IV. Dyschromies de cause médicamenteuse interne

V. Dyschromies de cause locale , où se rangent des faits bien disparates à la vérité.

DYSCHROMIES D’ORIGINE ÉVOLUTIVE

L’apparition du pigment dans la peau humaine est relativement assez tardive. On en trouve dans les poils du fœtus de cinq mois, je m’en suis assuré. Mais le pigment dermo-épithélial ne se forme qu’après la naissance; l’enfant nègre ne commence à se pigmenter qu’au bout de plusieurs jours.

Certaines dyschromies dépendent d’un trouble de l’évolution première du pigment; sa production peut pécher par excès ou par défaut, et cela d’une façon généralisée ou partielle.

Sans parler des races colorées, je rappelle qu’un enfant peut parfois présenter un tégument et un système pileux sensiblement plus foncés que ceux de ses géniteurs {nigritieT)

Inversement le pigment peut manquer presque complètement dans la peau et les phanères. L'albinisme , rare dans l’espèce humaine, moins rare dit-on chez les nègres que dans notre race, se rencontre accidentellement chez les animaux de toutes les classes; dans les espèces très sélectionnées on est arrivé à le rendre héréditaire (lapins, rats, pigeons). C’est en réalité une dégénérescence qui souvent s’accompagne de surdité, intelligence moindre, faible résistance et vitalité courte. Les unions consanguines très répétées paraissent favoriser la production d’albinos.

MÉLANODERMIES.

L’albinos complet a la peau cireuse, le système pileux blanc, l'iris rose el la pupille rouge, d’où une certaine héliophobie. Les albinos incomplets, moins rares, ont les cheveux d’un blond paille et les iris bleu pâle. On parle d’un albinisme partiel qui, dans les races noires, donnerait lieu à des nègres pics-, il est délicat de faire, dans les cas de ce genre, la part qui revient au vitiligo et aux léprides achromateuses.

Les hyperchromies partielles d’origine évolutive constituent les nævi pigmentaires. Très communs, souvent multiples, les nævi sont ou punctiformes, ou lenticulaires ( lentigo ), ou en nappes plus ou moins étendues; ces dernières peuvent, ainsi que je l'ai observé dans un cas, occuper la presque totalité du tronc et une portion des membres. Généralement la pigmentation exagérée de l’épiderme et du derme s’accompagne dans les nævi circonscrits de malformations de tissu plus importantes, présence de cellules épithélioïdes, fibrome, adénome, hyperkératose, etc.

Plusieurs de ces hyperchromies næviques constituent par elles-mêmes, ou par leur association avec d’autres malformations, des types cliniques bien définis. Il en est ainsi des éphélides, des lentigines, des mélanoses cutanées, du xeroderma pigmentosum et de la neurofibromatose.

Éphélides. — On appelle éphélides ou « taches de rousseur » des taches pigmentaires petites, de l’étendue d’une tête d’épingle à celle d’une lentille au maximum, de coloration jaune, fauve, ou brunâtre, tout à fait planes et lisses, à contour arrondi souvent dentelé, qui se rencontrent très fréquemment et de préférence sur les sujets à système pileux blond ou roux.

Leur siège de prédilection est la face, qui peut en être toute couverte, ainsi que le dos des mains; parfois elles occupent aussi les avant-bras et les jambes ; on peut les voir consteller même les bras, les épaules, les fesses et la verge. Leur distribution est toujours symétrique.

Les éphélides ne sont jamais congénitales, mais apparaissent vers l’âge de quatre à six ans; elles sont toujours plus marquées au printemps et en été et s’effacent plus ou moins complètement en automne et en hiver. Il est de règle qu’elles disparaissent vers la quarantaine et rarement on en constate encore chez les vieillards.

L’histologie ne montre dans les taches de rousseur qu'une quantité anormale de pigment dans les cellules épidermiques basales, avec présence de cellules pigmentaires dans le corps papillaire. Il s’agit donc d’une simple hyperchromie cutanée.

On a accusé la lumière solaire d’en provoquer l’éclosion, ce qu’indique d’ailleurs leur nom même d’éphélides (ètù rjXtoç); la lumière intervient très évidemment pour en hâter l’apparition et en accentuer la couleur. Mais la cause véritable de cette affection, qui est une simple difformité déplaisante, est manifestement évolutive; les éphélides sont nettement héréditaires ou ataviques. A tous égards donc, on doit les rapprocher des nævi.

