TRAITEMENT DES N É V R O D E R M I T ES

A. — Traitement général.

Les indications du traitement général de ces affcclions peuvent se résumer de la manière suivante : 1° éviter tout ce qui qieut exciter le système nerveux , modifier dans ce sens le mode de vie et l’alimentation du malade; il0 calmer V excitabilité du système nerveux par des moyens appropriés.

1° Il faut surveiller de fort près le régime alimentaire des malades atteints de névrodermite au double point de vue de l'arthritisme et de la nervosité. On leur interdira donc l’usage du café, du café au lait, du thé, des liqueurs, des alcools, du vin et de tout liquide renfermant de l’alcool, de la charcuterie, des poissons attendus ou conservés, des crustacés, des coquilles de mer, du gibier faisandé, du veau, des truffes, des pâlés, des fromages fermentés, des aliments trop épicés, de l'oseille, des tomates, des fraises el des fruits acides. Tout aliment que le sujet aura reconnu lui être nuisible devra être soigneusement évité. Dans les névrodermiles diffuses, il est souvent nécessaire d’imposer pendant assez longtemps le régime lacté complet.

Ces prescriptions diététiques pourront être un peu moins rigoureuses, si le malade vit au grand air et s’y livre à de violents exercices corporels.

Il devra, dans la mesure du possible, éviter les émotions, les secousses nerveuses, c’est-à-dire qu’il devra ne plus s’occuper de grandes affaires,

elles siègent du côté de l’extension, tantôt du côté de la flexion. Tantôt elles sont diffuses et ont une certaine tendance à se généraliser.

Mais toujours, comme cela ressort de cette vue d’ensemble, le prurit est ici prééruptif. (Voir L. Jacquet, Sur la pathogénie de la lésion cutanée dans quelques dermatoses vaso-motrices. Ann. de dermat. et de sgphil ., 1890, p. 487.)

5° La manière dont les téguments réagissent quand il se produit sur eux des déterminations de cette nervosité. Or, ici intervient encore une condition pathogénique assez mystérieuse et néanmoins de la plus haute importance, une idiosyncrasie particulière au sujet qui fait que les téguments réagissent, sous l’influence des grattages, de telle ou telle manière au point de vue lésion appréciable des téguments. Que cette réaction spéciale tienne à l’affection elle-même, qu’elle tienne au contraire aux seules idiosyncrasies du sujet, c’est ce que nous ignorons totalement : pour notre part, nous serions plutôt tentés d’admettre à la fois une influence prépondérante de l’idiosyncrasie individuelle et une certaine action de l’affection primordiale, ou peut-être seulement de la cause déterminante. Quoi qu’il en soit, alors que, dans certains cas, comme dans nos névrodermies, les téguments ne réagissent pas sous l’influence du grattage, dans nos névrodermites le sujet a une prédisposition toute spéciale à lichénifîer ses téguments, et, peu à peu, des lichénifications pures primitives se développent.

Comme l'a dit excellemment L. Jacquet, ce n’est donc pas la lésion qui est prurigineuse dans ces affections, c’est le prurit qui est éruptif, ce prurit n’étant en quelque sorte que l’agent provocateur des lésions cutanées. — Voir, en outre, pour de plus amples détails sur ce point, nos diverses publications sur ce sujet et en particulier : Urticaire, prurigo simplex et prurigo de Hebra. Conférence faite à l’hospice de La Rochefoucauld le 10 juillet 1890. Revue générale de clinique el de thérapeutique , 1896.

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encourir de graves responsabilités; l’idéal serait de prendre pendant quelque temps du repos intellectuel. Il convient de faire comprendre à ces malades la pathogénie véritable de leur éruption, de leur expliquer, s’ils ne le savent déjà, qu’ils sont des névropathes, souvent des surmenés et des neurasthéniques, afin qu’ils soient convaincus de la nécessité absolue qu’il y a pour eux de fuir soigneusement toutes les causes d’excitation nerveuse auxquelles ils peuvent être exposés.

