LICHEN PLAN OU LICHEN RUBER PLANUS

Définition. — Le lichen plan , lichen ruber planus ou lichen planus d’E. Wilson (2) que l’on appelle encore assez souvent lichen de Wilson, est une dermatose nettement définie au point de vue objectif par une lésion élémentaire caractéristique : c’est une petite papule d’un rouge tirant sur le jaune, de forme irrégulière, polygonale, nettement limitée, à surface aplatie, brillant sous les incidences de lumière.

Description de la papule typique. — Quand ces papules apparaissent, dès

(*) Voir pour toutes ces questions si confuses le rapport de Neisser au Congrès de Rome, et les nombreuses discussions qui ont eu fieu à la Société dermatologique de Vienne, 1893-1894. — Voir aussi Neisser, Zur Stellung dei» Pityriasis rubra pilaris und des Lichen ruber acuminatus. Verhandl. der dermat. Gesellschnft , IV. Congress, 1894. — Voir aussi le travail d’AcHiLLE Breda, Beobachtungen und Betrachtungen übcr Lichen ruber. Festschrift gewidmet Philipp Joscf Pick, 1898, p. 113, et le rapport de R. Crocker, loe. cit., p. 431-432.

(2) Radcliffe Crocker [toc. cit.) demande expressément que désormais on supprime l’épithète ruber et que l’on dise simplement licben planus : la couleur n’est en effet, d’après lui, ni un caractère frappant, distinctif, ni un caractère invariable. L’épithète de ruber n'a pour elle que le nom de Hebra.

LES LICHENS

leur début, elles sont petites, toute petite tôle d’épingle; elles sont à peine colorées en rose tirant un peu sur le jaunâtre, mais elles brillent déjà comme de toutes petites facettes de verre. Pour les percevoir il faut les regarder très attentivement à la loupe, et surtout faire varier les incidences de lumière sur les téguments. A celle époque il est parfois extrêmement difficile de les distinguer des éléments isolés des lichénifications primitives diffuses ('). Cependant elles ont déjà un certain air néoplasique qui manque dans les lichénifications. Peu à peu elles augmentent de volume, arrivent à avoir de 1 à 5 millimètres de diamètre, c’est-à-dire à avoir les dimensions d’une grosse tête d’épingle, d’un grain de chènevis, plus rarement d’une toute petite lentille.

Leurs dimensions habituelles sont celles d’une petite, d’une moyenne ou d’une grosse tête d’épingle.

de la dimension d’une pointe d’aiguille, d’une

Quand elles sont discrètes, c’est-à-dire isolées les unes des autres, ce (pii est la règle au début, leurs limites sont nettes, précises, comme dessinées avec la pointe d’une ai-

Fig. 58. — Lichen plan typique au début de l’avant-bras et de la paume de la main chez une femme de cinquante ans. — On y voit: 1° sur l’avant-bras les toutes petites papules minuscules du début, à contours polygonaux, les papules adultes dont quelques-unes présentent l’ombilication centrale; 2” sur la paume de la main de petites dépressions punctiformes caractéristiques des éléments du lichen plan en cette région. (Photographie sans retouches faite par Sotlas, a l’hôpital Broca, service de L. Brocq.)

guille, très rarement elles sont arrondies, presque toujours elles sont limitées

p) Voir l’article Lichen des anciens auteurs.

[L BROCQ

182 LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

par «les lignes polygonales qui se coupent de manière à former des angles

Fig. Ô9. — Lichen plan aigu du genou. — On y voit les papules typiijues de diverses grosseurs qui commencent à confluer par places. (Photographie sons retouches faite par Sottas, à l’hôpital Broca, service de L. Brocq.)

Fig. 40. — Lichen planus aigu de la face interne du pied, région de la malléole interne. — Les papules sont en assez grand nombre déformées parles pressions: quelques-unes desquament. (Photographie sans retouches prise par Sottas, à l’hôpital Broca, service de !.. Brocq.)

obtus, parfois des angles aigus : il est probable que, lorsque cette dernière

particularité sc produit, elle est due à la continence de deux petits éléments très voisins l'un de l'autre.

Leur coloration est un peu variable suivant les cas et suivant la marche de l'affection. Elle est habituellement d’un rouge clair un peu bistre, parfois elle est jaunâtre et comme décolorée. Dans les formes aiguës elle peut être d’un rouge vif, écarlate même; c’est le lichen plctnus erythemcitosus de R. Crocker. Dans les formes torpides, elle prend une teinte grisâtre.