Lentigo. — Les lentigines sont des taches pigmentaires rondes ou ova-

PRATIQUE DERMATOLOGIQUE. — III. •>(l

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laires, des dimensions d’une lentille environ, brunes ou noires, à contours arrêtés, qui se rencontrent isolées ou disséminées en des points quelconques du corps, sur un très grand nombre, on pourrait même dire sur la majorité des sujets.

On les désigne dans le monde sous le nom de « signes » ou, plus galamment, sous celui de « grains de beauté » ; les « mouches » que se mettaient autrefois les coquettes n’étaient que des taches de lentigo postiches.

Ces taches pigmentaires sont des nævi véritables; elles peuvent être planes et lisses, mais souvent sont indurées de base, font une légère saillie, et présentent des poils anormalement développés. 11 y a toutes les formes de passage entre le lentigo simple et les nævi verruqueux, pileux, kéralodermiques, mollusciformes, etc.

Quoiqu’on puisse en rencontrer partout, sans symétrie aucune, il faut reconnaître cependant que la face, le cou, les épaules et le pourtour des régions génitales en sont le siège le plus fréquent. Besnier insiste sur leur multiplicité habituelle et sur leur fréquence dans certaines familles.

Les lcntigines n’apparaissent souvent que pendant la seconde enfance et aux environs de la puberté, et persistent pendant toute- la vie. Elles peuvent foncer en couleur, s’accroître en dimensions et en nombre, sous diverses influences, radiations lumineuses, grossesse, ménopause, âge avancé.

On voit qu'il y a des différences cliniques considérables entre les lentigines et les éphélides, que beaucoup d’auteurs ont cependant confondues dans une même description : nombre infiniment moins considérable des éléments, distribution asymétrique, comme au hasard, et coloration pfus foncée. La distinction entre ces deux groupes de taches pigmentaires n’est pas moins nette au point de vue histologique.

Dans le lentigo on trouve habituellement, mais non toujours, de la surpigmentation de la couche basale de l’épiderme. En outre, et constamment, on y rencontre soit dans l’épiderme, soit dans le derme, des groupes ou amas de cellules à caractère épithélial, mais dépourvues de filaments d’union, qui conlienncntdu pigment foncé en granulations abondantes ou même en blocs volumineux. Lors même que ces amas ou « thèques » cellulaires siègent isolés dans le derme, ils sont de provenance épithéliale, ainsi que Unna l’a montré. 11 faut rappeler ici que c’est dans ces nævi que se trouve le point de départ de certaines tumeurs malignes, les sarcomes mélaniques, mieux dénommés nævocarcinomes (’).

Lentiginose profuse. — Dans certains cas assez rares, mais curieux, cl capables d’embarrasser beaucoup le dermatologiste qui les ignore, le lentigo peut se présenter sous forme d’une éruption étonnamment abondante qui constelle littéralement la peau et particulièrement celle des membres (Fig. 98 et 99). Le nombre, l’intensité de coloration et la saillie des taches augmentent un peu avec l’adolescence, pour diminuer dans l’âge adulte. Cette affection

(*) Voir l’article Nævi.

des plus disgracieuses culaire progressive »

si Pick n’avait déjà employé ce terme pour le xeroderma pigmentosum de Kaposi. La lentiginose profuse diffère de cette dernière maladie, cliniquement par l’absence de toute modification de la peau entre les taches, et histologiquement par la structure de celles-ci.

Lentigo malin. — On a décrit sous ce nom des cas, observés surtout sur des vieillards, mais non exclusivement, oii une tache de lentigo, dont 1 existence pouvait remonter à quinze ou vingt ans, a pris tout à coup un accroissement rapide, irrégulier, largement extensif en surface, et donné naissance à une tumeur maligne.

Le lentigo malin(') se présente sous forme d’une tache cou-

(*) G. IIuTCUINSOPÿ , Arch. of Surgcry, t. III, p. 319; t. V, p. 253. — \V. Dubreuilh, Lentigo malin des vieillards .

Ann. de dermat., 1894, P- 1092. — Bayet, Ibid., 1895, p. 495.

