PREMIÈRE PARTIE

LES LICHENS DANS LES ANCIENS AUTEURS

11 serait sans intérêt de reproduire ici les diverses classifications de lichens données par les vieux auteurs, d’autant mieux qu’elles consacrent pour la plupart des erreurs d’interprétation que nous venons de signaler, et qui ont été la cause de la dissociation de ce groupe morbide.

Il nous paraît plus rationnel de ne relever dans leurs écrits que les passages pouvant intéresser ceux qui veulent étudier la genèse de la conception actuelle de ce groupe morbide.

p) Ilebra et Kaposi admettent une autre variété de lichen, le lichen scrofulosorum : mais on a démontré qu'au point de vue de la lésion élémentaire cette dermatose n’est qu’une folliculite pilo-sébacée; en outre il semble (nous disons il semble) actuellement admis qu’elle a d’étroites relations avec l’infection tuberculeuse : on en fait depuis quelques années une tuberculide.

(2) E. Vidal, Du lichen (lichen, prurigo, strophulus). Ann. de dermatol. et de syphil., 25 mars 1880, p. 133 et Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie de Paris 1880 : Voir Comptes rendus, p. 58.

(3) Voir l’article Lésions élémentaires (symptomatologie générale cutanée), t. I de cet ouvrage.

LES LICHENS

Robert Willan définit le lichen (') : une éruption extensive de papules affectant les adultes, reliée à un désordre interne, se terminant d’ordinaire par des croûtes, récurrente, non contagieuse. 11 en décrit 5 variétés : 1° un lichen simplex qui correspond assez exactement à ce que E. Vidal a appelé lichen simplex aigu, Tommasoli prurigo temporaire autotoxique, et nous-même prurigo simplex aigu; 2° un lichen agents qui correspond à ces formes d'eczéma papulo-vésiculeux un peu urticariennes qui ont des connexions aveç ce que Unna a désigné sous le nom de lichen ruber acuminatus neuroticus, et qui se compliquent, par le grattage, de pyodermites, de lichénification; 5" un lichen pilaris qui correspond probablement à nos sêborrhéides péripilaires ; 4° un lichen iividus qui doit rentrer dans les purpuras; 5° enfin un lichen tropicus ou prickly beat que l’on a l'habitude maintenant de ranger dans les affections sudorales,. mais qui a certainement d'étroites connexions avec le prurigo simplex (s).

On voit donc que, par une singulière ironie, aucune des dermatoses actuellement désignées sous le nom de lichen n’a été décrite sous ce nom par le créateur du groupe.

C’est sous le nom de prurigo, et en particulier sous celui de prurigo formicans, que Willan a décrit les lésions cutanées auxquelles correspondent les lichens circonscrits des auteurs suivants, les névrodermites circonscrites ou diffuses, etc. (3).

Bateman(4) ajouta à la description du lichen donnée par son maître le lichen circumscriptus dont il est difficile, d’après sa description, de préciser la véritable signification, et le lichen urticatus, qui a d’étroites connexions avec le lichen simplex de Willan ; il correspond aux urticaires papuleuses et au prurigo temporaire autotoxique ou prurigo simplex.

Rayer(s) décrit : 1° un lichen simplex qui peut être aigu ou chronique par poussées successives, et qui semble bien répondre à notre prurigo simplex ; 2" un lichen pilaris ; 7c un lichen circumscriptus ; -4" un lichen agrius; 5° un lichen urticatus ; 6° un lichen Iividus. D’après lui, le caractère fondamental du lichen consiste en des papules rouges et enflammées. Lorsque d’autres éléments éruptifs surviennent, ce sont des complications. « Ainsi on distingue parfois au milieu des papules de lichen, et surtout do lichen agrius, de petites vésicules accidentelles semblables à celles de la gale ou de l’eczéma. Celles-ci pourraient môme induire en erreur sur le genre de la maladie, si on ne remarquait que ces vésicules ne se manifestent que postérieurement aux papules et qu'elles sont plus rares que ces dernières. Ces vésicules doivent être considérées comme une complication passagère, produite par l'intensité de l’inflammation de la peau(°). »

(*) Voir le bel article Lichen de Robert Willan, On culaneous diseuses, London, 1808, p. 56.