Souvent un repos à la campagne pendant quelques semaines, loin de toute préoccupation, suffit pour modifier l’état général du sujet et par suite les manifestations cutanées. Mais c’est surtout, quand c’est possible, le séjour dans la montagne, à de hautes altitudes, dans le calme et le repos complets, qui apporte le plus grand soulagement. Dans beaucoup de cas nous avons vu des malades atteints de névrodermites, dès qu’ils se trouvaient entre 1000 et 1500 mètres d’altitude dans un quasi-isolement, avoir des démangeaisons de moins en moins fortes, reprendre leur équilibre, recouvrer leur sommeil, et obtenir en quelques jours au point de vue cutané des améliorations que n'avaient pu donner des mois de traitement médical.

2° Quand il est impossible d’avoir recours au changement d’existence et de milieu, nous conseillons deux méthodes thérapeutiques qui réussissent dans certains cas, malheureusement pas toujours : leurs échecs tiennent probablement en partie à la difficulté de leur application, mais nous devons reconnaître qu’assez souvent ces procédés restent inefficaces, quel que soit le soin avec lequel on les applique. Ce sont : Y électricité, les douches dites calmantes.

a. Électricité. . — Depuis les recherches de Leloir et de Doumer, de Lille, nous savons que Y électricité statique administrée sous la forme de bains statiques secs (*) calme parfois les prurits circonscrits, et même les prurits généralisés au bout d’un certain nombre de séances. Mais rien n’est plus variable que ces résultats suivant les sujets. Chez quelques-uns il faut n’employer pour avoir un effet utile qu’une machine de faible intensité; nous croyons que c’est surtout le cas dans les névrodermites diffuses; chez d’autres, au contraire il faut des machines de moyenne ou de forte intensité. Chez certains, on doit faire des séances courtes, chez d’autres des séances prolongées. Les uns ne sont améliorés que par le bain seul; pour d’autres, il faut les effluves, ou même les étincelles, au niveau des points malades.

Tout cela est fort compliqué, et malheureusement conforme à la réalité des faits. Un électricien qui appliquerait à tous ses malades l’électricité statique sous la même forme, à la même dose, aurait de bien nombreux échecs. Pour réussir, il doit étudier son sujet, et tâtonner pour trouver ce qui lui convient; et parfois, malgré tous ses efforts, il n’obtient aucun effet utile.

En tout cas, dans les névrodermites diffuses, on n’arrive à des résultats notables par l’électricité statique qu’après un nombre de séances assez consi-

(*) Voir pour plus de détails l’article Électricité.

LES LICHENS

(Jérable, de 25 à GO, et môme plus. Dans les névrodermites chroniques circonscrites, on peut dans des cas favorables observer des améliorations au bout de 10 à 15 séances; mais si les démangeaisons sont parfois calmées dans ce laps de temps, il faut un traitement beaucoup plus long pour arriver à les faire disparaître.

Gautier, La rat et Guimbail, ont aussi préconisé dans les névrodermites les bains à courants sinusoïdaux.

Il semble que pour les névrodermites circonscrites, comme pour la plupart des prurits circonscrits, les effluves de haute fréquence soient le traitement électrique de choix. Nous avons vu assez souvent les démangeaisons s’atténuer au bout de quelques séances, sous l’influence de celle médication. La guérison réelle est beaucoup plus longue à obtenir (*).

b. Douches calmantes. — Les douches calmantes ou sédatives, selon la méthode de Jacquet, sont données avec de l’eau ayant de 55 à 58 degrés de température, de telle sorte que le malade n’éprouve qu’une douce sensation de chaleur; elles sont administrées soit avec le jet baveux, soit avec la pomme d’arrosoir, le long de la colonne vertébrale, pendant un laps de temps qui varie de une à cinq minutes de durée suivant la résistance du mal et la tolérance du sujet. Ce moyen thérapeutique procure parfois au bout de quelques séances un calme extraordinaire du système nerveux et une sédation des symptômes prurigineux. Mais là encore le doigté du doucheur intervient pour beaucoup dans l’efficacité de la médication. Suivant les sujets, suivant les circonstances journalières chez un même sujet, il faut donner la douche plus ou moins chaude, plus ou moins forte, plus ou moins prolongée pour obtenir un effet sédatif sans trop de dépression. Dans quelques cas, il est utile d’administrer deux douches en vingt-quatre heures.