La papule typique du lichen plan a, et l’on ne saurait trop insister sur ce caractère, un aspect quasi néoplasique des plus nets : elle donne à la vue l’impression d’une infiltration des couches supérieures du derme. Elle est dure, sèche et fait une légère saillie au-dessus du niveau des téguments. Elle est aplatie à son sommet, brille comme une tache de cire, ou mieux comme des facettes de cristal; la lumière oblique se réfléchit à sa surface d’une manière absolument caractéristique.

On observe parfois à son centre une sorte de petit trou ou d 'ombiliccltion minuscule dont la pathogénie a été fort discutée. D’après R. Crocker et Robinson cette ombilication serait due à la desquamation du cône corné qui se forme à la partie supérieure du canal d’une glande sudoripare, autour duquel la papule s’est développée (‘).

R. Crocker insiste particulièrement sur ce point : il fait remarquer que ce cône corné est d’ordinaire à peine surélevé au-dessus du niveau des téguments, mais que parfois il est plus proéminent; parfois même les papules s’affaissent tout en laissant intacts les cônes cornés qui foiinent des reliefs donnant aux téguments l’aspect d’une râpe. Cette remarque est des plus importantes : elle donne l’explication d’assez nombreux cas prétendus anormaux qui ont été publiés. Ces mêmes cônes peuvent également servir à diagnostiquer le lichen plan atrophique.

Mode d' évolution et de groupement des papules. — Une fois développées, les papules n'augmentent pas indéfiniment de volume et d’étendue. Jamais elles ne dépassent 2, à la rigueur 5 ou 4 millimètres de diamètre; mais par contre elles peuvent se multiplier à l’infini : à côté des papules primitives, il s’en forme d’autres, plus ou moins rapprochées, qui peuvent, en se rejoignant et en devenant confluentes, former des nappes plus ou moins étendues.

Tant que les papules du lichen plan sont isolées, elles ne présentent que peu ou point de desquamation à leur surface qui, comme nous l’avons dit plus haut, a pour grand caractère d’être lisse et brillante. Dès qu’elles deviennent confluentes, elles perdent au contraire cet aspect.

Quand le lichen plan a une évolution assez lente ou chronique, les papules ne forment d’ordinaire par confluence que des plaques d'assez minime étendue, de 4 millimètres à 1 centimètre et plus de diamètre, d’un rouge bistre, aplaties, faisant au-dessus des téguments une saillie assez légère quoique plus ou moins notable. Leur configuration générale est arrondie, ovalaire ou fran-

(*) Voir V Anatomie pathologique pour la discussion de cette théorie.

[L BROCQ

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

chôment irrégulière. Le derme est plus ou moins épaissi à leur niveau. Leurs bords sont presque toujours saillants par rapport au centre, qui est parfois affaissé. Leur surface est recouverte de fines squames grisâtres, stratifiées, extrêmement adhérentes, que le grattage rend plus perceptibles sous la forme d’une fine poussière d’un blanc grisâtre.

Description des stries blanches. — Quand ces squames n’existent pas, ou quand on les a fait tomber par la macération ou par des applications d une pommade appropriée, on voit à la surface des éléments des stries blanches se détachant fort nettement sur le fond rouge de la lésion, et sur lesquelles l’a f-

Fig. -il. — Lichen plan de la partie latérale droite de l’abdomen, de la hanche droite et du haut de la cuisse droite. — On y voit des papules typiques, des papules excoriées et des plaques saillantes avec stries blanches. (Photographie sans retouches prise par Sotlas, à l’hôpital Broca, service de L. Brocq.)

tenlion a été attirée par Ziemssen dans son traité, par Hardy (1), par nousmême (*) et tout dernièrement par Wickham(5). « Si l’on examine avec soin les plus grosses papules isolées d’un lichen plan typique, on voit que leur surface plane brillante est constituée de deux parties diversement colorées : l’une rose, l’autre grisâtre. La portion rose forme la coloration de fond de celte surface, de laquelle se détachent les stries grisâtres.... Tantôt la portion grisâtre est parfaitement arrondie, occupe presque toute la surface de la papule... et apparaît comme un pain à cacheter grisâtre entouré d’une zone rose.... Sur d’autres éléments se voient de véritables stries qui sillonnent en

P) Hardy, Traité des maladies de la peau, 1880, p. 847.

(2) L. Brocq, Traitement des maladies de la peau, 1890-1892, p. 407.

(5) L. Wickham, Sur un signe pathognomonique du Lichen de Wilson. Stries et ponctuations grisâtres. Annales de dermat. et de syph., 1895, p. 517.

LES LICHENS

Ions sons leur surface sous la forme de petites bandes constituant tantôt des étoiles, tantôt une traînée principale d’où se détachent des traînées latérales; parfois c’est une strie unique..., parfois de véritables ponctuations, soit isolées à la périphérie ou au centre, soit formant l’aboutissant d’une strie comme s’il s’agissait d’un renflement de la strie.