(2) Robert Willan, toc. cil., p. 76.

(3) Voir pour toute cette question historique la communication d’E. Résiner au Congrès de Londres sur le prurigo.

(*) T. Bateman, A praelical Syno]>sis of culaneous diseuses according In the arrangement nf D' Willan, 5e édit., 1819, p. 9.

(8) Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1855, t. II, p. 51, 52.

(6) Rayer, toc. cil., p. 55. — Rayer avait donc observé l’eczématisation survenant comme complication dans le cours du lichen simplex, et il avait compris la véritable signification de cette superposition de dermatoses, au lieu de profiter de ce fait pour ranger ce lichen simplex purement et simplement dans l’eczéma, erreur dans laquelle sont tombés après lui Hardy, Hebra et leurs disciples.

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Après plusieurs récidives, ou lorsque le lichen a persisté pendant longtemps sur une même région, la peau présente toujours une teinte d'un jaune gris sale, et acquiert en outre une épaisseur et une rudesse remarquables (•).

Rayer décrit admirablement les localisations de ces éruptions, leur physionomie spéciale quand elles siègent aux parties génitales. 11 relève leur fréquence chez les sujets emportés, irritables et nerveux (2).

Malheureusement, il s’efforce d’établir une distinction entre le prurigo et le lichen en se fondant sur le caractère des papules qui seraient dans le prurigo plus larges que dans le lichen, et il arrive à de déplorables confusions. Nous devons signaler cependant (3) ses descriptions des prurigos podicis, scroti, et pudendi muliebris qui sont des plus remarquables et qui se rapportent bien aux formes morbides que nous allons étudier.

Tout ce qu’a écrit Cazenave sur le lichen et le prurigo est à lire avec la plus grande attention (4). La description qu’il donne de son lichen simplex circonscrit et de son lichen invétéré est à retenir presque complètement. Mais c’est surtout quand il traite de la pathogénie de ces affections qu’il est absolument remarquable (5).

(*) Rayer, loc. cil., j>. 56.

(2) Rayer, loc. oit., p. 57.

(3) Rayer, loc. cit., p. 81, 88 et suiv.

(4) A. Cazenave et Schedel, Abrège pratique des maladies de la peau, 4e édit., 1847, p. 330 et 540.

(5) « Si... nous cherchons à apprécier la nature intime de ces affections, nous les voyons se comporter à la manière de toutes les maladies dites nerveuses, se développer sous les mêmes influences, souvent alterner avec d’autres troubles nerveux ayant un siège différent plus ou moins éloigné, et nous arrivons ainsi, par la double voie et de l’étude anatomique et de l’observation pathologique, à admettre une grande classe de lésions de sensibilité de la peau, siégeant dans le corps papillaire, maladies qui se présentent avec les caractères qui appartiennent aux autres affections de ce genre, et dans lesquelles l’éruption proprement dite n’est «pie secondaire. A cette classe, en effet, appartiennent les formes papuleuses; or l’éruption peut manquer alors que la maladie présentera cependant la plupart de ses caractères, et surtout le prurit qui joue toujours le principal rôle et qui existe avec plus ou moins d’intensité. Qu’est-ce en effet «pic la papule, si ce n’est la papille elle-même à un état anormal?... Elle peut n’être que très légèrement tuméfiée, ce gonflement peut aussi être plus considérable et plus persistant, mais dans l’un comme dans l’autre cas, il n’y a pas d’autre caractère, il n’y a pas de changement de couleur de la peau. Jusque-là, la papule n’est, je le répète, qu’une simple exagération, une hypertrophie légère de la papille même. D’autres fois le gonflement est accompagné d’une injection vasculaire, d’une véritable inflammation, quelquefois même d’ulcération. Ici, l’élément nerveux n’est pas seul malade, l’appareil vasculaire lui-même est intéressé, c’est ce qui arrive dans le lichen. Ou bien encore la papille est considérablement développée, el alors la couche épidermique participe de l’affection cutanée : de là cet épaississement, cette rudesse, cette habitude comme parcheminée de la peau, si ordinaire dans le prurigo, surtout dans le lichen. Enlin la peau peut encore subir, dans quelques cas, une modification remarquable dans sa couleur. (A. Cazenave, Des lésions de la sensibilité de la peau siégeant dans le corps papillaire. Annales des maladies de la peau et de la syphilis, 1814, t. II, p. I, 2 et 55. — Voir également Cazenave et Ciiausit : chapitres Prurigo et Lichen. Ibid., t. III, p. 261 et suiv., et 520 el suiv.)

