COMPLICATIONS

Los principales complications du lupus érythémateux sont les poussées fluxionnaires érysipélatoïdes, les adénopathies, l’épilhélioma.

Les poussées inflammatoires érysipélateuses sont précédées de fièvre, mais peuvent aussi être toutes locales et se manifester à l’occasion d’irritations chimiques ou mécaniques d’ordre thérapeutique. Elles sont très fugaces, mais se reproduisent avec la plus grande facilité et sont à la longue suivies d’un œdème persistant. Dans un cas de Danlos(1), il se produisait au cours d’un lupus érythémateux des poussées inflammatoires sans cause appréciable, qui ne modifiaient en aucune façon la marche du lupus. Elles étaient précédées de symptômes généraux, malaise, fièvre, inappétence, et localement de cuisson douloureuse. Leur apparence était celle d’une dermatite impétigineuse.

Il faut considérer ces poussées comme un accident redoutable, car elles sont souvent l’occasion de l’extension des lésions. Dans le plus grand nombre des cas il ne s'agit pas à proprement parler de complications, mais de phénomènes particuliers à l’évolution, subordonnés sans doute à l’action des décharges toxiniennes.

Les adénopathies sont beaucoup plus rares dans le lupus érythémateux que dans le lupus vulgaire. Quelques cas ont été publiés avec existence de bacilles tuberculeux dans les ganglions ramollis : on ne saurait trop conseiller dans des cas de ce genre l’examen réitéré et soigneux du placard lupique, car il y a toujours lieu de craindre qu’on soit en présence d’une combinaison du lupus érythémateux avec le lupus vulgaire, et ces cas sont certainement restés souvent méconnus.

Nous ferons les mêmes remarques à propos de Yépilhélioma , il est extrêmement rare qu’il vienne compliquer le lupus érythémateux. Nous avons eu l'occasion d’examiner un cas de ce genre et nous avons pu nous convaincre qu’il s’agissait d’un cas de lupus érythémato-tuberculeux. Il n’est cependant nullement impossible que cette complication se produise exceptionnellement. Ici comme dans le lupus vulgaire, on a noté l’apparition de la néoplasie dans des points déjà cicatrisés du lupus érythémateux : il en était ainsi dans un cas de Pringle (2). Il semble (pie les formes d’épithélioma compliquant le lupus érythémateux n’aient que peu de tendances à la propagation et que le traitement en ait assez facilement raison.

ÉTIOLOGIE

Les conditions climatériques paraissent avoir une influence sur le développement du lupus érythémateux. Les populations des pays septentrionaux, où la

(*) Danlos, Lupus érythémateux avec poussées de dermatite impétigineuse. Soc. de dermat. et de sijphil., 15 juillet 1899.

(a) Pringle, Multiple epitheliorna developing upon Lupus erythematosus. British Journal of Dermat., janvier 1900.

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

température descend fréquemment au-dessous de 15 degrés, où l’air est constamment saturé d’humidité, en sont atteints dans une porportion beaucoup plus grande (pic celle des pays méridionaux. 11 y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe pour le lupus vulgaire, dont la fréquence diminue à mesure ({ne l'on s’approche de l’Equateur. L’Allemagne, le nord de la France, l’Angleterre, la Russie riveraine de la Baltique, la Suède et la Norvège sont les pays les plus frappés.

Avant 17 ans, l’érythème centrifuge est rare : le fait est utile à noter en opposition avec la fréquence du lupus vulgaire dans la première jeunesse et aussi en opposition avec la banalité des engelures dans l’enfance. La maladie atteint sa fréquence la plus grande à 52 ans. A partir de 50 ans elle devient rare. On trouve encore quelques cas à 60 el même jusqu’à 70 ans.

Le sexe n'a pas une moindre influence. Les femmes paient le plus lourd tribut. Dans sa statistique, Bœck compte 55 femmes sur 45 cas. Les raisons de celle infériorité sont multiples; on a invoqué la chlorose, l’anémie, mais il faut incriminer surtout l’influence sur les circulations locales des troubles physiologiques de la vie génitale de la femme et aussi les diverses modifications pathologiques de l’appareil génital : la dysménorrhée, l’aménorrhée, les métrorragies, les métrites, la grossesse, sont relatées dans de nombreuses observations comme ayant été l’occasion de poussées ou même de l'apparition d’un lupus érythémateux (’).

Ces faits sont à rapprocher de ceux sur lesquels insiste fréquemment Brocq dans son enseignement : la congestion de la face, l’acné du menton, les poussées de pustulettes miliaires acnéiformes du visage chez les femmes subissant une infection utérine ou des troubles de menstruation.

Un grand nombre d’auteurs ont publié des faits analogues, Neumann, Buri, Kaposi, etc. Ce dernier regarde comme particulièrement prédisposées au lupus érythémateux aigu disséminé les femmes stériles atteintes de maladies consumptives.

Chez la femme, les étals gastro-intestinaux ont également un retentissement considérable sur la face, soit qu’il s’agisse de phénomènes vaso-moteurs produits à distance par l’irritation des terminaisons nerveuses de la muqueuse chez des dyspeptiques, ou soit qu'il s’agisse de phénomènes d’intoxication alimentaire. L’exagération des bouffées congestives après le repas semble plutôt en faveur de la première hypothèse. C’est là encore, d’ailleurs, une des théories de Brocq.

Si l’on joint à cela l’émotivité naturelle de la femme, sa disposition à la

(*) L’une des observations les plus typiques à cet égard est celle de L. Perrin : chez une jeune fille dont les règles furent supprimées par l’émotion violente que lui causa un tremblement de terre, il apparut des plaques de lupus érythémateux dont le nombre augmentait à chaque époque menstruelle avortée. Les lésions cutanées rétrocédèrent quand les règles redevinrent normales. (L. Perrin, Lupus érythémateux disséminé sur la face, le cuir chevelu, le tronc, les membres, survenu à la suite d’un violent choc moral. Comptes rendus du Congrès international de dermatologie et de sgpliil., Paris, 1889.)

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congestion faciale, on comprendra que la zone du visage frappée de lupus érythémateux soit la zone particulièrement favorable à la manifestation des congestions. Hutchinson (') s’est attaché à l’étude des modifications de cette zone congestive du visage : il fait remarquer que les capillaires y sont très richement développés, qu'ils sont situés immédiatement à la surface et soumis d’une façon tout exceptionnelle aux variations physiologiques. Celle zone, dit-il, indique l’état de santé du sujet parla transition lente et insensible du centre rose à la peau mate du voisinage. Les malades, qui souffrent d’ulcère stomacal ont cette zone très hyperémiée et il n’est pas rare de constater le lupus érythémateux chez de proches parents de sujets atteints de ce mal. Chez les génito-urinaires, chez les tuberculeux pulmonaires la même zone de congestion faciale existe, qu’ils soient ou non affectés par la suite de lupus érythémateux.

