ÉVOLUTION — ACCIDENTS ET COMPLICATIONS
L’évolution du lupus s’accomplit comme celle de la tuberculose viscérale en un temps qui peut varier de quelques mois à des dizaines d’années. Elle est d’ailleurs modifiée par l’intervention thérapeutique et en dehors de tout traitement elle dépend de la forme clinique du lupus.
Le lupus non exedens est parfois d’une telle torpidité d’allures que Feulard en a rencontré un qui occupait depuis soixante-huit ans l’avant bras du patient. La santé n’en paraissait nullement altérée. Nous avons vu un lupus du visage existant depuis soixante-deux ans chez une malade qui mourut de tuberculose pulmonaire. En dehors de cette terminaison fréquente par tuberculose pulmonaire et des accidents et des complications que nous allons étudier, l’évolution du lupus se poursuit d’une façon régulière et uniforme jusqu’à la fin de l’existence. Sa guérison spontanée est si exceptionnelle qu’on peut dire qu’elle ne se produit jamais.
t1) Kaposi a signalé la superposition du lupus et de l’ichtyose. Il s’agissait dans son cas d’un lupus très étendu, cicatriciel, accompagné de desquamation et de rétraction de la peau des membres (Ichtyosis und einen über die ganze Kôrperoberflache weit ausgedehnten Lupus vulgaris. Wiener dermat. Gesclls., 10 mai 1890).
Itutchinson a étudié quelques-unes de ces combinaisons et il y a insisté à plusieurs reprises (Leçons sur le lupus. B rit. med. Journal, janvier. Quelques formes rares de lupus. Brit. med. Journal, 1884); il décrit la combinaison du lupus et de l’acné qu’il regarde comme répondant au lupus folliculaire disséminé de T. Fox; il insiste encore sur la combinaison de l’eczéma et du lupus.
(-) Les diverses variétés de lupus que nous avons décrites se combinent fréquemment entre elles et le même sujet présente à la fois du lupus scléreux d'E. Vidal, du lupus vulgaire, des gommes tuberculeuses et des ulcérations tuberculeuses caractéristiques. Il n’est même pas très exceptionnel de rencontrer chez le même sujet le lupus et des manifestations qui passent aujourd’hui pour avoir une très proche parenté avec la tuberculose, telles que le lupus érythémateux, l’érythème induré, le lichen scrofulosorum, les folliculites disséminées des parties glabres à tendances cicatricielles de Brocq, etc.
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Parmi les accidents que nous allons passer en revue, il en est qui ne méritent pas à proprement parler le titre de complications, car ils appartiennent pour ainsi dire à l’évolution commune du lupus ; telles sont les poussées congestives locales. Nous les décrirons donc en premier lieu. Les poussées congestives locales du lupus ne doivent pas être confondues avec l’érysipèle, elles en diffèrent essentiellement en ce qu’elles n’ont pas pour cause une infection secondaire par le streptocoque ou par un microbe pyogène. Elles se produisent quelquefois spontanément. D’autres fois elles suivent de très près une intervention thérapeutique et elles peuvent contribuera rendre Irès difficile toute intervention énergique. Elles font partie du cortège habituel du lupus intractabilis. Elles semblent dues à une sorte de décharge toxinienne d’origine tuberculeuse, dont l’influence peut s’étendre à tout l’organisme, causer des frissons, du malaise, de la fièvre comme le fait l’injection de tuberculine. Vidal a le premier décrit, dès 1879, ces accidents qu’il avait observés surtout chez la femme lupique à l’occasion des époques menstruelles : « Parfois, écrit-il, soit sous l’influence de causes difficilement appréciables, soit après quelques excès alcooliques, soit encore chez les femmes à l’époque menstruelle, soit enfin après l’ingestion ou l’application de certains médicaments, la congestion augmente et s’étend bien au delà des limites de la lésion. Cette fluxion est le plus souvent passagère ; la rougeur et le gonflement se dissipent après quelques jours. D’autres fois, elle s’accompagne d’un mouvement fébrile et signale le début de l’inflammation des tubercules lupiques. On les voit alors se tuméfier, s’ulcérer, devenir douloureux; celle inflammation suppurative, entraînant la destruction, par nécrobiose, d’une partie du néoplasme, peut être suivie d’un travail de cicatrisation et d’une guérison plus ou moins complète (]). »
La description de ces accidents a été reprise par Lespinne(2). Cet auteur en a rapporté d’assez nombreuses observations.
Ces poussées congestives et œdémateuses correspondent au phénomène décrit par Unna(3) sous le nom d’inflammation séro-fibrineuse du lupus.
1° Complications locales. — Les complications locales les plus importantes sont : l’inflammation secondaire due à l’action des microbes pyogènes et l’épithélioma. Les inflammations sont à leur tour l’occasion assez fréquente d'œdèmes persistants et d’éléphantiasis.
A la période cicatricielle, le lupus cause des rétractions, des déformations, des mutilations, et la chéloïde est fréquente dans ses cicatrices. Nous étudierons successivement ces accidents.
A. Complications inflammatoires. — La suppuration du lupus est en rapport avec la nature même des tissus qui le composent : le lupus non exedens ne suppure pas ou il suppure peu et momentanément, le lupus exedens est au contraire un bon terrain offert à la pullulation des agents pyogènes staphylo-
(*) E. Vidal, Du lupus. Leçon faite à l’hôpital Saint-Louis, 1879.
(2) Lespinne, Sur une complication générale encore mal connue d’origine infectieuse du lupus vulgaire. Journal des mal. eut. et syphil., 1891.
(5) Unna, Die seroflbrinôse Entzundung des Lupus. 0)>. cit., p. 585.
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coques, streptocoques et saprophytes divers. Le rôle que jouent ces agents à la surface du lupus est essentiellement variable, et il serait exagéré d’affirmer qu’ils ont toujours un rôle particulièrement nuisible, comme le voulait Verneuil ; de même qu’il serait faux de dire avec Leloir(‘) que leur action est souvent favorable. Cet auteur est d’ailleurs revenu sur celte opinion.
Actuellement, on peut admettre que l'action des agents pathogènes est essentiellement variable d’un lupus à l’autre, et qu'elle est dominée par des facteurs dont l’appréciation est impossible : l'état général du malade, la constitution intime des tissus du lupus, la qualité de virulence des pyogènes et les associations qui favorisent ou entravent leur évolution.
Les infections qui se font au voisinage ou parmi les éléments lupiques euxmêmes ne revêtent pour ainsi dire jamais les caractères élémentaires des infections qui se font sur la peau saine. On a vu cependant l’impétigo, l’ecthyma, l’anthrax se surajouter au lupus. Ces cas sont assez rares pour que l’on puisse dire que 1 ulcération lupique n’est pas favorable à l’évolution normale de ces infections.
L 'érysipèle s’observe avec une fréquence relative chez les lupiques, soit spontanément, soit à la suite de cautérisations ignées, rarement à la suite de scarifications. Il paraît évident que l’on a confondu sous cette dénomination des accidents du lupus de pathogénie très variée. Leloir avait déjà distingué l 'érysipèle blanc des strumeux , il faut en rapprocher les poussées congestives et œdémateuses spontanées. La place de l’érysipèle vrai se trouve ainsi assez réduite, et peut-être serait-il bon de préciser encore ses limites en se plaçant sur le terrain expérimental et bactériologique.
Toutes les opinions ont été émises depuis longtemps au sujet de l’érysipèle; Biett, Cazenave le regardaient déjà comme une complication souvent favorable à la guérison. Sous son influence, les « surfaces affectées changeaient d’aspect, la vitalité de la peau devenait plus grande, la résolution était plus active, et la maladie se terminait d’une façon aussi promptement heureuse qu’inattendue ». Depuis lors les avis sont demeurés partagés. Récemment Barbe, Hallopeau ont rapporté des cas de guérison du lupus par l’érysipèle, et ils ont voulu faire de cette complication une méthode de traitement. Roger a fait avec Hallopeau (2) des essais dans ce sens. Il faut dire ici ce que nous avons déjà écrit à propos de la suppuration : l’érysipèle qui se surajoute au lupus exerce sur lui une action variable dont rien ne peut faire prévoir l’intensité et la modalité. La vie du sujet peut être mise en danger sans que le lupus soit enrayé dans sa marche ou sans qu'il subisse autre chose qu’une action temporaire de retard dans son évolution. Dans d’autres cas encore, il est une
0 Leloir el Tavernier, Recherches nouvelles sur l’action combinée du bacille de Koch et des agents de la suppuration dans l’évolution du lupus vulgaire. Médecine moderne ,
(-) Hallopeau, Action curative de l’érysipèle sur le lupus. Soc. de dermat., 12 déc. 1895 el 11 juin 1896.
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complication aggravante du lupus, il en précipite la marche, et il conduit à l’éléphantiasis sous l’influence réitérée de poussées de lymphangite. On doit considérer comme très rares les cas de guérison avérée survenus après l’érysipèle et sous son action, et si tous les cas de lupus compliqués d’érysipèleavaient été publiés, on y verrait que l’érysipèle est plus souvent indifférent ou nuisible qu’utile. Pick, Winternitz, Leloir, regardent l’érysipèle comme une dangereuse complication.
Dans le système lymphatique, les accidents sont dus soit à l’infection bacillaire directe, soit à l’infection secondaire.
Les adénites se produisent aussi bien au cours du lupus non exedens que pendant l’évolution du lupus exedens. Elles ont un volume variable, comme il arrive d’ailleurs dans les adénopathies bacillaires d’autre origine; tantôt molles, caséeuses, prêtes à suppurer, elles sont le plus souvent au contraire de médiocre volume, dures, roulant sous le doigt, composées de multiples ganglions bien isolés qui n’ont aucune tendance au ramollissement. Il faut parfois rechercher ces ganglions avec soin pour les trouver. L’examen histologique et l’inoculation démontrent qu’il s'agit d’envahissement tuberculeux. La lymphangite efférente marque les voies de propagation du virus dans sa marche vers les organes internes, vers le poumon en particulier^).
Les lymphangites tuberculeuses dont le lupus est l’origine, peuvent passer inaperçues ou se traduire parfois par des gommes scrofulo-tuberculeuses qui jalonnent la voie lymphatique, du lupus à l’adénite. De toutes les variétés du lupus, le tubercule anatomique et le lupus scléreux sont à ce point de vue les plus redoutables; la fréquence de l’infection lymphatique dans ces cas aggrave beaucoup le pronostic.
L'état éléphanticisique , qui peut être la conséquence de ces adénites, de ces lymphangites tuberculeuses, tronculaires et radiculaires oblitérantes, se produit le plus souvent aux membres inférieurs, mais il peut survenir aussi aux bras ou à la face. Il s'installe progressivement et insidieusement à la suite de poussées d’érysipèle vrai ou à la suite de ces congestions œdémateuses spéciales que Leloir a dénommées œdèmes blancs ou érysipèles blancs. On ne saurait dire si l’infection secondaire par les pyogènes est nécessaire à sa production. Cette complication est rare, car Coculet (2) rapporte que sur plus de 000 cas de lupus observés par Vidal, il n’y en avait <{ue i compliqués d’éléphanlia.sis. Toutes les formes du lupus et de la tuberculose des membres peuvent lui donner naissance sans qu’il soit besoin de faire intervenir les infections secondaires (3).
La symptomatologie du lupus éléphantiasique est celle des états éléphantia-
(•) Leloir, Le lupus vulgaire et le système lymphatique. Éludes expér. et clin, sur la tuberculose. Paris, 1890, p. 551.
(*) Coculet, Contribution à l’étude du lupus éléphantiasique. Thèse de Taris , 1880.
(3) Dans un cas de Thibierge l’éléphantiasis était consécutif à un lupus scléreux papillomatcux, ayant lui-même pour origine des ostéites tuberculeuses des os du bras. Dans ce cas l’érysipèle avait joué un rôle important. Société Méd. des hôpitaux , 15 mai 1890.
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siques en général ('), mais il présente en outre des cicatrices étendues, adhérentes aux os, qui donnent au membre un aspect irrégulièrement capitonné. On y voit aussi des excroissances frombœsoïdes du diamètre de 1 à 5 et 10 centimètres, rouges, hautes de plusieurs millimètres, dures, mamelonnées, saignanl facilement. L’œdème est parfois tel que la peau est refoulée au niveau des orteils et des intervalles interdigilaux et que la jambe prend l’aspect d’une botte de ventouse Junod. L’épiderme est par places mince, brillant, ichtyosiforme ; il peut s’épaissir jusqu’à revêtir l’aspect de plaques de lichen corné, surtout aux régions périmalléolaires.
La tension des parties molles, les rétractions cicatricielles de la peau et des aponévroses, les adhérences aux os, l'infiltration profonde des tissus, le volume énorme des membres immobilisent et ankylosenl les articles comme dans l’éléphantiasis vrai.
Au visage, la bouffissure des traits déforme la physionomie, efface les sillons. Les yeux apparaissent comme deux points perdus dans la tuméfaction des paupières. Les lèvres énormes rétrécissent la bouche. Les oreilles se transforment en masses sessiles irrégulières par le déplissement des sillons. C’est cet aspect de la face qu'on caractérisait autrefois par le nom de scrofule léonine.
Les organes génitaux sont exceptionnellement envahis par ces lésions, la rareté du lupus à ce niveau l’explique suffisamment (a).
B. Cicatrices compliquées. — Les réactions locales des tissus, au niveau du lupus, se traduisent encore par des lésions épithéliales ou conjonctives diverses qui peuvent devenir de véritables complications. Au tissu conjonctif appartiennent les cicatrices vicieuses, les chéloïdes, et très exceptionnellement des tumeurs d’ordre sarcomateux; au tissu épithélial se rapportent des hyperkéraloses, des productions de cornes, enfin l’une des plus redoutables complications du lupus, l’épithélioma.
Les cicatrices lupiques sont particulièrement à redouter quand elles siègent au niveau des orifices naturels, la bouche, l’anus, le conduit auditif; aux narines, aux paupières ou autour des articulations. Dans ce dernier cas Y ankylosé peut être complète et entraîner l’atrophie progressive des muscles du membre. Quand il y a atrésie des orifices , cette atrésie peut être telle que la bouche soit réduite à un pertuis de 1 à 1 centimètre 1/2 de large et que les narines soient totalement oblitérées. Dans d’autres cas des brides épaisses et longues unissent le maxillaire au sternum, empêchant l’occlusion de la bouche et rendant tout aussi difficile la préhension, la mastication et la contention des aliments.
L’orifice palpébral devient rigide, se rétrécit et même se ferme, ou la paupière se renverse en ectropion exposant la conjonctive à toutes les irritations
(*) Voir l’article Éléphuntiasis par Dominici. Pratique dermatologique, t. II, p, 556.
(â) Le lupus éléphantiasique, le lupus accompagné d’engorgements et de stases lymphatiques ne doit pas être confondu avec le lupus lymphaticus de Hutchinson qui paraît n’ètre qu’un lymphangiome circonscrit.
extérieures^). A tout cela il faut ajouter des oblitérations complètes du conduit auditif externe.
La cicatrice lupique est fréquemment le siège de récidives du lupus , (die peut aussi masquer ces récidives. Il arrive assez fréquemment, en effet, de trouver sous une nappe cicatricielle uniforme et très superficielle des foyers eu activité
Fig. 82. — Atrésie de la bouche et des narines consécutive au lupus. (Le Dentu.) (Musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 570.)
qui sont entièrement cachés par celte nappe. C’est ce qui arrive surtout dans les lupus déjà traités. Quand la récidive se produit dans la cicatrice elle-même, elle est due à la persistance de foyers microscopiques dans le tissu fibreux et elle se produit avec une facilité d’autant plus grande que le tissu de certaines cicatrices lupiques est un tissu voisin, dans sa structure histochimiquo, des tissus tuberculeux et qu’il réagit à la tuberculine. Aussi peut-on voir s’ulcérer, pour ainsi dire à vue d’œil, des surfaces étendues qui semblaient régulièrement
(') Dans un cas de Neumann le bulbe oculaire se souda aux paupières, il sc (il un symblépharon total et le globe oculaire subit l’atrophie progressive. (Neumann, Ueber primârc lupôse Erkrankung des Auges. Wiener med. Presse, 1877, nos 2 et ô.)
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cicatrisées. Il est fréquent d’observer ces accidents dans les cicatrices jeunes, ils deviennent au contraire rares dans les cicatrices anciennes où le tissu fibreux de cicatrice a subi son évolution complète.
La chéloïde n’est pas un accident rare des cicatrices lupiques. Elle paraît survenir plus souvent dans les lupus traités par le raclage ou les galvanocautérisations qu’à la suite des scarifications.
Nous osons à peine mentionner le sarcome consécutif au lupus. 11 en existe un cas dû à Rona; le diagnostic avait été celui du carcinome développé sur base lupique, l’histologie montra qu’il s’agissait d’un sarcome alvéolaire à grosses cellules développé à côté du lupus.
Les complications dues à la prolifération épithéliale sont de gravité très variable. Tantôt on trouve sur les tissus lupiques de simples cornes pouvant atteindre plusieurs centimètres de dimension, tantôt il s’agit d’altérations plus banales encore, telles qu’un état xêrodermique ou ichtyosique de la peau à la surface du lupus. Mais à côté de ces complications sans importance il en existe une redoutable : l’épithélioma.
C. Épithélioma. — L 'êpitliêlioma développé sur le lupus est connu d’Alibert, Rayer, Devergie; dans ces dernières années il a donné lieu à un nombre de travaux assez considérables sans que l’on soit arrivé à préciser les causes de son évolution. C’est avec le lupus de la face que l’épithélioma coïncide habituellement, il survient d’ordinaire dans les lupus anciens durant depuis vingt ou trente ans. Dans un certain nombre de cas il naît dans la cicatrice, d’autres fois il prend son origine en plein tissu lupique et c’est avec le lupus non exedens qu’il semble s’accorder le mieux (*).
L’épithélioma développé sur le lupus affecte deux formes principales : une forme végétante , une forme ulcéreuse. La forme végétante se présente comme un champignon à surface rouge, bourgeonnante, irrégulièrement hémisphérique, suintante; à base large ou pédiculée. Cet aspect qui est le plus commun est aussi le plus facile à reconnaître en clinique. La tumeur s’accroît avec rapidité et ses saillies atteignent le volume d’une noix à celui d’un œuf. La forme ulcéreuse est plus insidieuse, l’ulcération lupique perd peu à peu ses caractères propres, le fond et les bords molasses deviennent durs, se dressent
(’) A l’heure actuelle où l’on n’admet plus la possibilité de la transformation épithéliale de tissus non épithéliaux le problème ancien perd de son importance. L’épithélioma, développé sur ou dans un lupus, naît de reliquats épithéliaux qui, pour des raisons inconnues, entrent en prolifération atypique. Il convient de faire remarquer que cette épithéliomatose n’a aucun caractère qui permette de la séparer nettement des productions épithéliales profondes de certains lupus dont l’évolution clinique ne rappelle en rien l’épithélioma. Il faut voir sans doute dans ces néoplasmes la résultante de deux causes principales associées : l’une qui nous est inconnue et sous l’influence de laquelle apparaît l’épithélioma banal; l’autre qui est la tuberculose et qui paraît suffire à elle seule, dans certains cas, à provoquer la multiplication irrégulière et pseudo-cancéreuse des épithéliums. Dans ce dernier cas, on se trouve en présence de lupus scléreux-papillomateux ou de cette forme particulière (pie les Allemands ont dénommée lupus épitliéliomaloïde et qui, tout en contenant des globes épidermiques dans ses travées épithéliales, n'évolue cependant pas comme un cancer.
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à pic, se renversent même. Dans ces bords, on voit des points grisâtres formant comme des cordons perlés. On peut faire sourdre des vermiothes de la surface ulcérée, la croûte qui la couvrait tombe, elle devient douloureuse et saigne facilement; peu à peu l'épithélioma gagne de proche en proche et envahit avec
Fig. 83. — Épilhéliome développé sur une cicatrice de lupus. (Collection de E. Besnier.)
rapidité les aponévroses, les muscles, les os, les ganglions. Dès lors il prend l’allure des épithéliomas les plus malins, ravage le visage, détruit les paupières, les lèvres, le nez, les oreilles et conduit le malade à la cachexie en même temps qu'évolue la tuberculose pulmonaire.
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Le lupus érythémato-tuberculeux, malgré le peu de profondeur de scs lésions, peut être accompagné par l’épilhélioma. Il faut dans ce cas apporter au diagnostic une attention particulière pour ne pas dire, comme on l’a fai quelquefois, que l’épithélioma accompagnait un lupus érythémateux.
Le lupus des muqueuses est plus rarement que celui de la peau compliqué d’épithélioma. Audry et Iversenc(‘) ont observé un cas de lupus épithélioma de la muqueuse bucco-pharyngée. Crone(s) a publié un cas de carcinome associé au lupus du larynx.
Complications générales. — Nous n’insisterons pas ici sur les complications générales, car elles appartiennent beaucoup plus à l'hisloire de la tuberculose en général, qu’à l’histoire du lupus. Nous verrons en étudiant Lél iologie combien la tuberculose pulmonaire secondaire est fréquente chez les lupiques. En revanche la granulie aiguë, la méningite tuberculeuse, la tuberculose péritonéale sont rares. Il faut faire une exception pour les enfants chez qui le lupus est assez souvent l’occasion de méningite tuberculeuse.
La tuberculose paraît avoir quelques tendances à affecter chez les lupiques une forme fibreuse à évolution lente; dans une autopsie due à Darier(5), le cadavre présentait des rétrécissements multiples de l’intestin, de la phtisie fibreuse, une salpingite et une laryngite tuberculeuses.
Parmi les complications générales nous signalerons des érythrodermies localisées, éloignées du lupus, telles que celles qui ont été signalées par E. Bes nier dans le lupus érythémateux. Ces érythrodermies ont été observées en même temps que des arthro-ostéopcithies au cours d’un lupus pernio observé par Tenneson. Tout en faisant des réserves sur la nature du lupus pernio, nous devons cependant constater que le cas de Tenneson se rattachait au lupus vulgaire par l’existence des nodules caractéristiques (4).
Ce que nous venons de dire nous dispense d’insister longuement sur l’évo-
I1) Audry-Iversenc, Épithélioma observé sur un lupus de la muqueuse bucco-pharyngée. Soc. de donnât., 14 janvier 1877.
(2) Crone, Ein Beitrag zur Relire von Lupus Carcinom. Arbsiten ans dem Pathol. Instit. zu Tubingen, 1893, Bd II, IL 1.
(5) Darieiî, Lupus exedens du nez, tuberculose viscérale. Bulletin de la Société anatom., fév. 1898, p. 87. ,
(*) 11 nous resterait à étudier l’influence réciproque de quelques états physiologiques ou pathologiques et du lupus. Les observations manquent pour le faire d’une façon utile. j
La syphilis a paru quelquefois évoluer plus vile chez des lupiques. La fièvre typhoïde ne semble pas modifier sensiblement l’évolution du lupus.
La grossesse ne parait pas influencer en général la marche du lupus. Dans 7 cas observés par Bar à Saint-Louis, le lupus n’avait pas été modifié. De leurs recherches Bar et Thibierge concluent qu’on ne saurait résumer par une formule unique l’influence de la grossesse sur le lupus. Tantôt celui-ci reste stationnaire, tantôt il subit une aggravation plus ou moins accentuée. Parfois il s’atténue pendant la durée de la gestation. Si l’on compare le lupus avec la tuberculose, on voit que l’influence delà grossesse se manifeste tout différemment dans les deux états, puisqu’elle est à peu près constamment défavorable aux femmes tuberculeuses. Quant à l’allaitement, son influence est inconnue. (P. Bar et Thibierge, Lupus et grossesse. Ann. de dermat., 1893.)
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lui ion el la terminaison du lupus. Sa tendance est l’extension progressive avec cicatrisation centrale et repullulation possible dans les cicatrices. Sa durée est d'ordinaire celle de la vie, quand une thérapeutique énergique el attentive ne met pas un frein à son envahissement, mais il peut aussi, bien que rarement, rester strictement localisé et se cicatriser spontanément, en n’entraînant qu’un minimum de délabrement de la peau. Enfin le danger de la tuberculose viscérale à laquelle il expose le rend redoutable, même dans les formes les plus discrètes, les mieux localisées, les plus torpides. Les formes les plus graves à ce point de vue sont les tubercules anatomiques et les lupus verruqueux.