Lorsqu’il est impossible de donner des douches chaudes, on peut se contenter, soit de faire couler de l’eau à la température de 58 à 40 degrés le long de la colonne vertébrale avec une grosse éponge, soit de promener pendant quelques minutes une grosse éponge imbibée d’eau chaude et légèrement exprimée le long de la colonne vertébrale. Nous avons également employé dans le même but le repassage de la colonne vertébrale avec un fer à repasser chaud jusqu’à sensation forte de chaleur perçue par le malade. Mais tous ces moyens n’ont pas une bien grande efficacité.

5° Médicaments internes. — Les médicaments internes ne donnent pas d'ordinaire de bons résultats. Dans certains cas, cependant, il nous a paru que l'usage continué pendant un temps relativement long des préparations de valériane et des divers valérianates amenait, surtout chez les femmes, une certaine sédation du système nerveux. Nous prescrivons, d’ordinaire, soit le valérianate d’ammoniaque en solution ou en pilules aux doses de 10 à 40 cen-

(*) Nous engageons vivement le lecteur à se reporter, pour (le plus amples détails, à l’article Électricité, t. II de La Pratique dermatologique, p. 555, 545.

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t.i grammes par jour en deux ou trois fois, soit la formule suivante, qui n’est qu’un dérivé des pilules dites de Méglin :

Yalérianate de zinc .

Extrait de jusquiame .

Extrait de valériane .

Excipient et glycérine, pour une pilule

De 2 à G pilules par jour.

| àà 1 centigramme.

10 centigrammes, q. S.

Parfois les polybromures sont nécessaires, en temps de crises, pour calmer l’excitabilité nerveuse.

Les moyens précédents s’adressent à la lois à la nervosité et au prurit. On peut combattre directement ce dernier symptôme, quand le malade le réclame avec instance, par de nombreux médicaments, malheureusement assez peu efficaces, et dont voici les principaux :

L 'antipyrine, quand elle est supportée par l’estomac des malades, quand elle ne provoque pas d’éruptions urticariennes, érythémateuses, bulleuses ou pigmentées fixes, calme parfois le prurit : administrée une demi-heure ou une heure avant le moment probable de la crise, aux doses de 50 centigrammes à 1 gramme, elle empêche chez quelques sujets cette crise d’éclater. C’est donc un médicament vraiment précieux dans certains cas, mais nullement curatif; on ne doit s’en servir qu’avec beaucoup de précautions et de ménagements.

Il en est de même de la phêncicétine et de Yexalgine.

Le citrophène nous a donné des résultats analogues à ceux de l'antipyrine, et aux mêmes doses. Il semble provoquer moins d’accidents que l’antipyrine du côté de l’estomac et de la peau.

L 'acide phénique, administré à des doses variant de 5 à 60 centigrammes par jour, nous a paru calmer parfois le prurit.

tl en est de même de la quinine , de la morphine, de la belladone , du drosera , du gelsemium. du cannabis indica, de Y acide cyanhydrique , du guaco. Ces substances conviennent à certains sujets, administrées à doses massives; elles nous ont paru réussir plus souvent, à doses fractionnées minimes, données toutes les deux ou trois heures.

L 'arsenic a été depuis longtemps préconisé dans les cas de névrodermites chroniques circonscrites ( lichen simplex chronique), comme un véritable spécifique. Nous croyons bien qu’il a une certaine action dans quelques-uns de ces cas, mais nous n’avons pas trouvé que ses effets soient aussi merveilleux que l’ont prétendu les anciens auteurs. Cependant, nous le prescrivons dans les névrodermites chroniques circonscrites, lorsque nous n’avons pas à remplir d’indication plus précise, et nous l’administrons alors fort longtemps sous forme de liqueur de Fovvler ou de solution d’arséniate de soude, en tenant compte de la tolérance du tube digestif et des téguments; par exemple, nous donnons à la fin de chaque repas de une à deux cuillerées à café chaque fois de la solution suivante :

LES LICHENS

Arséniate de soude . 10 centigrammes.

Teinture de belladone . L gouttes.

Eau distillée de laurier-cerise . 50 grammes.

Eau distillée . 200

La plupart des sujets qui sont atteints de névrodermites sont, avons-nous dit, des arthritiques, souvent des goutteux. Assez fréquemment leurs lésions cutanées ont remplacé diverses manifestations de leur arthritisme qui se faisaient auparavant du côté d’autres appareils. On peut dès lors se demander s’il ne serait pas logique d’instituer chez eux un traitement général de l’arthritisme par l'hygiène et au besoin par des médicaments appropriés.