Fig. 98. — Lentigo prof us des membres. — Jeune fille de dix ans, présentée au Congres de dermatologie de Paris de 1889. — Chevelure brune. Peau normale jusqu’à six ans. A ce moment, à la suite d’une roséole (?) apparition d’innombrables taches jaunes, puis brunes et noires. — Muqueuses intactes. Santé parfaite. Biopsie sur la fesse et sur la cuisse gauches (dont on voit les traces récentes sur le photogramme): structure typique de lentigo. — Malade revue en octobre 1901 par mon ami Audry (de Toulouse) : « la maladie a diminué progressivement; presque tous les points noirs ont disparu, d’autres, sur un des avantbras notamment, n’ont laissé que de petites macules peu apparentes. »

mériterait strictement le nom de « mélanose lenti-

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leur de sépia, marron ou ardoisée, superficielle, sans infiltration du derme,

de contour irrégulier; elle peut rétrocéder par places, ou au contraire s’entourer de taches nouvelles peu à peu confluentes.

En un ou plusieurs points de cette tache, se développe une néoplasie qui devient végétante ou térébrantc, infecte les ganglions et se généralise, qui n’est autre qu’un sarcome mélanique ou nævocarcinome.

Mélanose cutanée progressive. — Chez des sujets jeunes ou adultes, on a pu observer une tache ardoisée et même franchement bleue, tache lisse, lentement progressive, couvrant en quelques années une surface de plusieurs décimètres carrés.

Ultérieurement elle devient verruqueuse, les ganglions se tuméfient, et il se produit de la mélanose viscérale à laquelle les malades succombent.

A l’examen histologique on ne trouve de pigment que dans le chorion, presque exclusivement contenu dans des cellules anastomosées en un réseau continu et qui sont indubitablement des cellules conjonctives. Aucune n’a un corps cellulaire assez développé pour qu’on puisse parler d’intiltration sarcomateuse : il s’agit donc ici de véritable mélanose des cellules connectives (').

Xeroderma pigmentosuin . — Les

taches pigmentaires qui font partie intégrante des lésions de la « maladie de Kaposi » sont lenticulaires, inégalement fon-

taches mélaniques à l’âge de vingt-neuf ans, peu après une fièvre typhoïde, sur la face, le cou et les extrémités supérieures. Aucune tache sur les muqueuses. Biopsie : hyperpigmentation notable de l’épiderme et peu abondante du derme par de la mélanine. (Musée de l’hôpital Sainl-Louis, n” 1955. Obs. de Balzer, Gaucher et Milian, Ann. de dermat., 1897, p. 1 1 00 . )

Fig. 99. — Lentigo profus. — Infirmière rhumatisante et eczémateuse — Éruption de

(*) Achard a pu constater, dans un cas de mélanose généralisée, la présence de pigment jusque dans les cellules encapsulées du cartilage hyalin des côtes. Bulletin de la Soc . anat., 1888, p. 1011.

MÉLANODERMIES.

cées, constellent les parties découvertes. Elles ressemblent aux éphélides, si ce n’est qu’elles sont associées à de l’atrophie cutanée et à des télangiectasies. Le xeroderma donne lieu tôt ou lard à des tumeurs malignes, souvent multiples, de type varié ('). J’ai constaté dans les taches pigmentaires l’abondance du pigment dans le derme et dans l’épiderme, en meme temps que des lésions vasculaires et périvasculaires importantes.

Neurofibromatose de Recklinghausen. — Les pigmentations cutanées, qui font partie de la triade symptomatique de cette maladie, sont assez caractéristiques par elles-mêmes pour qu’il soit possible de reconnaître presque à coup sûr les cas frustes ou initiaux où elles existent à l’état isolé.

Elles se présentent sous trois formes : 1° taches lenticulaires disséminées sans ordre; 2° taches nummulaires ou allongées, parfois grandes comme la main, à contours nets et sinueux, de couleur café au lait, à direction et disposition souvent nettement zoniformes; 5° mélanodermies diffuses.

Malgré les observations et recherches récentes de P. Marie, Landovski, Feindel, Chauffard, Thibierge, on n’est pas au clair sur la pathogénie de cette maladie. On a pu être conduit à soupçonner que des lésions capsulaires y jouaient un rôle, en raison de la pigmentation diffuse ou de signes d’insuffisance capsulaire (2) qu’on a pu constater dans certains cas, où l’autopsie a en effet démontré l’existence de ces lésions. D’autre part, la distribution et la forme des grandes taches pigmentées éveillent l’idée de l’intervention d’une influence nerveuse dans leur production. Mais le caractère héréditaire ou familial, toujours congénital, de la neurofibromatose doit la faire rattacher à une malformation primitive de l’ectoderme et du système nerveux qui en dérive. Il y avait donc lieu de la faire figurer parmi les dyschromies d’origine évolutive.