« Les stries et ponctuations grisâtres, qui se voient si aisément sur les

Fig. iv2. — Lichen plan typique de l’avant-bras servant à montrer le mode de groupement des papules pour arriver à former les plaques par confluence. (Photographie sans retouches prise par Sotlas à l’hôpital Broca, service de !.. Brocq.)

papules adultes, sont difficiles à percevoir sur les papules plus petites. Sur les papules naissantes on ne les voit pas....

« Lorsque les papules se réunissent pour former des plaques, les stries sont

Fig. iô. — Lichen plan typique de l’avant-bras gauche chez une femme de soixante-neuf ans. — Figure servant à montrer les plaques saillantes avec stries blanches absolument caractéristiques. (Photographie sans retouches prise par Belot, à l’hôpilal Broca, service de L. Brocq.)

alors des plus évidentes.... Sur les placards parfois les stries forment un léger relief (’). » L. Wickham croit que ce qui brille le plus dans la papule adulte du lichen plan, c’est la partie grisâtre. Ces stries s’effacent à mesure que le lichen évolue vers la guérison; lorsque la pigmentation apparaît, elles n’existent plus.

(*) L. Wickham, loc. cil.

[L. BROCQ

LE LICHEN PLAN ET SES VARIÉTÉS

Nous ajouterons que, comme nous l'avons dit plus haut, elles sont surtout évidentes dès que les papules, par leur confluence, ont formé des placards. Elles y dessinent alors parfois de véritables arborisations des plus irrégulières

entre-croisées en tous sens, portant çà et là des sortes de renflements nodulaires; letoul rappelant assez dans son ensemble l’aspect du gui. Elles sont très apparentes à la partie antérieure du poignet, vers le genou, aux avant-bras, aux mains. Nous avons déjà fait remarquer, en 1890, l’analogie absolue de ces stries et de celles qui,

sur la muqueuse buccale, sont regardées comme caractéristiques du lichen plan.

Pour Wickham (*) ces stries « constituent un signe véritablement pathogno-

(*) L. Wickham, loc. cit. — Tel n’est pas l’avis de Radclifïe Crocker ( loc . cit.) qui croit qu’il ne peut jamais servir à établir un diagnostic. Malcolm Morris dit qu’il n’en tient aucun compte. Eod. loco, p. 437.

Fig. 44. — Lichen plan typique de l'avant-bras. — Figure montrant : 1° les papules typiques de différents volumes ; 2° leur groupement ; 5° les plaques saillantes avec stries blanches; 4° l'atrophie centrale avec pigmentation des plaques; 5° dans l’intervalle de tous ces éléments se voient des sillons de lichénilication. (Photographie sans retouches prise par Sottas , à l’hôpital Broca, service de Brocq.)

PLANCHE IV. — Lichen plan. (Cette planche représente des types vulgaires de lichen plan.)

FiG. 1. — Cette aquarelle a éLé exécutée d’après nature par Bessin : le modèle était une malade de la salle E. Vidal, hôpital Broca, service de L. Brocq. Elle représente la partie moyenne de la face antérieure de l’avant-bras. On y voit avec la plus grande netteté : 1° les toutes petites papules planes minuscules, à contours irréguliers mais nettement arrêtés, du début; 2" des papules plus volumineuses, quelques-unes nettement ombiliquées; 5° les plaques ovalaires ou un peu irrégulières de 4 à 6 millimètres de diamètre formées par la confluence des papules primitives, présentant des stries blanches à leur surface; 4° de vastes plaques formées par l’agglomération de ces éléments et lichénifiées par le grattage.

Fig. 2. — Celte aquarelle a été exécutée d’après nature par Bessin : le modèle était une malade de la salle E. Vidal, hôpital Broca, service de L. Brocq. Elle représente un lichen plan circiné de la face interne de la cuisse. On y voit : 1“ au centre deux importantes plaques circinées, à périphérie d'un rose vif, comme turgescente, avec stries blanches, des plus nettes; leur centre un peu déprimé légèrement lichénifié, est coloré en bistre et parcouru de sillons dermiques assez profonds; 2“ tout autour de ces deux plaques on voit des éléments moins développés, de 4 à 6 millimètres de diamètre, et des papules de début.

Fig. 5. — C’est une reproduction d’un moulage du Musée de 1 hôpital Saint-Louis. Elle représente un lichen plan de la langue très développé, avec plaques blanches caractéristiques.

Ar Pratique Dertnal oleq t q ne