PRONOSTIC
Après tout ce que nous avons dit de la marche, de l’évolution des phénomènes cliniques qui accompagnent le lupus et de ses complications, il devient à peine nécessaire de nous étendre sur le pronostic. Les facteurs qui le commandent sont multiples et il y a lieu de distinguer le pronostic local du pronostic général.
Les déformations, les mutilations, les alrésies orificielles, les cicatrices vicieuses que laisse derrière lui le lupus le rendent redoutable, même après la guérison. Au cours de son évolution, les nombreuses et dangereuses complications qui peuvent survenir aggravent à la fois son pronostic local et son pronostic général. La marche même qu’affectent certains lupus non compliqués, l’allure térébrante ou phagédénique qu’ils prennent sans que rien puisse l’enrayer assombrit encore le pronostic. D’autres variétés, que rien au premier abord ne désigne particulièrement à l’attention, se montrent intraitables et même prennent une allure aggravée après les tentatives thérapeutiques. La lenteur de l’évolution du lupus, qui commence dans l’enfance pour se poursuivre pendant toule l’existence, est une autre cause de gravité par les entraves apportées à la vie et aux relations sociales normales, par la menace sans cesse imminente des accidents intercurrents généraux ou locaux.
Le pronostic, on s’en souviendra, n’est pas toujours en rapport avec la gravité apparente des variétés du lupus. Le lupus ulcéreux, qui bourgeonne peu, le lupus rupioïde, qui se couvre d’une croûte épaisse sous laquelle il masque ses lésions, ne produisent jamais ces masses de bourgeons énormes sous lesquelles disparaissent toutes les formes plastiques des tissus et qui sont le propre du lupus exubérant. Cependant ces formes planes sont beaucoup plus graves que ce dernier, car la thérapeutique n’a que peu de prise sur elles, tandis qu’elle vient aisément à bout de toutes les formes violemment bourgeonnantes, en y comprenant le lupus vorax. Dans beaucoup de circonstances les lupus ni bourgeonnants, ni rongeants sont les plus intraitables. Tous ces faits compliquent le pronostic du lupus et font qu’il est souvent imprudent de fixer, même approximativement, le laps de temps qui peut s’écouler entre le moment où l'on entreprend le traitement et celui où le lupus sera guéri ou
PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 20
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même utilement amélioré. Cependant, avec quelque habitude, on arrive à préciser l’influence possible de l’intervention dans certaines variétés. C’est là une question d’expérience clinique.
Les difficultés mêmes de la thérapeutique, la longueur du traitement, les pertes de temps qu’il occasionne, sont encore, au moins dans la classe pauvre et dans la classe ouvrière, une des raisons qui expliquent comment certains lupus évoluent pour ainsi dire à loisir, jusqu’au jour où leur étendue et leurs ravages obligent les malades à se faire traiter dans les hôpitaux spéciaux où ils demeurent souvent confinés pendanl des mois, dans de telles conditions hygiéniques que la tuberculose pulmonaire est la conséquence à peu près fatale de leur séjour. Ajoutons enfin que, malgré les traitements les plus attentifs et les mieux suivis, le lupus n’est bien souvent guéri qu’en apparence et que la facilité avec laquelle il récidive fait que l’on ne peut escompter la guérison que bien longtemps après l’apparente disparition de toutes les lésions.
Bien que de nombreux lupiques soient épargnés jusqu’à un âge avancé par la tuberculose viscérale, les statistiques que nous rapporterons plus loin nous diront suffisamment combien le terrain lupique est favorable à l’invasion de la tuberculose pulmonaire. Le lupus dans toutes ses formes, à toutes les époques de son évolution, est une menace constante, et il serait imprudent de le considérer, comme on l’a fait quelquefois, comme une sorte de lésion immunisante vis-à-vis de la tuberculose générale. Il est vrai que très souvent la tuberculose pulmonaire des lupiques évolue lentement et qu’elle revêt la forme fibreuse, mais ce n'en est pas moins nne tuberculose avec toutes les conséquences ordinaires de cette affection.
Le lupus des muqueuses est, comme celui delà peau, d’une évolution essentiellement variable d’un cas à l’autre et il importe, dans le pronostic, de tenir compte à la fois des allures locales et de l’état général du patient. On est souvent étonné de la conservation apparente du bon état général chez des sujets qu’atteint un lupus étendu des muqueuses. Il y a là un fait qu’il est nécessaire d’opposer à l’absence à peu près constante du lupus chez les tuberculeux qui évoluent rapidement vers la cachexie générale.
Il arrive enfin, au cours de la pratique, que les interventions énergiques contre des lupus qui 11e paraissent léser en rien l’état général soient suivies d'une poussée de tuberculose ou d’une déchéance rapide difficile à expliquer. Ce sont peut-être là des coïncidences; mais tous les praticiens qui ont vu beaucoup de lupiques ont dû interrompre un traitement très actif qu’ils avaient institué, tant il leur a paru qu’il existait une relation entre leur intervention et les modifications de l’état général. Il semble donc juste de dire que les relations du lupus, de la tuberculose en général, avec l’organisme 11e nous sont pas connues dans leurs phénomènes les plus intéressants, puisque la vie lloride est compatible avec leur quiétude et que les perturbations qu’apporte le traitement à leur évolution semblent pouvoir être l’occasion de modifications profondes et dangereuses de l’état général.
Pour nous résumer en quelques mots, nous dirons que le pronostic du lupus
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est subordonné à quelques phénomènes que nous pouvons apprécier; ce sont : les formes cliniques de l’affection, la localisation, l’évolution antérieure, la connaissance des antécédents personnels et héréditaires, l’influence de la thérapeutique, la facilité des récidives, la situation sociale des malades; mais qu’il est également subordonné à des phénomènes qui sont hors de notre appréciation : c’est l’ensemble des complications possibles, l’apparition de la tuberculose viscérale à une époque de son évolution impossible à prévoir, et c’est peut-être aussi l'influence de certaines actions thérapeutiques sur la déchéance et la tuberculisation de l’organisme.
Enfin il est une dernière question particulièrement importante. Comment faut-il établir le pronostic du lupus au point de vue de la vie familiale et sociale? La réponse à la première question est assez facile : tout lupique est un tuberculeux, celui qui est tuberculeux a de grandes chances de créer des sujets tuberculisables et de les tuberculiser lui-même par contagion directe. Mieux vaudrait, semble-t-il, éviter de pareilles chances. Nous verrons, à propos de la prophylaxie, quelles mesures il serait peut-être bon d’adopter tant au point de vue familial qu’au point de vue social. Mais est-il possible d’en proposer d’utiles?
DIAGNOSTIC
La multiplicité des aspects cliniques du lupus, le nombre considérable des variétés qui résultent de la combinaison des éléments qui prennent part à sa constitution en rendraient le diagnostic très ardu, si le plus souvent toute difficulté n’était écartée par l’existence d’éléments transparents sucre d’orge, de consistance faible, qui constituent sa lésion essentielle et que l’on rencontre presque toujours dans son voisinage immédiat ou dans l’ensemble des lésions. En outre, les caractères de l’évolution, la lenteur extrême de la progression et de la rétrocession, la tendance à la transformation cicatricielle, la persistance ou la récidive de nodules dans la cicatrice sont autant de caractères qui n’appartiennent qu’au lupus quand on en constate l’existence simultanée chez le même malade. Aussi les difficultés du diagnostic du lupus plan non exedens sont-elles presque nulles quand il s’agit de la grande majorité de ses formes. L’erreur ne devient possible pour un œil un peu exercé que dans les variétés qui sont à la limite du lupus plan et de certaines dégénérescences hyalines ou colloïdes de la peau dont la pathogénie nous échappe ou quand il s’agit de formes anormales de syphilides, de léprides ou de tuberculides, de quelques variétés de lésions acnéiformes ou sycosiformes que nous allons passer rapidement en revue.
A. Diagnostic du lupus non ulcéreux. — La syphilis lupoïde est, comme son nom l’indique, la fidèle reproduction du lupus, elle en présente à peu près tous les caractères : nodules semi-transparents, jaunâtres ou légèrement
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cuivrés, enchâssés dans le derme, ne faisant pas saillie au-dessus du niveau de l’épiderme; agmination des lésions. Les éléments essentiels du diagnostic sont : la lenteur considérable d’évolution du lupus qui met plusieurs années à couvrir une surface que la syphilis couvre en quelques semaines; l’existence de tubercules lupiques au milieu de cicatrices centrales; la mollesse beaucoup plus grande du tissu lupique. Comme caractères accessoires on peut retenir la teinte cuivrée générale, la transparence moins grande et la congestion plus vive des nodules, l’hémicyclisme ou le polycyclisme des bords.
Cette ressemblance s’explique d’autant mieux que la syphilis peut, comme la tuberculose, créer des granulomes de la peau, dont la structure rappelle celles des granulomes tuberculeux. On comprend donc que beaucoup d’auteurs aient admis l’existence de lupus syphilitiques.
Dans d’autres cas l’erreur peut être commise pour ainsi dire en sens inverse. 11 s’agit alors d’éléments d’aspect et de disposition syphiloïdes, d’anneaux, de macules, de taches uniformes, évoluant rapidement, ayant des contours polycycliques, un centre cicatriciel. Ce n’est plus de syphilis lupoïde, mais de lupus syphiloïde qu’il s'agit.
Ces cas sont particulièrement intéressants; leur évolution peut être rigoureusement comparable à celle de la syphilis et il est rare que de telles lésions ne soient pas soumises à des traitements iodo-mercuriels répétés avant qu’un dermatologue les ail vues. Les cas de ce genre sont en pratique beaucoup moins rares qu’on serait tenté de le croire et ce n’est bien souvent qu’en interrogeant avec minutie le passé et les antécédents des malades, en examinant les poumons attentivement, que l’on se fait peu à peu une opinion ferme.
L’histologie elle-même ne semble pas toujours capable de résoudre le problème et, si l’on en croit Iierxheimer (*), on pourrait dans quelques-uns de ces cas douteux trouver chez des syphilitiques des tubercules miliaires aussi semblables que possible à ceux de la tuberculose.
Dans de semblables circonstances, si le traitement ne suffit pas à juger la question, c’est à la biopsie et à l’inoculation sous-cutanée ou même intra-péritonéale à des cobayes qu’il faut avoir recours.
Certains eczémas de la lèvre supérieure, du nez et quelquefois des joues, certaines lésions impêtigineuses des mêmes régions peuvent larver le lupus et masquer le début de son évolution. Il faut se garder de les confondre avec l’eczéma vrai dont ils se distinguent surtout par une plus grande fixité, par un moindre suintement. Mais ce qui les différencie surtout de l’eczéma et de l’impétigo, c’est leur marche torpide, la lenteur extrême des modifications, la médiocre suppuration, l’absence de généralisation, le début insidieux, la résistance aux topiques qui d’ordinaire enrayent l'impétigo et parfois, si l’on fait l’expérience de la vitro-pression, la persistance d’une sorte de nappe uniforme dont la couleur se détache en jaune très pâle ou en tons fauves sur la
(*) Herxheimer, Ucbcr multiple subeutane Gummen in Fruhstadium der Syphilis nebst Mittheilungcn über don diagnostichen Werth dos miliaren Tuberkels. Arc h. f. Dermat. u. Syphil., 1896v Bd XXXVII, IL 5.
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blancheur de la peau avoisinante anémiée par la pression. 11 faut se défier surtout des impétigos persistants de l’enfance.
Ce sont des caractères analogues qui, dans le lupus psoriasis, permettront de ne pas errer. On ne saurait trop insister sur la nécessité d’analyser avec minutie les lésions. Dans le lupus psoriasis, il n’y a en général qu’une ressemblance d’ensemble avec le psoriasis. La croûte, les squames du lupus psoriasis adhèrent beaucoup plus, leur arrachement par le grattage ne met pas à découvert cette surface lisse brillante, semée d’un très fin piqueté hémorragique, que l'on rencontre dans le psoriasis. La limite est marquée par une bordure rouge infiltrée non encore squameuse qui manque dans celui-ci. L 'infiltration est beaucoup plus accentuée; bref, trop de caractères diffèrent quand on y prèle la moindre attention, pour qu’il soit nécessaire d’y plus insister. On se souviendra encore que ce lupus psoriasiforme peut être un lupus disséminé, ayant des plaques assez symétriques aux membres, et que ces derniers caractères seront une nouvelle cause d’erreur si l’examen n’est pas fait avec attention.
Le lupus acnéiforme se confond avec certaines variétés de dégénérescence s colloïdes de la peau encore peu connues. L'acné lélangiectodes de Kaposi rentre dans celte catégorie de lésions, ainsi que l’acné lupus de Hutchinson.
On se trouve dans ces cas en présence de nodules qui se distinguent de ceux de l’acné par l’absence complète de toute réaction inflammatoire périphérique, indolores, non suppurés, de couleur rouge brun, de consistance molle, souvent cependant plus ferme (pie dans le lupus vulgaire, d’apparence demi-gélatineuse, demeurant longtemps sans transformation et évoluant avec torpidité. Celte affection se localise au visage, au front, aux joues, au nez, au menton; elle frappe des sujets jeunes à l’àgc de la puberté. On peut en général par le grattage, ou avec la curette, énucléer complètement ces lésions qui laissent derrière elles un trou régulier à bords saignants. Cette dermatose a une assez grande analogie avec le lupus disséminé pour que beaucoup d’auteurs l’aient confondue avec ce dernier. En réalité, il s’agit ou d’une variété de tuberculides, ou d’une variété mal déterminée de dégénérescence colloïde de la peau. Les caractères physiques des efflorescences les différencient suffisamment du lupus plan disséminé pour qu’il en faille faire une dermatose particulière que l’on doit, tant au point de vue du diagnostic que du pronostic et du traitement, séparer du lupus nodulaire disséminé, bien qu’un certain nombre de cas de cette dermatose soient publiés sous le nom de lupus de la face à nodules miliaires disséminés. Ici encore c’est la biopsie, l’inoculation, le traitement qui établiront l’identité de ces lésions dans chaque cas particulier (1).
Certaines variétés de folliculites dépilantes à évolution lente longtemps
(’) Le cas de tuberculose cutanée frambœsi forme disséminée publié par Jessner se rapproche de ces dermatoses. La biopsie et l’inoculation avaient montré la nature tuberculeuse de ce cas que l’auteur se refuse à regarder comme du lupus et attribue au contraire à la tuberculose de la peau. Il est évident qu’aucun critérium suffisant n’autorise actuellement à établir pour des cas semblables une classification rigoureuse. (Jessner,
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rangées dans le lupus, puis dans les folliculites banales, en onl été distraites par Brocq sous le nom de sycosis lupoïde. Leur apparence est profondément différente de celle du lupus. Le sycosis lupoïde qui a évolué présente des cicatrices lisses et régulières, dans lesquelles n’existent plus que de très rares poils. Dans les régions pourvues de poils on trouve des papules agglomérées ou disséminées, ces papules péripilaires ressemblent vaguement aux nodules lupiques: elles sont dures, lisses, luisantes, centrées par un poil, irrégulièrement arrondies ou coniques, semi-transparentes, reposant sur une base dure, peu congestive, sans dilatation vasculaire appréciable. Ces lésions se distinguent du lupus par la localisation exclusive à la barbe et à la nuque où elles revêtent la forme d’acné chéloïdienne, par la résistance plus grande des éléments à la dilacération, par une moins grande translucidité et l’absence de l’apparence sucre d’orge, par la constitution des cicatrices centrales sans nodules lupiques, par l’évolution sans ulcération (*).
Certaines tuberculides peuvent simuler le lupus, tout au moins le lupus disséminé, d’autant mieux que celui-ci n’est peut-être, bien souvent, qu’une variété de tuberculide. C’est surtout sur les caractères de symétrie, sur l’apparition brusque presque éruptive des tuberculides, sur leur évolution torpide et sur leur bénignité locale qu’on pourra se fonder pour accorder ou donner à ces éruptions la dénomination de lupus, de lupus disséminé ou de tuberculides. Encore est-il des cas qui justifieront parfaitement l’appellation proposée par DarierQ) de tuberculide lupoïde disséminée. Nous sommes ici sur une frontière, ou mieux en terrain neutre.
Certains cas de tuberculose miliaire aiguë de la peau sans ulcération, ni suppuration, sont également à rapprocher du lupus nodulaire disséminé et des tuberculides; leur diagnostic différentiel repose surtout sur le nombre énorme des efflorescences tuberculeuses de la peau, car leur aspect diffère peu ou pas de celui du lupus nodulaire disséminé. Quelquefois ces nodules contiennent un grand nombre de bacilles.
De même que les syphilides et les tuberculides, les léprides peuvent être l’occasion de quelques erreurs. Certaines d'entre elles simulent à s’y
Sur une forme particulière de tuberculose cutanée. Atlas internat, des mal. rares de la peau , liv. XXXIX.)
Nous devons faire une remarque analogue pour un cas de lupus miliaire dû à Unna, pour le disseminated follicidar Lupus de T. Fox que R. Cracker regarde comme de l'acné. (Unna, Ein Fall von Lupus miliaris, oder sogenannten « Akne Lupus ». Monatshefte, 1885, p. 1151. — - B. Crocker, Diseuses of the skin. London, 1888, p. 578.)
(*) Parmi les affections rares encore mal connues qui peuvent simuler le lupus, nous devons signaler celle qu’a décrite C. Bœck, en 1899, sous le nom de Multiple benign sarkoid of the skin. Cette maladie est caractérisée par l’éruption de petites tumeurs cutanées d’abord rouges, puis brunâtres ou jaunâtres qui disparaissent en laissant derrière elles une cicatrice. Il n’y a jamais d’ulcération. (C. Boeck, Journal of eut. diseuses, vol. XVII).
(-) Darier, Les Tuberculides. Rapport lu au IVe Congrès internat, de dermat., août 1900.
Le lupus disséminé est en outre facile à confondre avec certaines éruptions syphilitiques, au point que Fournier proposait pour un cas de lupus aigu nodulaire disséminé publié par Besnier, la dénomination de lupus lenticulaire disséminé syphiloïde. (Besnier, Lupus tuberculeux aigu nodulaire disséminé. Ann. de dermat.. 1889. p. 52.)
méprendre le lupus. Elles forment des macules, des anneaux, des circulations plus ou moins régulières, de couleur fauve, brunâtre ou rougeâtre, dont la périphérie présente un infiltrât mou, profond, semi-transparent, médiocrement vasculaire, dont le centre est atrophique. Si l’on ne pense pas d’emblée à la lèpre, on est au moins frappé en général par l’aspect un peu insolite des lésions, par leur couleur nettement différente de celle du lupus. En examinant le reste du corps on y rencontre d’ordinaire le tubercule lépreux caractéristique différant du I ubercule lupique en ce qu'il se présente comme une nodosité arrondie, hémisphérique, dure, élastique au toucher, de couleur rouge pâle, brun jaune, parfois cuivrée, avec quelques arborisations vasculaires à la surface. Si l’on pense alors à rechercher l'anesthésie, les troubles thermiques, les atrophies, l’état des nerfs, le diagnostic se fait aisément. Mais la seule analyse attentive des éléments suffit d'ordinaire pour y arriver.
Le rhinosclérome est si différent du lupus qu’il semblera puéril d’en faire le diagnostic différentiel; comme il est cependant très rare dans nos pays, nous en dirons un mot : il se présente sous la forme de plaques, de nodosités, de bourrelets, que leur consistance dure différencie à elle seule du tissu lupique. Ces tumeurs sont mieux limitées que le lupus, elles forment une véritable masse intra-cutanée cartilagineuse recouverte d’épiderme hypertrophié et légèrement rugueux. Tous ces caractères suffisent à les séparer du lupus. La peau du voisinage demeure complètement saine, sans aucune réaction. Nous ne retrouvons donc ici aucun des caractères qui pourraient nous induire en erreur et nous faire penser à une forme anormale du lupus.
Le lupus scléreux de Vidal Leloir, lupus scléreux papillomateux, a des caractères qui peuvent être simulés par Yépithélioma, par des papillomes ou des verrues , par des syphilides papillomateuses, enfin par quelques hypertrophies épithéliales lichénoïdes. En réalité, les productions épithéliales, les tissures interpapillaires, les suppurations peuvent se rencontrer dans chacune de ces hypertrophies épidermiques. Il convient de remarquer cependant que les décollements et les abcès intra-épidermiques s’ouvrant à la surface par de véritables cheminées sont plutôt le fait de la tuberculose que des autres affections. Mais nous avons vu un cas où la syphilis avait causé l’apparition, sur le dos de la main, d’une lésion papillomateuse avec décollements et suppuration; ce fut l’essai du traitement iodo-hydrargyrique qui permit le diagnostic. L’embarras du clinicien est moins grand quand il n’y a ni décollements, ni suppuration de ce genre; il peut alors conclure, avec de grandes chances d’exactitude, à une lésion non tuberculeuse. Le diagnostic se fondera encore sur l’étude de l’évolution, de l’état général du sujet et de l’examen biopsique de fragments prélevés assez profondément.
Le diagnostic avec les syphilides hypertrophiques , les condylomes , devient encore plus difficile dans les régions humides. La papillomatose s’y développe à l’aise et il est le plus souvent impossible de décider s’il s’agit de tuberculose cutanée, de lupus, de syphilis ou d’accidents entretenus par l’incurie des sujets.
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B. Diagnostic du lupus ulcéreux. - — Le diagnostic des formes diverses du lupus tuberculo- gommeux est beaucoup plus délicat, car l’analyse des lésions n’y est pas toujours aisée, et des ulcérations de caractères très analogues peuvent être le produit des facteurs les plus divers, tels que l’actynomycose, la morve, l’épithélioma, certaines blastomycoses, la syphilis, la tuberculose de la peau proprement dite.
Dans le cadre de la pratique courante, c’est surtout avec la syphilis que l’on doit compter, et il est un assez grand nombre de cas où l’on doit s’en remettre à l’épreuve thérapeutique pour arriver à un résultat. Toutes les formes du lupus tuberculo-gommeux peuvent être simulées par la syphilis de la façon la plus exacte. Les caractères que l’on a l’habitude d’invoquer pour justifier le diagnostic de syphilis sont infidèles. Nous rappellerons les principes que nous avons exposés à propos du lupus non exedens. En dehors de ces caractères fondamentaux précédemment indiqués, on a remarqué que les bords des ulcérations syphilitiques sont moins décollés, plus à pic et en falaise; leur fond est plus anfractueux, plus raviné, plus ulcéreux; il se couvre, dans la syphilis, de bourgeons plus granuleux, plus rouges, moins mous, moins facilement saignants; les croûtes sont plus épaisses, plus ostréacées, de couleur grisâtre ou verdâtre. La limite de la région ulcérée et des parties saines est indiquée par des festons souvent peu appréciables, dont l’existence est exceptionnelle dans le lupus. La syphilide ulcéreuse a été précédée, le plus souvent, d’autres accidents dont on peut retrouver les traces ou reconstituer l’histoire par l’interrogatoire. Enfin, comme le dit Besnier, on est assez souvent obligé de recourir à une enquête générale, portant sur l’hérédité, les rapports de famille, l’époque du début, la durée de la maladie déjà écoulée, l'âge auquel elle a commencé, et de rechercher l’existence de stigmates de scrofule, la persistance d’autres accidents scrofuleux ou de tuberculose cutanée en un autre point du corps. Quand l’enquête demeure sans résultat, on a recours à l’épreuve thérapeutique, à l’inoculation, à l’examen histologique.
L 'épithélioma, dans scs formes ordinaires, est suffisamment caractéristique pour ([ue l’erreur soit à peu près impossible. La dureté des bords, leur saillie, le bourrelet nettement arrêté, dur et chondroïde qu’ils forment, leur apparence perlée, l’absence de phénomènes inflammatoires périphériques, le fond tantôt grenu, dur, saignant facilement, plus rouge, d’autres fois plus sanieux, les douleurs spontanées, la fréquence des adénopathies secondaires sont autant de caractères qui assurent le diagnostic. Mais quand il s’agit de lésions épithéliales surajoutées à un lupus méconnu ou resté sans traitement, ou d’épithéliome développé sur des syphilides, le diagnostic devient ardu, et ce n’est que par l’étude attentive des phénomènes du début, de l’évolution, par la rapidité de l’ulcération à l’époque où le lupus s’épithéliomatise, par le changement de consistance et de forme des bords, que l’on arrive à reconnaître que ce n’est plus seulement d’un lupus, mais d’un lupus compliqué qu’il s’agit.