Cette disposition à la congestion, suivant le terrain sur lequel elle s’exerce, peut être l’occasion d’acné télangiectasique avec ou sans hypertrophie des sébacées, de séborrhée congestive, de lupus érythémateux à forme congestive ou à forme sébacée. C’est donc la constitution particulière de la peau qui règle la marche des événements quand la congestion primitive s’est produite sous l’influence de troubles organiques variés. Cette opinion d’Hutchinson s’accorde trop bien avec ce qu’enseignent depuis longtemps les maîtres de la dermatologie française pour que nous ayons à y insister plus longuement. Nous devons cependant ajouter qu’il n’y faut voir que l’une des causes des transformations morbides consécutives, que ce qui fait la différence clinique des maladies entées sur cet état, ce n’est pas seulement la différence de réaction cutanée, c’est surtout la différence profonde dans la cause de cette réaction.

Aussi est-il permis de penser avec Brocq qu’il n’y a pas seulement, dans les variétés du lupus érythémateux tel qu’on le comprend aujourd’hui, une simple question d’intensité du processus morbide, mais une question de différence du processus pathogénique.

Les auteurs qui ont pris en considération surtout les troubles congestifs, l’œdème, la dilatation vasculaire, les hémorragies punctiformes, les thromboses dans les plaques de lupus érythémateux, et qui leur ont accordé le rôle capital dans l’évolution du lupus érythémateux, ont regardé celte affection comme une angionévrose périphérique ou centrale. Rien ne permet à l’heure actuelle de dire en quel point du trajet nerveux agissent les actions vaso-motrices, mais il est certain que ces érythèmes infectieux ou autotoxiques sont, comme le disait Besnier, en 1889, déterminés par la condition individuelle qui joue le rôle prépondérant dans leur pathogénie. Or, par une sorte de cercle vicieux trop facile à comprendre, les moindres lésions séborrhéiques ou épithéliales deviennent chez les sujets à visage congestif l’occasion de congestions violentes,

(*) Jonathan Hutchinson, Ueber die Disposition zum Errôtem als cinc Ursache krankliafter Verânderungen. Monatsh. f. Dermat., 1891, XII.

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et celles-ci entretiennent à leur tour, parles modifications de nutrition qu’elles impriment aux épithéliums, les altérations pathologiques qui ont favorisé leur apparition. Qu’un état pulmonaire, gastrique, génital, vienne exagérer à son tour la congestion locale, que l’influence des variations de température et d’étal hygrométrique agisse dans le même sens, et nous aurons le terrain le mieux préparé qui puisse être à 1 évolution d une dermatose telle que le lupus érythémateux.

Le terrain peut encore être préparé localement par une dermatose préexistante, telle que l’eczéma, l’acné rosacée et même le psoriasis si l’on en croit l’observation d’Hutchinson (’).

Celte opinion de Besnicr, Brocq, Ilutchinson, louchant l'influence de l’état général et local de la condition individuelle sur le développement du lupus érythémateux, est loin d’être acceptée par tous les auteurs. Malcolm Morris (2) regarde le lupus érythémateux comme une inflammation chronique de la peau, locale dans son origine et locale surtout dans son évolution, sans relations, autant que nos connaissances actuelles permettent de le saisir, avec aucune maladie constitutionnelle. Il le croit subordonné à des influences physiologiques ou pathologiques d’ordre vaso-moteur et à l’action des agents physiques.

Cette théorie de la cause locale fait la transition vers celle des auteurs qui croient à l’origine infectieuse du lupus érythémateux. La théorie infectieuse est d’ailleurs celle qui a le plus de partisans, les uns admettant l’action locale d’une infection générale et s’accordant presque tous à regarder la tuberculose comme l’agent infectieux, les autres n’ayant aucune idée précise sur le germe infectieux, mais croyant qu’il n’est pas tuberculeux.

Après ce (pie nous avons dit des influences congestives locales et générales, il paraît très rationnel d’admettre, comme le veut Brocq, que des infections d’origine diverse puissent causer l’apparition de lésions du type de l’érythème centrifuge ou du type du lupus érythémateux fixe.

L'idée d’une infection générale grave s’accorde parfaitement avec les cas de lupus érythémateux aigu disséminé ou agrégé de Kaposi; la fièvre violente, les douleurs rhumatoïdes, les accidents pleuro-pulmonaires, les poussées érysipélatoïdes de la face sont autant d’accidents qu’explique seule une infection générale. Cependant l’autopsie n'a rien révélé à Kaposi et il n’a constaté que dans un cas non suivi de mort l’existence de la tuberculose. Dans l’observation suivie d’autopsie qu’a publiée Franz Koch, il fut impossible de trouver l’agent infectieux, qui paraît avoir eu un point de départ utérin. Tout aussi embarras-

(') De toutes les dermatoses, celle qui a été le plus incriminée, par Kaposi en particulier, est la séborrhée congestive. Cette dermatose est actuellement un peu oubliée et elle parait sortie du cadre nosologique. Il existe cependant un certain nombre de lupus érythémateux qui peuvent dériver d’elle. Peut-être ne font-ils que la simuler au début de leur évolution ou se compliquer d’elle. Celte question, qui semblait complètement élucidée après les travaux d’Hébra, pourrait, semble-t-il, être reprise avec profit.

(2) M. Morris, Lupus erythematosus. The Brilish Journal of Dermal., nov. 1892.

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sa ni est un cas de Blaschko où la maladie se développa immédiatement après une attaque de grippe. Les autres auteurs ne sont pas plus heureux dans la détermination de l'agent infectieux. Robinson (’) écrit qu’il s’agil probablement d’une maladie infectieuse chronique due à un agent microbien unique et local, mais il ne précise pas davantage.

Cette théorie infectieuse locale par des agents spécifiques est aussi celle à laquelle tend à se rallier Jadassohn en se fondant sur les raisons cliniques : la limitation des foyers, leur localisation aux parties découvertes, l’origine quelquefois en coïncidence avec l’existence d’une plaie, l’extension périphérique, la guérison centrale.

Et malgré tout l’agent infectieux continue à demeurer introuvable pour ces auteurs, qui admettent qu’il ne saurait s’agir de tuberculose sous quelque forme que ce soit.