C’est ce que nous tâchons toujours de faire dans notre clientèle, du moins dans la mesure du possible. Nous ferons remarquer d’ailleurs que tout ce que nous avons dit au point de vue de l’hygiène alimentaire et de la ligne de conduite à suivre dans l’existence s’applique à la fois à l’arthritisme et à la nervosité.

Nous insistons tout particulièrement chez ces malades sur l’utilité de l’exercice corporel régulier, sans excès, sans surmenage, fait au grand air, sur la nécessité de régulariser toutes les fonctions, et surtout les éliminations intestinales et rénales (’).

C’est sur toutes les considérations qui précèdent que l’on doit se guider pour le choix des eaux minérales qui conviennent à ces malades.

Si leur état de nervosité est vraiment fort accentué, s’il domine manifestement toute la scène morbide, il faut les envoyer aux eaux faiblement alcalines, ou à peine minéralisées, dites indifférentes, dont l’action sédative sur le système nerveux est connue. Telles sont en France : Néris, Bagnères-de-Bigorre (sources du Salut et du Foulon), Ussat, Luxeuil, Bains, Plombières; en Suisse : Bagatz; en Allemagne : Schlangenbad, Wilbad; en Autriche : Gastein.

Si c’est l’arthritisme et le défaut d’élimination qui sont les dominantes étiologiques, il faut les envoyer, selon les particularités qu’ils présentent, à Évian, à Contrexéville, Vittel ou Martigny, à Capvern, à Aulus, etc.

S’il s’agit de névrodermites chroniques circonscrites chez des sujets dont la nervosité n’est pas très développée, et qui n’ont pas de manifestations rénales avérées, la Bourboule pourra rendre de grands services.

Si les malades sont très manifestement arthritiques en ayant une tendance marquée à des complications d’eczématisation brusque à type inflammatoire, on choisira Saint-Gervais.

B. — Traitement externe.

Pour les névrodermites, les meilleurs topiques sont ceux qui, tout en exerçant sur les parties malades une action médicamenteuse, les couvrent hermé-

(*) Voir, pour plus de détails sur le traitement de l’arthritisme, l’article Alopécies , chapitre Traitement de l'alopécie prématurée idiopathique , t. I, de cet ouvrage, p. 590, et les nouvelles recherches de Joulie, Cautru et Morel-Lavallée.

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iiquement et les protègent ainsi contre les irritations extérieures. Tout ce qui est une cause d’excitation cutanée doit être soigneusement évité.

Il laut donc ne laver les parties malades que lorsque c’est absolument nécessaire; cependant, il ne faut pas les laisser s’encrasser. S’il y a des parcelles de médicaments qui adhèrent à la surface, on commence par faire des onctions avec un corps gras quelconque, vaseline, cold-cream frais, axonge fraîche, beurre frais, de manière à ramollir les détritus, puis ou essuie le tout avec un linge en toile fine et usee ou avec des tampons d’ouate hydrophile. Après avoir ainsi nettoyé fort doucement avec un corps gras pour irriter le moins possible les téguments, on peut rincer avec de l'eau bouillie.

Quand on veut calmer le prurit, il faut employer de l’eau aussi chaude que possible, avec laquelle on ne doit pas frotter, mais plutôt tamponner les points malades : c’est ce que nous appelons faire des applications avec de l’eau aussi chaude que le malade peut la supporter; ces applications se font avec une éponge propre, ou mieux avec un gros tampon d'ouate hydrophile imbibé de l’eau dont on se sert, et exprimé pour que l’eau fort chaude ne brûle pas les téguments. Ces applications sont faites pendant une ou plusieurs minutes, jusqu’à ce que le malade ne puisse plus les supporter ; on sèche alors la surface malade et on procède au pansement.

L eau qui sert aux applications antiprurigineuses peut être pure; on peut aussi la laire bouillir avec de 10 à 20 têtes de camomille par litre, avec 1 ou 2 têtes de pavot, de o à 20 grammes de tabac, de 10 à 20 grammes de feuilles de coca, etc.