La morve chronique, dans la forme mutilante de la face, commence par une série d’abcès au niveau desquels les téguments rougissent, prennent une
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teinte violacée et finissent par s’ulcérer. Les ulcérations peuvent continuer à évoluer et à grandir; leurs bords sont d’un rouge violacé, livides, déchiquetés, décollés, ils ressemblent soit à ceux des gommes scrofuleuses, soit à ceux des lésions syphilitiques. Le fond des ulcérations est sanicux ou d’un rouge livide, granuleux, irrégulier, anfractueux. L’ulcération est molle dans son ensemble. A la périphérie on trouve des nodosités fluctuantes qui correspondent à des abcès en voie de formation. En dehors des caractères d’évolution fournis par la formation successive d’abcès sous-cutanés ou intra-musculaires, par l’apparition d’ulcérations des fosses nasales, du palais, par une dacryocystile concomitante, en dehors d’accès fébriles variables dans leur intensité et dans leur durée, le diagnostic peut encore être fait par l’examen et l’inoculation du pus dans le péritoine d’un cobaye et la vaginalite morveuse qui se produit en deux à trois jours.
Le bouton de Biskra, dans ses manifestations qui siègent au visage, n’est pas toujours aisé à différencier du lupus, surtout quand on l’observe à la période d’ulcération sans avoir suivi son évolution, qui est assez caractéristique, car elle se fait en plusieurs périodes. La période d’ulcération est précédée par une période d’induration et de desquamation. Quand l’ulcération est constituée, elle se recouvre d’une croûte extrêmement épaisse et très adhérente, qui laisse à découvert, quand on l’arrache, une surface d’aspect variable, souvent si fortement papillomateuse, surtout quand l’ulcération siège au dos des mains, qu'elle rappelle le lupus scléreux. Fréquemment on trouve autour de la croûte, au bord de l’ulcération, une série de petits abcès jaunâtres qui manquent dans le lupus. La tuméfaction primitive, l’ulcération centrale consécutive, la zone de petits abcès, l’adhérence et l’épaisseur de la croûte, la rapidité relative de l’évolution, la notion de contagion, le lieu d’origine sont autant de raisons de ne pas confondre avec le lupus (*).
L 'actynomycose donne des aspects très analogues à ceux d’ulcérations lupiques superficielles ou profondes : si on ne peut trouver aucun nodule aclinomycosique en voie d’évolution, le caractère même des ulcérations ne permet pas toujours le diagnostic; mais, dans l’actinomycose de la face, il y a fréquemment impossibilité d’ouvrir la mâchoire. Ces ulcères sont souvent d’une remarquable profondeur; leurs bords violacés, décollés, taillés à pic, forment la limite de sortes de cratères ou de puits, dont le fond est irrégulier, fistuleux. Autour de ces ulcérations les téguments sont infiltrés, rouge livide, durs, dans une étendue variable. On trouve parfois des macules actynomycosiques larges de I /2 à 2 centimètres, de couleur rouge vif, dont l'épiderme paraît écailleux. Ces placards sont très caractéristiques. L’examen du pus n’y fait pas toujours constater l’existence des grains jaunes ou des filaments mycéliens. L’iodure de potassium agit favorablement sur les lésions.
(') Sous le nom de Lupus contagiosus Malayorum, Brown a décrit une affection de la face qui n’est sans doute qu’une variété d’ulcère des pays chauds. (Brown, Puni, a contagious form of lupus occuring in Malays « Lupus contagiosus Malayorum «. The British Journal of Dermat., 1895, p. 101.)
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La blastomycose esl une alTeclion parasitaire mal connue encore en France, décrite en Amérique dans ces dernières années et qui, par ses ulcérations, peut également simuler le lupus. Elles s’étendent lentement, comme celles du lupus, en guérissant au centre. La bordure en est formée par une surface granuleuse ou papillomateuse couverte de croûtes. Entre les saillies papillaires existent des pertuis qui laissent sourdre du pus. La papillomatose est un des caractères les plus remarquables, car il esl rare que le lupus de la face, qui est un des sièges communs de la blastomycose, la manifeste à un degré aussi accusé. Dans les abcès miliaires on trouverait des éléments parasitaires se présentant comme des corps unicellulaires, sphériques, de 10 à !20 u. de diamètre, formés d’une membrane à double contour contenant un protoplasme sans noyau. Il n’y a pas de filaments mycéliens. D’après Nevins Hyde (J), les ressemblances de cette dermatose et du lupus scléreux-papillomateux sont frappantes et l’on doit, pour faire le diagnostic, tenir compte surtout de ce que les malades atteints de blastomycose présentent assez fréquemment des foyers d’invasion multiples. La blastomycose atteint la face avec prédilection, au contraire de la tuberculose verruqueuse ; enfin, l’iodure de potassium influence souvent favorablement les lésions de cet ordre.
La sarcomcitose simule quelquefois le lupus ulcéré des membres, mais l’évolution suffit à les différencier.
Les ulcères tuberculeux des phtisiques sont faciles à distinguer du lupus ; leur siège au niveau des orifices, leur aspect uniforme, leurs bords décollés ou incisés nettement, leur fond mamelonné rose pâle, leurs granulations miliaires, leur sensibilité, la rapidité de leur évolution suffisent à les caractériser.
Nous n’insisterons pas sur quelques formes particulières d’ulcérations à peu près inconnues dans nos pays, telles que le craw-craw, le pian, le yaws, etc.
C. Diagnostic du lupus des muqueuses. — Le lupus des muqueuses offre, pour chacun des sièges anatomiques qu’il affecte, des difficultés particulières de diagnostic. Nous ne pouvons y longuement insister; nous nous contenterons de signaler les principales.
Dans sa forme ulcéreuse, le lupus de la muqueuse nasale doit être distingué des ulcérations de la rhinite chronique simple; mais ce sont des ulcérations très superficielles de la partie antérieure de la cloison, qui ne ressemblent pas aux larges surfaces ulcéreuses, croûteuses et bourgeonnantes du lupus.
La tuberculose miliaire aiguë , décrite par Cartaz, se différencie assez facilement par le semis de granulations tuberculeuses typiques qui entoure l’ulcération. Les lésions pulmonaires sont constantes.
La syphilis est encore ici la lésion la plus facile à confondre avec le lupus;
(') Nevins IIyde, Relation de deux cas d’infection blastomycétique de la peau chez l'homme avec une étude de la littérature de la blastomycose humaine. (Comptes rendus du IV" Congrès internat, de dermat., août 1900.)
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les lésions osseuses et cartilagineuses y sont, pour ainsi dire, constantes, la marche est rapide, le siège varie beaucoup plus que celui du lupus qui occupe la muqueuse de la partie antérieure de la cloison. L’ulcération elle-même a des bords plus durs, non décollés dans la syphilis; quand il y a des perforations, elles sont beaucoup grandes cl plus faciles à trouver «pic dans le lupus.
Dans sa forme pseudo-polypeuse, le lupus peut être confondu avec les polypes muqueux. Ceux-ci ne s’insèrent pour ainsi dire jamais sur la cloison; ils se cantonnent dans la zone olfactive.
h' hypertrophie polypoïde de la muqueuse nasale se reconnaît à la coloration normale et à la surface régulière de la muqueuse; la muqueuse hypertrophiée a des prolongements lisses et sains qui ne peuvent se confondre avec les nodosités, les crevasses, les mamelons des choux-fleurs lupiques.
Le sarcome, au début, peut en imposer pour un lupus polypoïde; mais son évolution rapide, les sécrétions très fétides, les douleurs, la friabilité de la tumeur évitent l’erreur.
Le lupus du larynx est très difficile à diagnostiquer quand il s’agit d’un lupus primitif; le plus souvent il est secondaire et sa présence n’est soupçonnée que lorsqu’il entraîne des troubles de la phonation.
Dans la syphilis en général, on trouve une netteté plus grande de la limite des ulcérations; leur forme polycyclique, leur voisinage plus enflammé, l’absence des saillies polypoïdes et des nodules qu’on trouve dans le lupus, l’existence de cicatrices sans traces de repullulation sont autant de caractères favorables à l’idée de syphilis.
Le cancer du larynx est plus difficile à discerner; il se présente sous deux formes principales: encéphaloïde et épithéliale. C-’cst surtout par l’exagération même des productions qu’il est aisé d’en faire le diagnostic. Il exhale une odeur fétide, il est douloureux, les hémorragies n’y sont pas rares, l’adénopathie est à peu près constante.
La lèpre du larynx serait à peu près impossible à distinguer du lupus si d’autres accidents n’évitaient la confusion.
La morve a surtout des lésions sous-glottiques, tandis (pie les lésions du lupus sont épiglottiques et sus-glottiques. Les lésions ne sont pas localisées au larynx.
La tuberculose aiguë du larynx peut se différencier aisément par le semis de granulations jaunâtres qui entoure les ulcérations. Celles-ci sont déprimées, anfractueuses, à fond granuleux, à bords taillés à l’emporte-pièce. Leur fond suinte abondamment. Elles sont douloureuses.
Le lupus de la conjonctive est si exceptionnellement primitif que, presque toujours, le diagnostic en est fait par la coexistence d’un autre lupus.
Les ulcérations tuberculeuses banales ne peuvent être confondues avec lui, car elles ont ici les mêmes caractères que partout ailleurs. La conjonctivite trachomateuse envahit d’emblée l’ensemble de la conjonctive, et, tandis que le lupus se caractérise par des plaques diffuses finement mamelonnées et granu-
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leuses, la conjonctive est, dans le trachome, très épaissie, entourée de granulations et la lésion est binoculaire.
Le lupus de la langue est très facile à différencier, dans sa forme ordinaire, de la tuberculose de cet organe qui, outre qu elle est le plus souvent très fortement ulcéreuse, présente le semis commun des granulations miliaires jaunes des bords; mais il n'en est pas de même, comme le fait remarquer Besnier, d'une série de lésions encore mal étudiées de cette muqueuse qui très probablement devraient, dans l'avenir, être rattachées à la tuberculose ou au lupus (’).
La glossite lépreuse lobulée superficielle, certaines glossites syphilitiques sont remarquablement analogues, et l'on ne saurait trop conseiller, quand il est impossible de faire le diagnostic par les accidents concomitants, de s’adresser à tons les moyens d’investigation scientifique.
Il est à peu près impossible, dans l'état actuel de la science, de faire utilement un essai didactique du diagnostic du lupus du voile du palais et du pharynx. Ce que nous en connaissons ne dépasse pas la limite de la clinique banale de la tuberculose et la syphilis, et il n’y a nul intérêt à y insister.
Emploi de la tuberculine pour le diagnostic. - — Avant de terminer ce chapitre, ii nous semble utile de rappeler que la tuberculine, à peu près complètement abandonnée chez nous comme moyen d’épreuve des lésions tuberculeuses ou lupiques chez l’homme, continue à être en honneur en Allemagne. Voici comment on procède, dans ce pays, pour éprouver la nature des lésions : on emploie de très petites doses de tuberculine nouvelle T. R. de Koch en essayant d’obtenir la réaction locale sans produire la réaction générale. Celle action s’obtient assez aisément, théoriquement au moins, puisque le T. IL ne doit pas produire de réaction générale, ce qui d’ailleurs est contesté par quelques auteurs. Après une première dose, qui pourrait être d’emblée de 1/1 0e de milligramme, on en emploie rapidement trois autres de 1, S et 10 milligrammes. Un essai lent et progressif entraîne l’accoutumance et peut empêcher la réaction (â). Jadassohn et Neisser se montrent très partisans de la T. R. Ce procédé donne de bons résultats; malgré tout, les auteurs allemands sont loin de s’entendre au sujet de la tuberculine, comme nous le verrons plus loin. Il semble que l’abandon complet dans lequel elle est tombée en France soit quelque peu injuste et que le clinicien pourrait parfois l’employer avec utilité, sans danger pour le malade.
O II y aura encore lieu d’étudier la nature lupique d’une autre série très variée de lésions tuberculeuses de la langue — nodulaires à foyers isolés — à foyers cohérents constituant des plaques irrégulièrement ovalaires bordées d’un feston à petits éléments ponctué d’ulcérations secondaires, — à fond blanc, grenu, inégal — plaques ou placards de toutes formes, quelquefois assez régulièrement arrondis et ovalaires, plus habituellement irréguliers en totalité ou en partie, anguleux sur un ou plusieurs points — à bord incisé bordé d’un liséré rouge, quelquefois légèrement saillant, entourant un plateau un peu élevé, avec un fond blanc jaunâtre, d’autres fois un peu déprimé, etc., etc. (Besnier et Doyon, Xotes du Traité de Kaposi, 2e édit., t. II, p. 450.)
(2) Klingmüller, Tuberculin. Encycl. der Haut und Geschlechtskrankheiten. Leipzig, 1900.
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ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
Nous ne connaissons la question de l'étiologie qu’en ce qu’elle a de plus superficiel ; car s'il est avéré que le bacille de Koch est l’agent pathogène du lupus, il reste à déterminer dans quelles conditions son action peut s’exercer et pourquoi elle s’exerce si diversement suivant les individus.
Dans cet exposé nous tiendrons compte dans la mesure possible, en nous aidant des faits connus, de trois facteurs principaux : l’individu, le bacille, l’inoculation et la peau.
Le lupioue. — Le lupus peut apparaître à tous les âges, il commence cependant plus souvent pendant la première partie de la vie. 11 est exceptionnel qu'il débute après trente ans (1).
Vidal (2) avait écrit en 1879 : « On rencontre le lupus tuberculeux dès l’âge de trois ou quatre ans et il a son maximum de fréquence de six à dix ans. » Brocq, Kaposi pensent de même. Cependant, d’après Elliol, le début de lupus dans l’âge mûr serait plus fréquent en Amérique qu’en Europe et il peut se faire qu’il y ail des conditions de race qui nous échappent, car des laits analogues ont été constatés en quelques pays européens.
La femme paye au lupus un plus lourd tribut que l’homme, tous les auteurs sont d’accord sur ce point et l'on peut dire qu’il y a en moyenne deux lupus chez elle pour un chez l’homme. La raison en est absolument inconnue; la délicatesse plus grande de sa peau, les perturbations mensuelles de son organisme, de son appareil vaso-moteur en particulier, n’y sont peut-être pas étrangères. Il faut sans doute tenir compte aussi de la résistance spéciale des parties velues à l’envahissement.
On ne connaît pas jusqu’ici de cas de lupus congénital et on ne trouve dans la science aucun cas d’hérédité lupique directe indiscutable; les faits sont cependant nombreux, oii l’on peut voir la mère et la fille, les frères et sœurs, les proches parents frappés de lupus, et si l'on se contente, non plus de l’hérédité homologue, mais des faits où la tuberculose existe chez les ascendants ou les collatéraux dans ses diverses formes, la proportion des lupiques, fils, frères ou pères de tuberculeux devient considérable et atteint la moitié environ des cas. Dans certaines familles la tuberculose semble affecter de
(’) La statistique de Block porte sur 153 cas de lupus; elle lui a donné les principaux chiffres suivants : dans les cinq premières années de la vie ont apparu 27 pour 1 00 des lupus, la fréquence du début avant quinze ans est considérable, elle atteint plus de la moitié du nombre total des cas observés : d’après Block, 58 lupus sur 100 apparaissent avant cet âge; à mesure que l’on avance en âge le nombre en décroît et se réduit à 1 ou 2 pour 100 à soixante ans. Cette opinion est celle de la majorité des auteurs. (F. Block, Klinische Beitrâge zur Ætiologie und Pathogenesis des Lupus vulgaris. Viertelj. füv Devinât, u. Syph., 1880, p. 201).
(2) Vidal, Du Lupus. Paris, 1879.
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faire des lupus par une sorte de prédilection (*). Il semble quelque peu difficile dans ces cas de soutenir la contagion directe, si l’on songe que le lupus n’a jamais pu être inoculé à l'homme en partant du lupus. Mais l’hérédité vraie n’est pas davantage prouvée (2).
Théoriquement, la tuberculose lupique ne saurait trouver un terrain plus favorable à son développement que le terrain des tuberculeux pulmonaires ou viscéraux. Il n’en est rien, et il existe une sorte d’antagonisme entre la tuberculose interne et la tuberculose externe. Comme on l’a dit bien des fois : les tuberculeux ne deviennent pas des lupiques. Ceci a la valeur d’une loi qui ne souffre que de rares exceptions : il suffit pour s’en convaincre de parcourir les services spéciaux où sont traités les tuberculeux, on remarque que l’on n’y rencontre jamais le lupus vulgaire. Cet apparent antagonisme avait fait croire à E. Vidal que le lupus n’était pas de nature tuberculeuse.
On a remarqué depuis lors, comme l’avait dit depuis longtemps E. Besnier, que le lupus est fréquemment suivi de tuberculose pulmonaire, et il convient d’admettre que le s lupiques deviennent fréquemment tuberculeux (f).
Le processus par lequel se produit l’infection générale est totalement inconnu. Si la théorie de Leloir sur l’absorption et le transport du virus par les lymphatiques peut s’appliquer à quelques cas, en particulier au lupus scléreux papillomateux d'E. Vidal, il n'est nullement évident qu’il y ail là un mode ordinaire de tuberculisation. Cette hypothèse ne saurait, en effet, rendre compte des faits où l’on voit survenir au cours d’un lupus du visage, une tumeur blanche, une synovite fongueuse, la tuberculose osseuse.
Si le tuberculeux ne devient pas lupique on n’en saurait dire autant des scrofuleux. Presque tous les auteurs s’accordent en effet, à regarder les adénites tuberculeuses, en particulier les adénites sous-maxillaires, comme pré-
(*) Tels sont les cas signalés pat A. Ollivier où, sur cinq enfants nés d’une tuberculeuse, quatre avaient un lupus; par Raudnitz qui trouva trois frères ou sœurs lupiques. Pontoppidan publie un fait semblable ; Block, Doutrélepont signalent des faits d’hérédité directe de la mère à la fdle.
(2) Vidal qui avait fait une enquête attentive chez les infirmiers de l’hôpital Saint-Louis pouvait écrire : •< Il n’est pas contagieux, il n’est pas héréditaire, et dans cet hôpital, où il y a de nombreux serviteurs des deux sexes atteints de lupus qui se marient entre eux, jamais nous ne voyons la néoplasie lupique se développer chez les enfants qui naissent de ces unions, alors même que le père ou la mère sont ôu ont été affectés de lupus ».
(3) Rcnouard, sur 87 lupiques observés dans le service d’E. Besnier a trouvé 53 tuberculeux, Leloir en compte 98 sur 512. Haslund admet l’énorme proportion de 08 pour 100. Bender, élève de Doutrélepont, celle de 53 pour 101). Sur 50 lupiques suivis longuement, Demme en a vu 9 mourir de tuberculose pulmonaire, 4 de tuberculose intestinale et 9 de méningite; ce qui porte à 10 pour 100 le nombre des tuberculoses viscérales secondaires. Il y a à ce point de vue de grandes disproportions dans les statistiques des auteurs; Dubois Havenith donne des chiffres beaucoup plus faibles : sur 103 cas de lupus exedens ou non exedens, la tuberculose n’est notée que 5 fois chez le malade et 22 fois dans la série héréditaire. Ilutchinson dit n’avoir vu dans sa longue pratique que 2 ou 5 lupiques devenir phtisiques. (Dubois Havenith, Du lupus vulgaire spécialement étudié au point de vue de son étiologie, de sa palhogénie et de son traitement. Thèse d'agrég. de Bruxelles, 1890. — IIutciiinson, Ilervian lectures on lupus. Britisli med. Journal, 1888.)
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cédant fréquemment l'évolution du lupus. Sur 45 cas de lupus succédant à d’autres affections, Block note 25 cas où la maladie primitive fut une adénite scrofuleuse ; dans aucun de ces 45 cas il ne parut y avoir de tuberculose antérieure.
Bien qu’on ne puisse tirer de tous ces faits aucune conclusion absolue, il convient de remarquer et de retenir: que le lupus no se développe jamais dans les tuberculoses actives virulentes des organes internes; que toutes les tuberculoses externes ou peu virulentes auxquelles les cliniciens appliquaient autrefois l'épithète de scrofule peuvent au contraire exister en même temps que le lupus ou le précéder. Enfin dans les cas de tuberculose cutanée par embolie que nous allons bientôt étudier, le lupus ne se manifeste que quand les viscères ne subissent pas l’infection; la granulie viscérale ne survient pas avec le lupus disséminé, elle s’accorde parfois au contraire avec la tuberculose miliaire aiguë de la peau, bien différente du lupus.
Y a-t-il, outre la tuberculose, des états morbides favorisant l’apparition du lupus? Longtemps les auteurs ont admis le lupus syphilitique : il va sans dire que nous le rejettons aujourd’hui complètement; mais nous devons admettre l’influence de la syphilis sur les affections intercurrentes quelles qu’elles soient. Quant au lupus syphilitique il n’est qu’une forme de syphilis lupoïde. La part que peut prendre la syphilis dans l’évolution d’un lupus est totalement inconnue (').
Les infections générales favorisent chez l’enfant l’apparition du lupus. La plus redoutable est, à ce point de vue, la rougeole. Les efflorescences lupiques se manifestent tantôt pendant l’éruption morbillieuse elle-même (2), tantôt dans les semaines ou dans les premiers mois qui suivent cette éruption (3). Le plus souvent, il s’agit de lupus élevé à nodules disséminées, mais on voit aussi se produire le lupus plan et même le lupus papillaire (*).
Beaucoup d’autres infections ont une action semblable, il existe des obser-
(*) Il y a dans la littérature quelques observations de lupus vrai développé peu après la contagion syphilitique: Danlos et Sabatié ont publié un cas de lupus généralisé survenu dans ces conditions. Cazenave et Lugol admettaient la possibilité d’une hybridité syphilitique favorable à l’apparition du lupus. Cette nature mixte de quelques lupus ne paraît pas improbable si l’on se rappelle l’observation de Leloir, la fréquente amélioration du lupus par le calomel ou par le traitement mixte à l’intérieur. E. Besnier admet également cette influence possible de la syphilis sur le développement du lupus, non pas qu’il s’agisse ici de syphilis lupoïde, mais peut-être d'un de ces accidents syphilitiques qui se produisent chez des individus en puissance de syphilis ou chez des descendants de syphilitiques. (E. Besnier, Le lupus et son traitement. Ann. de donnât, et de syphil., 1880.)
Celte hypothèse de l’association de la syphilis et de la tuberculose dans certains lupus n’était pas admise par Bazin qui écrivait : « La syphilis et la scrofule qui se rencontrent chez un même sujet marchent isolées, conservant chacune la physionomie que lui imprime sa spécificité, ou du moins l'influence est-elle très légère. » (Bazin, Cours do sémiotique cutanée. Paris, 1855.)
(2) Adamson, Cas de lupus multiple au cours de la rougeole. Brilixh Journal of Donnât.. avril 1805.
(3) E. Besnier, Lupus tuberculeux aigu nodulaire disséminé. Annales de dermat., 1889, p. .“ri.
(4) Dans une série de cas publiés par Du Castel on note une assez grande variété des
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valions de lupus consécutif à la varicelle, à la fièvre typhoïde, au rhumatisme articulaire aigu, à l’érysipèle, à la malaria, à la pneumonie. Philippson(1) a publié deux cas de lupus survenant, l’un chez une fillette de sept ans, l’autre chez une enfant de trois ans à la suite de la scarlatine.
Le mécanisme par lequel ces infections diverses, syphilis, fièvres éruptives, infections viscérales, favorisent l’apparition du lupus est complètement ignoré. La rapidité de développement, la multiplicité des lésions, leur évolution simultanée font supposer que l’agent pathogène doit être transporté par le sang. Cette hypothèse reçoit l’appui des faits où l'on a trouvé des thromboses capillaires dans les efflorescences. Elle est encore justifiée par le développement parallèle du bacille dans les organes internes; dans ce dernier cas, le tableau clinique du côté de la peau n’est plus celui du lupus, mais celui de la tuberculose miliaire aiguë généralisée et l'évolution se fait dans les organes comme celle delà granulie, avec phénomènes broncho-, pleuro-pulmonaires, méningite et hyperthermie (2). Il reste à démontrer pourquoi l’embolie se produit dans les infections générales.