Au contraire, l’infection tuberculeuse a trouvé en France et commence à trouver à l’étranger d’éminents défenseurs. Cette théorie étiologique depuis longtemps soutenue par E. Besnier est fondée sur l’observation clinique, et pour quelques-uns de ses partisans sur la nature histologique des processus du lupus érythémateux, qui paraît maintenant pouvoir constituer un argumenl sérieux, alors qu’elle servait autrefois au contraire à infirmer l’idée d’une origine bacillaire.

La clinique nous apprend qu’il est rare qu’on ne trouve pas dans les antécédents héréditaires ou chez les collatéraux les plus proches de la tuberculose viscérale; (pie les malades ont été atteints dans l’enfance d’affections que nous considérons encore comme dépendant d’une constitution si ruineuse, telles que bronchites fréquentes, blépharite ciliaire rebelle, engelures à répétition, adénites cervicales, acroasphyxie.

Mais l’influence de la tuberculose devient beaucoup plus évidente quand on consulte les statistiques de Bœck (2). Cet auteur a trouvé dans 85 pour 100 des cas la tuberculose du patient, de l’un de ses ascendants, ou de ses frères et sœurs. Il ajoute : « La circonstance que le lupus érythémateux survient dans 1C> à 17 pour 100 des cas chez des gens qui n ont jamais souffert de bacillose et dont les parents n’en présentent pas ne peut être acceptée comme un argument décisif contre la dépendance de cette affection et de la tuberculose, car la tuberculose est fréquemment latcnlc. 11 arrive souvent que la tuberculose se manifeste chez des érythémato-lupiques qui n’avaient présenté auparavant aucune trace de son existence. »

Dans une récente statistique, Roth (3) relève environ 250 cas de lupus érythémateux et trouve 185 cas de tuberculose d’ordre et de localisation •variables. Il admet la théorie de l’action des toxines tuberculeuses sur les

(’) Robinson, Étiologie et anatomie pathologique du lupus érythémateux. Amer. Dermal. Assoc. Réunion annuelle de 1898.

(-) Bœck, Die Exanthème der Tuberkulose. Arch. f. Dermal. u. Syphil., 1898, XLII, p. 71.

(3) Roth, Ueber die Beziehungen des Lupus erythematosus zur Tuberkulose. Arch. f. Dermal. u. Syphil., 1900, t. LI, p. 3.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

vaisseaux d’un point de la peau soumis à des perturbations physiologiques ou pathologiques antérieures.

Toutes les preuves de la nature tuberculeuse du lupus érythémateux nous sont donc jusqu’ici exclusivement fournies, par la clinique et par la constatalion fréquente à l’autopsie de lésions tuberculeuses du poumon, de l’intestin ou d’autres viscères. Il existe cependant quelques faits particuliers qui, d’après les observateurs qui les oui publiés, ont la valeur de preuves absolues.

Hallopeau et Jeanselme, Leredde, ont publié deux observations de lupus érythémateux accompagnés d’adénopathies cervicales. Dans les deux cas, les ganglions caséeux contenaient le bacille de Koch ; il était si abondant dans le cas de Leredde qu’il crut pouvoir se dispenser de faire l’inoculation. Le cas de Hallopeau et Jeanselme a un autre intérêt : malgré l’existence de bacilles dans les adénopathies, l’inoculation de fragments du lupus érythémateux ne rendit pas les cobayes tuberculeux.

Les observations histologiques d’Audry (*) sont également très intéressantes, mais elles sont passibles de quelques objections qui leur ont été faites depuis longtemps. Audry a trouvé en effet dans trois cas de lupus érythémateux des lésions histologiques tuberculeuses avec cellules géantes. Il a fallu de nombreuses coupes étendues pour arriver à ce résultat. La présence des bacilles n’a pas été reconnue. On a objecté à Audry la non-spécificité de la cellule géante, la possibilité qu’il se fût trouvé en présence non plus du lupus érythémateux vrai, mais bien du lupus érythémato-tuberculeux de Leloir. Enfin l’impossibilité où l'on s’est trouvé jusqu’ici d’inoculer aux animaux la tuberculose en se servant de lupus érythémateux.

Ces faits sont d’autant plus importants que de divers côtés on a communiqué des observations d’autres variétés de tuberculides contenant des cellules géantes; tel est le cas pour le lichen scrofulosorum, pour le lupus pernio, pour l’érythème induré de Bazin.

Bien (pie l’on puisse toujours dire que la cellule géante est, dans ces cas, caractéristique d’un lupus mixte, il nous semble qu’il y a là une pétition de principes de la part de ceux qui admettent a priori qu’il ne peut jamais y avoir de lupus érythémateux à lésions tuberculeuses. Les lupus érythémateux devront être examinés de plus près et plus largement qu’on l’a fait jusqu’ici si l’on veut résoudre ce problème.

L’expérimentation, comme l’histologie, a fourni des armes aux partisans de l'origine bacillaire du lupus érythémateux et à leurs adversaires. L'injection de tuberculine a causé la réaction de certains lupus érythémateux, alors que d’autres sont restés complètement indifférents. Il ne faut pas oublier toutefois que nous avons affaire ici à un tissu d’un caractère un peu particulier et qui ne présente qu’exceptionnellement des lésions histologiques de tuberculose; il ne saurait donc être fait état de sa non-réaction à la tuberculine pour juger de

(p Audry, Lésions histologiques tuberculeuses dans un lupus érythémateux. Soc. de dermat. et de syphil., 26 avril 1897, et Comptes rendus de la Clinique d’Audry , 1899, fasc. i.

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sa nature. Au contraire, les cas où la tuberculine a causé une réaction locale, sans être entièrement probants, sont cependant favorables à l’idée d’une tuberculose locale, car c’est avant tout avec le tissu tuberculeux que l’on obtient la réaction.

L’expérimentation sur les animaux n’a pas pu davantage jeter le jour sur l’étiologie du lupus érythémateux; les nombreuses tentatives faites par divers auteurs sont restées sans succès, ce qui n’a pas lieu d’étonner, si l’on se souvient que le lupus vulgaire, dont la nature ne fait plus de doute actuellement, est difficilement inoculable.

Les théories de l’origine tuberculeuse du lupus érythémateux sont aujourd'hui multiples. Aucune ne satisfait complètement l’esprit.

La première en date appartient à Brocq, qui admet l’influence des toxines tuberculeuses agissant comme angiomotrices sur les centres nerveux trophiques ou sur les nerfs de certains territoires cutanés. Boeck et Hallopeau défendent une théorie analogue.

