’autres chez qui la lèpre se bornait à peu d’accidenls : une anesthésie localisée, des troubles moteurs ou trophiques insignifiants, accompagnant soit une tache unique, soit une ulcération rebelle, soit des névralgies. Il semble donc que, comme les autres maladies chroniques, la lèpre présente non seulement des formes graves, mais encore des formes bénignes (f).