Nous avons essayé de passer en revue les causes d’ordre général qui favorisent l’apparition ou l’évolution du lupus; on peut en résumé les ramener à quatre principales : l’enfance, le sexe féminin, les maladies infectieuses antérieures, rougeole et scarlatine en particulier, la syphilis peut-être, mais surtout 1 hérédité tuberculeuse, soit que l’on admette 1 hérédité par transmission directe du germe, soit qu’on entende parla la seule prédisposition aux diverses manifestations tuberculeuses.
L’influence des conditions sociales n'est pas très manifeste. Ernest Besnier admet cependant (5) qu’il serait moins fréquent dans la classe riche et dans le peuple que dans la classe moyenne des artisans et des petits bourgeois.
La peau. — L’inoculation. — Le bacille. — Le bacille tuberculeux étant l'agent pathogène du lupus, il est nécessaire, pour qu’il agisse, qu'il soif introduit dans la peau par voie sanguine ou lymphatique ou par inoculation directe.
Cette inoculation est favorisée par de nombreuses conditions générales ou locales modifiant l’état des tissus où elle se produit. Ces conditions nous sont encore à peu près totalement inconnues.
La peau de certains individus, que les cliniciens anciens dénommaient lymphatiques, a des propriétés différentes de celles de la peau des individus nor-
formes : tantôt il y avait lupus plan typique, d’autres fois du lupus verruqueux. Les placards atteignaient en quelques endroits la dimension d’une pièce de deux francs. Le développement des lésions s’était produit rapidement après l’éruption et avait atteint presque immédiatement son maximum. (Du Castel, Les tuberculoses de la peau consécutives à la rougeole. Ann. de dermat., 1898 et 1900.)
(‘) Philippson, Zvvei Falle von Lupus vulgaris disseminatus an Anschluss an acute Exanthem. Berl. klin. Woch., 1892, p. 258.
p) Liciitenstern, Akute Miliartuberkel der Haut bei allgemeiner Miliartuberculose. Munich, med. Woch., 1897, n° 1.
(®) Renouard, Du lupus et de ses rapports avec la scrofule et la tuberculose. Thèse de Paris , 1881.
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maux ou même des tuberculeux communs souffrant dans leurs viscères d’une tuberculose à évolution rapide. Ces propriétés de la peau et des tissus varient d’un sujet à l'autre, mais on s’accorde en général à regarder comme l’indice d’un tempérament favorable à l’évolution de la bacillose cutanée, la bouffissure de la face, la tuméfaction des lèvres et des paupières, du lobule de l’oreille, la friabilité particulière de celui-ci qui’ se fend sous le poids des pendants, la pâleur trop grande de la peau, l’acroasphyxie habituelle, la tendance aux engelures, etc. Tous ces signes veulent dire seulement que les sujets qui les présentent sont plus exposés que d’autres à la tuberculose et parfois au lupus. Nous devons nous borner à constater que le virus introduit dans la peau y cause tantôt la tuberculose vraie, tantôt les divers accidents de la scrofule cutanée, les gommes, le lupus. Il est impossible de prévoir, même hypothétiquement, la nature des actions réciproques exercées par la peau et par le bacille l’un sur l’autre et aboutissant aux divers processus tuberculeux.
La prédilection du lupus pour les femmes et les enfants, son apparition assez commune après les maladies infectieuses est due peut-être à l’état physiologique et pathologique du terrain cutané dans ces cas.
On sait que Strauss avait expliqué les allures cliniques du lupus par l’état physiologique et anatomique de la peau et par le petit nombre des bacilles qu’on y rencontre (‘).
è) Le lupus peut s’expliquer, dit Strauss, « par la structure serrée du chorion, peut-être aussi et surtout par des conditions purement physiques, par la température relativement basse du tégument, par les grandes variations thermiques auxquelles il est soumis, et qui, nous le savons, apportent le plus d’entraves à la végétation et à la multiplication actives du bacille de Koch ».
Cette explication de Strauss est passible de nombreuses objections. La première de toutes c’est qu’il y a des lupus très riches en bacilles très virulents. D’autre part, les faits connus ne permettent pas d’accepter aujourd’hui cette explication, car la peau parait être, dans un certain nombre de tuberculoses d’origine embolique, le seul organe où se poursuit, temporairement au moins, le développement du bacille tuberculeux. Il en est ainsi dans le lupus nodulaire disséminé consécutif aux pyrexies exanthématiques. Ce n’est pas dans ce cas la peau qui résiste le mieux à l’inoculation, mais bien les organes internes où nous ne pouvons souvent soupçonner aucune manifestation bacillaire malgré l’existence de nombreuses inoculations tégumentaires. Au contraire la peau, que sa moindre résistance devrait exposer à l’infection dans le cas de granulie miliaire des viscères, ne présente alors jamais le moindre vestige de tuberculose. Enfin, dans les cas où la peau subit la granulie miliaire sous forme de tuberculose miliaire disséminée du tégument, la tuberculose viscérale parait ralentie dans son évolution. Il y a donc là une sorte de compensation et peut-être d’antagonisme : l’état particulier du virus et du terrain doit être pris en considération dans ces diverses manifestations morbides. 11
PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. 21
Fig. 8L — Section du lobule par les pendants d’oreilles, chez une strum'euse, affectée plus tard du lupus qu’on aperçoit en avant du tragus. (Photographie du service de L. Brocq par le Dr Sottas.)
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Les qualités de la peau pathologique sur laquelle se développera le lupus sont encore plus difficiles à apprécier. Nous abordons ici une partie de l'étiologie qui touche presque à l’expérimentation; nous devons envisager l’influence des traumatismes, des inoculations, des lésions chirurgicales des tissus, fistules, abcès, synovites, cicatrices, sur le développement du lupus.
Le fait de lupus se développant à la suite d’opérations chirurgicales au point meme où se fait la cicatrice est d’observation commune. 11 se fait soit une greffe immédiate du bacille, ou la cicatrice se produit normalement et le lupus évolue plus tard, souvent longtemps après. Dans quelques cas, ce n’est pas dans une cicatrice consécutive à la guérison de lésions tuberculeuses, mais bien en cicatrices banales que sc produit le lupus (’).
On a signalé de même l’apparition dans les cicatrices de blessures accidentelles anciennes complètement guéries (2).
Ces faits sont importants à connaître, surtout si on les rapproche de cas où le lupus est survenu après la guérison clinique de tuberculoses locales, Or ces derniers faits ne sont pas très rares, Jeanselme en a rapporté plusieurs cas(3). Lesser a vu un enfant dont la coxalgie fistulcusc, demeurée pendant sept ans sans inoculer la peau, fut suivie de l’apparition d’un lupus du voisinage de l'orifice fistuleux (pii évolua après la guérison des fistules. Les fistules sont le plus souvent l’occasion du lupus anal. Le point de départ dans une cicatrice scrofuleuse est également prouvé par l’observation de tuberculoses viscérales guéries et suivies cependant de lupus. Dans un cas de Tauffer (4), il s’agit de lupus du scrotum survenu après guérison histologique d’un testicule tuberculeux.
Si nous avons insisté sur ce point particulier de l’origine du lupus, c’est qu’il convient de se demander, en présence de ces faits, si le bacille de Koch ne peut demeurer très longtemps latent dans des tissus infectés parlui et qui sont devenus cicatriciels, sans perdre complètement le pouvoir de se multiplier, d'inoculer autour de lui et de reprendre une évolution active. Il semble, en outre, qu'il puisse être englobé dans le tissu d’une cicatrice banale et ne donner lieu au lupus que longtemps après la guérison de la plaie accidentelle primitive. On doit donc, quand on se trouve en présence d’un lupus, rechercher avec soin les traces et la
convient de rapprocher de ces faits : 1° la fréquence de la méningite tuberculeuse et du lupus chez l’enfant; 2° la fréquence de la tuberculose pulmonaire et de la tuberculose cutanée chez l’adulte.
C) Walsli rapporte un cas où un jeune homme, opéré (Walsh, Lupus développé dans des cicatrices symétriques. The British Journal of Dermat., déc. 1894, Bd VI) dix ans auparavant pour une double affection oculaire, vit se développer, au niveau des sutures faites symétriquement aux tempes, des nodules lupiques.
(2) Woltcrs a observé un cas où un enfant de six ans fut blessé à la joue droite par la pointe d’une fourche à fumier. La cicatrisation se fit rapidement, un an après se produisit une exulcération spontanée de la cicatrice, la lésion extirpée montra qu’on avait bien affaire à un lupus, l’enfant réagissait à la tuberculine. (Wolters, Ueber Inoculations lupus. Deutsche med. Woch., 1892, p. 808.)
(5) Jeanselme, De l'inoculation secondaire de la peau par des foyers tuberculeux sous-cutanés ou profonds Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1888, et Thèse de Cronier. Paris, 1889.
(‘) E. Tauffer. Beilrag zur Pathogénèse und Ilistogenese des Lupus vulgaris. Monats he [te fur prakt. Dermat., août 1898, n" 4.
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nature des affections locales qui ont pu le précéder ; on trouvera sansdoute assez fréquemment des adénites bacillaires anciennes, la tuberculose osseuse des hygromasou des synovites fongueuses, et l’on pourra se rendre compte (pie la greffe lupique s’est faite par des processus bien différents : d’inoculation directe d’une surface baignée de pus tuberculeux; de propagation du virus par contiguïté ou même de reviviscence de la tuberculose dans une cicatrice ancienne.
Dans quelques cas, le lupus ne se greffe pas seulement in situ, il apparaît encore en des points éloignés du siège primitif de la lésion contage : il est impossible de savoir s’il y a eu transport direct et inoculation ou lupus d’origine sanguine.
La peau peut être mise en réceptivité bacillaire par des lésions d’apparence beaucoup moins grave et beaucoup plus indifférente. Les pansements irritants, les dermopathies, la vaccine, et peut-être certaines infections superfi cielles peuvent être l’occasion du lupus.
E. Besnier(‘) a déjà fait remarquer, en 1885, que l’apparition du lupus paraissait être favorisée par un traumatisme léger, pathologique ou accidentel de la peau et des muqueuses. Ainsi agissent les brûlures, l’eczéma infantile, la plaie du vésicatoire.
La vaccine a précédé assez fréquemment l’apparition du lupus vulgaire. Elle agit sans doute en favorisant par sa nature même l'inoculation du bacille de Koch. Cette influence a été mise en évidence par Toussaint (2) qui a réussi à produire des tuberculoses cutanées en se servant du vaccin pris sur les mamelles des vaches tuberculeuses.
Récemment T. G. Li t lie (3) a publié quatre observations qui corroborent les expériences de Toussaint. Dans trois des cas les inoculations ont été suivies d’emblée d’ulcérations qui n’ont jamais cicatrisé et qui ont évolué
P) Ernest Besnier, Le lupus et son traitement. Ann. de dermat. et de syphil., 25 août 1885, p. 577. — Dans 2 cas sur 45 de la statistique de Block l’eczéma semble avoir joué le rôle de porte d’entrée pour le lupus : dans un cas il s’agissait d’un eczéma de la joue qui récidivait chaque année au printemps; dans l’autre il y avait eczéma du dos de la main et des deux bras depuis plusieurs années quand apparut au coude le premier placard. On peut se demander si cet eczéma n’était pas une éruption anormale d’origine tuberculeuse. — Ilutcliinson admet également que l'eczéma peut précéder l’évolution du lupus, mais il fait remarquer que certains lupus gardent pendant toute leur évolution l’aspect de ces eczémas prélupiques. (Hutciiinson, loc. ante cil.) — C’est aussi l’opinion de Jadassobn (Jadassoiin, Tuberculose der Haut. Encyclop. der Haut, und Geschlechtskrankheiten, 1900) qui regarde certains eczémas chroniques du nez et de la lèvre supérieure comme le stade prémonitoire de lupus. La tuberculine donne souvent, dans ces cas, des réactions positives. Aussi sans nier la possibilité du développement d’un lupus sur un eczéma vrai, ferons-nous remarquer que le mot eczéma a été l’occasion de trop d’adaptations erronées pour qu’iln’y ait pas lieu de se défier davantage dans l’avenir de certaines variétés de soi-disant eczéma chronique, qui se transforment un jour en lupus. Certaines éruptions prélupiques sont des éruptions tuberculeuses et quelques eczémas ont sans doute la même origine et méritent d’être appelés eczémas tuberculeux, ou mieux dermatose eczématiforme prélupique.
(*) Toussaint, Sur l’infection tuberculeuse par les liquides des sécrétions et par la sérosité des pustules du vaccin. Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 8 août 1881.
(5) T. G. Little, Vaccinal Lupus. British Journal of Dermat., mars 1901, p. 81.
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ensuite comme des lupus. Dans le quatrième la lésion vaccinale s’est d'abord cicatrisée et, peu après la guérison, un placard de lupus est apparu sur une des cicatrices. Dans un des cas le vaccin provenait d’un entant sain, dans un autre c’était du vaccin de génisse glycérine.
Dans d'autres circonstances, on a vu le lupus se développer loin du siège de la vaccine. On peut se demander s’il s’agit de simples coïncidences, ou si la perturbation générale de l’organisme, soumis à l’infection vaccinale, n’a pas été l’occasion de la tuberculisation cutanée, comme la rougeole, la scarlatine et toutes les infections peuvent l’être.
Ici encore les conditions pathogéniques, qui font que le lupus se développe, nous sont inconnues; Josserand, Peiper et Strauss n’ont jamais pu rendre les animaux tuberculeux en se servant comme matière d’inoculation du virus vaccinal recueilli chez des phtisiques.
Parmi les autres dermatoses qui peuvent précéder le lupus, nous devons signaler, à titre exceptionnel, 1 ezonci. Kaposi a rapporté une observation où le lupus apparut sur des cicatrices de zona.
L’impétigo est si fréquemment chez les enfants l’occasion de l’inoculation du lupus que quelques dermatologues, confondant l’effet et la cause, l’ont regardé comme de nature tuberculeuse. La présence du streptocoque dans les lésions de ce genre est sans doute favorable à l’inoculation, et il est possible que diverses associations microbiennes jouent le même rôle vis-à-vis du bacille tuberculeux. Peut-être est-ce l’une des raisons qui expliquent le fréquent début du lupus par les muqueuses.
Le rôle du bacille dans la détermination de l'aspect clinique que prend le lupus est complètement impossible à définir. Mais on ne peut guère s’arrêter actuellement aux idées de spécificité soutenues par Arloing et Leloir. Arloing avait essayé de prouver expérimentalement qu’il existe une différence entre les variétés de bacilles qui causent les accidents dénommés autrefois scrofules et celles qui causent la tuberculose, « les microbes qui déterminent la scrofule sont, dit-il, encore plus éloignés de leur virulence primitive que ceux qui engendrent les tuberculoses locales (’) ».
Leloir avait une conception analogue. « Il existe, écrit-il, entre la tuberculose franche et la tuberculose scrofulo-tuberculose, une différence très prononcée. La tuberculose franche prend partout en général..., le lupus ne prend que dans certains milieux appropriés (2). »
S’il y a, comme le veulent quelques auteurs, des différences aussi accentuées entre les variétés des bacilles qui causent la tuberculose et la scrofulo-luberculose humaine, il est a l’heure actuelle impossible de le démontrer. 11 se peut néanmoins que le lupus et les formes fibreuses de la tuberculose cutanée soient non seulement une réaction individuelle du malade, mais aussi des
(*) Arloing, Essai sur la différenciation expérimentale de la scrofulosc et de la tuberculose humaine. Revue de méd., 10 février 1883.
(2) Leloir, Recherches expérimentales sur l’inoculation des produits scrofulo-tuberculcux. Ann. de dermal., septembre 1801, p. G70.
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réactions liées à la présence de certaines espèces bacillaires ou de leurs toxines (').
Le lupus naît de bacilles de virulence évidente sans prendre pour cela ses allures violentes. La preuve clinique en est donnée par des cas où on l’a vu apparaître par inoculation : le sujet qui le transmettait était un phtisique avéré, mort plus tard de sa tuberculose; le lupus contracté ne fut pas plus actif que si le bacille eût été de médiocre activité et le développement dans la peau fut, en général, assez lent. Tels sont les cas de Corlett, Jadassohn, Wolters, etc. Il y a donc, dans cette question de modification ou de transformation de la vie bacillaire, beaucoup d’inconnues à résoudre (î).
Nous avons déjà vu que le lupus peut naître de lésions chirurgicales ou de cicatrices, c’est-à-dire qu’il peut avoir sa cause dans l’inoculation directe du bacille tuberculeux à la peau, que cette inoculation se fasse chez un sujet déjà tuberculeux ou chez un sujet sain. Ici cependant nous devons faire celte restriction que les cas où l’inoculation a produit du lupus sont exceptionnels et qu’il s’est agi, le plus souvent, quand il y avait eu infection tuberculeuse d’origine externe, de tuberculose vraie de la peau, ou de tubercules anatomiques qui marquent la transition entre le lupus et la tuberculose.
Les faits que nous avons exposés jusqu’ici ne sont pas la démonstration rigoureuse de la genèse du lupus par inoculation; ils peuvent laisser prise à la critique. Il existe, en revanche, un certain nombre d’observations où l’inoculation s’est produite comme on pourrait la faire dans une expérience de laboratoire. Il est donc indubitable que l’introduction directe du bacille cause le lupus comme la tuberculose (3).
(*) Dans cet ordre d’idées, les recherches d’Auclair (Auclair, Étude expérimentale! sur le poison du bacille tuberculeux humain. Thèse de Paris, 1897) [sur le bacille tuberculeux sont intéressantes, puisqu’il dit avoir isolé des toxines qui favorisent les processus de nécrose tandis que d’autres provoquent l’évolution fibreuse. Malheureusement la virulence d’un bacille, ses réactions biochimiques varient dès qu’on le sépare de son milieu de végétation clinique et les modifications qu’il ne saurait manquer de subir dans ces conditions empêchent de conclure avec certitude de l’expérience de laboratoire à l’homme.
(2) Celle question de la nature et de la variété du parasite des lésions lupiques a tenté récemment un nouvel expérimentateur, qui a étudié les rapports du lupus et de la tuberculose. Himmel a injecté à 59 lapins ou cobayes des morceaux de lupus triturés, provenant de douze malades, les injections ont été faites dans les veines ou dans la cavité péritonéale. A la mort des animaux, Himmel n’a pu reconnaître dans leurs organes ou dans leurs séreuses aucune lésion tuberculeuse, aussi conclut-il que le lupus ne doit pas être identifié à la tuberculose de la peau. (Himmel, Des rapports du lupus et de la tuberculose. Thèse de Kazan, 1900.)
(3) Jadassohn, qui a consacré un mémoire au lupus par inoculation, a publié deux cas avec (Jadassohn, Ueber Inoculations lupus. Virchow' s Archiv, 1890) examen microscopique à l’appui. Dans le premier un garçon boucher s’inocule la tuberculose à l’index cl bientôt après apparaît un lupus typique du pli du coude. Or, dans ce premier cas, ce n’est pas un lupus qui siégeait à l’index, mais une ulcération tuberculeuse. L’inoculation de la tuberculose peut donc causer à la fois de la tuberculose cutanée vraie et du lupus par un autre mécanisme que l'infection immédiate. Dans le second cas de Jadassohn une femme prend un lupus au point qu’avait tatoué, en se servant de sa salive, son amant phtisique, mort bientôt après. Cette dernière observation a la valeur d’une expérience de
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L’inoculation paraît pouvoir sc produire sans qu'il y ait de lésion appréciable de la peau, soi 1 qu’elle se fasse par l'orifice des glandes el des canaux sudoripares, ce qui a été soutenu par Gramm(‘), soit qu’elle se produise par leséraillures toujours possibles de la couche cornée, ce qui est plus vraisemblable.
Quant aux observations où le lupus du visage a été consécutif à des inoculai ions probables bien qu’inaperçues, elles sont assez rares, et il semble que l’opinion de Blaschko (2) soit quelque peu risquée. Cet auteur prétend, en effet, que, quand on étudie l’anamnèse de la plupart des malades atteints de lupus ou d’autres formes de tuberculose de la peau, ou trouve presque toujours que le point de départ de la maladie est une inoculation. En réalité, à l’heure actuelle encore, nous n’en savons rien. Le baiser paraît avoir, dans quelques cas, causé de véritables inoculations expérimentales, témoin le cas de Corlett (3).
Est-il possible de déterminer les causes qui impriment au lupus ses allures cliniques et qui font qu’il est tantôt fibreux et cicatriciel, d’autres fois ulcéreux, phagédénique, hypertrophique, etc. ?
On ne peut faire, à celle heure, aucune réponse précise ; le lupus ulcéreux n’est pas seulement tel parce que des germes d’infection en ont envahi la surface, mais bien plus parce que les réactions des tissus et du bacille en présence sont des composantes dont la résultante est l’ulcération. Dans d’autres cas, il y a sclérose ou hypertrophie pour des raisons biochimiques tout aussi obscures et, nous avons déjà vu que la nature des poisons du bacille tuberculeux paraissait suffire à l’explication de ces divers processus. Cependant les infections secondaires ne sauraient être indifférentes aux tendances d’un lupus; la preuve en est fournie par l’inflnence de l’érysipèle que nous avons étudié précédemment. Nous avons en même temps précisé les rapports du lupus avec certains accidents qui surviennent au cours de son évolution, qui la compliquent et la modifient en exagérant ses tendances ulcératives, végétantes ou sclérosantes.
Étiologie nu lupus des régions. — En dehors de ces actions générales el de ces causes d’inoculation communes à tout le tégument, il faut chercher encore, dans la situation, la structure des diverses régions, les raisons qui les prédisposent au lupus ou qui les protègent contre son invasion.
laboratoire. Rien ne permet actuellement de comprendre pourquoi l’inoculation directe peut être suivie de l’apparition d’un lupus, plutôt que d’une forme quelconque de la tuberculose de la peau; peut-être s’agit-il de conditions particulières à cette variété d’inoculation. Il est certain que le virus peut modifier ses propriétés en végétant dans la peau, puisqu’il n’est pas d’organe où son évolution et sa prolifération semblent plus variables.
(>) Cramm, Ueber Inoculations lupus. Beilr. z. klin. Chir., Iîd X. — L’opinion de Cramm a besoin de preuves bien difficiles à établir et il n’est pas suffisant de dire, sans le prouver, que le poil est la voie de l’infection furonculeuse pour admettre qu’il est aussi le chemin de l’infection lupique.
(*) Blaschko, Sor. méd. de Berlin, 27 fév. 1895.
(r>) W. C. Corlett, Lupus vulgaris following exposure lo tuberculous sputa. Journal af rut. and gen.-urin. diseases, avril 1895, p. 146.
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A la face, le lupus n'est, aussi fréquent que parce qu’il y esl inoculé avec la facilité la plus grande par le grattage, le baiser qui viennent en souiller journellement la peau, l’excorier et y créer des portes d’entrée. Il faut, en outre, incriminer l’existence, fréquente de dermatoses antérieures, acné, impétigo, couperose, séborrhée, eczéma, syphilides. Il faut tenir compte aussi de la situation anatomique et de la structure de la face.
Les inoculations y sont, en effet, favorisées, comme l’a dit depuis longtemps E. Besnier, par l’action des agents atmosphériques; le lupus se développe plus aisément en hiver. Ces agents exercent sans doute leur influence en modifiant profondément les conditions de la circulation et. en diminuant la vitalité des tissus.
La structure de la peau du visage, du nez en particulier, avec sa richesse en capillaires superficiels et en glandes sébacées, la finesse de son épiderme, la porosité de son derme, en font une sorte de terre ameublie où germe plus aisément la semence.
Par sa situation topographique, la partie centrale de la face est appelée à subir l’envahissement du lupus à chaque fois que celui-ci se développe dans les cavités muqueuses du voisinage; aussi le lupus de celte région est-il très souvent secondaire, comme on le sait depuis longtemps, au lupus ou à la tuberculose des fosses nasales, de la bouche, du pharynx. Dans ces dernières années, on a insisté de nouveau sur ces faits (’).
Nous avons vu précédemment que le lupus du nez peut n’ètre précédé ni d’ulcérations ni de végétations nasales, mais seulement par une forme de coryza chronique se manifestant surtout par l’hypersécrétion nasale.
Neisser croit aussi cet envahissement secondaire de la face beaucoup plus fréquent qu’on a l’habitude de l’admettre.
Ce n’est pas l’opinion de Raulin, pour qui le lupus secondaire de la face est plus rare ({lie le lupus primitif. En effet, s’il est juste de regarder le lupus des ailes du nez comme la propagation d’un lupus de la muqueuse, il devient moins évident qu'il y ait toujours un rapport entre le lupus des autres régions de la face et les lésions des muqueuses voisines.