Jacquet, se fondant sur de récentes observations anatomo-pathologiques, croit pouvoir regarder les ganglions du sympathique comme le siège central des lésions, dont le lupus érythémateux n'est, pour ainsi dire, que la répercussion périphérique. La lésion centrale du lupus érythémateux, écrit Jacquet dans une note inédite qu’il nous a remise, est la sclérose et la destruction à évolution lente du ganglion cervical inférieur (‘).

Une seconde théorie de l’origine tuberculeuse du lupus érythémateux explique la genèse des accidents par des embolies de bacilles atténués, qui disparaissent rapidement des tissus où ils ont été portés par le sang. Cette hypothèse semble justifiée par un cas de Philippson où l’on trouva, en effet, un embolus bacillaire comme noyau d’une tuberculide. Mais, jusqu’à preuve histologique, elle s’applique d’autant moins au lupus érythémateux fixe, que la constance meme des lésions au cours de celle dermatose et leur durée indéfinie ne sont pas d’accord avec l’existence temporaire d'un em-

(*) Jacquet s’appuie : sur l’hyperémie érysipélatoïde, de môme localisation, observée par lui à diverses reprises, avec lésions massives des ganglions sympathiques cervicaux inférieurs; sur l’observation clinique précise de deux cas de lupus érythémateux, où la dermatose est survenue au cours d'une sclérose pleurale des deux sommets, datant de l’enfance. Enfin, dans un cas d’hémiatrophie faciale droite avec éphidrose faciale gauche et début de lupus érythémateux, L. Jacquet a annoncé et trouvé à l’autopsie la sclérose pleuro-pulmonaire des sommets, très épaisse et très ancienne à droite, beaucoup moindre à gauche. Pour cet auteur, il serait donc certain et facile à comprendre, que le lupus érythémateux est d’origine, mais non de nature tuberculeuse : ce qui expliquerait à la fois et la fréquence de l’ambiance tuberculeuse chez ces malades et l’échec des inoculations sauf les cas de lésions mixtes.

Nous avons très récemment eu l’occasion de faire l’autopsie d’un tuberculeux chronique affecté de lupus érythémateux disséminé du visage. Le sommet des deux poumons était transformé en une vaste caverne dont la paroi adhérait intimement à la plèvre costale extrêmement épaissie. Les ganglions supérieurs du sympathique thoracique ne pouvaient être détachés de la coque pleuro-pulmonaire. Le ganglion cervical inférieur paraissait cependant relativement indemne et put être isolé. Cette autopsie parait d’accord avec la théorie de L. Jacquet.

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bolus dont l'action devrait, semble-t-il, cesser après la disparition du bacille a tténué.

11 paraît plus conforme à l’observation clinique d’admettre que l’érythème centrifuge et le lupus érythémateux fixe procèdent le plus souvent, toujours peut-être, de la tuberculose par des mécanismes divers. Dans le cas d’érythèmes centrifuges, on peut trouver tous les termes de passage entre une rougeur vive se manifestant avec des intensités variables d’un jour l’autre, mais sans jamais disparaître complètement, et des taches congestives durant quelques jours seulement et laissant derrière elles l’atrophie de la peau. Ces cas semblent pouvoir s’expliquer, comme ceux des divers exanthèmes fugaces de la tuberculose, par des décharges subintranles ou espacées de toxines agissant sur une région dont la peau est, comme nous l’avons vu, naturellement prédisposée aux congestions et aux atteintes de la séborrhée. Dans le cas d’érythèmes fixes, nous ne serions pas étonnés que l’on pût de nouveau trouver, soit de rares follicules tuberculeux, soit des agents pathogènes microbiens superficiels, agissant par leurs toxines sur une peau subissant des décharges tuberculo-toxiniennes répétées, ou même directement envahie par de très rares bacilles. La localisation est peut-être, dans certains cas, favorisée encore par des processus angioneurotiques.

Quant aux formes aiguës disséminées avec ou sans terminaison mortelle, peut-être relèvent-elles d’embolies de bacilles atténuées, de virulence variable suivant les cas. La rapidité ordinaire de leur évolution s’accorde assez bien avec celte hypothèse.

Enfin, il faut se souvenir que le lupus érythémateux n’est peut-être, en quelques circonstances, qu’un syndrome produit par d’autres causes morbides locales ou générales.

En résumé, la clinique, l’anatomie pathologique, quelques faits d’expérimentation, la connaissance de lésions d’origine probablement semblable constituant aujourd’hui le groupe des tuberculides, nous incitent à considérer le lupus érythémateux comme un exanthème ou comme une lésion ordinairement, peut-être toujours, tuberculeuse, et nous permettent de croire que la preuve de celle nature sera scientifiquement fournie.

Il nous semble que l’on pourrait utilement dès aujourd’hui essayer de mettre à profit les indications fournies par la séro-réaction de Courmont, bien que la technique en soit encore un peu délicate et que les résultats que peut fournir la méthode soient subordonnés à la sagacité et au sens critique des observateurs. Nous ne pouvons ni ne voulons faire aucune hypothèse sur ce qui se produirait dans le cas où des malades atteints de tuberculides de diverses formes seraient soumis à celte épreuve; mais nous pensons qu’il y aurait grand intérêt à savoir quelle serait la proportion des sérums agglutinants chez ces malades et à quelle forme objective correspondrait la séro-réaction positive. Il y aurait, croyons-nous, intérêt à faire parallèlement l’épreuve de la tuberculine et à éliminer auparavant, aussi soigneusement que possible, les malades qui paraîtraient en puissance de tuberculose viscérale.

DIAGNOSTIC

Ce que nous avons dit en exposant la symptomatologie nous permettra de revenir en quelques lignes rapides sur l'ensemble des caraetères qu’il conviendra de rechercher et d’analyser quand on voudra poser le diagnostic du lupus érythémateux. Le tableau morbide n'est facile à reconnaître que dans les cas bien caractérisés. Toutes les difficultés de diagnostic ont Irait aux cas que l’évolution, l’apparence insuffisamment pathognomonique des lésions élémentaires placent, pour ainsi dire, à la limite du lupus érythémateux et des lésions diverses qui peuvent avoir l’évolution et l’aspect objectif de la dermatose qui nous occupe.

Ce n'est donc qu’à éclaircir autant que nous le pourrons les difficultés de ce dernier ordre que nous nous appliquerons. Nous verrons qu’il est quelquefois impossible d'y réussir d’emblée et que l’évolution des lésions seule permet, dans certains cas ambigus, de se faire une juste idée de l’identité des processus.