« Le lichen est donc pour moi une hyperesthésie de la peau, caractérisée par un prurit souvent très intense, accompagnée de papules ou élévations pleines, solides, le plus ordinairement très petites, agglomérées, quelquefois confluentes, quelquefois il est vrai de la couleur de la peau, mais présentant dans le plus grand nombre des cas une coloration plus ou moins rouge. »

Au point de vue pathogénique il s’exprime en ces termes : « Le lichen que l’on peut

Les élèves directs de Cazenave ont, reproduit et synthétisé les idées du maître.

Dans son traité élémentaire des maladies de la peau, Ciiausit a exposé celle théorie de la manière la plus claire et la plus précise (*)

Dans une thèse fort remarquable inspirée par Cazenave dont il avait été l’interne, L.-E. Canuet (2) a développé toutes ces idées avec encore plus de netteté et de précision. Voici quels sont les titres des principaux chapitres de ce travail : les affections papuleuses de la peau sont de véritables névroses; le lichen et le prurigo sont très souvent le résultat d’une cause morale (5); l’éruption est souvent le dernier symptôme du lichen (4); l’éruption peut manquer, tandis que tous les autres symptômes existent; le lichen est souvent précédé ou accompagné de troubles nerveux des autres organes tels que gastralgies, migraines, hystérie, etc., la marche des lichens est tout à fait la même que celle des névroses, etc. (5).

considérer comme le type de l’hyperesthésie de la peau avec papules, est, en général, placé sous la dépendance d’une constitution nerveuse. Le plus souvent il se développe sous l’influence de causes qui ébranlent tout le système nerveux, des émotions morales vives, des labeurs pénibles, des travaux de cabinet, etc.... Cependant il peut être produit par des influences accidentelles, soit une éruption antécédente, soit une cause directe, qui laissent après elles ou provoquent une excitation nerveuse, locale, plus ou moins vive. » (Cazenave, Ibid., t. IV, p. 523.)

(*) « Si l'élément nerveux seul de la papille est affecté, l’hyperesthésie sera caractérisée seulement par du prurit sans aucun autre symptôme cutané, c’est le prurit essentiel. Mais selon que les autres éléments constitutifs de la papille seront affectés à leur tour, on observera, comme résultats de l’affection des vaisseaux sanguins, des phénomènes de congestion, de rougeur, de tension, de chaleur, des papules, enfin... la lésion de la sécrétion épidermique donnera lieu à de la desquamation; enfin si l’appareil chromatogène est intéressé à son tour, il en résultera une coloration anormale plus ou moins intense et persistante des points affectés : l’hyperesthésie est alors compliquée d’une véritable éruption... prurigo et lichen. » — Ciiausit, 1855, p. 355, 550. Voir en outre, eodein loco, la description du lichen simplex chronique, p. 567.

(2) L.-E. Canuet, De l'influence du système nerveux dans les maladies de la peau. Thèse de Paris, 12 juillet 1855.