DYSCHROMIES NERVEUSES

On a vu plus haut qu’il y a deux ordres de cas bien différents dans lesquels la pigmentation dépend d’une influence nerveuse, ou tout au moins paraît en dépendre.

Dans le premier, la pigmentation diffuse ou régionale se rattache à une lésion ou à un trouble fonctionnel d’un ensemble de plexus et de ganglions sympathiques, (pie j’ai désigné, pour rester suffisamment dans le vague, sous le nom d'appareil nerveux péricapsulaire , lequel jouerait le rôle d’un véritable centre pigmentaire ; à ce groupe appartiennent la mélanodermie addisonienne, lacanlhosis, le chloasma.

(‘) Voir l’article Xeroderma pigmentosum.

(*) IL IIevilliod, De la neurofibromatose généralisée. Thèse de Genève, 1900. — \ oir aussi l’article Noevi, dans le même volume de la Pratique dermatologique , p. 567.

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Dans le second, la dyschromie, le plus souvent maculeuse, est attribuée à la lésion d’un nerf tcgumentaire cérébro-spinal ; il en est ainsi pour les taches leuco-mélanodermiques de la lèpre, par exemple.

A vrai dire, on ignore si dans les dyschromies considérées comme nerveuses il n’intervient pas un autre facteur inconnu et peut-être prépondérant.

Les troubles pigmentaires de ce chapitre sont ou mélanodermiques ou lcucodermiques, et souvent les deux à la fois; c’est dire que le vitiligo aurait ici sa place, s'il ne devait pas faire l’objet d’un article spécial.

Maladie d'Addison. — La mélanodermie addisonienne, souvent tardive, peut quelquefois précéder l’apparition des autres symptômes cardinaux, asthénie, troubles digestifs, douleurs lombo-abdominales, et cela, non pas de douze à quinze mois seulement, mais de sept années (*). 11 faut donc savoir la reconnaître à ses caractères propres.

La couleur des téguments est d’un brun plus ou moins foncé, tirant plus sur le brun rouge que sur le gris; le terme de bronzé en caractérise bien la nuance. Elle est presque toujours plus accentuée dans certaines régions, qui sont précisément celles où elle se montre au début. Organes génitaux et leur pourtour, mamelons et leur aréole, aisselles, c’est-à-dire les territoires normalement plus chargés en pigment ; d’autre part la face et le dos des mains, parties habituellement découvertes; enfin la ligne blanche, le cou, la ceinture et, d’une façon très remarquable, toutes les cicatrices anciennes ou récentes : tels sont les sièges de l’hyperchromie initiale et maximale. Quelquefois la mélanodermie est réellement généralisée. On note fréquemment chez les addisoniens une coloration du système pileux plus foncée que précédemment, el une nuance jaunâtre des ongles.

Particulièrement frappante est la pigmentation qui très habituellement se développe sur la muqueuse buccale; on voit alors sur les joues, sur la face postérieure des lèvres, sur la langue, les gencives et le palais, des taches brunes ou ardoisées qu’on a comparées très justement à celles qui existent dans la bouche des chiens de certaines races; elles sont plus ou moins nettement limitées, parfois à bords diffus. On a noté des taches semblables sur la vulve ou sur le prépuce et le gland, et plus rarement une teinte jaune ou brune des conjonctives oculaires et palpébrales.

Il n’est pas très exceptionnel, et Addison avait parfaitement noté le fait, que certaines régions des téguments soient réservées par l'hyperpigmentation el se détachent par contraste sur les parties voisines comme des taches claires à bords bien limités; il se peut même que ces régions ou ces taches soient leucodermiques, c’est-à-dire privées de leur pigment normal. Il y a là un trait de rapprochement entre la mélanodermie surrénale et d’autres hyperpigmentations d’origine nerveuse, le vitiligo notamment. Dans un cas(2) j’ai observé

P) .1. Damer, Mélanodermie addisonienne. Ann. de dermat., 1895, p. 404. p) J. Darier, loc. cil.

MÉLANODERMIES.

que le masque bronzé d’un addisonien était nettement limité sur le front, à quelque distance de la lisière du cuir chevelu, et bordé par une zone incolore, comme il esl habituel dans le chloasma de la grossesse.