L’analyse minutieuse du lupus érythémateux, ou mieux d’une série de lupus érythémateux, nous fournit les principaux caractères suivants, applicables au diagnostic.

a. Des lésions érythémateuses, avec congestion plus vive du bord, dilatations vasculaires fines du réseau capillaire périphérique, un fin réseau rouge vif encadrant un pointillé blanc extrêmement fin, quelquefois de petites hémorragies marginales.

b. Un épiderme rarement lisse, presque toujours squameux à des degrés divers, allant de la desquamation pilyriasique simple à la croûte cornée épaisse, plâtreuse. Des points blancs d'hyperkératose très petits s’enfoncent dans l’érythème rouge, ou de véritables petites cornes partant de la face intérieure de la squame adhérente. Çà et là des dilatations sébacées, des hyperkératoses péripilaires, des globes cornés infundibulaires.

c. Une ou des cicatrices, centrales ou disséminées, un fin réseau blanc scléreux avec points rouges interstitiels ou une nappe blanchâtre scléreuse, uniforme, très déprimée, avec un bord nettement arrêté.

d. Tout cela fréquemment symétrique, développé chcs des adultes, chez des femmes, évoluant vite ou lentement suivant la variété d’érythème que l’on rencontre et s’accompagnant de phénomènes subjectifs variables et de douleurs à la pression et au contact.

Certains lupus érythémateux se présentent avec un grand nombre des symptômes que nous venons d’énumérer; ce n’est pas sureuxque porte l’effort du diagnostic, mais sur les cas où les lésions sont au minimum, du côte des vaisseaux comme de l'épithélium, et sur les cas où 1 une des lésions prédomine à l’exclusion presque complète de toutes les autres, telles les formes atrophiques, les formes congestives fugaces, les formes œdémato-congcstives

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

sans lésion épithéliale, les formes aiguës, celles où les éléments marient leurs caractères pour simuler d'autres dermatoses, telles que le psoriasis, l’eczéma séborrhéique, l’herpès iris, les érythrodermies, les lélangiectasies couperosiques, les exanthèmes bromiques, etc.

.1 la face, les diverses affections qui accompagnent des productions sébacées ou épithéliales abondantes simulent le lupus érythémateux. Nous laisserons de côté la séborrhée congestive, telle que la comprenait Hebra; on la range aujourd’hui dans le lupus érythémateux, et nous l’avons décrite plus haut. Mais les formes d.' acné sébacée concrète des vieillards et F épithéliomatose qui leur est consécutive doivent être distinguées; cette distinction souvent très difficile est fondée sur l’àge du malade, l’époque du début, les petites. ulcérations, la facilité avec laquelle elles se produisent et prennent l’aspect cancroïdal quand on les néglige. C’est avec les formes d’herpès crétacé qu’on les confondrait le plus aisément, mais la dépression atrophique de celui-ci est beaucoup plus profonde, ses squames sont plus dures, plus sèches, plus plâtreuses. Quant aux formes congestives, elles s’accompagnent de phénomènes vasculaires beaucoup plus marqués. Les formes serpigineuses de /’ épithélioma se reconnaissent sans difficultés au mince liséré ulcéré du bord et aux perles épithéliales qu’on y distingue de place en place.

Plus grande est la difficulté quand il faut distinguer les formes congeslives du lupus érythémateux de la couperose en évolution sans lésions acnéiques ou de certains érythèmes passagers. Dans 1 acné têlangiectasique sans suppurations folliculaires, on devra analyser l’état épidermique; on n’y trouvera aucune lésion d’hyperkératose, pas ou à peine de desquamation; l’état du fond, très congestif, peu infiltré, les follicules très dilatés non hyperkératosiques, l’absence de cicatrice, l’absence de lésions aux oreilles; mais on retiendra que si l’on est au début de l’évolution, une certaine réserve s’impose dans ces cas où la suppuration folliculaire n’existe pas : la couperose têlangiectasique pouvant marquer le début du lupus érythémateux.

Parmi les dermatoses de la face, les plus difficiles à distinguer du lupus érythémateux, il faut citer quelques formes anormales de séborrliêides ou de psoriasis. Le diagnostic se fonde surtout sur la superficialité plus grande des lésions dans ces deux derniers cas et sur l’influence favorable et beaucoup plus rapide du traitement.

Dans les régions pileuses de la face et au cuir chevelu, la pseudo-pelade de Brocq, la kératose pilaire, l’uléry thème sycosiforme, le favus, quelques atrophies indéterminées simulent le lupus érythémateux.

Au cuir chevelu, à moins que l’on soit en présence d’atrophies cicatricielles complètement arrêtées, l’examen des plaques donne facilement la solution du problème; cependant la pseudo-pelade de Brocq, si aisée qu’elle soit à différencier quand on la connaît, rappelle, par bien des points, le lupus érythémateux; atrophiante et excentrique, elle se développe sans érythème, mais seulement avec de légères teintes rosées péripilaires. Elle s’accompagne de

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démangeaisons. Elle envahit le cuir chevelu par Ilots disséminés et le laisse complètement cicatriciel et déprimé. Les cheveux tombent enveloppés d’une gaine pulpeuse ; elle diffère surtout du lupus érythémateux- par l’absence des lésions épithéliales et d’érythème. Certaines pseudo-pelades n’entraînent la chute du cheveu que temporairement, bien qu’elles fassent de très superficielles cicatrices. Certains lupus érythémateux, eux aussi, ont un minimum de lésions de tout ordre. Il est donc des cas impossibles à diagnostiquer avec sécurité.

Le sycosis lupoïde , Vulêry thème sycosiforme, les alopécies cicatricielles innommées d’L. Besnier sont cliniquement faciles à distinguer; il en est de même des diverses variétés d’alopécie cicatricielle du cuir chevelu et de la barbe, causées par le lichen vuber , la sclérodermie , les affections bulleuses ; nous renvoyons, pour l’étude de leurs caractères, à l’article « Alopécies » de Brocq, dans le tome premier.

La kératose pilaire de la face ne saurait être confondue avec le lupus érythémateux; son atrophie se produit en bandes : cornes frontales, atrophie externe du sourcil, atrophie des joues suivant deux bandes, angulo-maxillo-malaire, angulo-maxillo-temporale. Les caractères de l’atrophie alopécique du cuir chevelu ne diffèrent pas toujours essentiellement de ceux de l’alopécie due au lupus érythémateux. Dans quelques cas, s’il n’existe pas de lésion faciale typique, le diagnostic sera difficile. Ces cas sont ceux où le lupus, très superficiel et disséminé, évolue très' lentement en faisant de petites plaques cicatricielles, et ceux dans lesquels la kératose pilaire atteint au degré intense d’atrophie de Yidérythème ophriogène de Tænzer. Cependant le début dans le jeune âge, les saillies pilaires sans hyperkératose très accentuée du follicule, la moins grande rapidité du processus, des zones concentriques moins tranchées que dans le lupus érythémateux, la fin du processus à un âge où le lupus est le plus souvent en pleine évolution ; une série de petits caractères qui n’échappent pas au clinicien, différencient presque toujours suffisamment ces processus.