Les extrémités des membres et le cou sont, après la face, les régions les plus atteintes. Il est difficile d’établir une juste proportion de ces localisations diverses. D’après Raudnitz, la face et les muqueuses adjacentes fournissent 60 pour 100 des cas, les extrémités 25 pour 100, le cou S pour 100. Les chiffres de Block sont à peu près les mêmes, mais la proportion de lupus des extré-
(*) Meneau cl Frèche oui trouvé sur 95 cas de (Meneau et Frèciie, De l’origine nasale du lupus de la lace. Ann. de dermat., 1897, p. 51G) lupus de la face, 21 cas où la muqueuse nasale était la première en cause. Comme le plus grand nombre des lupus est ignoré des patients avant qu’ils se soient manifestés à l’extérieur, il est permis de supposer que ce chiffre est un peu inférieur à celui des cas où ce début pourrait être décelé.
Audry a même écrit que le lupus primitif de la peau était le plus rare et Sticker a exagéré en disant qu’il y a constamment des lésions de la muqueuse nasale sous forme d’ulcérations ou de végétations de la cloison avant qu’apparaisse le lupus. (Stickeu, 70" Versammlung Deutscher Nalurforscher und Aerzte, Dusseldorf, sept. 1898.)
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mités est moins grande el atteint seulement 17 pour 100 dans sa statistique.
On peut dire, d’une façon générale, qu’il y a environ un quart des lupus des membres qui appartiennent aux mains. Cette localisation se comprend facilement par les traumatismes réitérés auxquels elles sont soumises. En Allemagne, on a remarqué la fréquence du lupus scléreux papillomateux chez les mineurs, exposés à de très fréquentes blessures superficielles causées par la chute des morceaux de charbon quand ils travaillent couchés. Il suffit de réfléchir un instant aux conditions du travail cl de la vie en commun an fond des mines, à la malpropreté inévitable, pour comprendre celte influence du métier. Dans les autres professions, les diverses lésions et les dermatoses artificielles causées par l’action des agents physiques ou chimiques sur l’épiderme explique celte localisation prédominante.
Tous ces faits rendent plus évidente la genèse du lupus par inoculation. Les régions recouvertes par les vêtements ne sont, en effet, atteintes de lupus (pi exceptionnellement. Le cuir chevelu jouit d’une immunité toute spéciale. On a voulu en voir la cause dans l’abondance des follicules pileux, et Neisscr a cru pouvoir identifier, pour celle raison, le cuir chevelu de l’homme à la peau des animaux. Cette disposition joue sans doute un rôle important. Mais peut-être faut-il accorder une certaine influence à l’épaisseur et à la densité du derme qui, au cuir chevelu, comme au tronc, à la paume et à la plante, favorisent la sclérose et le rendent peu apte à la multiplication du bacille inoculé.
THÉRAPEUTIQUE
La thérapeutique du lupus a fait dans ces vingt dernières années d immenses progrès par l’application de méthodes ignorées ou inutilisées auparavant. Tous ces progrès nous les devons à la méthode des scarifications d’E. "\ idal; àla méthode des galvano-cautérisations de F. Hébra et d’E. Desnier; aux procédés d’ extirpation totale suivie ou non d'autoplastie; enfin aux actions, physiques et chimiques, de Y électricité sous forme de rayons de Rônlgen et de la lumière employée d’après les procédés de Finsen.
Ces moyens d’action laissent bien loin derrière eux les méthodes internes de sérothérapie, de bactériolhérapie ou de chimiothérapie, aussi multiples qu’insuffisantes, imaginées dans ces dernières années. Elles laissent bien loin aussi les traitements locaux dont les antiseptiques el les caustiques formaient la base, mais il convient d’ajouter que, le cas échéant, ces moyens insuffisants par eux-mêmes deviennent de précieux adjuvants quand on les emploie en même temps que les modificateurs locaux, physiques, chimiques ou chirurgicaux.
La rareté des bacilles dans le lupus, l’impossibilité même où l’on est de les y rencontrer malgré l’examen réitéré d’un grand nombre de coupes sériées pourrait faire croire qu il est facile de stériliser la région qu’il envahit et, la
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cause disparue, de le voir lui-même s’effacer. Il n’en est rien, 1 g bacille de la tuberculose, difficile à mettre en évidence parles moyens histo-bactériologiques, infeste cependant de telle façon les territoires lupiques qu’il est très difficile de l’y détruire complètement.
Le tissu lupique change bien souvent d’apparence clinique au cours d’un traitement avant d’avoir atteint la période cicatricielle et quand cette cicatrice clinique est obtenue, on peut voir, plusieurs années durant, la guérison apparente se maintenir, puis la récidive se faire, un jour, en plein tissu cicatriciel, sans que rien ait pu la faire prévoir. Que s’est-il donc passé? On ne saurait l'affirmer qu'en reprenant avec soin l’étude des cicatrices lupiques, mais ce que l'on peut dire c’est que le pseudo-fibrome lupique , c’est que le tissu scléreux qui résulte de la transformation progressive du néoplasme lupique est bien souvent lui-même un tissu de nature tuberculeuse , car il réagit encore à la tuberculine et n’y eût-il qu’une parcelle de ce tissu dans le cœur d’une cicatrice scléreuse normale, ce que rien ne peut faire prévoir en dehors de l'injection de tuberculine, on a les plus grandes chances de voir récidiver l'affection dans une période qui peut dépasser de cinq, six et même huit ans, la guérison apparente. Il ne faut donc pas que le praticien se réjouisse trop vite de la beauté d’une cicatrice et de la rapidité de la guérison d’un lupus. Il ne faut pas qu’il se croie autorisé à négliger de surveiller son malade et. qu’il endorme la vigilance de celui-ci : les plus désagréables surprises en seraient la conséquence. Les lupus les plus attentivement traités et les mieux guéris doivent être regardés comme capables de récidiver.
Les variétés extrêmement nombreuses de la tuberculose lupique font pressentir qu’on ne saurait instituer un unique traitement commun à toutes les formes, et qu’il dépend de l’expérience et de l’habileté du praticien de savoir mener son patient jusqu’à la guérison en modifiant et en variant autant qu’il est nécessaire les procédés thérapeutiques. Il est évident qu’on ne saurait traiter le lupus plan non exedens à nodules isolés comme on traile le lupus vorax ou le lupus verruqueux. Un bon thérapeute fait plus avec quelques méthodes qu’il possède que ne saurait faire un théoricien connaissant toutes les substances de la matière médicale.
Nous allons passer successivement en revue les moyens thérapeutiques dont on peut faire l'application aux diverses formes du lupus.
1° Traitement général. — Médication interne. — La thérapeutique du lupus s’adresse à l’état général ou à l’état local, le plus souvent aux deux.
La thérapeutique générale comprend des moyens bien différents d’action : les uns s’adressent à l individu dont ils tentent de modifier le terrain, les autres ont la prétention de combattre l’infection tuberculeuse.
Nous ne dirons rien de toutes les méthodes qui s’appliquent à la tuberculose en général. Toutes peuvent convenir au lupus, aucune ne suffit à le guérir, souvent même elles l’améliorent à peine; mais elles sont de précieux adjuvants à la thérapeutique locale.
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Le traitement général se fait par ingestion ou injection. Par ingestion, on a recommandé surtout l’administration d’huile de foie de morue, d’arsenic, d’iode, de fer, de chlorures, de créosote, de viande crue et de jus de viande.
Le meilleur de ces moyens est sans contredit Y huile de foie de morue blonde quand elle est supportée. Elle doit être administrée à une dose qui dépend de la tolérance de chaque sujet el de la façon dont elle est digérée. On peut atteindre dans les cas favorables G à 10 cuillerées à soupe par jour. Il semble inutile d’arriver jusqu’aux doses formidables auxquelles on l’administrait jadis.
L 'arsenic peut être utilisé à dose tonique sous forme d’eau minérale. La Bourboule convient à cet elïet. Lesser (') a publié autrefois cinq cas de lupus soumis à l’ingestion des pilules asiatiques et à l'injection de liqueur de Fowler étendue d’eau dont deux furent presque guéris et deux autres Irès améliorés. Il ne faut pas compter d’ordinaire sur un résultat même partiel aussi favorable.
L 'io do forme, Y iode, les composés iodés n’ont donné par ingestion aucun résultat local appréciable à E. Besnier. Vidal employait volontiers le sirop iodo-tannique associé à l’huile de foie de morue. Ces médicaments sont à conserver comme adjuvants.
Le chlorure de sodium à la dose de I à a grammes par jour était préconisé par Ilardy, on sait que Potain l’administrait volontiers dans la tuberculose viscérale en l’associant à l’iodure et au bromure de sodium. L’état général peut gagner à ce traitement.
Les sulfureux ont la même utilité comme modificateurs généraux.
Récemment Philippson (2) a préconisé le fluorure de sodium à l'intérieur sous la forme de para-fluoro-benzoate de soude à la dose de 50 centigrammes, 5 fois par jour. Ce médicament lui aurait donné quelques guérisons et aurait dans les autres cas enrayé le processus. Malheureusement il est assez mal toléré par l’estomac et le para-fluoro-benzoate, cpii est mieux toléré que le fluorure, est très difficile à se procurer. L’essai des sels de vanadium , fait à l’hôpital Broca dans le service de Brocq, n’a pas donné de résultats plus encourageants.
Parmi les bons modificateurs de l’état général nous devons signaler les cures d'eaux minérales , les ferrugineux quand il n’y pas de lésion pulmonaire, les amers , le quinquina , etc.
Les eaux chlorurées sodiques : Salins-du-Jura, Salies-de-Béarn, Balaruc, Salins-Moutiers, Bourbonne, Bourbon-l’Archambault, Biarritz, et à l’étranger Kreutznach, Naunheim, Lippspringe, Rheinfelden; les eaux sulfureuses : Cauterets, Eaux-Bonnes, Uriage, SainbGervais, Barèges; les eaux bromoiodurées et bromo-chlorurées : Chelles, La Motte-les-Bains, La Mouillère, Wildegg; les eaux arsenicales et chlorurées arsenicales : la Bourboule, le Mont-
Ci Lesser, Ç entralblatt fiir die med. Wissen., 1885, n° 7.
(2) l’iuLirrsoN, Eine neue Lupus behandlung durcli innere Médication. Dermcitol. Zeitschrift, , 1899, p. 289.
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Dore, Amman-Meskoutine peuvenl rendre les plus précieux services en produisant dans l’organisme des modifications qui facilitent beaucoup le traitement. local.
Tous les moyens de la thérapeutique générale qui s’accompagnent d’une amélioration de l’état général sont d’utiles adjuvants et, à ce litre, ils méritent d’être employés en variant leur administration et en les combinant entre eux.
Un grand nombre de thérapeutes ont songé à modifier l’état général du patient en même temps qu’ils agissaient sur le lupus par l’action d’une substance spécifique capable de s’adresser à l’élément tuberculeux.
I)e celle tendance thérapeutique est née la méthode d 'injections hypodermiques de substances supposées capables de celle double influence. On en a essayé un grand nombre que nous pouvons arbitrairement classer en deux groupes: celui des substances chimique s où nous trouvons l’iodoforme, l’eucalyplol, l’eugénol, l’acide cinnamique, le calomel, l’huile grise, la thiosinamine, la nucléine; celui des substances organiques , des sérums, des extraits organiques avec la thyroïdine, la tuberculine, le sérum de Maragliano, la canlharidine, le sérum de chien, le sérum anti-slreptococcique, la teuerine, etc. Ce ne sont là que les principales des substances injectées aux lupiques avec des résultats d’ailleurs très variables, mais rarement encourageants.
Toutes les substances que nous venons de citer ont quelques points d’action communs : presque toutes entraînent une réaction locale plus ou moins vive et des phénomènes consécutifs de cicatrisation partielle. Nous allons rapidement les passer en revue.
L'iodoforme associé à l’eucalyptol a été employé sous la forme de vaseline iodoformée à 1 pour 100 par Morel-Lavallée ('). Les injections faites loin du foyer lupique, très profondément dans la région scapulaire ou dans la région fessière, ne sont pas douloureuses. Elles sont suivies de la décongestion des placards lupiques, de l’affaissement et de la décoloration des nodules, de l’évolution fibreuse partielle de la néoplasie. L’auteur a conseillé d’avoir recours à elles comme traitement préparatoire aux opérations chirurgicales. L'eugénol agit de la même façon.
Ces injections, les injections d'huile créosotée peuvent, quand elles sont poussées trop largement, déterminer des phénomènes congestifs qui ne sont pas sans analogie avec ceux de la tuberculine. Il en est de même avec le gaïacol et Yanstol ou le thymol.
La thiosinamine a fait en Allemagne l’objet de nombreuses expériences. Ses effets sont comparables à ceux de la tuberculine: d’après IL von Hebra (*), deux heures après l’injection il se produit une congestion et un œdème intenses qui vont jusqu’à l’éclatement de l’épiderme, mais aucune transsudalion ne survient. Il n’y a pas ordinairement de réaction générale. Après que
(*) Morel-Lavallée, Traitement du lupus vulgaire par les injections sous-cutanées à distance. Bulletin médical , 1808, n° 90.
(*) H. von IIebra, Sur l'action de la thiosinamine en injections sous-cutanées. IIe Congrès
international de dermatologie, 8 sept. 1892.
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tout est rentré dans l’ordre on peut constater la persistance des nodules lupiques. Celle substance parait tenir le milieu entre la réaction faible de l’iodoforme et de l’eugénol et la réaction violente, générale et locale, de la tuberculine.
La thiosinamine se fait encore remarquer par le ramollissement partiel du tissu cicatriciel et par son action sur les adénopathies et les masses sclérolipomateuses péri-ganglionnaires. Il semble donc qu’elle ait une certaine puissance d’élection, mais elle ne saurait être qu’un adjuvant et un adjuvant dont il faut se défier. D’autres observateurs ont été pins défavorables encore dans leurs conclusions; pour Mertens elle est fort capable de donner un coup de fouet au lupus.
La nucléine expérimentée par Mourek('), à la dose de 5 milligrammes progressivement portée jusqu’à 60 milligrammes comme dose maxima, produit un effet comparable à celui de la tuberculine. La température atteint 59 degrés dans les trente-six heures qui suivent l’injection, il se produit des modifications sanguines importantes : l’œosinophilie devient considérable. Localement il y a toujours une réaction appréciable mais avec des différences individuelles importantes. La rougeur de la surface, l’œdème peuvent aller jusqu’à l’exsudation et même jusqu’à la nécrose locale; jamais l’auteur n’obtint de guérison totale, mais il y eut souvent une amélioration considérable. On voit (pic les actions de ces diverses substances sont rigoureusement parallèles.
L'acide cinncimique , le cinnamale de soude n’ont donné aucun résultat utile dans la tuberculose cutanée.
De toutes les substances chimiques dont l’action a été le plus discutée et le plus expérimentée, le calomel est certainement la première. C’est depuis 1897, à la suite d’une publication d’Asselbergs(2) que l’attention fut attirée sur le calomel, mais il avait déjà été injecté dès la même époque par Scarenzio. L’auteur concluait, à la suite d’une série de 22 observations, dont 14 observations de lupus, que le calomel agit sur le lupus et que celui-ci subit sous son influence une modification variable depuis la simple réduction jusqu’à la disparition complète des éléments lupiques. Il constatait, de plus, que les processus d’infiltration et d’ulcération sont toujours les premiers et les plus vivement attaqués, mais il admettait aussi que le tubercule résiste souvent victorieusement. Les résultats les plus favorables furent obtenus dans les lupus anciens luberculo-ulcéreux, turgescents, à infiltration profonde du derme.
De nombreuses tentatives faites dans cette voie en France, par Brocq, Du Castel, Fournier, en Italie par Verotti, Bertarelli, il résulte que le lupus vrai, sans association de syphilis, peut être favorablement influencé par l’injection de calomel, que les infiltrations et les ulcérations peuvent disparaître avec une rapidité très variable, que jamais le nodule lupique n’est intéressé
(') Mourek, Ueber Nucleininjeclionen bei Lupus. Wiener med. Woch., 1893, nf,s 35-30.
(*) Asselbergs, De l’action des injections de calomel dans le lupus et les affections non syphilitiques. Ann. de dermat., 1898, p. 10.
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par le calomel et qu’il continue à évoluer après comme avant. Enfin il en résulte encore, que les cas guéris étaient probablement des syphilis lupoïdes et que les améliorations les plus rapides s’obtiennent sans doute dans les hybrides syphilitico-tuberculeux. Dans quelques cas le calomel n'agit pas. Dans des cas, à vrai dire assez rares, il esL dangereux et il active l’évolution du lupus.
L 'injection d'huile grise et le traitement mixte semblent pouvoir fournir des résultats analogues.
De ce qui précède nous pouvons retenir que toutes les substances chimiques, jusqu’ici employées contre le lupus en injections hypodermiques, ont amené des modifications passagères, plus ou moins intenses, mais aucune d’elles n’ayant pu procurer la guérison définitive d’un seul cas et quelquesunes ayant causé des réactions générales violentes, il faut les rejeter ou n’employer comme adjuvants de traitements locaux que celles qui agissent sans violence sur les infiltrats péri-nodulaires : telles les injections iodoformées ou les injections de calomel. Dès que l’effet cherché commence à devenir manifeste il faut se préparer à les cesser.
Nous allons voir maintenant si les thérapeutes ont été plus heureux dans leurs essais des substances organiques , des sérums ou des extraits bacillaires.
La cantharidine et le cantharidate de potasse ont été l’objet en Allemagne de vives discussions entre les promoteurs Liebreich (*) et Saalfeld et les autres expérimentateurs. Liebreich a renoncé à sa méthode d’injections hypodermiques, tandis que Saalfeld continuait à l’employer. Tous deux ont prétendu que la cantharidine pouvait guérir le lupus sans laisser même une cicatrice. L’idée qui les guide dans l’application de leur procédé n’est pas que la cantharidine doit agir localement, mais seulement qu’elle doit, en modifiant la vitalité cellulaire générale de l’individu, le faire triompher du noso-parasitisme qu’est la tuberculose. L’action locale de la cantharidine n’a donc pour les promoteurs aucun intérêt. On est d’accord aujourd’hui pour rejeter cette thérapeutique qui expose aux plus graves complications rénales, sans assurer la guérison.
Le suc thyroïdien a été fréquemment employé en Angleterre, en particulier par Byrom Bramwell (2), en obéissant à cette idée hypothétique (pie les myxœdémateux devenant fréquemment tuberculeux, le suc thyroïdien qui améliore leur état général et leur peau pourrait aussi entraver chez un sujet non myxœdémateux le développement de la tuberculose cutanée.
Les observations de cet auteur sont trop peu nombreuses pour qu’une conclusion soit possible; il semble cependant résulter des faits publiés que l’administration de la thyroïde en nature ou de l’extrait peut influencer heureusement l’évolution du lupus. C’est là encore un adjuvant possible, mais peut-être
(*) O. Liedheicii, De la guérison du lupus cl de la tuberculose par la cantharidine. Bcrl. kl in. Work ., 1895, p. 293.
(*) Byron Bramwell, On two cases of lupus trealcd hy thyroid extract, lhe British med. Journal, 14 avril 1894.
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un adjuvant dangereux, car la thyroïde agit souvent comme un agent puissant de dénutrition.
En France et en Italie, on a essayé de l’action de sérums d'animaux relativement réfractaires à la tuberculose, du chien en particulier. Tommasoli, dans ses essais, employait du sérum de chien non immunisé, non tuberculeux; l’injection se faisait au voisinage du lupus, elle était seulement de 2 à G dixièmes de centimètre cube. Le résultat fut nul, ce qu’il n’est pas malaisé de comprendre; le contraire seul eut pu étonner. Broca et Charrin (') essayèrent de produire un sérum immunisant en communiquant au chien une tuberculose locale dont ils réglaient l’évolution. Le sérum du chien améliore dans ces conditions le lupus sans le guérir. De plus il peut provoquer des éruptions ortiées et de la fièvre.
Les extraits de plantes, l’extrait du teucvium scordium expérimenté par Mosetig-Moorhof sous le nom de teucrine , produit des réactions générales et locales. Peut-être ces dernières sont-elles favorables ; c’est tout ce qu’on en peut dire de mieux.
Il reste les extraits bacillaires- , les sérums antistreptococciques.
On sait (pie de nombreux auteurs ont depuis longtemps constaté l’influence indéniable, favorable ou funeste de l 'érysipèle sur le lupus. Partant de cette idée quelques-uns oui proposé l’inoculation directe du streptocoque, d’autres la seule injection de l’antitoxine streptococcique. Bien que ces deux façons d’agir soient en apparence au moins contradictoires chacune d’elles a été également favorisée ou maltraitée par les faits observés.
Au point de vue clinique on a pu observer la guérison de quelques lupus à la suite d’érysipèles spontanés. Au point de vue microbien Hallopeau et. Roger (*) oui injecté au niveau même du lupus des cultures de quinze jours, stérilisées à 110 degrés, à la dose de 5 à 30 gouttes. Malgré les améliorations obtenues ces auteurs n’ont pas cru, par prudence, devoir continuer leurs recherchés; les lupus qui avaient subi l’amélioration la plus nette étaient des lupus à forme fongueuse ou ulcéreuse. Ce sont malheureusement ceux qu’améliorent le mieux tous les traitements. En présence de ces résultats insuffisants il convient de se demander seulement si les améliorations obtenues ne sont pas en rapport avec l’existence d’une flore microbienne streptococeique particulière à la surface des ulcérations des lupus exubérants et ulcéreux qu’améliorent l’érysipèle et l’injection des toxines. Dans un cas oii ce furent non plus des cultures stérilisées, mais des cultures vivantes et virulentes qui furent inoculées par Ciarocchio (3), l’état général fut si mauvais que jamais un praticien qui aura lu cette observation n’osera tenter pareille aventure : le lupus guérit.
(') Broca et Charrin, Traitement des tuberculoses cutanées par le sérum de chiens tuberculeux. Soc. de biol., ‘27 juillet 1895.
j2) Hallopeau et Roger, Action des toxines streptococciques sur le lupus. Presse méd., 8 avril 1890.
(3) Ciarocchio, Cura del lupus per mezzo dello streptococco délia erysipela. Bull, délia soc. lancis. degli ospedali di Borna, 1888.
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La conclusion s’impose : le streptocoque produit des toxines dont lions ne pouvons ni graduer, ni calculer à volonté la valeur. Le lupus réagit très inégalement à son action d’un cas à l’autre: il ne reste donc aucun critérium pour son emploi.
Les poisons du bacille tuberculeux sont en France complètement abandonnés dans la cure des tuberculoses locales. En Allemagne, au contraire, ils ont leurs partisans convaincus, mais aussi de nombreux adversaires. Nous pourrions nous en tenir à ce qu’en disait E. Besnier en 1891, après les tentatives infructueuses qui furent faites à l’hôpital Saint-Louis avec la lymphe de Koch. Cependant des esprits très éclairés se déclarent aujourd’hui encore partisans de l’emploi des tuberculines, ancienne et nouvelle, dans le traitement du lupus.
Les conclusions auxquelles on peut arriver actuellement touchant la tuberculine nouvelle , sont multiples : ce n’est que par hasard un moyen curatif, c’est souvent un moyen d’amélioration, c’est quelquefois un moyen dangereux. Elle ne devrait pas produire de réaction générale et souvent il en survient après son emploi. Elle devrait avoir une composition constante et elle ne l’a pas. Il la faudrait aseptique, elle est parfois septique. Au point de vue expérimental elle devrait immuniser le cobaye, les tentatives faites dans ce sens par Letulle et Pérou oui prouvé son peu d’efficacité, pour ne pas dire plus(').
Il résulte de ces constatations, faites par de nombreux auteurs allemands peu suspects de partialité, que c’est un produit incertain et infidèle dont les effets curateurs ou immunisants s’éloignent fortement de ceux qu’avait annoncés Koch. Son emploi est de plus très coûteux, ce qui en rend l’usage d’autant [tins restreint qu’on ne peut guère espérer d’elle que des améliorations.