L’histologie de la peau bronzée des addisoniens montre, comme unique lésion, une surcharge pigmentaire considérable des cellules de la couche germinatrice de l’épiderme, et, dans le corps papillaire, ainsi que dans l’étage supérieur du chorion, des cellules pigmentées en nombre variable, parfois considérable. On a pu dire avec raison, qu’anatomiquement la peau de l’addisonien ne diffère pas de celle du nègre. Examinée au spectroscope elle ne donne pas la raie du fer.

A côté de la maladie bronzée véritable il faut faire une place à la mélanodermie des tuberculeux. Depuis longtemps Bouclml, Bazin, Jeannin avaient noté que, dans la phtisie pulmonaire et plus encore dans la péritonite tuberculeuse, la peau des malades offre parfois une teinte bistre ou brunâtre, débutant soit sur les parties découvertes, soif sur les organes génitaux, soit sur les parois abdominales (*). Si à ce signe se joignent de l’affaiblissement marqué, de l’amaigrissement, des douleurs lombo-abdominales et quelques vomissements, comme il n’est que trop fréquent, le diagnostic clinique d’avec la maladie d’Addison peut paraître des plus embarrassants; en réalité la question est vraisemblablement fort simple, attendu qu’en pareil cas il est plus que probable que la mélanodermie est imputable à une irritation du grand sympathique abdominal qu’à maintes reprises l’autopsie a permis de vérifier. La coloration bronzée d’un tuberculeux peut donc être donnée comme un indice d’une localisation capsulaire ou péri-capsulaire du processus morbide(2).

Acanthosis nigricans. — L’affection ainsi dénommée est caractérisée par la coexistence d’une dystrophie papillaire et d’une mélanodermie dans certaines régions déterminées. La pigmentation grise ou noirâtre apparaît symétriquement, et prédomine dans la suite, au cou, autour de l’anus, des organes génitaux et de l’ombilic et dans les grands plis articulaires. Elle peut exister seule au début et n’affecter que quelques-unes de ses localisations habituelles; mais l’état verruqueux des téguments et les papillomcs ne tardent généralement pas à faire leur apparition. L’acanthosis, dans au moins 20 sur àO des observations connues, paraît avoir été en relation avec le développement primitif ou secondaire d'une fumeur maligne intra-abdominale, qui a pu irriter les plexus du grand sympathique.

(*) A. Fournier, Thibierge et Laurent ont observé sur des tuberculeux non syphilitiques une pigmentation aréolaire du cou tout à fait semblable au collier de Vénus. Rien que très exceptionnel, le fait n’en a pas moins un grand intérêt.

(■) Jacquet et Trémolières ont montré récemment (Soc. méd. des hôp., 1901, p. 002 et 943) que chez certains tuberculeux asthéniques qui sont des addisoniens frustes, on peut faire apparaître et, selon leur expression, « extérioriser » la mélanodermie latente au moyen d’applications locales irritantes, telles que des cataplasmes sinapisés. Leurs observations et expériences pourront sans doute conduire à serrer de plus près la question de la pigmentation cutanée.

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Ayant donne ailleurs (') une description suffisante de cette dermatose, je ne la rappelle ici que pour marquer sa place parmi les mélanodermies.

Chloasma. - — Étendre, avec Kaposi, le terme de chloasma à toutes les pigmentations partielles secondaires (traumatique, haie solaire, etc.), c’est préparer la confusion; je ne parlerai ici que du chloasma utérin , dit vulgairement « masque de grossesse ».

Il consiste en taches bien circonscrites, de couleur jaune, brune ou verdâtre, occupant toujours symétriquement le front et les tempes, quelquefois les joues, les paupières et le menton. Tantôt il s’agit d’une nappe continue d’hyperchromie, tantôt de taches séparées à contours irréguliers. Habituellement le masque est limité à quelques millimètres de la bordure des cheveux par une ligne nette et- sinueuse, ce qui permet, à première vue, de le distinguer du Inde.

En même temps que le chloasma, et même en son absence, il se produit pendant la grossesse une surcharge pigmentaire de la ligne blanche, de l’aréole des seins, du périnée et de la vulve ; cette hyperchromie est plus marquée chez les brunes. Masque et pigmentation peuvent apparaître dès le second ou même dès le premier mois de la grossesse, durer jusqu’après la délivrance ou jusqu’au retour de la menstruation, mais quelquefois aussi persister jusqu’à la ménopause ou toute la vie.

Exceptionnellement on a noté une pigmentation diffuse, ou sous forme de taches nummulaires (2) sur le ventre, la poitrine et les cuisses.