L 'atrophie du favus, le favus en évolution , se reconnaîtront aisément s’il y a encore une bordure avec quelques poils malades.

Aux mains et aux pieds, le lupus érythémateux peut être confondu avec l’asphyxie locale des extrémités, avec les engelures, certaines variétés d’érythèmes multiformes. Il est beaucoup plus difficile que l’eczéma ou le psoriasis palmaire soient une cause d’erreur, car il n’y a pas de lupus érythémateux de la paume des mains qui ne s’accompagne de quelque autre lésion du reste du corps.

L 'asphyxie locale , dans ses formes accentuées, se manifeste avec un cortège4 de phénomènes paresthésiques locaux qui manquent, ou qui soûl beaucoup moins développés dans le lupus érythémateux. Sa localisation, presque toujours exclusive aux doigts et aux orteils, la prépondérance des réactions vasomotrices et nerveuses dans les cas légers, l’intensité même des troubles trophiques dans les cas graves, empêchent qu’on la confonde avec le lupus

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

érythémateux. L’asphyxie locale est surtout d’ordre tropho-neurotique, le lupus érythémateux d’ordre inflammatoire, subaigu ou chronique.

L 'engelure est saisonnière, mal limitée; c’est, le plus souvent, une tache non déprimée, de couleur violacée ou rougeâtre non cicatricielle, douloureuse à la pression et sous l’influence des variations brusques de température ; elle n’a pas de lésions épithéliales. On doit cependant se souvenir que le lupus érythémateux peut lui succéder, et, dès que des engelures persistantes se manifestent et prennent au visage l’apparence de l’érythème pernio avec lésions des orifices glandulaires et petites squames superficielles, il faut poser le diagnostic de lupus érythémateux à forme pernio.

C’est surtout dans les formes aiguës ou subaiguës que l’érythème polymorphe peut, dans sa forme d'herpès iris , simuler le lupus; mais c’est une erreur aisée à éviter, car il est facile de constater, par une analyse attentive, que le centre de l'érythème iris n’est pas cicatriciel, qu’il n’y a pas de squames adhérentes et de lésions même très légères d’hyperkératose. Seul un examen trop rapide permettrait la méprise, bientôt reconnue d’ailleurs à l’évolution de lésions très fugaces.

Dans les autres segments des membres, c’est avec la folliculis et les diverses variétés de tuberculides que l’on a le plus fréquemment confondu le lupus érythémateux. L’erreur s’explique d’autant plus aisément qu’il y a coïncidence plusieurs fois reconnue de ces diverses lésions et du lupus érythémateux. Il suffit d’être prévenu pour ne pas confondre les éléments papulo-vésiculeux du lupus érythémateux aigu dont le sommet se dessèche, forme une squame non adhérente couvrant un centre déprimé, avec les éléments papuleux à centre nécrotique de la tuberculide disséminée. C’est cependant à ces formes de tuberculides que Boeck donnait autrefois le nom de lupus érythémateux disséminé. Il en est de même pour les nodosités du lupus érythémateux aigu ou subaigu : outre qu’elles accompagnent une éruption polymorphe chez un individu atteint de lupus érythémateux de la face, elles ont à leur centre des squames cachant souvent une dépression.

11 n’y a pas jusqu’ici d’exemple que ces lésions se soient produites hors de la présence du lupus érythémateux de la face. Si elles apparaissaient primitivement, leur diagnostic serait difficile, à moins que d’être étayé d’une étude anatomo-pathologique

En dehors de ces diverses lésions qui simulent ou masquent la nature véritable du lupus érythémateux, il en est quelques autres, qui, plus rarement, peuvent le simuler ou être simulés par lui en un point quelconque du corps.

Il en est ainsi du psoriasis. Comme le fait remarquer E. Besnier, il ne peut s’agir là que’ d’une erreur de diagnostic objectif extemporané. Elle ne saurait se produire si le malade est suivi quelque temps. Les cas les plus favorables à la confusion sont ceux où le lupus érythémateux simule le psoriasis à lésions disséminées, le psoriasis guttata par exemple. Mais un examen attentif de la squame, de l’adhérence, de l’absence ou de l’existence de prolonge-

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menls, de la congestion, de la vascularisation spéciale au psoriasis quand on gratte les squames, de l’état lisse et brillant de la peau au-dessous d’elles, de la faible infiltration, permet le plus souvent d’éviter l’erreur. Nous en dirons autant de 1 eczéma séborrhéique.

Le lupus érythémateux des membres peut être confondu quelquefois avec le lichen plein. Lrocq, R. (.rocker, ont vu des lésions de lupus érythémateux caractérisées par des nodules aplatis d’un rouge pâle, légèrement surélevés, pouvant atteindre le volume d’un très petil pois. L’agrégation de ces éléments constituait dans ces cas des plaques semblables à celles du lichen plan, mais qui étaient couvertes de très fines squames. L’analyse attentive de ces plaques montre qu’elles manquent d’une partie des caractères les plus importants du lichen plan : on n’y peut trouver le brillant de la surface, les facettes polygonales qui réfléchissent la lumière, les stries du plateau, son ombilication centrale. Les squames n’existent pas dans la lésion élémentaire du lichen plan, et la cicatrice centrale de ces variétés de lupus érythémateux achève, quand on la trouve, d’en permettre le diagnostic. Il n’y a aucune raison pour que l’on confonde les érythrodermies qui peuvent compliquer le lichen plan avec le lupus érythémateux à forme exanthématique.

Les érythèmes prémycosiques, les érythèmes infectieux, peuvent être très difficiles à différencier des exanthèmes du lupus érythémateux disséminé aigu ou subaigu ou même de certains érythèmes perstans qui évoluent plus tard franchement vers le lupus érythémateux.

Les érythèmes prémycosiques sont plus prurigineux, ils s’accompagnent souvent d’adénopathies, ils se produisent chez des sujets jeunes, ils commencent fréquemment sous forme d îlots isolés; mais ce qui paraît le plus caractéristique c’est l’existence du réticulum sous-épithélial que décèle le microscope dès la première période de ces érythrodermies mycosiques. Il importe de faire la biopsie dans les cas douteux.