Neisser (*), qui préconise encore l’emploi de la tuberculine ancienne, le subordonne à ces conditions générales : commencer par des doses aussi petites que possible pouvant fournir une réaction locale. Augmenter ces doses peu à peu, toujours aussi lentement que possible, mais en ayant soin cependant qu’elles soient suffisantes pour causer la réaction inflammatoire. La dose du début doit ê l re de 1/100' de milligramme. Dans les lupus ouverts parle grattage ou ulcérés largement où l'on n’a pas à craindre la diffusion des tissus nécrosés liquéfiés et des bacilles vivants vers le voisinage, ce qui est un des dangers de la tuberculine dans les foyers fermés, on peut employer rapidement de fortes doses. On retire de l’emploi judicieux de la tuberculine des résultats favorables : dans quelques cas où tout traitement local est difficile ou impossible au début, la tuberculine modifie souvent les lésions d'une façon heureuse et permet d'intervenir par les méthodes chirurgicales ordinaires. Ce serait même là, avec son emploi dans le diagnostic, sa véritable indication dans le lupus.
L’action de la nouvelle tuberculine paraît s’exercer plus aisément sur les lupus ulcérés que sur les formes planes sèches. Ces formes ulcérées sont
(l) Letulle et Péron, La nouvelle tuberculose de Koch, Presse médicale, ‘21 août 1897.
(4) Neisser, Einige Bemerkungen über den therapeutisclien und diagnostischen Wertli des Alt Tuberkulins. Thérapie der Gegenicart, 1900.
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évidemment celles qui sont le plus accessibles à tous les moyens de thérapeutique interne. Nous conclurons en disant que si l’on veut employer une tuberculine on devra le faire surtout pour assurer le diagnostic et pour préparer le terrain à un traitement consécutif et qu’il serait inutile d’en attendre davantage.
La thérapeutique interne est donc actuellement absolument incapable d’amener la guérison d’un lupus, mais elle peut en causer l’amélioration par des procédés bien divers. Nous avons vu que l’emploi de la médication hypodermique sous toutes ses formes était plus actif quant à l’action locale que l'emploi de la médication par voie digestive, mais il faut retenir que les moyens hypodermiques sont tous, sauf peut-être l’iodoforme, dangereux pour le malade quand on ne les manie pas avec la plus grande prudence. Au contraire, l’ingestion des modificateurs généraux tels que l’huile de foie de morue, l’arsenic, l’iode, et l’action des eaux minérales, peuvent, en favorisant la nutrition générale, empêcher la déchéance de l'organisme, le tonifier et le préparer à subir avec plus de chances de succès l’application des méthodes locales.
Il n’y a donc aucune thérapeutique générale spécifique, il y a des moyens multiples et efficaces d’aider la thérapeutique locale.
!2° Traitement local. — - Le traitement local du lupus comprend des actions chimiques, des actions physiques et physico-chimiques, des actions mécaniques. On a l’habitude de diviser les actes thérapeutiques du traitement local en méthode sanglante et méthode non sanglante.
A. Méthode non sanglante. — A cette méthode appartiennent quelques procédés accessoires peu employés tels que les injections interstitielles, les badigeonnages de substances non caustiques, le massage, etc. Elle comprend tous les procédés chimiques de cautérisation et tous les procédés physiques et physico-chimiques de destruction par les caustiques actuels. D’une façon générale ces méthodes, sauf celle de la galvano-cautérisation, sont impuissantes à arrêter le lupus dans sa marche et à le guérir. Cependant elles constituent d’utiles adjuvants à la cure par les méthodes sanglantes : ce sont là des méthodes mixtes dont nous aurons à nous occuper plus loin.
Les injection. s hypodermique s locales ont été faites surtout avec de la glycérine iodée, du sublimé, du naphtol camphré et du chlorure de zinc. Ces dernières ont été employées par Lannelongue au cours de ses études sur la méthode sclérogène : elles n’ont donné que des résultats partiels et momentanés. Il en est de même des injections de sublimé, employées d’abord par Tansini de Païenne. Elles sont faites dans le voisinage des placards lupiques avec des solutions variant de 1/500 à 1/100. On fait l’injection de quelques gouttes tous les trois ou quatre jours. On peut obtenir une amélioration assez rapide par ce procédé. Moty a employé dans la même intention le naphtol camphré : il injecte le naphtol dans le nodule lui-même à la dose d’une demi-goutte environ pour les plus gros nodules. Il fait trois ou quatre piqûres par séance, les nodules s’escharifient et tombent laissant une bonne cicatrice. D’après l’auteur
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cette méthode serait supérieure au curettage et aux cautérisations. Nous ferons remarquer seulement que ces méthodes, s’adressant nécessairement aux nodules superficiels seuls visibles, sont évidemment insuffisantes pour la thérapeutique du lupus à nodules cohérents, profonds, et qu elles s’adressent tout au plus à une petite catégorie de lupus non excdens bien limités, à tubercules séparés, ou à des lupus non exedens de très petites dimensions qui seraient justiciables de beaucoup d’autres procédés plus rapides et même plus efficaces. De plus les injections atteignent en même temps le tissu sain.
Le massage , préconisé par Unna (*), équivalait dans l’esprit de cet auteur à une sorte d 'injection locale de tuberculine ; parle massage Unna pensa réaliser cette autotuberculinisation. Pour obtenir la résorption de la tuberculine qui serait entravée s’il y avait rupture de l’épiderme qui recouvre le lupus, Unna fait pratiquer le massage sur un emplâtre. Le massage est répété chaque jour pendant une à trois minutes dans l’étendue d’une pièce de 1 franc. Sous l’action de ces massages les taches lupiques éloignées s’affaissent, les taches les plus voisines rougissent sans avoir été touchées. Les plaques massées ; s'affaissent rapidement. Ici comme avec la tuberculine c’est l’infiltrat et le fibrome lupique seuls qui sont atteints, c’est encore un simple adjuvant d’une thérapeutique plus énergique qui atteindra les nodules que l’autotuberculinisalion aura rendus visibles. Récemment L. Jacquet a eu recours au massage, d’après lui, la malaxation ou plus exactement 1 e pétrissage profond de l’hypoderme et du tissu cellulaire sous-cutané, pratiqués doucement et progressivement plusieurs fois par jour, sont un moyen excellent pour faire disparaître rapidement l’œdème induré chronique, sous-jacent aux lésions. Ce moyen a une action plus lente, mais certaine sur le granulome lupique. L. Jacquet, dans deux cas traités ainsi avec suite, après emploi antérieur du raclage, des scarifications et de la galvano-caustique, a obtenu une amélioration supérieure à celles qu’avaient données ces méthodes. Ce procédé ne paraît pas plus inoffensif que l’injection de tuberculine, et Brocq a vu la mort survenir à la suite de massages intempestifs d’un lupus laits avec des préparations résorcinées.
Les badigeonnages de substances diverses, de tuberculine, de gaiacol, d’huile de foie de morue, les pansements à l’huile de foie de morue ont été employés avec des succès divers. Dans deux cas de hepus vulgaire disséminé , chez l’enfant, Funk (2) a obtenu la guérison par simple badigeonnage des nodules avec du gaiacol. Mais il convient de se rappeler que le lupus disséminé est souvent une tuberculide plutôt qu’une tuberculose.
a. Caustiques chimiques et emplâtres. — Les caustiques chimiques ont une action que l’on peut graduer assez aisément et qui peut aller de la nécrose la plus intense à la simple desquamation. C’est surtout à l’étranger que l'on a cherché la guérison du lupus par des caustiques que l’on a tenté de rendre électifs. Le nombre des caustiques proposés est considérable; nous citerons
(*) Unna, Ueber Aulotuberkulinisation beim Lupus. Berl. klin. Woch., 1891, p. 009.
(2) Funk, Noliz über radicale Behandlung zweier Fallc von Lupus vulgaris initlelst Guajakolpinselungen. Monatshefte, 1899, p. ti IG.
PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III.
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seulement la créosote, les acides lactique, salicylique et pyrogallique, l’arsenic sous diverses formes, le permanganate de potasse, la résorcine, la chrvsarobine, blinde d’aniline, la chloroline, les chloro-phénols, l’éthylate de soude, le trichlorure d’antimoine, les préparations mercurielles, les iodiques, le nitrate d’argent, enfin les combinaisons variées de quelques-uns de ces topiques avec des agents capables d’augmenter leur action et leur puissance de pénétration. On a à peu près abandonné l’emploi des caustiques violents anciens : la pâte de Canquoin, la pâle de Vienne, le caustique de Filhos dont faction aveugle autant que violente détruisait tissus sains et tissus malades et produisait des rétractions cicatricielles, des chéloïdes qui déformaient brutalement le visage. Il est très difficile d’assigner un rang à chacune de ces substances d’après sa valeur réelle : toutes bien maniées peuvent produire d’excellents effets, surtout si on en combine faction à celle des méthodes sanglantes, mais la guérison ne s’obtient par ces moyens qu’en les maniant avec prudence et habileté et en en surveillant constamment l’emploi et les effets.
L'arsenic a l’avantage d’être un caustique électif quand on l’emploie à doses fractionnées et en répétant souvent les applications. Dans ces années dernières Brault fa appliqué au lupus d’après le procédé recommandé par Cerny pour l’épilhélioma de la peau. Brocq donne la préférence aux pâtes anciennes telles que la pâte du frère Côme ou la pâte de Hebra.
La formule de Hebra est la suivante :
Acide arsénieux . 1 gramme.
Cinabre . 3 grammes.
Onguent émollient . 24 —
Vaseline ou lanoline . 15 —
oll étend la pâte en une couche de l’épaisseur d’une lame de couteau sur de la toile, on laisse appliqué vingt-quatre heures en maintenant par un bandage compressif. On renouvelle l’application sans laver pendant deux, trois ou quatre jours suivant la nature du lupus et sa résistance à faction de la pâte. Après ce temps les nodules et le tissu lupique seuls sont devenus noirâtres et escharifiés. On panse, jusqu’à ce que le tissu mortifié soit éliminé, avec de l’iodoforme, de l’aristol ou simplement avec des compresses aseptiques et l’on fait des pulvérisations dans l’intervalle des pansements. L’intoxication arsénicale est rarement la conséquence de cette thérapeutique.
Le nitrate d’argent n’est plus guère employé que comme méthode mixte, aussi ne dirons-nous rien ici de son emploi.
L’iode, très employé parles dermatologues anciens, esta peu près sorti de la pratique; les injections de glycérine iodée même ont été abandonnées.
L 'éthylate de soude , employé par Taylor, est projeté sur les plaques à l’aide d’une sorte de pulvérisateur pendant plusieurs jours. Au bout de quelques jours on peut aisément détacher la fine croûte qui s’est formée, la cicatrisation se fait ensuite aisément. Cette méthode n’est applicable qu’à des plaques récentes superficielles, presque érythémateuses chez des personnes pusillanimes qui redoutent la scarification ou le grattage. En dehors de ces cas,
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somme toute très restreints, l’éthylate de soude n’a qu’une action trop faible pour être utilisable; d’ailleurs depuis 1888 il n’a pu se créer un rang dans la thérapeutique journalière du lupus.
Les chloro-phénoh , en particulier le mono-chloro-phénol et le para-chlorophénol, ont été employés à la place de l’acide phénique d’abord en Allemagne. En 1895, Elsenberg (*), sur les indications de Nencki, en a fait des essais prolongés. Sa technique résumée est la suivante : laver le lupus à l’alcooléther ou avec une solution de carbonate de potasse, frictionner ensuite les parties non ulcérées avec un pinceau imbibé de para-chloro-phénol. Sur les surfaces ulcérées mettre seulement un tampon de coton imprégné de parachloro-phénol et recouvert de gutta-percha. Après la friction au pinceau des parties non ulcérées on applique à leur surface une pâte composée de parachloro phénol, lanoline, vaseline, amidon, par parties égales et additionnée d’une petite quantité de carbonate de potasse. On laisse dix à douze heures, on essuie avec de l’ouate sèche et l’on panse avec une pommade iodoformée ou salicylée. Deux jours plus tard on peut se servir de nouveau du chloro-phénol. L’action peut être ainsi longuement prolongée s’il est nécessaire; elle est assez lente, mais elle se manifeste avec netteté. Il semble en être ici comme des autres moyens : les chloro-phénols peuvent convenir dans quelques cas superficiels, mais leur action trop peu pénétrante ne permet guère d’en attendre le succès dans les lupus les plus communs. Elsenberg, après plusieurs mois de traitement, n’avait pas encore guéri complètement un seul de ses patients.
En France, Brousse et Barbe ont institué ce traitement sans que les résultats obtenus aient paru bien encourageants.
Le permanganate de potasse , remis récemment en honneur par Butte, puis par Hallopeau, est passible des mêmes objections que les topiques faibles : il guérira des lupus que peuvent guérir tous les traitements, mais il restera à peu près inefficace contre les lupus anciens et profondément infiltrés. Le permanganate a été employé d’abord en 1878 par Kaczanowski, de Saint- Pétersbourg. Cet auteur l’appliquait en poudre fine dont il couvrait uniformément le lupus, après avoir au préalable fait tomber les croûtes. La couche des cristaux de permanganate doit avoir 2 à 5 millimètres d’épaisseur. Il faut protéger les muqueuses avant d’appliquer le caustique. L’eschare se détache au bout de quinze jours environ. Les solutions de permanganate paraissent tout à fait insuffisantes à procurer autre chose que des améliorations sans portée. Il faut employer la méthode de Kaczanowski pour arriver à un résultat.
La résorcine expérimentée dès 1879 par Bertarelli peut être avantageusement appliquée en pommades ou en emplâtres quand il s’agit de modifier certains lupus ulcérés et d’en amener la cicatrisation au moins temporaire. Bertarelli recommande les pommades avec un tiers de résorcine, c’est aussi celles que préconise Ehrmann. Ce dernier auteur leur accorde même une action si intense que tout autre traitement devient superflu. Cet enthousiasme
(*) Elsenberg. Ueber die Behandlung des Lupus mittelsl Parachloroplienol. Av ch. für Dermat. und Syph., 1894, Bd. XXVIII, p. 191.
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est sans doute exagéré, mais on doit retenir que la résorcine est un bon modificateur de quelques lupus ulcérés ; elle agit sans provoquer de douleur, elle est peu caustique, elle donne de pseudo-cicatrices de belle apparence dans lesquelles la récidive se fait d’ailleurs à merveille après un temps variable.
La créosote a été surtout employée en combinaison avec les méthodes sanglantes, nous y reviendrons; la même remarque s’applique à la chrysarobine. Quand cette dernière substance est employée seule en pommades, elle détermine une irritation violente comparable à celle que produit la tuberculine, la thiosinamine ou l’érysipèle ; après que l’inflammation est disparue, on peut reconnaître l’existence de tissu lupique homogène.
L'acide lactique a été introduit par Doyen dans la thérapeutique du lupus. Depuis 1888 son usage s’est fort répandu. Ce n’est pas un spécifique, mais c’est un adjuvant fort utile quand on le combine aux méthodes sanglantes; il a surtout son indication dans le lupus des muqueuses. Dans le lupus du visage il faut redouter son action, car il produit assez facilement des cicatrices imparfaites. Quand on l’emploie seul, il n’agit que lentement et il faut environ deux mois à deux mois et demi d’attouchements réitérés pour réprimer un lupus exubérant d’évolution peu active.
L'acide pyrogallique a été employé depuis 1884, après les publications de Schwimmer (*) et Doutrelepont. Dans l’état actuel de la thérapeutique du lupus, E. Besnier le regarde comme utilisable seulement sur indication précisée, quand les méthodes sanglantes, électro-caustiques et autres plus récentes ne sont pas applicables, sont refusées par les malades, ou bien ont été employées sans résultat définitif, particulièrement dans certains cas de lupus invétérés, avec mutilations déjà réalisées, dans lesquels il s’agit simplement de remettre les lésions en état supportable. Les applications qui doivent toujours être fractionnées, limitées, graduées et successives, en raison de la grande toxicité de l’acide pyrogallique, sont faites par un badigeonnage léger au pinceau avec la solution éthérée, et la surface est recouverte immédiatement d’une couche de traumaticine. La douleur produite, plus ou moins vive, est tolérable quand le badigeonnage a été léger et limité à de petites surfaces, comme cela est de rigueur. Pansements appropriés, quand la suppuration a rompu ou détaché la couche de traumaticine. Si le résultat obtenu après cette cicatrisation est incomplet, le badigeonnage est renouvelé dans les points où il est nécessaire, mais toujours partiellement, et sur de petites surfaces, jusqu’à ce que tout foyer lupique ait disparu de la cicatrice.
L'acide salicylique était employé par Unna avant 1886 dans le traitement du lupus; ce topique jouit de propriétés électives très appréciables et on peut en rendre les applications à peu près indolores en y ajoutant de la créosote. Les emplâtres d’Unna constituent le procédé de choix, ils contiennent par 4 /5e de mètre carré de 10 à 50 grammes d’acide salicylique et de 20 à 50 grammes de créosote. Le pansement doit être renouvelé chaque jour. Quand il occasionne
(*) Schwimmer, Zur Thérapie der schweren Lupusformen. Wiener med. Woch., nos 20, 21 et 22, 188L
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des douleurs trop vives, on peut les calmer par l’emploi préalable de cocaïne. Après quelques applications de l’emplâtre, les tubercules lupiques s’ulcèrent isolément et le reste de la peau est respecté partout où il n’y a pas d’intîltrat lupique homogène. Les fibromes lupiques tuberculeux s’ulcèrent peu à peu sous cette influence, tandis que la cicatrice lupique de bon aloi demeure intacte. Après un certain temps tout l'etlet possible est obtenu et l'on ne fait plus guère de progrès; il faut alors rechercher avec soin les nodules qui peuvent persister et les toucher avec un caustique, avec le nitrate d’argent par exemple, puis faire des pansements cicatrisants.
Malgré les bons résultats que l’on peut obtenir avec ce topique, il est tout à fait exceptionnel qu’il permette la guérison du lupus, si ce n’est, comme nous l’avons déjà remarqué pour les autres caustiques, du lupus superficiel. Même dans ce cas on est souvent obligé de recourir à des méthodes plus énergiques dont nous parlerons bientôt.
Dans ces dernières années Unna a cherché à triompher du lupus par des topiques combinés, où il a essayé d’incorporer à la fois des substances caustiques et des substances baci 1 licides. C’est à l’acide salicylique qu’il a conservé la préférence comme caustique électif et c’est au trichlorure d’antimoine qu’il a demandé l’action bacillicide. La « pommade verte » d’Unna a la formule suivante :
Acide salicylique .
Trichlorure d’antimoine .
Créosote .
Extrait de chanvre indien Lanoline .
Cette pâle est étendue en couche mince sur tout le lupus et recouverte d’un emplâtre à l’oxyde de zinc ou d’une feuille de gutta-pércha. On laisse en place vingt-quatre à quarante-huit heures, puis on permet la cicatrisation. Pour avoir une action profonde il faut répéter plusieurs fois cette opération. Malheureusement aucun critérium ne permet de savoir d’une façon précise quand il faut s’arrêter. Ce moyen n’agit somme toute qu’en surface. Plus tard pour atteindre les nodules profondes ou quand on a un fibrome lupique épais à détruire on doit employer la pâte suivante :
Potasse caustique
Chaux vive .
Savon vert. ...
Eau distillée . . .
on en applique l’épaisseur d’une lame de couteau, on recouvre d’une mince couche d’ouate humide et d’une feuille de gutta-percha. On laisse agir pendant un temps variant d’une à plusieurs heures. Il se produit une escharre locale épaisse qui se détache rapidement et guérit vite.
On arrive alors au troisième temps de la méthode : Unna le considère comme le plus important : c’est l’attaque et la destruction des nodules lupi-
| àà 2 grammes.
| ââ 8 —
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que s résiduels. Elle se fait d’après la méthode décrite en 1888 par l’auteur, sous le nom de « spickmethod », qui consiste à introduire dans chacun îles nodules de petits morceaux de bois pointus qui ont été auparavant plongés pendant un quart d’heure dans du trichlorure d’antimoine. Les petits morceaux de bois sont coupés au ras de la peau et recouverts d’emplâtre. On les laisse en place quarante-huit heures.
La méthode que nous venons de rapporter est la plus récente de celles qu’emploie Unna. Elle a été publiée en 1900. Elle vient après beaucoup d’autres dues au même auteur et elle prouve seulement, par les incessantes modifications qu'il est obligé d’apporter à la constitution de ses pâtes, que la méthode idéale n’est pas la méthode des caustiques. Que tout au plus elle peut être la méthode d’un médecin minutieux, mais craignant d’employer le fer et le feu qui donnaient en France, depuis des années, entre les mains de Vidal, Besnier, Brocq, des résultats égaux à ceux que fournissent à l’heure actuelle la méthode de Finscn et la radiothérapie dont nous parlerons plus loin.
Un des topiques les moins mauvais est l’emplâtre composé de résorcine, créosote, acide salicylique, acide pyrogallique, fréquemment employé en France.
Si nous avons passé rapidement en revue chacun de ces topiques particuliers, c’est qu’ils méritent de conserver une place dans la thérapeutique du lupus, qu’il faut les connaître pour leur demander au besoin ce dont ils sont capables; mais qu’il faut aussi les connaître pour éviter d’attendre d’eux autre chose que des améliorations momentanées, que toute autre méthode eût pu tout aussi aisément procurer. Il faut surtout les connaître pour en faire les adjuvants des méthodes sanglantes que nous étudierons plus loin.
p. Cautères actuels. — Air chaud. — Electrolyse. — Les caustiques physiques utilisés sont les cautères actuels, le thermo-cautère et le galvano-cautère, l’électrolyse, l’air chaud (').
L 'air chaud a été dans ces dernières années appliqué, surtout d’après les indications d’Hollændcr(2), au traitement du lupus. Cet agent permet, d’après son inventeur, de faire à volonté des cautérisations dont l’intensité va depuis la simple brûlure superficielle jusqu’à la carbonisation du tissu. L'air porté à la surface du tégument par l’appareil de Hollænder atteint une température de 500 à 400 degrés. La douleur est violente jusqu’à ce que l’épiderme se soulève, après l’opération elle disparaît complètement. L’opérateur suit la progression de la cautérisation à la couleur de la peau. L’épiderme se gonfle d’abord, puis la peau devient blonde et humide, à un degré plus avancé elle prend un ton jaune et un éclat brillant. A ce degré les infiltrats
(*) Dons celle même classe d’agents physiques nous rangerons la glace pour signaler seulement l’effet favorable qu’elle aurait produit dans un lupus qui avait résisté au galvano-cautère et aux grattages sous le sommeil chloroformique. La cicatrice fut complète et les nodules disparurent en trois semaines; après trois mois il n’y avait pas encore de récidive. (Hanssen, Traitement du lupus par les applications de glace. Centralblalt fur Chirurgie, 1889, n° 50.)
[-) IIoll.ender, Ucber die Heisluftkauterisation in speziellen bei Lupus vulgaris, Deutsche med. Woch., 1897, n° lô.
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lupiques sont seuls profondément atteints, si l’on poursuit l'action on obtient la carbonisation. Le pansement consécutif se fait avec de la lanoline boriqnée que l'on maintient à demeure pendant trois ou quatre jours. Quand la surface commence à bourgeonner on la traite par des badigeonnages de nitrate d'argent à ô pour 100. Il faut éviter les pansements humides. L’auteur recommande surtout celle méthode pour le traitement des lupus du nez. Brocq, qui en a tenté l'application dans son service de l’hôpital Broca, n’en a pas obtenu de résultats suffisamment utiles pour persévérer dans cette voie. Les auteurs allemands, Lang, Lassar, Bang s’en déclarent satisfaits. Lang a même dit que les résultats étaient égaux à ceux du Paquelin ou de la curette. Il paraît cependant bien difficile que l’air chaud puisse atteindre comme le font ces deux autres agents, les nodules et le tissu lupique de la profondeur.
L 'électrolyse a été mise en oeuvre par quelques thérapeutes, soit sous forme d’électrolyse directe, soit en essayant d’utiliser les propriétés caustiques de certains sels qui se forment sous l’influence du courant électrique. Cette méthode n’a donné que de 1res médiocres résultats et rien n’autorise à en recommander l’emploi dans l’état actuel de l’électrothérapie.
Les méthodes de cautérisation ignée sont les plus importantes et les plus radicales de celles que nous avons étudiées jusqu’ici. Elles comportent plusieurs procédés; les uns sont destinés à obtenir la guérison radicale immédiate du lupus : telles la cautérisation en masse d’un lupus par les cautères actuels, les scarifications ignées profondes et rapprochées suivant la méthode de Loin; les autres, moins radicaux, comme la thermo-cautérisation et surtout la galvano-caulérisation, s’adressent avec élection aux seuls infiltrats et nodules lupiques en respectant le lissu intermédiaire. Tous ces procédés donnent d’excellents résultats à condition d’être employés avec éclectisme.