(5) « En général les individus atteints de lichen ont un caractère éminemment impressionnable, s’emportant facilement; ils sont très affectés par les moindres chagrins de la vie; ils s’en créent même de chimériques; enfin nous avons pu, dans près de la moitié des cas, faire remonter l’origine de l’éruption papuleuse à une vive émotion morale; chez les hommes, elle avait été occasionnée par une dispute, ou bien par des intérêts gravement compromis, qui avaient donné aux malades des préoccupations prolongées; d’autres fois c’est un incendie ou quelque autre sinistre qui a précédé de très peu de temps, d’un jour, de quelques heures même l’apparition de la maladie. Chez les femmes, la proportion est encore plus considérable, dix fois sur quinze, c’est une vive contrariété ou une frayeur subite qui a fait naître le lichen ou le prurigo, etc. >• (L.-E. Canuet, loc. cit., p. 13.)

(4) » Dans le lichen et le prurigo nous voyons presque toujours l’éruption ne venir que consécutivement.... Voici comment débute la maladie : une émotion morale plus ou moins vive, pouvant être de nature très différente, est suivie quelquefois immédiatement, d’autres fois à quatre ou cinq jours de distance d’une démangeaison des plus intenses qui se fait sentir à la fois sur presque tous les points du corps... et c’est le plus souvent plusieurs jours, quelquefois immédiatement après, que l’action des ongles sur la peau détermine un étal congestif des papilles qui les rend plus saillantes : dans cet état on comprend facilement comment les ongles peuvent déchirer leur sommet et produire une légère ulcération de cette papille. » (L.-E. Canuet, eod. loco, p. 19 et 20.)

(3) L.-E. Canuet, loc. cit.

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Quoique moins catégorique que Cazenave, Devergie (') a très bien compris que le groupe des maladies papuleuses de la peau, le lichen, le prurigo, le strophulus, forme un tout homogène; il reconnaît que dans ces trois affections le système nerveux paraît jouer un certain rôle, soit primitif, soit secondaire; dans le lichen, dit-il, il semble seul malade, car l’état cutané est loin d’ètre en rapport, quant à son intensité, avec les accidents généraux qui l’accompagnent.

Après Cazenave il a donné une description objective parfaite de l’affection qu’E. Vidal a désignée plus tard sous le nom de lichen simplex (2).

A côté des formes simples du lichen, Devergie décrit des formes composées, lichen urticatus, lichen eczémateux (eczéma lichénoïde, gale des épiciers); le lichen herpétiforme, dont il est assez difficile de reconnaître la signification réelle.

Il éprouve d’ailleurs les mêmes difficultés que les auteurs précédents à tracer une ligne de démarcation précise entre le prurigo et le lichen. Alors que pour Willan cl pour ses élèves la papule de prurigo est plus large, plus étalée que celle du lichen, pour Devergie au contraire « toutes les papules qui constituent le prurigo sont extrêmement petites, peu élevées au-dessus du niveau de la peau, presque plates, peu enflammées, etc. ».

Gibert s’est contenté de donner une description assez nette des diverses variétés de lichen décrites par Willan et par ses disciples (3).

Tous ces travaux semblent au premier abord assez précis, et l’on s’étonne qu’ils n’aient pas entraîné la conviction et acquis définitivement aux dermatoses dont nous parlons une place à part dans le cadre nosologique. C’est qu’en réalité, malgré leur apparente netteté, ils manquaient d’une analyse clinique suffisamment minutieuse. Pour en avoir la démonstration péremptoire il suffit de parcourir le dernier travail de Bazin sur la question (4). On y trouvera entre autres choses le

(*) A. Devergie, Traité pratique des maladies de la peau, 2e édit., 1857, p. 597 et suiv., et 40!) et suiv.

(4) •< Qu’on se figure, à l’étal aigu, une série plus ou moins considérable de petites, papules rosées, de forme pyramidale, acuminées, diffuses ou ramassées à la surface de la peau, amenant constamment de la démangeaison, surtout la nuit, et l’on aura une idée du lichen. Cependant celte affection sécrète quelquefois; c’est accidentellement, ainsi que le disent les malades, et lorsqu’ils ont opéré des grattages. Alors il se fait à l’extrémité de chaque papule un petit suintement séreux, à peine perceptible, suintement d’une sérosité qui se concrète aussitôt et se transforme en une petite pellicule ou écaille adhérente, très mince, mais très raide au toucher; de sorte que si la maladie est ancienne, si le lichen a envahi toute la surface de la peau, si les grattages sont incessants, la sécrétion est devenue plus marquée, les écailles ou concrétions plus nombreuses, et l’état rugueux plus dessiné, en même temps que la forme aiguë a disparu. »