Les érythèmes scarlatiniformes ne pourraient être confondus qu’avec des érythrodermies étendues se produisant au cours d’un lupus érythémateux ou chez un tuberculeux. Cela serait en tout cas absolument exceptionnel, et la forme même de la desquamation, sa rapidité d’apparition dans les Irois premiers jours, suffisent à écarter l'idée d’érythèmes se produisant dans le lupus érythémateux aigu. La confusion consisterait d’ailleurs à prendre au début un de ces érythèmes de la tuberculose pour un érythème scarlatiniforme.

Certains exanthèmes médicamenteux peuvent simuler le lupus érythémateux : nous ne ferons que signaler les érythèmes fixes de l’antipyrine, les érythèmes avec hyperkératose de l’arsenic développés cù la paume des mains et à la plante des pieds, les lésions iodo et bromo-potassiques à la période de régression, quand le centre est devenu cicatriciel et que le bord est rouge et livide. On a même signalé des cas d’exanthème bromique papuleux avec dilatations des orifices glandulaires et cônes cornés s’enfonçant dans l’épiderme.

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III.

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

En présence d’une lésion un peu difficile à déterminer, l’élude attentive de l’élément et l’enquête appropriée mettent rapidement sur la voie du diagnostic, s’il s’agit d’éruption médicamenteuse.

Il est toute une classe de lésions qu’il est impossible de rattacher au lupus érythémateux, parce qu’elles manquent de caractères précis le permettant, mais qu’il est également difficile d’en séparer complètement, ce sont les atrophies cutanées analogues à celles que nous signalions plus haut à propos de la pseudo-pelade. Ces atrophies cutanées ne sont pas encore classées à l’heure actuelle, nous nous contentons de les signaler. L’élude histologique en donnera probablement la clef et permettra de les rattacher au lupus érythémateux ou de les en éloigner sans retour.

La difficulté du diagnostic du lupus érythémateux des muqueuses est très grande quand il s’agit de plaques primitives et qu'aucun phénomène cutané ne vient en préciser la nature. Les syp/tilides, le lichen plan, sont particulièrement embarrassants. En ce qui concerne les syphilides, le diagnostic n’est souvent possible que par l’examen très attentif du centre des plaques, qui montre une cicatrice légèrement déprimée et ponctuée dans le lupus érythémateux, quelques exulcérations au bord des plaques dans la zone d’extension marquée par un liséré large de quelques millimètres, un peu surélevé et de couleur blanchâtre ou grisâtre dans quelques cas, rouge vif au contraire dans d’autres. Les syphilides tertiaires peuvent présenter des aspects analogues; aux lèvres, en particulier, les syphilides tertiaires peuvent former un infiltrat blanchâtre, sous-muqueux, que l’on désigne sous le nom de syphilome tertiaire en nappes et qui s’accompagne de lésions pouvant induire en erreur. Les antécédents, l’épreuve du traitement, ne sont pas toujours suffisants à trancher la question. La distinction delà syphilis et du lupus érythémateux des muqueuses est si difficile que l'on a vu des dermalologisles éminents soigner pendant longtemps pour du lupus érythémateux des syphilides des muqueuses. Quand il s’agit de syphilides à forme tertiaire chez l’homme, le diagnostic peut assez souvent se faire, comme l’a indiqué Brocq, par la coïncidence de lésions de la muqueuse linguale.

Le lichen plan des joues donne à la muqueuse un aspect tout à fait spécial, avec stries blanchâtres à renflements moniliformes. Dans quelques cas où ces stries sont peu visibles, où le centre de la plaque est déprimé, cicatriciel, et ses bords légèrement érythémateux, il n’y a véritablement pour ainsi dire aucun autre moyen de s'assurer de la nature des lésions que d’en faire la biopsie.

Les léprides des muqueuses sont très rares et accompagnées de phénomènes cutanés qui en assurent le diagnostic.

Tout ce que nous avons vu jusqu’ici nous permet de conclure qu’autant est facile le diagnostic commun du lupus érythémateux, autant les cas limite sont presque toujours d’une haute difficulté. Il n’est pour ainsi dire pas de dermatose qui puisse dans de telles proportions varier dans son évolution et dans son aspect. Il n’en est pas qui ail autant de points de ressemblance et de

contact avec les processus les plus divers qui ont pour siège le derme, l'épiderme et les glandes. Il serait facile d’établir une gradation insensible entre le lupus érythémateux, les érythèmes divers d’origine infectieuse, mais en particulier d'origine tuberculeuse, les diverses formes de tuberculides, de l'acne cachecticorum au lichen scrofulosorum et à l’angiokératome, le lupus vulgaire, les érythrodermies et les kératodermies palmaires et plantaires, les atrophies cutanées, les lésions séborrhéiques. Il est certain cependant que ces rapprochements ne sont établis que sur des apparences objectives qui peuvent rendre fort difficile la séparation clinique des processus, mais qui n’impliquent en rien leur identité pathogénique.

PRONOSTIC

Le pronostic local du lupus érythémateux est d’une très médiocre gravité : le pire mal qu’il fasse est de causer des cicatrices déprimées bordées par une saillie nette qui en accentue la profondeur; mais si le lupus érythémateux n’a localement que ces inconvénients d’ordre esthétique, il a cependant sur la vit' sociale des malades une fâcheuse influence en leur interdisant ou en leur rendant difficiles les rapports normaux de la vie quotidienne. Nous ne pouvons d'ailleurs à propos de la lésion elle-même que répéter ce que nous avons dit du lupus tuberculeux, toutes réserves de gravité locale et des complications étant faites.

Quant au pronostic général, il est beaucoup plus sombre, non que ce soit le lupus érythémateux qui paraisse influer sur la santé générale, mais bien plutôt parce que cette dermatose ne survient que chez des sujets particulièrement aptes à la tuberculose ou déjà tuberculeux. Le lupus érythémateux n’est en lui-même qu’un témoignage de défaillance générale au moins autant que de défaillance locale. La vie courte des sujets qui en sont atteints est la meilleure preuve de leur déchéance anticipée. Y a-t-il à ce point de vue des lupus érythémateux dont la valeur pronostique soit moins grave ? Doit-on considérer les érythèmes centrifuges comme appartenant à cette catégorie? Le fait est probable. Nous croyons, après Brocq, qu’il n’est nullement démontré que ces érythèmes se produisent toujours chez un tuberculeux, ou que le sujet chez lequel ils apparaissent soit fatalement condamné à mourir de tuberculose. La fugacité, la rapidité d’évolution d’un grand nombre d’érythèmes centrifuges qui disparaissent sans retour sous l’influence de la thérapeutique ou même spontanément, ne sont guère favorables à l’idée d’une lésion subordonnée à un état général grave.