La destruction totale en masse est la méthode lyonnaise. On la pratique au moyen de l’ancien cautère à boules préféré par Horand, ou mieux avec le Paquelin. Le principe de la méthode est de détruire sans exception toute la masse lupique, sans tenir compte des travées minces de tissu non envahi qu’elle peut cacher. Le résultat est donc une escharre occupant toute l’étendue du lupus primitif. Sous celle escharre la réparation se poursuit peu à peu. Quand la croûte tombe on est obligé d’avoir recours au nitrate d’argent pour diriger le bourgeonnement et la cicatrisation. Le défaut principal de cette méthode est de causer des cicatrices très visibles, qui cependant sont bonnes au point de vue de la guérison. On doit réserver ce procédé aux lupus de petite dimension et aux cas où les malades ont besoin d’être rapidement débarrassés. Encore, ajouterons-nous que, même dans ces cas, si l’on a affaire à des lupus accessibles aux méthodes sanglantes radicales, c’est elles qu’il faut préférer.
La thermo-cautérisation fragmentée, localisée aux éléments, aux tubercule s lupiques , instituée par F. Ilébra, et pratiquée après lui par ses élèves, I. Neumann, Kaposi, etc., n’a été appliquée à Paris que tardivement, et pour la première fois d’une manière méthodique par Guibout et Péan, puis par E. Besnier
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qui l'a systématisée sous la désignation de « Cautérisation galvanique ou thermique, interstitielle et fragmentée , tatouage et scarifications électro-caustiques , ou thermo-caustiques » (').
Les premières galvano-cautérisations furent pratiquées par F. Hébra, il y a plus de quarante ans; cependant elles restaient en réalité peu usitées en 1885, quand E. Besnier (2), qui avait jusquedà accordé aux scarifications et à la méthode de Vidal la plus large place dans sa pratique, fut amené, par une considération théorique, à la remplacer par les galvano-cautérisations. C’est alors qu’il imagina et qu’il fit connaître les instruments de galvano-caustique, qui sont encore aujourd’hui en usage dans la thérapeutique du lupus. Partout où le praticien pourra disposer d’une pile suffisamment énergique, d’un courant électrique modifié par des transformateurs appropriés ou d’une batterie d’accumulateurs, il aura le plus grand avantage à se servir de l’anse de platine. Dans le cas contraire, il lui restera le thermo-cautère; avec les pointes très fines de cet instrument, il pourra remplir, quoique moins parfaitement, toutes les indications de dermatothérapie ignée du lupus. Les inconvénients du thermo-cautère sont le rayonnement très grand et les escharres plus étendues qui en résultent.
Trois ou quatre anses de platine suffisent au traitement du lupus; deux anses de petit et de moyen calibre, une anse à deux dents, une anse à trois dents, enfin pour le lupus des muqueuses une anse très longue protégée par un isolateur, sauf à son extrémité. En général, il est inutile d’anesthésier les patients; quand on croit devoir le faire, il faut, autant que possible, employer la cocaïne qui, seule, ne modifie pas l'aspect des tissus sur lesquels on va agir. Le malade est couché ou assis et solidement maintenu par l’opérateur ou par ses aides. Dans son cabinet, le praticien fera appuyer contre lui la tête du patient assis, s’il s’agit d’un lupus de la face ; s’il s’agit d’un lupus des membres, il étendra le membre à opérer sur un plan résistant. L’anse du cautère est portée au rouge sombre, et les téguments étant tendus au niveau du lupus au moyen de la main gauche, on cautérise progressivement, méthodiquement tous les nodules. S’il s’agit d’une surface infiltrée en masse, on la crible de pointes de feu séparées l’une de l’autre par 2 millimètres environ de tissu. La pointe doit enfoncer jusqu'à ce que l'on sente la résistance du lissu sous-jacent et dépasser cette résistance de 2 millimètres environ. Quand le lupus est très étendu et que son infiltrat est profond, on se sert, suivant les cas, de la double ou de la triple anse de platine. Il est bon de
(*) Voir Neumann, Wochenbl. dev Zeitschrift der k. k. Ges. der Aerztc in Wien, 1861, nos 25 et 24; et Jahresb. des k. k. allg. Krankenhauses , 1866, p. 174 — F. IIubra, Traité des maladies de la peau. Trad. franç. de Doyon, Paris, 1874, t. Il, p. 485. — I. Neumann, Traité des maladies de la peau. Trad. franc, de Darin, Paris, 1880, p. 427. — M. Kaposi, Trad. franc, de E. Besnier et A. Doyon, lre édit., Paris, 1881, t. IL p. 280. — Guiboum et Péan, Musée de l’hôpital Saint-Louis, pièces 681 et 872, années 1881-1885. — E. Besnier, Le lupus et son traitement. Annales de dermat. et syphil., 2° série, t. IV, p. 402, Paris, 1885; et trad. franc, de Kaposi, 2e édit. Paris, 1891, t. II, p. 470 et suiv.
(*) E. Besnier, Le lupus et son traitement. Ann. de dermat. et de syphil., 1885, p. 402.
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commencer les cautérisations par la périphérie du lupus, en dépassant un peu les limites visibles pour protéger le tissu sain par la zone de sclérose qui va résulter de l’évolution de la cicalrice des escharres. 11 est important que l’anse soit portée seulement au rouge sombre, d'une part, pour empêcher l’hémorragie, point capital, de l'autre pour que l’opérateur ne soit pas aveuglé par- l’intensité du rayonnement de la lumière.
Un opérateur un peu exercé arrive très rapidement à se rendre compte de la nature des tissus qu’il traverse et à discerner les diverses parties d’une masse lupique à la sensation qu’elles lui fournissent. Il va sans dire que la condition d’application varie d’une région à l’autre et qu’aux paupières, par exemple, les pointes devront être particulièrement fines et appliquées avec une délicatesse très grande de toucher. Nous y reviendrons plus loin en nous occupant du lupus suivant son siège.
Le pansement immédiat est inutile quand il n’y a eu aucune hémorragie. Dans le cas contraire, on fait très aisément l’hémostase par simple compression. Quand un point continue à saigner après la compression suffisante, on le tarit avec la pointe du galvano-cautère ramené au rouge le plus sombre.
Les pansements consécutifs sont plus difficiles à diriger; ils dépendent de la nature de la surface lupique, surface sèche, surface plane, surface tomenteuse ou bourgeonnante, surface croùleuse et sécrétante, surface irritable ou torpide. On peut cependant schématiser ainsi : calmer l’irritation des lupus à tendances inflammatoires par des pulvérisations d’eau bouillie alternant avec des pulvérisations de solutions faibles d’antiseptiques variés, tels que sublimé à 1/5000% oxychlorure de mercure à la même dose, résorcine à 1 ou 2 pour 1000, voire même bleu de méthylène à 1/1000°, etc.; dans l'intervalle de ces pulvérisations, aussi rapprochées que possible, appliquer des compresses humides ou des cataplasmes de fécule. Peu à peu l’irritation se calme, les escharres tombent, les ulcérations bourgeonnent; on doit alors les surveiller avec soin, les toucher avec des solutions de nitrate d’argent, avec le crayon, les maintenir pansées avec des emplâtres dont on gradue l’action antiseptique et détersive, emplâtres résorcinés, salicylés, créosotes, emplâtre rouge de Vidal. Il faut savoir rétrocéder à propos, ne pas persister à appliquer des topiques qui exacerbent l’irritabilité de la surface, revenir aux pulvérisations si le lupus tend à suppurer trop abondamment. 11 y a là toute une série de procédés que seule l’expérience apprend à manier.
Le lupus a-t-il, au contraire, une surface indifférente, à peine intéressée par le traumatisme opératoire, on emploiera alors progressivement des emplâtres capables d’agir parallèlement aux cautérisations; on élèvera les doses de leurs substances actives, on appliquera le Vigo, ces emplâtres résorcinés-créosotéssalycilés, dont Brocq apprécie vivement les qualités. Dans le cas où la surface du lupus a peu de tendances spontanées à la modification, on peut encore hâter la chute des croûtes et faire des cautérisations au nitrate d’argent suivi du crayon de zinc, comme le conseille Besnier.
Avons-nous affaire à un lupus qui se couvre avec rapidité de croûtes sous
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lesquelles s’établit une surface suppurant abondamment ; il importe de remettre au jour cette surface et d’agir sur elle par les topiques modificateurs usuels et les moyens cicatrisants : iodol, dermatol, europhène, etc. Dans les formes exubérantes, on associera à tous ces moyens la compression méthodique. Peu à peu on voit se faire le nivellement des points cautérisés, et la cicatrisation se complète en un temps qui peut varier de quelques jours à deux ou trois semaines.
A ce moment on peut recommencer les cautérisations et se comporter de nouveau comme il vient d’être dit. Le nombre des séances nécessaires à la guérison d’un lupus varie dans d’extrêmes limites. Quelques petits lupus ne demandent que quatre ou cinq reprises; certains mêmes, pris à leur origine, sont guéris par la première intervention; d’autres repullulent avec une persistance remarquable, surtout quand il s’agit de formes planes. On voit alors, entre les tractus blancs de la cicatrice, reparaître des nodules jaunes sucre d’orge multiples, et il arrive même qu’il se fait, sous des cicatrices de superficie, des masses d’infiltrat lupique que le galvano-cautère n’atteint plus que manié avec énergie. 11 peut se faire aussi que les nouveaux nodules soient très peu nombreux et que la scarification leur soit applicable de préférence à la cautérisation.
La cicatrisation produite par les cautérisations ignées dépend, comme beauté et comme régularité, de la nature du lupus et de l’habileté de l’opérateur. On arrive à obtenir des cicatrices lisses, peu apparentes à la face et même aux paupières. Quand il en est autrement, on les modifie aisément à la longue par les scarifications et les emplâtres.
En résumé, la cautérisation galvanique est l’un des moyens les plus pratiques, les plus faciles à employer, un de ceux qui réussissent le mieux. Entre des mains expérimentées, ses résultats ne sont inférieurs à aucun de ceux des méthodes nouvelles dont nous parlerons plus loin. Il est seulement plus rare de trouver des praticiens suffisamment habiles pour en tirer tout ce qu’elle peut donner. A la campagne comme à la ville, elle est à la portée du médecin, qui pourra toujours remplacer le galvano-cautère par le thermocautère s’il n’a pas à sa disposition la source électrique suffisante. Elle s’applique, comme nous le verrons, à la grande majorité des lupus.
Enfin, les récidives sont faciles à surveiller et rien n’est plus simple que d’arrêter, avec la pointe du galvano-cautère, les nodules qui reparaissent. Cette méthode d’Ernest Besnier est la première méthode de traitement pouvant s’appliquer à la majorité des cas que nous avons rencontrés jusqu'ici.
Le procédé des scarifications ignées en masse a été employé dans le service de Du Castel, à Saint-Louis, par son élève Loin (■). Les scarifications sont faites au moyen d'une forte anse de platine aplatie, portée au rouge vif, par un courant galvanique. Les malades sont couchés et maintenus par des aides; ils subissent, suivant les cas et suivant la longueur de l’intervention à pra-
(*) Loin, Traitement du lupus tuberculeux par les scarifications ignées méthodiques. Thèse de Paris, 1901.
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liquer, l'anesthésie générale par le chloroforme on le chlorure d’éthyle. La région à opérer est désinfectée aussi minutieusement que possible et elle doit avoir élé préparée avant l’opération aün d’en faire disparaître toutes les croûtes. On fait alors, en commençant par les parties déclives, pour éviter d’être gêné par le sang, une série d’incisions parallèles séparées par un demicenlimètre de lissus. Chacune des lanières lupiques ainsi découpées est, à son tour, fragmentée par de petites incisions perpendiculaires aux premières et d’une égale profondeur. Le point particulier à la méthode de Loin est qu'il ne se contente pas d’arrêter la lame incandescente dès qu’il sent la résistance du tissu de sclérose sous-lupique; il traverse tout ce tissu pénétrant à une profondeur qui peut dépasser 1 centimètre, se laissant guider précisément par ce tissu de sclérose, dur sous le couteau galvanique et facile à reconnaître à sa coloration blanchâtre. Ce tissu est traversé dans toute son épaisseur jusqu'au tissu cellulaire. Il est nécessaire de faire, dans les jours qui suivent l’opération, des pansements humides rigoureusement aseptiques. Les cicatrices fournies par ce procédé sont très visibles, mais elles sont de bonne nature. Nous ajouterons cependant que, malgré l’intensité de cette intervention, on retrouve souvent, après quelque temps, des nodules disséminés de loin en loin dans la cicatrice et que, très probablement, de semblables nodules existent dans la profondeur. C’est là le gros inconvénient de la méthode, car elle 11e guérit pas toujours radicalement et il faut souvent recourir à des procédés adjuvants ou même recommencer une séance de scarifications ignées en masse. Aussi croyons-nous devoir conclure en disant que c’est une opération trop grave pour qu’un médecin l’entreprenne aisément et qu’elle devra être réservée à des lupus exceptionnels comme durée, comme résistance aux autres méthodes thérapeutiques et que leur étendue en surface et en profondeur empêchera de traiter utilement parla méthode sanglante et l’autoplastie. Dans ces cas où les patients n’ont plus rien à perdre au point de vue esthétique, ils pourront bénéficier beaucoup de celte intervention.
Aux méthodes non sanglantes se rattachent les très récentes méthodes physiques de pholo-et de radiothérapie et d’application des courants de haute fréquence et de haute intensité.
Nous n’avons rien de particulier à dire des méthodes de haute fréquence et de haute intensité, dont le mode d’application et les résultats ont été indiqués par Brocq et Bissérié à l’article « Électricité » de ce traité. 11 en est de même pour les rayons de Rontgen.
La photothérapie par la lumière solaire ou électrique, d’après la méthode de Finsen, a été également étudiée au cours des mêmes articles, page 552 et suivantes. Cependant nous devons signaler une récente simplification des appareils de Finsen, qui permettra de vulgariser ce procédé thérapeutique, jusqu’à ce jour trop dispendieux pour pouvoir être appliqué ailleurs que dans les riches cliniques dermatologiques des villes. Lortet et Genoud ('), de Lyon,
(*) Loütet cl Genoud, Comptes rendus des séances de l'Acad. des sciences , l mars 1901,
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ont, en effet, récemment fait connaître un appareil nouveau qui supprime le condensateur de l’appareil Finsen et qui en rend l’emploi plus aisé en permettant d’utiliser, comme source de lumière, un arc électrique ordinaire qu’une source électrique d’éclairage urbain suffit à alimenter.
A l’heure actuelle, cette méthode paraît être supérieure à toutes celles qui avaient été préconisées jusqu’ici ; elle est certainement préférable à la radiothérapie et surtout au traitement par les courants de haute fréquence. Elle donne des succès plus parfaits et beaucoup plus nombreux ; elle est applicable à la grande majorité des lupus. Son inconvénient le plus grand est d’être une méthode essentiellement urbaine ; mais déjà, grâce à l’appareil simple de Foveau de Courmelles ou de Lortet et Genoud, on peut songer à traiter les lupus par cette méthode partout où existe une source industrielle d’électricité. La dépense est, pour le médecin, assez modérée. Toutes ces conditions réunies font que cette méthode est sans doute appelée à un avenir considérable si l’on en juge par ses autres avantages. Elle est, en effet, indolore pendant son application, mais les douleurs consécutives sont parfois violentes. Sa grande supériorité sur toutes les autres méthodes, est de déterminer la guérison des lupus non exedens rebelles, contre lesquels échouent presque toutes les autres thérapeutiques ; les guérisons qu’elle procure se maintiennent aussi bien que celles que peuvent fournir les méthodes caustiques et la plupart des méthodes sanglantes. Les nodules lupiques sont atteints dans la profondeur mieux que par tout autre procédé non sanglant, à la seule condition que les tissus soient , au préalable rendus bien exsangues par la compression . Enfin, ses cicatrices sont aussi belles que celles que l’on peut obtenir par les meilleures scarifications. Si quelques perfectionnements permettent de diminuer le nombre et la durée des séances, il faudra, semble-t-il à l’heure actuelle, lui accorder le premier rang dans la thérapeutique du lupus, au moins pour les malades de la ville.
La durée du traitement varie suivant les cas; d’après une statistique de 1 00 cas faite par Finsen, le traitement principal quotidien dure en moyenne quatre mois et demi. Le traitement effectif a été, en moyenne, de six mois pour chaque malade.
Il ressort de la statistique même de Finsen que ce traitement n’est pas encore actuellement à la portée de toutes les classes de la société, car il est beaucoup de malades que leur travail ou leurs obligations mettent dans l’impossibilité de perdre chaque jour, pendant des mois, le temps nécessaire à leur cure; aussi l’ignipuncture d’E. Besnier et les procédés que nous allons maintenant étudier ont-ils, au point de vue social au moins, une utilité incontestable.
B. Méthodes sanglantes. — Les méthodes sanglantes comprennent des procédés de cure radicale : l’exérèse avec autoplastie, le grattage chirurgical;
t. CXXXII p. 527. — L’appareil de Lortet et Genoud a été l’objet d’une réclamation de priorité de la part de Foveau de Courmelles qui a fait la description de son appareil à l’Académie des sciences le 24 décembre 1900. Le principe des deux appareils est identique.
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cl un procédé de cure progressive comparable par la durée du traitement à la galvano-cautérisation : c’est la scarification linéaire quadrillée d’E. Vidal.
1° La cure radicale, exécutée d’abord à l’hôpital Saint-Louis par Péan, esl tombée ensuite dans un oubli immérité d’où elle n’est sortie qu’en ces dernières années, surtout sous l'influence de quelques chirurgiens français et allemands. Lang, l’un de ses plus ardents promoteurs, la considère comme le seul moyen de guérison rapide et sûr. Buschke, Urban, Popper, Kübler, Thiersch, etc., en ont précisé les indications. En France elle a été utilisée par Berger, Nélaton et Broca.
L’exérèse chirurgicale ne peut être employée que pour les lupus de petite dimension et elle est subordonnée à l’examen minutieux de l’état viscéral des patients, en particulier de leur état pulmonaire. Bien que la tuberculose pulmonaire ne soit pas une contre-indication absolue, elle est le plus souvent une raison d’abstention. L’exérèse quand il s’agit d’un tuberculeux viscéral ne saurait être recommandée que pour le lupus qu’il est facile d’extirper et chez des malades dont la résistance et l’état général semblent suffisants.
La cure radicale du lupus comprend plusieurs temps très importants. La réussite dépend exclusivement de la minutie et de l’expérience du chirurgien. La marche à suivre est la suivante : 1° préparation d’un champ aussi aseptique que possible plusieurs jours avant l’opération; 2° extirpation avec ou sans réparation immédiate; 5° suture ou autoplastie; 4° soins consécutifs.
La première partie de ce programme n’a d’importance que lorsque l'on a affaire à un lupus ulcéré, plus ou moins suintant, qui expose le chirurgien à souiller son champ d’extirpation. Par des pansements appropriés, des lavages antiseptiques, des pulvérisations réitérées, et enfin par des lavages au savon, au sublimé et à l’alcool-éther, on arrive à aseptiser à peu près convenablement les surfaces ulcérées. Si les ulcérations sont trop considérables il est souvent utile de préparer le lupus par quelques séances de scarification qui favorisent la réparation et le nivellement. Ce premier résultat obtenu, il importe de s’assurer, autant que faire se peut, des limites du néoplasme. Les Allemands, Neisser, Buschke, emploient volontiers à cet effet la tuberculine et apprécient à l’intensité de la réaction les limites de l’intervention utile.
L’anesthésie à la cocaïne suffit toutes les fois qu’il s’agit d’extirper un lupus pour lequel on n’a pas à pratiquer d’autoplastie. Sinon on choisit un anesthésique général.
L’extirpation doit être pratiquée de façon à n’être jamais gênée par le sang. On commence par la partie déclive, à 1 centimètre environ en dehors du nodule le plus proche; le bistouri est conduit assez profondément pour dépasser de plusieurs millimètres la limite inférieure de la plaque. La plaque ainsi détachée par une faible partie de son étendue est saisie et relevée par une pince érigne à mesure que le bistouri la détache de bas en haut. On évite pendant ces manœuvres de la toucher avec les doigts et de la laisser toucher par sa surface avec la plaie chirurgicale que l’on crée. Tous les chirurgiens s’accordent à recommander cette précaution. La plaque enlevée, on maintient
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un tamponnement ferme sur la plaie jusqu’au moment où toute hémorragie a cessé : point très important pour permettre la prise des greffes. Si la suture est possible, on rapproche d’emblée; sinon on greffe.
Les greffes préconisées pour le lupus sont de toutes les variétés, gretle italienne, greffe par glissement, greffe de Thiersch, greffe sans pédicule de Krause. Cette dernière est la plus employée en Allemagne avec la greffe de Thiersch. En quelques mots on la pratique ainsi : un lambeau de la dimension des parties à couvrir est taillé à la cuisse; on conserve le panicule adipeux, certains auteurs l’excisent avant l’application; on suture en ayant soin de ne faire subir aucune meurtrissure au lambeau. Un grand nombre des malades de Lang ont été opérés par ce procédé (‘j.
Dans quelques cas Urban conseille de ne pas faire d’emblée la réparation, mais d’opérer en deux temps afin d’éviter les complications d’une récidive. Ce procédé est particulièrement recommandable pour le nez.
L’autoplastie du nez, des paupières, des lèvres, des oreilles est particulièrement délicate. Pour le nez Nélaton (2) a inventé un procédé d’autoplastie avec reconstitution du squelette qui peut rendre des services.
Pour la paupière inférieure en ectropion, on peut faire une incision parallèle au bord libre, suturer le bord libre à la paupière supérieure, ou même par des fils le suspendre à la peau du front, et combler la plaie inférieure par un petit lambeau.
11 faut avoir soin au cours des autoplasties de n’employer aucun antiseptique, mais seulement la solution physiologique de sel marin.
Les soins consécutifs sont simples : on applique un pansement aseptique à la vaseline boriquée appliquée sur du lin t cl on le maintient quatre jours en place. On le change ensuite tous les deux jours et du huitième au dixième jour on enlève les fils. Il arrive fréquemment que quelques points du lambeau se sont nécrosés et que le reste a pris. On peut attendre la cicatrisation progressive ou combler plus tard avec de petites greffes de Thiersch.
11 n’est pas très rare, malgré tous les soins mis à l’opération, que la greffe ne prenne pas ou qu’il se produise une récidive après un temps variable qui peut excéder un et même deux ans. La récidive se fait le plus souvent au bord du lambeau qu’elle a beaucoup de peine à entamer. Dans un cas où elle s’est faite en plein lambeau, la peau était, parait-il, infectée avant l’opération sans qu’on ait pu s’en douter, d’où la recommandation d’essayer de la tuberculine pour éviter ces ennuis. Sur 58 cas que Lang a pu suivre longtemps après l’opération, 19 récidivèrent, Il furent réopérés, les 8 autres malades se refusèrent à une nouvelle intervention.
2" Le raclage, le curettage sont des moyens rapides, moins sûrs que l’extirpation : il est à peu près certain que, malgré tout le soin apporté à l’opération, on laissera quelque part du tissu tuberculeux qui envahira dans la suite. Le raclage chirurgical doit s’adresser de préférence aux lupus étendus
(M Barozzi, Voir pour détails l’article Greffes de La Pratique dermatologique, t. IL p. 780.
P) Un. Nélaton, Sur un procédé nouveau de rhinoplastie. Soc. de chir., 15 juin 1900.
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({iic l’on veut modifier rapidement dès la première intervention. Il est donc nécessaire d’anesthésier le malade au chloroforme ou à l’éther, dès lors une intervention plus radicale doit être préférée quand elle est possible. Dans les cas où l’on fait le curettage , il est bon de se servir de la curette de E. Vidal avec laquelle on tranche, on gratte profondément et l’on pénètre dans tous les clapiers cachés dans la sclérose lupique. Il est écrit partout que l’on doit s’arrêter quand on obtient la sensation de résistance et le cri du tissu fibreux sous-jacenl. Ceci est vrai en ajoutant qu’il faut, de la pointe de la curette de Vidal, explorer toute l’étendue de la surface grattée, pénétrer dans tous les interstices où la curette guide la main dès que le point sur lequel elle repose manque de résistance. Ce n’est que par cette exploration attentive (pie l’on pourra espérer d’extirper la plus grande partie de la néoplasie : il est à peu près certain qu’il en subsistera encore. Le traitement consécutif consiste, quand l'hémostase est faite, en applications de pommades antiseptiques diverses, en particulier de pommades iodoformées ou en applications de caustiques électifs.