Pour augmenter l’efficacité de ces applications, on peut ajouter à l’eau, soit du vinaigre, soit de l’eau blanche, soit une solution de sublimé, de façon à

on un mélange au l/2000e ou au 1 000e, soit de 1 à 5 cuillerées à soupe par verre d’eau d’une solution d’acide phénique au 1 /20e, soit du coaltar saponiné, soit du chloral, soit du cyanure de potassium au 1/500% soit de l’acide cyanhydrique médicinal au 100e, dont on met de J à 2 cuillerées a café dans un demi-litre d eau distillée de laitue ou de lait d’amandes, etc.

Quelques malades, exaspérés par les souffrances, appliquent de l’eau-de-vie camphrée, ou même de l’alcool camphré pur, sur les plaques, et, grâce à la sensation de brûlure que procurent ces substances, calment leur prurit.

Audry (J) a employé dans le même but des applications de chlorure de méthyle.

\idal scarifiait les prurits rebelles pour les calmer par l’incision des terminaisons nerveuses. Jacquet (2) a repris cette méthode et a montré qu’on pouvait améliorer et guérir des névrodermites chroniques circonscrites par des incisions linéaires quadrillées pratiquées régulièrement (3).

(fi Audry, Journal des maladies cutanées et syphilitiques , juin 1900, p. 544.

(2) L. Jacquet et Pu. Mesnard, Névrodermite chronique de la verge guérie par les scarifications. Soc. franç. de dermat ., juillet 1898.

(3) Voir, pour la technique notre ouvrage, Traitement des dermatoses par la petite chirurgie, et l’article Scarifications de cet ouvrage.

LES LICHENS

P. Bénard (') vient de recommander la douche tamisée de Saint-Christau, avec laquelle il a pu, en une seule saison, guérir certains prurits localisés rebelles.

Voici quelques règles générales que l’on peut suivre pour le choix des pansements :

Si les surfaces malades sont irritées, enflammées, suintantes, couvertes de croûtes, il faut les calmer et les nettoyer, soit par des cataplasmes de fécule de pommes de terre faits à chaud, appliqués froids, soit par des enveloppements humides faits avec de la tarlatane aseptique sans apprêt pliée en douze ou quinze épaisseurs, imbibée d’eau bouillie, exprimée, recouverte d’une couche d’ouate hydrophile et, suivant les cas, de taffetas chiffon.

S’il y a des complications d’ecthyma, de folliculite, de furoncle, on les soigne tout d’abord pour en amener la disparition, puis on s’occupe de la névrodermite.

Lorsque la névrodermite n’est ni enflammée, ni compliquée d’eczématisation ou de pyodermites, les topiques qui, théoriquement, conviennent le mieux, sont les emplâtres, du moins pour les névrodermites chroniques circonscrites.

Ceux qui sont d’ordinaire le plus efficaces sont les emplâtres à l’huile de foie de morue; on les applique après les avoir découpés en bandelettes de I à 2 centimètres de large que l’on imbrique comme des tuiles de toit, et avec lesquelles on recouvre hermétiquement les régions malades. Suivant l’état des téguments et suivant les effets produits, on les change toutes les douze, vingtquatre ou quarante-huit heures, plus souvent si la peau est irritée ou s’enflamme, plus rarement dans le cas inverse.

Si l’emplâtre à l’huile de foie de morue pure ne calme pas suffisamment le prurit, on peut y faire incorporer 1/1 0e ou J /20e de naphtol ou d’ichthyol, ou 1 /40e ou 1/60- d’acide phénique.

Ces emplâtres sont d’ordinaire assez bien supportés, s’ils sont faits avec des substances de première qualité; sous leur action, le prurit se calme, les plaques s’affaissent et tendent à disparaître.

Parfois cependant ils provoquent de l’irritation et des éruptions artificielles; il faut alors les supprimer, calmer les téguments par un des moyens que nous avons indiqués plus haut, puis recourir aux emplâtres à l’oxyde de zinc pur, ou salicylésau 1/50° contre les desquamations épidermiques, ou ichthyolésau 1/1 0e, ou mentholés au 1/50' ou au 1/1 00e contre le prurit. Comme succédanés des emplâtres à l’oxyde de zinc, nous citerons les emplâtres à la glu, l’emplâtre blanc du Codex, etc.

Par contre, si les emplâtres à l’huile de foie de morue n’irritent pas et restent inefficaces, on les remplacera par l’emplâtre rouge d’E. Vidal (minium 2,50, cinabre 1,50, diachylon 26), par les emplâtres à la résorcine au 20e,

(*) H. Bénard, La douche tamisée de Saint-Christau dans le lichen corné et quelques autres dermatoses localisées. Ann. d’hydrologie, 1 89 J.