Il en va tout autrement des formes fixes, encore que certaines d’entre elles puissent guérir. Nous manquons aujourd’hui d’un critérium certain, nous permettant de préjuger de l’évolution ultérieure de la maladie. Les appréciations de ce genre ne peuvent se fonder que sur l’examen attentif des viscères, du poumon en particulier, mais aussi du rein, car on se rappelle qu’il

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX.

est assez fréquemment atteint de néphrite, que l’albuminurie existe parfois chez ces malades. On fondera encore le pronostic sur les antécédents héréditaires ou personnels, il n’est pas rare de trouver des hémoptysies chez les sujets atteints de lupus érythémateux, mais la tuberculose pulmonaire semble avoir chez eux des allures un peu spéciales qu’il conviendrait d’étudier de plus près.

Quant aux formes aiguës de l’affection, nous avons vu quelle était la gravité ordinaire de leur évolution, et combien fréquemment la mort en était la terminaison à échéance rapide ou plus ou moins éloignée. Ici encore il y a des questions d’infection, qui dominent le pronostic, mais ces questions ne sont nullement résolues, non plus que la pathogénie de ces dermatoses aiguës, car si l’on a vu mourir de tuberculose quelques-uns de ces malades, d’autres n’ont rien montré à l’autopsie qui pût être incriminé comme cause de leur mort.

Eu résumé, le pronostic du lupus érythémateux est d’autant plus sombre qu’il s’agit de formes à début plus violent; qu’il y ait ou non association de phénomènes généraux à l’éruption primitive. Il doit être très réservé dans toutes les formes fixes communes, car l’observation a montré que la vie des malades était le plus souvent abrégée. Il peut être moins sévère sans cesser d’être prudent dans les formes saisonnières et dans l’érythème centrifuge en général.

TRAITEMENT

En nous occupant du traitement du lupus érythémateux, nous n’insisterons que sur les détails thérapeutiques qui lui sont particuliers, car une partie des méthodes et des moyens de guérison sont communs au lupus vulgaire et au lupus érythémateux. Les remarques générales que nous avons faites à propos de la thérapeutique du lupus vulgaire s’appliquent parfaitement au lupus érythémateux.

a. Médication générale. Traitement interne. — La médication générale aj dans le lupus érythémateux, une importance d’autant plus grande qu’il s’agit de formes plus superficielles, où domine l’élément vaso-moteur et où l’élément conjonctif et épithélial sont, au contraire, réduits à leur minimum. Il est aisé de le comprendre, si l’on veut bien se souvenir que la congestion du visage se produit avec une fréquence et une intensité d’autant plus grandes, chez un individu quelconque, qu’il a un équilibre plus instable des différents viscères thoraciques et abdominaux. Chez les femmes en particulier, cette congestion de la face est, à un degré variable, un phénomène constant subordonné à leurs habitudes hygiéniques, à leurs fonctions utérines et digestives.

La première préoccupation du praticien qui doit soigner un lupus érythé-

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mateux, de quelque variété qu’il soit, mais surtout 's’il s’agit d’un érythème centrifuge type Brocq, sera donc l’interrogatoire minutieux du patient touchant son état général : rechercher si la tendance aux congestions est antérieure à l'existence du lupus érythémateux, si elle s’accompagne, comme cela est fréquent, de refroidissement des extrémités, d’acroasphyxie permanente, d’engelures pendant l’hiver. Rechercher si cette tendance aux congestions n’est pas liée à un état viscéral antérieur : la menstruation, la dysménorrhée, l’aménorrhée, lamétrorrhagie, la métrite, les diverses inflammations annexielles, l’infection gonococcique actuelle. Si l’on ne trouve rien de ce côté, l’estomac, l'intestin, fourniront quelques symptômes de dyspepsie avec congestion après le repas ou d’entérite. Enfin l’examen du poumon apprendra qu’il y a eu quelques^ atteintes bacillaires, où qu’il y a tuberculose actuelle, et l’on sait quelle est la fréquence des actions réflexes vaso-motrices qui se marquent chez les tuberculeux pulmonaires par la congestion parfois unilatérale du visage.

Chacun de ces états viscéraux recevra, dans la mesure du possible, les soins nécessaires, nous n’avons pas à nous occuper ici de ce côté de la thérapeutique générale.

Seule la tendance à la congestion faciale, l’excès d’irritabilité réflexe et de réaction vaso-motrice, la parésie vasculaire que nous avons constatée histologiquement dans le lupus érythémateux, sollicitent notre attention. Le retard des circulations locales, l’acroasphyxie, le refroidissement des extrémités, auront pour principales médications les agents vaso-moteurs externes ou internes.

A l’intérieur on a administré, dans les formes fixes, l’huile de foie de morue, l’iode, l’arsenic, leurs composés; nous n’avons rien à ajouter, pour ces médicaments, à ce que nous en avons dit à propos du lupus vulgaire. Nous voyons apparaître dans la thérapeutique générale du lupus érythémateux quelques médicaments spéciaux : le salicylate de soude, la salicine, la quinine, le phosphore.

La salicine, le salicylate de soude ont été proposés par R. Crocker. D’après cet observateur, c’est dans les formes superficielles, hyperémiques qu’ils donneraient les meilleurs résultats.

La quinine a donné dans des cas analogues de bons résultats à Reichel.

Le phosphore a été préconisé par Duncan-Bulkley (*), et appliqué par lui à toutes les formes de lupus érythémateux à l’exception du lupus érythémateux disséminé de Kaposi. Dans tous les cas il y aurait eu influence rapide du phosphore sur l'extension et l’évolution des lésions.

Essayé par Brocq, ce traitement ne lui a donné que des résultats peu satisfaisants, et ses applications sont remarquablement restreintes, son emploi commande, en outre, la plus grande prudence.

(») L. Duncan-Bulkley, The internai treatment of lup. cryth. wilh phosphorus. The American Journal of lhe med. sciences, avril 1895, p. 593. Analysé in Annales de Dermatologie. , 1895, p. 990.

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L ’crgotine employée seule n’est pas un médicament très utile, mais elle a donné quelques résultats entre les mains de Brocq, associée à la quinine cl à la belladone ou à la digitale. On peut formuler ainsi :

Sulfate de quinine . .

Ergotine d’Yvon. • • .

Extrait de belladone.

Excipient et glycérine

| àà 5 à 10 centigrammes.

1 à 5 milligramme.

Q. S. pour une pilule.