Dans la suite on a à lutter contre la formation de brides et de cicatrices vicieuses, parfois même de chéloïdes et l’on doit attentivement surveiller les récidives et les enrayer dès le début.
Il est souvent nécessaire de combiner le curettage à l’action de caustiques forts : le chlorure de zinc, le nitrate d’argent qui complètent l’action mécanique. Parmi les plus graves reproches que l'on peut faire à cette méthode, il y a celui d’enlever brutalement des tissus qui pourraient servir à la réparalion si on les respectait en se contentant de les modifier et de les transformer par des méthodes appropriées. Il en résulte des pertes de substance irréparables, très considérables, et des cicatrices déprimées qui peuvent être bonnes quant à la guérison, mais qui sont mauvaises au point de vue esthétique.
La scarification linéaire quadrillée d’E. Vidal est la dernière et la meilleure des méthodes sanglantes , car elle s’adresse à des lupus étendus que l'extirpation ne saurait atteindre; à des lupus ulcéreux , vorax , exubérants , térébrants dont la curette exagère les délabrements; à la plus grande partie des lupus du visage auxquels il faut n’opposer que des moyens permettant la conservation de la forme anatomique. Le scarificateur dilacère le néoplasme aussi loin et aussi profondément que les caustiques peuvent le mortifier et il laisse dans les points qu’il a atteints une substance vivante peu favorable à la vie du bacille, favorable au maximum à la constitution d’une cicatrice de bon aloi. C’est une méthode lente, mais c’est une méthode aussi sûre qu’aucune autre, sauf l’extirpation totale. Elle est à la portée de tout médecin dans toutes les circonstances et elle n’exige ni instruments coûteux et difficiles à entretenir, ni longues séances réitérées. Aucune méthode n’est plus générale, aucune ne donne de plus beaux succès entre des mains expérimentées et habiles, aucune n’est plus inoffensive dans ses conséquences et moins exemple de complications. Elle est supérieure au thermocautère par les cicatrices plus belles. Elle l’emporte sur le galvano-cautère en dispensant d’un appareil dispendieux, délicat, souvent irrégulier dans sa marche. Elle a sur la photothérapie l’avan-
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lage de l’incomparable rapidité d’application qui permet au médecin de traiter dans le même temps de quatre à vingt fois plus de malades qu’avec les appareils les plus perfectionnés. Elle est inférieure à tonies ces méthodes thérapeutiques quand le scarificateur n’est pas manié avec la souplesse, la dextérité, la rapidité, le discernement et l’énergie qu’exige son emploi
Comme beaucoup de méthodes chirurgicales, la scarification est née d’une idée théorique fort différente de celle qui a conduit E. Vidal à en perfectionner l’emploi et à en préciser les applications.
En 1870, Volkmann traitait parle grattage des lupus qu'il soumettait ensuite à l’action de caustiques énergiques. Son assistant Veiel, voulant augmenter le pouvoir pénétrant des topiques eut l'idée de diviser la peau grattée par une scarification préalable et d’y appliquer ensuite le caustique. Puis le caustique fut supprimé par Volkmann qui garda l’acupuncture de la plaie.
Balmano Squire reprend ce traitement en même temps que E. Vidal, mais c’est ce dernier et E. Besnier qui modifient profondément la méthode et qui la portent à un point de perfection qu’elle a pu dépasser à peine entre les mains de Brocq.
Nous ne décrirons pas le scarificateur à double tranchant de E. Vidal. Il est connu de tous. Essentiellement c’est une lame plate, tranchante sur ses deux arêtes, terminée par une pointe triangulaire courte également tranchante. Le manche est analogue à celui des aiguilles à cataracte. Tel est l’unique instrument de scarification. Il doit être en acier bien trempé et ses tranchants doivent être parfaits.
Le malade à scarifier est assis, l’opérateur se tient debout un peu en arrière de lui s’il s’agit, cas le plus commun, d’un lupus de la face. La tête du malade est fixée par le bras gauche contre la poitrine de l’opérateur, la main gauche tend les téguments à scarifier et dès que la scarification est commencée et que le sang coule, elle fait en même temps l’hémostase progressive du champ opératoire en maintenant les tampons d’ouate non roulée que l'opérateur doit avoir en abondance à sa disposition avant de commencer à scarifier.
L’aiguille tranchante est tenue comme une plume à écrire, elle sera mue comme si l’on avait à ombrer un dessin par des traits parallèles se superposant par séries.
L’instrument manié rapidement divise de traits serrés et parallèles la périphérie de la plaque lupique. A chaque coup de scarificateur la lame enfonce, la main la guide et la suit jusqu’au plan résistant, chaque coup porte ainsi à une profondeur variable avec l’épaisseur du tissu mou et dans une longueur de 5 à 10 millimètres. Rapidement on reprend la même zone par une seconde série d’incisions perpendiculaires ou obliques aux premières, aussi rapprochées que possible et pénétrant toujours à la même profondeur subordonnée à l' épaisseur de Vinfiltrat. Une troisième série de sections peut croiser les deux premières si le tissu ne paraît pas suffisamment dilacéré. Pendant tout ce temps la lame doit marcher dans le plan perpendiculaire au plan cutané, non dans un plan oblique. A mesure que le lupus ainsi dilacéré saigne on
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tamponne à l’ouate pour maintenir le champ à opérer eu pleine observation.
Dans les points où le scarificateur pénètre beaucoup, on multiplie le nombre et la direction des coups de scarificateur; on s’arrête quand on a la sensation d’avoir réduit en bouillie le tissu d’infiltration.
On ne dilacère jamais trop la masse molle, mais il faut se garder d’atteindre avec elle le tissu hypodermique, qui en est d’ailleurs séparé par des lames fibreuses d’épaisseur variable, dans lesquelles on peut tailler, sans crainte de complications, des sillons de 1 à 2 millimètres de profondeur. La main qui va vite est en général assez légère pour qu’il soit prudent de ne pas craindre de lui demander d’agir en profondeur. La résistance qu’elle éprouve dès que le tissu fibreux est sérieusement entamé la fait pour ainsi dire reculer automatiquement devant l’effort. Il faut scarifier par coups rapides, car ce qu’on gagne en vitesse on le perd en force, mais on le gagne encore en délicatesse de sensations tactiles et l’opérateur qui va vite ne coupe pas les brides fibreuses, son instrument glisse sur elles, il dilacère au maximum tout ce qui est mou et c’est là le but qu'il faut se proposer d’atteindre.
Tout cela se fait quand on en a l’habitude, mieux qu’on ne l’écrit.
A mesure que le scarificateur avance, l’œil voit, par les degrés de transparence des tissus, en quels points doivent surtout porter les efforts. A la fin de la séance on ne recon¬
naît plus rien du tissu primitif qui est remplacé par une sorte de hachis saignant peu.
L’antisepsie est inutile, l’asepsie des mains et des instruments suffit. L’anesthésie complique l’opération et l'on peut s’en passer; nous dirions même volontiers qu'il faut s’en passer, elle supprime mal les douleurs et gêne beaucoup l’opérateur, sauf quand on emploie la cocaïne ; mais dans les lupus étendus ou très disséminés, les patients ne sauraient subir sans danger le nombre des injections de cocaïne «pie nécessiterait l’anesthésie de leur lupus.
Quant aux hémorragies, elles sont taries aisément par la simple compression.
telle est dans son essence la méthode des scarifications linéaires quadrillées d E. Vidal. Elle s’applique à un grand nombre de lupus de la face, des
Fig. 85. — Celle gravure représente la même malade que la figure 09, guérie par E. Vidal au moyen de la scarification linéaire quadrillée. Le résultat esthétique est, on le voit, parfait. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n° 508.)
PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III.
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membres, des muqueuses, et elle est la méthode de choix chez la femme.
Après une première période de cinq à dix scarifications, on voit le lupus épidermiser progressivement sa surface, les ulcérations se comblent et se nivellent, les parties exubérantes fondent et s’aplatissent, un réseau de fins Iractus blancs apparaît sous l’épiderme lisse de la surface. Les infiltrais sucre d’orge cessent de former des nappes confluentes; ils se disposent en îlots isolés inclus dans le tissu réticulaire. On arrive, comme le disent Vidal et Brocq, à la seconde phase du traitement, à la période des tubercules isolés. On agira contre ces tubercules comme on avait agi contre la masse primitive et peu à peu, après un temps variable, on les verra régresser ou devenir de plus en plus petits. Au lieu de les dilacérer par sections successives, on peut suivre l’excellente méthode de Brocq, qui consiste à les bouleverser en tournant comme une vrille, d’un mouvement rapide, le scarificateur entre les doigts. Si les modifications ne se produisent pas assez vile, on peut s’aider du crayon de nitrate d’argent et du crayon de zinc, recommandé par Besnier. A celte période, il faut se défier beaucoup de l’existence de foyers lupiques cachés par la cicatrice superficielle. En traversant celle-ci, on tombe dans un tissu mou formant des nappes souvent fort étendues, 'que le scarificateur ne saurait atteindre facilement à cause de la résistance de la cicatrice qui les couvre. On est, dans ce cas, obligé de recourir à la curette et aux caustiques. Quand on s’est rendu maître de tous les nodules on passe à la période dite de perfectionnement, pendant laquelle on poursuit les derniers tubercules et l’on parfait la cicatrice. Enfin il reste plus tard, quand on a posé le scarificateur, une période très longue de surveillance pendant laquelle on enraye les récidives en les traitant de la même façon quand elles surviennent.
Dans certains lupus vorax, la cicatrice se fait avec une remarquable rapidité, mais elle conserve une certaine mollesse et une grande friabilité après sa formation. On est souvent étonné en scarifiant dans son entourage de sentir qu’elle ne résiste pas à la pointe de l’instrument, bien qu’aucun tubercule n’y soit visible : il est bon de la scarifier de nouveau, on la voit prendre peu à peu une consistance meilleure.
La répétition des séances varie avec l’étendue du lupus. Quand on a affaire à un malade courageux, on peut scarifier en deux séances les plus grands lupus. Quand il n’est besoin que d’une séance pour scarifier tout le lupus, il est suffisant de ne la répéter qu 'une fois chaque semaine.
Quels sont les soins à prendre entre deux séances de scarification? Pendant les vingt-quatre heures qui suivent l’opération, on fait des lotions très chaudes boriquées ou au sublimé faible; si l’on dispose d’un pulvérisateur, on pourra s’en servir utilement et pulvériser des solutions d’acide borique de 1/50 à 1/500, de sublimé à 1/5000, d’oxycyanure île mercure à 1/5000, de permanganate de potasse à 1/2000. On peut aussi se contenter d’appliquer de la vaseline pendant ces vingt-quatre heures. Dans la suite on emploie les emplâtres en en graduant progressivement l’effet, emplâtres salicylés, créosotés, emplâtres à la résorcine, et surtout, d’après les conseils de Brocq, l’emplâtre rouge de Vidai
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cl l'emplâtre de Vigo. Ce dernier peut déterminer d’abondantes suppurations, contre lesquelles on luttera par des pulvérisations, des lotions antiseptiques faibles, et, s’il est nécessaire, on le remplacera par un emplâtre plus faible. On cesse l’emploi de l’emplâtre vingt-quatre heures avant chaque scarification si l’irritation est trop accentuée. Dans le cas contraire on peut le maintenir jusqu’au dernier moment. Avant de faire la scarification, on enlève l’emplâtre, qui reste adhérent à la surface, par des frictions légères et répétées avec de l’ouate imprégnée de cold-cream ou de vaseline.
Il nous reste, avant d’en finir avec les scarifications, à faire remarquer combien ce mode de traitement diffère des autres : il conserve les tissus, il dilacère des nodules tuberculeux, fend des cellules géantes, ouvre les voies lymphatiques et les vaisseaux. Il réalise donc une sorte d’autoplastie avec du lissu malade, et il semble, en ouvrant les vaisseaux sanguins et lymphatiques en plein tissu malade, favoriser l’infection générale (').
Nous en avons fini avec l’exposé des procédés qui ont été le plus sou, vent utilisés dans la thérapeutique du lupus. Avant d’exposer les procédés spéciaux qui peuvent convenir à une variété de lupus mieux qu’à une autre, nous devons dire un mol du traitement du lupus en général.
(*) Ce dernier reproche lai a surtout été fait par E. Besnier.
En 1885, E. Besnier rejetait la scarification pour lui préférer la méthode d’ignipunclure dans tous les cas où celle-ci était applicable, dans la crainte de favoriser l'infection générale.
Depuis lors les a\i~ sont demeurés partagés : Brocq croyant à l’innocuité parfaite des scarifications et déclarant même que les seuls accidents qu'il avait observés étaient survenus à la suite de l'ignipuneture, Besnier ayant cru remarquer que des malades scarifiés par lui étaient dans la suite devenus tuberculeux généraux. Il nous semble d’autant plus facile de parler ici de coïncidences fâcheuses que les statistiques des élèves de Besnier n’ont que trop prouvé la banalité grande de cette fin des lupiques quel que fût le traitement employé. Nous ajouterons quelques autres arguments qui peut-être ont aussi leur valeur : la scarification si elle infecte l’organisme doit le faire par voie lymphatique, aussi bien, mieux même que par la voie sanguine; or on ne constate pas d’adénopathies après les scarifications. Les lupiques scarifiés n’ont aucun phénomène appréciable de réaction générale, l’autotuberculisation qui se produit par la scarification ne suffisant pas à lancer dans la circulation la quantité de virus nécessaire à cet effet. Us ont même, probablement à cause de l’hémorragie assez abondante, des réactions infiniment plus faibles et moins dangereuses localement que celles qui surviennent après le massage, et l’un des seuls accidents de généralisation vu par Brocq chez un lupique scarifié s’était produit à la suite de massages exagérés, réitérés et intempestifs. L’exsudation constante de sérosité qui se fait à travers les hachures du lupus favorise encore la sortie des toxines et des virus et non leur résorption et il y a là une action comparable à celles des saignées locales el des vésicatoires employés autrefois comme dérivatifs. Enfin, il est une autre considération, celle-ci d’ordre général peu favorable à l'idée de tuberculisation consécutive aux scarifications : c’est que tout lupique (pii a des tendances à devenir tuberculeux viscéral n’a pas besoin de son lupus pour le devenir, qu’il est dans un état très favorable au noso-parasitisme dont parle Liebreich et qu’inversement beaucoup de lupiques, beaucoup de sujets atteints de tuberculoses locales semblent n’ôtre pas aptes à la tuberculose viscérale. On ne naît pas tuberculeux, on le devient, a-t-on dit, la preuve de ce théorème n’est pas faite. On naît tuberculisable ou réfractaire aimerions-nous mieux dire. Or les lupiques paraissent être à la limite de ces deux conditions : les uns deviendront fatalement des tuberculeux, quel que soit le traitement mis en œuvre, les autres résisteront dans les mêmes conditions d’intervention.
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Combinaison des diverses méthodes entre elles. — Méthode mixte de Brocq. Indications thérapeutiques. — On doit toujours avoir présent à l’esprit, quand •on entreprend de guérir un lupus, que, quel que soit le procédé employé tout d’abord, scarification, galvano ou thermocautère, emplâtres ou caustiques chimiques, radiothérapie ou photothérapie, on devra subordonner son traitement aux accidents qui surviendront et aux effets obtenus. L intervention chirurgicale ou physico-chimique étant accomplie, on traitera le lupus comme on traite les plaies difficiles à cicatriser, en employant les topiques les plus divers et en sachant les manier à propos; le permanganate, l'iode, l’iodoformc, le naphtol camphré, l’aristol, le bichlorure et l’oxychlorure de mercure, la résorcine, l'acide phénique, la créosote, le nitrate d’argent, 1 arsenic, le chlorure de zinc donnent des résultats avantageux si on les emploie judicieusement. Les cautérisations qui conviennent au lupus non exedens, sans réaction à la scarification, cessent bientôt de donner de bons résultats; la scarification qui les remplace alors donne une nouvelle impulsion à la marche vers la guérison. Les scarifications merveilleuses au début du traitement d un lupus vorax cessent-elles d’agir énergiquement quand on arrive à la période des tubercules isolés, elles sont alors avantageusement remplacées par le galvano-cautère. Nous en dirons autant du curettage et de l’action des caustiques.
11 n’y a pas une méthode pour le traitement du lupus en général, il y a des procédés thérapeutiques que l’on combine diversement et dont est faite la méthode mixte de Brocq.
Bien que la guérison soit le but final de la thérapeutique de tout lupus, il n’est nullement indifférent de savoir comment et pourquoi il faut la rechercher dans chaque cas déterminé par un procédé plutôt que par un autre. C’est ce que nous allons expliquer maintenant.
Le résultat esthétique a une importance variable. 11 est de peu d’intérêt qu’un lupus du bras ou de la jambe ait une belle cicatrice, mais il faut qu’il guérisse vite et bien. 11 est d’un haut intérêt qu’il ne reste que des traces insignifiantes d’un lupus du visage chez une jeune fille et souvent même chez un jeune homme. Une cicatrice qui rétracte la peau des régions non soumises à des mouvements délicats et réitérés est sans inconvénient, la même cicatrice atrésique est déplorable au nez, à la bouche, aux oreilles, aux paupières, aux orifices en un mot.
La durée du traitement a la même importance : sans grand intérêt pour l’oisif sans relations, elle doit être aussi abrégée que possible pour l’homme occupé ou pour le travailleur obligés de se négliger davantage et de vivre en contact avec leurs semblables. Il faut donc appliquer au premier une méthode lente dont les résultats esthétiques seront plus satisfaisants, telle que la galvano-cautérisation, ou la scarification, ou la méthode de Finsen ; au second, des méthodes rapides, d’extirpation, de raclage, de cautérisation en masse.
La forme clinique du lupus commande pour chaque cas une thérapeutique particulière: certains lupus très superficiels peuvent guérir par l’application d’emplâtres, le lupus profond exige des méthodes de pénétration plus actives,
LUPUS
(elles que la cautérisation ignée, la scarification, la photothérapie, etc., d’autres encore demandent à être touchés avec le plus grand ménagement et menacent sans cesse de s’étendre sous l’influence de la thérapeutique la plus iuolTensive en apparence.
L'âge avancé nécessite des ménagements que permet de ne pas conserver l'âge adulte : les méthodes lentes non sanglantes sont donc préférables chez le vieillard.
La combinaison de toutes ces conditions, d’étendue, de forme clinique, de réaction du lupus, de profession des malades, d’àge et de sexe impose le choix de la méthode.
Voici quant à la forme clinique du lupus les principales méthodes que l’on peut appliquer :
1. Le lupus non exedens à nodules plans, de petite dimension, situé à la joue, au menton, au front, dans quelques cas au voisinage des lèvres, sera extirpé et la suture consécutive sera pratiquée. Le lupus de même forme clinique, mais de la dimension d’une pièce de 5 francs, ou même du diamètre de 5 à 6 centimètres, pourra encore être extirpé, mais on devra recourir à la méthode italienne ou à la greffe sans pédicule pour parer à une perte de substance qui laisserait do trop considérables cicatrices si l’on s’adressait pour la combler à l’autoplastie par glissement. Déjà des lupus plans de celte dimension deviennent difficiles à traiter par autoplastie. Si l’on adopte une autre méthode, on se souviendra que le lupus plan très torpide, sans tendances à l’ulcération, supporte souvent mal la scarification, et que c’est à lui qu’appartiennent les véritables formes du lupus intraetabilis , on aura recours aux séances journalières de photothérapie, et si l’on ne dispose pas de ce moyen, à la galvano-cautérisation ou même à la thermo-cautérisation. Le raclage, excellent comme moyen de cure, n’cst pas toujours recommandable à cause des cicatrices vicieuses qu’il laisse.
Le lupus plan très superficiel, variété de lupus érylhématoïde, pourra être soumis à l’action de la photothérapie, du tatouage galvano-caustique ou des emplâtres caustiques; le traitement de Cerny trouve ici son application. Il en sera de même des diverses formes du lupus plan non exedens, telles que le lupus en corymbe , circiné , marginé , linéaire , serpigineux plan de la face, du cou.
Toutes ces formes sont d’évolution lente et d’une étonnante résistance au Irai tcment. Il est quelquefois nécessaire de les soumettre à l’action des topiques modificateurs, tels que l’éther iodoformé, la teinture d’iode, le nitrate d’argent en solution étendue, les pommades iodo-hydrargyriques, les emplâtres résorcinés, créosotés, pyrogallés, salicylés, leVigo, qui modifient la nutrition de ces tissus sans réaction. La méthode de Finsen trouve ici ses plus belles applications.
En règle générale, le lupus non exedens à nodules sucre d’orge est difficile à traiter, les scarifications n’ont pas toujours d’action sur lui (*).
(') Dans un cas où la couche épithéliale qui couvrait les nodules était réduite à quelques assises cornées, nous avons vu la scarification amener la transformation de surfaces non ulcérées en surfaces vives qui résistèrent ensuite à la cicatrisation. Ce fait est exceptionnel.
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Le lupus plan du nez permet peu l’extirpation; il en est de même du lupus plan des paupières; le lupus médian du visage , quelle que soit d’ailleurs sa forme, s’accommode mieux de l'intervention par l’électro-cautère ou le scarificateur que de l’exérèse chirurgicale. Il y a des exceptions à cette règle, nous le verrons.
Le lupus plan non exedens des membres et du tronc permet de ne pas tenir aussi grand compte de la plastique, s’accommode bien de l’exérèse ou même, quand il est un peu considérable, du raclage et du curettage suivis de l’emploi des caustiques.
Le lupus nodulaire disséminé , comme on l’observe parfois chez les enfants à la suite de la rougeole, se prête parfois à la thérapeutique la plus simple : on l’a vu céder à des badigeonnages de gaïacol, à des curettages uniques suivis de cautérisation au nitrate d’argent. L’indication est donc, dans ce cas, d’essayer de l’action de traumaticines à l’acide pyrogallique ou salicylique, à la créosote; de faire des badigeonnages à l’acide lactique, au gaïacol, avant de recourir aux méthodes plus actives.
Dans la forme voisine, lupus nodulaire disséminé de T. Fox, acné télangiectode de Kaposi, c’est la galvano-cautérisation qui semble le traitement de choix.
Quand on a à traiter des lupus des orifices la scarification devient la méthode préférable. Elle donne aisément des cicatrices fines, souples et la rapidité de son action est souvent dans ce cas plus grande que celle d’aucun autre moyen.
IL Dans les formes ulcéreuses du lupus , que ces formes soient planes ou élevées, la scarification donne souvent les résultats les meilleurs; si son action parait se ralentir ou s’affaiblir on peut avantageusement lui substituer le galvauo-cautère pendant quelques séances. Il est rare que le lupus ne soit pas très heureusement influencé par cette combinaison. Dans quelques cas les ulcérations résistent ou se modifient peu, c’est alors aux emplâtres, au nitrate d’argent, à la teinture d’iode, à l’acide lactique, etc., qu’il faut demander de préparer la surface ulcérée, à l’intervention par le fer ou par le feu. Ces formes ulcéreuses peuvent aussi s’accommoder de la photothérapie quand le tissu qui les constitue a quelque résistance et que le compresseur peut lui être aisément appliqué : le lupms exubérant, le lupus frambœsoïde ont les mêmes indications.
Dans le lupus vorax la meilleure de toutes les thérapeutiques est la scarification. Bien des fois ces formes rapidement destructives s’arrêtent pour ainsi dire instantanément sous son influence et leur réparation se poursuit rapidement aux dépens même du tissu scarifié qui semble contribuer pour une large part à la restauration.
Dans les lupus ulcéreux du nez on peut toujours intervenir chirurgicalement à condition seulement de se souvenir que l’on n’obtient de bon résultat plastique que quand une seule narine est prise. Quand les deux narines ou la sous-cloison sont détruites la restauration se fait médiocrement. Les choses s’arrangent d’ailleurs à mesure que l’on s’éloigne de l’époque de l’opération.
Ces soucis de conservation et de restauration n’existent pas quand il s’agit du lupus des membres. Dans ce cas le raclage joue un rôle capital dans toutes les variétés d’allures torpides et peu infectantes que l’on peut ensuite modifier