Ce passage de Devergie a été le point de départ d’une erreur d’E. Vidal qui a, comme Devergie, cru que le lichen simplex aigu passait fréquemment à l’état de lichen simplex chronique, et qui a, pour ce motif, établi des liens étroits entre ces deux formes morbides,, qui sont en réalité totalement différentes au point de vue objectif, l’une, le lichen simplex aigu, devant être rattachée aux prurigos vrais, l’autre, le lichen simplex chronique n’étant qu’une lichénification pure des téguments.

(3) C.-M. Gibert, Traité pratique des maladies de la peau et de la syphilis, 18G0, t. I, p. 57G.

(4) Bazin, art. Lichen du Dict. encycl. des sciences mcd., 1869,2e série, t. Il, p. 504. En voici la définition : « Je définis le lichen : une affection cutanée caractérisée dans sa période d’état par la présence de papules particulières agglomérées ou discrètes, envahissant une

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passage suivant: « Le lichen coexiste souvent avec d’autres altérations de la peau. 11 peut aussi se transformer in situ en une autre affection; par exemple le lichen agrius en impétigo, ou la forme squameuse en psoriasis.... Un phénomène inverse peut également se produire, le lichen servant à son tour de mode de terminaison à une lésion cutanée différente de forme ou de modalité pathogénique, et, sans parler du prurigo, que l’analogie de ses caractères anatomiques rapproché singulièrement du lichen, qui n’a vu et pour ainsi dire suivi de jour en jour, dans certains eczémas anciens, les modifications progressives qui s’accomplissent dans le tissu de la peau, son augmentation d’épaisseur, l’exagération de ses plis, la sécheresse de plus en plus marquée de sa surface, et, comme dernier terme, la substitution définitive des papules lichénoïdes aux vésicules et aux croûtes? L'eczéma s'est fait lichen, et c’est avec celui-ci qu'il faut désormais compter pour le choix des moyens thérapeutiques. »

Tout cela est fort bien observé; un pas de plus et la théorie de la lichénification était trouvée; mais ce pas n’a nullement été fait, et les dermalologistes contemporains de Bazin, effrayés de la complexité de ses conceptions, les ont totalement abandonnées.

Hardy (‘j, avec son grand sens d'observation clinique, a très bien décrit les faits dont nous parlons sous les noms de lichen et de prurit. « Ce qui caractérise plus spécialement le lichen dans sa période d’état, c’est un état d’épaississement et de sécheresse de la peau avec exagération des [dis naturels; et si cet état lichénoïde par excellence survient quelquefois après une éruption papuleuse, il est rencontré au moins aussi souvent dans des affections cutanées présentant pour lésion initiale soit des vésicules eczémateuses, soit des pustules d’impétigo, soit même de simples fissures épidermiques. Aussi, pour rester fidèle aux résultats de l'observation clinique, je crois devoir définir le lichen une affection cutanée caractérisée soit par une éruption de petites papules agminées en groupes, soit par la sécheresse, la rugosité, l’épaississement de la peau, et l’exagération de ses plis, dans une étendue plus ou moins considérable. Ces deux aspects différents du lichen représentant le début et la période d’état de la maladie me semblent nécessaires à indiquer dans la définition, car l’affection peut se borner à une éruption papuleuse, sans épaississement de la peau, et d’autre part, la dureté, la sécheresse et l’épaississement de la peau peuvent, comme je le disais tout à l’heure, ne pas être précédés par l’éruption papuleuse(2). » — « Bien plus, en faisant remarquer que la maladie qui présente les caractères objectifs du lichen se développe très souvent simultanément avec l’eczéma, ou que ces deux affections se succèdent fréquemment chez le même sujet, qu’une éruption eczémateuse se termine fréquemment avec tous les signes du lichen, que d’autre part une éruption lichénoïde et papuleuse au début revêt souvent plus tard l’apparence de l'eczéma, je crois légitime l’opinion soutenue par Hebra, par Anderson,, par E. Wilson, et par moi, opinion qui considère le lichen comme n’étant qu’une forme, qu’une variété de l’eczéma (s). »

surface plus ou moins étendue et s’accompagnant à une certaine période de leur existence d’une hypertrophie des papilles avec exagération des plis naturels de la peau. » (p. 507.)