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TRAITEMENT DES N E VRODERMITES .

à l'ichthyol, à l’huile de cade, au goudron, à l’acide salicylique, à l’acide pyrogallique, etc. Quand ces divers topiques enflamment trop les téguments, on calme avec les préparations émollientes que nous avons signalées plus haut, puis on recommence l’emploi des topiques énergiques.

11 faut d’ailleurs se défier toujours des préparations qui irritent; on ne doit pas perdre de vue la pathogénie de ces affections; le programme à remplir est de calmer le prurit et d’empêcher les traumatismes, nullement d’exercer une action substitutive, à moins qu’il n’y ait une autre dermatose sous-jacente.

Les emplâtres ne sont guère pratiques dans les névrodermites diffuses; d’ailleurs, c’est un traitement coûteux.

On les remplace avantageusement par les colles à la gélatine et à l’oxyde de zinc, dans lesquelles on peut incorporer des substances actives contre le prurit, par des vernis à la caséine et à l’oxyde de zinc ou à l’ichthyol, ou au goudron, mentholés ou non; enfin, par d’épaisses pommades adhérentes formant enduit, et par-dessus lesquelles on poudre avec de la poudre d’amidon, et dans les plis avec du lycopode ou du talc ou du sous-nitrate de bismuth.

En voici un type :

Oxyde de zinc Lanoline pure Vaseline pure.

îà 10 grammes.

Si cette pommade ne calme pas les démangeaisons, on y incorpore de 1/150° à 1 /50e d’acide phénique, ou de 1/150° à 1/100° de menthol, ou de la cocaïne, du gaïacol, de l’orthoforme (]).

Une autre préparation excellente est le glycérolé tartrique d’E. Vidal, qui est composé de 1 gramme d’acide tartrique pour 20 grammes de glycérolé d’amidon à la glycérine neutre pure de Price. Si la plaque de névrodermite est recouverte de squames cornées abondantes, il est bon d’y ajouter I /50e environ d’acide salicylique. Dans le même ordre d’idées, nous recommandons notre pommade aux trois acides, dont voici la formule :

Acide tartrique .

— salicylique .

— phénique .

Glycérolé d’amidon à la glycérine neutre jpure (de

Price) .

a grammes.

1 gramme.

74 grammes.

(Augmenter ou diminuer, dans toutes ces préparations, les doses de substances actives qu’elles contiennent, suivant les effets produits.)

Si ces topiques restent inertes, on peut, — avec précaution, et en se conformant aux principes que nous avons posés plus haut, — employer les diverses pommades mercurielles, à base de calomel ou d’oxyde jaune d'hydrargyre, les oléates de mercure au l/20°ou au 1/1 0e, les préparations d’huile decade, de goudron, de résorcine (2), denaphtol, d'ichlhyol, d’acide pyrogallique, d’acide

(*) Prendre garde dans ce cas aux éruptions que peut causer cotte substance.

(-) Dans une communication récente à la Société de thérapeutique faite le 20 no-

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chrysophanique, le mélange de Lailler composé de parties égales de savon noir, d'huile de cade et de soufre.

Quand les plaques de névrodermite circonscrite se compliquent de fissures, on les badigeonne avec des solutions de nitrate d’argent au 1 /20e, puis on les enduit de lanoline.

Dans certains cas, des badigeons avec des solutions de nitrate d’argent allant, comme titre, du 4 /50e au 1/1 0°, ou avec des solutions aqueuses de bleu de méthylène allant du 1 /1000e au 1 /250e, ou avec des solutions concentrées d’acide picrique, calment le prurit et facilitent l'affaissement des lichénifications.

Dans les névrodermites diffuses, ce qui réussit souvent le mieux, ce sont des onctions simples avec de l'axonge fraîche, ou du cold-cream frais, ou du cérat sans eau, ou de la vaseline extrêmement pure, suivant les susceptibilités cutanées individuelles.

Rappelons d’ailleurs, en terminant, que, dans beaucoup de cas, ce sont les topiques émollients, et même de simples cataplasmes, qui conviennent le mieux aux malades et qui produisent le maximum d’effet utile.