(*) A. Hardy, chap. Lichen , Prurirjo et Prurit du Traité pratique et descriptif des maladies de la peau, 1886.

(3) Hardy, loc. cit., p. 853, 834, 855.

(3) Hardy, loc. cit., p. 833-834.

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Malgré ces réserves capitales, ce meme auteur a donné une excellente description du lichen circonscrit ou lichen simplex chronique d’E. Vidal (*), de telle sorte que tout en faisant des lichens des anciens auteurs des formes d’eczémas, ou des conséquences des prurits, Hardy les décrivait cependant à part et d’une manière magistrale.

Or la réforme qu’il proposait en somme d’une manière assez timide, et qui n’était pour lui qu’une question de théorie, car il admettait les faits, sauf à les interpréter, cette réforme, avons-nous dit, avait été accomplie à l’étranger d'une manière tellement radicale, que les faits cliniques n’étaient même plus décrits; on se contentait de dire qu’ils faisaient partie de l'eczéma chronique.

Voici ce que dit F. Hebra (*) : « Parmi les cinq espèces de lichen décrites par Willan, il y a deux variétés d’eczéma (lichen agrius et lichen tropicus), une affection aiguë de la peau (lichen simplex), et deux maladies différant essentiellement, quant à leur nature, des autres (lichen pilaris et lichen lividus). Mais il n’en est pas une seule à laquelle la définition d'Hippocrate soit applicable : Xst/i)v est summæ cutis vitiurn ut x et Xéirpa cum asperitate et levi pruritu. »

Certes, si l’on se reporte aux réflexions que nous avons cru devoir formuler après l’analyse des travaux de Willan, on ne peut qu'admirer la lucidité critique de F. Hebra, mais il n'en est pas moins vrai qu’il a complètement négligé de tenir compte de ce que Rayer, et surtout Cazenave, Chausit, Canuet, Bazin et Devergie ont décrit sous le nom de lichen.

Erasmus Wilson est tout aussi catégorique. Pour lui, le lichen n’est qu’un développement des papules de l’eczéma sans les autres symptômes de cette affection (3).

11 convient toutefois de signaler Tilbury Fox(4) parmi les rares auteurs étrangers qui n’ont pas accepté dans leur totalité les idées de F. Hebra. Il déclare en effet nettement qu'il ne peut adopter l’opinion de ceux qui veulent faire du lichen simplex circumscriptus une simple variété de l’eczéma. Il était d’ailleurs pour ainsi dire presque seul à faire entendre ces protestations. Les théories de l’école devienne, grâce à l’éclat de son enseignement, se sont peu à peu répandues dans l’Allemagne entière, en Italie, en Angleterre, aux Etats-Unis, en Danemark, en Suède et Norvège, etc. Elles ont même fini par pénétrer en France. Elles y étaient presque universellement acceptées quand parut, en 1886, la protestation d’E. Vidal dont nous avons parlé dans notre préambule (3).

(1) IIardy, eocl. loco, p. 842.

(2) F. Hebra, Traité des maladies de la peau. Traduit cl annoté par A. Doyon, t. I, p. 455.

(3) Erasmus Wilson, On diseases of lhe skin. A System of cutaneous medicinc , 6e édit., 1867, chap. V, p. 129.

(4) Tilbury Fox, Skin diseases, 1875, p. 158.

(5) On n’a pour se rendre compte de l’état des esprits sur ce point en 1889 qu’à relire avec soin dans les Comptes rendus du premier Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie,\n discussion sur la Constitution du groupe Lichen. Voir p. 16 et suivantes.

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