Mais le chloasma utérin n’est pas spécial à l’état de grossesse. Sans parler de la coloration brunâtre que tant de femmes présentent autour des yeux aux époques menstruelles et que P. Müllcr considère comme de même ordre, on sait que toutes les maladies utérines ou péri-utérines sont capables de provoquer des pigmentations identiques à celles de la gravidité, et notamment le masque. Ces hyperchromies ont donc pour le médecin une valeur indicatrice qui n’est pas négligeable.

L’anatomie pathologique du chloasma ne comporte qu’un accroissement en quantité du pigment normal de la peau, variable suivant les points.

Il est difficile de se défendre de l’idée que ces hyperchromies d’origine utérine dépendent d’une irritation des rameaux capsulaires du sympathique (3).

Syphilides pigmentaires. — La syphilis donne lieu à deux sortes de mélanodermies : à des macules , vestiges posthumes de papules, tubercules ou ulcères, pigmentations de cause locale dont j’aurai à parler plus loin; d’autre

(P Voir la Pratique dermatologique, t. I, p. 185.

(2) Tarnier, Acad, de méd., 25 mars 1890.

(5) Je rappellerai, sans y attacher une importance excessive, que Langlois a remarqué que les capsules surrénales des femelles pleines de cobaye sont sensiblement plus grosses; Guiesse a découvert qu’elles ont aussi une structure différente, vraisemblablement en rapport avec un fonctionnement modifié. (A. Guiesse, Journal de l'Anat., 1901, n,JS 5 et 4.)

part, a des manifestations pigmentaires primitives , d’emblée et uniquement pigmentaires, apparaissant en peau saine au cours de la période secondaire.

La forme la plus commune de ces dernières est la syphilide pigmentaire aréolaire du cou. Pour A. Fournier, elle représente le prototype des affections parasyphilitiques. fille apparaît au cours des deux premières années de l’infection et a une durée indéterminée, souvent très prolongée.

Elle consiste en une hyperchromie grise, jaune sale ou brune, à bords diffus et effacés, s’étendant dès le début à toute la région qui doit être atteinte, ou figurant des traînées, des marbrures et des taches qui ne tardent guère à confluer en une nappe. Sur la zone pigmentée on remarque des îlots ou taches

Fig. 100. — Syphilide pigmentaire du cou. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n” 550.)

blanches, de forme ronde ou ovalaire, des dimensions d’une lentille à celle d’un noyau d’abricot, plus ou moins nombreuses; rarement il n’existe que quelques taches blanches, peu nombreuses et larges de 3 à 5 millimètres seulement, sur une nappe hyperchromique ( Syphilide pigmentaire à lunules de Fournier); d’autres fois on rencontre des îlots larges, confluents et irréguliers. Le plus ordinairement la mélanodermie dessine un réseau à larges levées et à mailles de la grandeur d’une pièce de 30 centimes (Fig. 100).

Plus fréquente chez la femme que chez l'homme, la syphilide pigmentaire affecte, avec une extrême prédilection, la région cervicale et s’y cantonne presque toujours sous forme de cravate ou collerette (collier de Vénus); souvent elle est plus accentuée sur les parties latérales. D’autres fois elle s’étend à la poitrine, aux lianes, à l’abdomen, au dos et aux membres et tend à se généraliser en conservant son caractère aréolaire; A. Fournier l a constatée une seule fois sur la face.

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Quelle est la signification des ilôts blancs? Pour Fournier et son école, ils représentent «les réserves de peau saine, et leur décoloration apparente résulte d'un o Ilot de contraste. Selon l’opinion des auteurs allemands, qui commence à compter des adeptes en France, il s’agit d’une véritable leucodermie syphilitique, d’une décoloration liée à des lésions éruptives, appréciables ou non cliniquement, avec pigmentation secondaire à leur pourtour. On fait valoir, en faveur de celle interprétation, que les îlots sont souvent légèrement déprimés, quelquefois licitement atrophiques à la façon des vergelures; qu’on peut trouver à leur centre, et cela très nettement dans certains cas, une macule colorée, vestige d’une papule; qu’il y a enfin analogie de forme et de grandeur et quelquefois coïncidence entre les taches blanches de la syphilide pigmentaire et les éléments de la roséole ou les aires de l’alopécie en clairière.

Les examens histologiques pratiqués par de Maïelï, Unna, Ehrmann et surtout par Iljelman (1897) ont démontré l’abondance du pigment dans les travées colorées, et au contraire sa disparition ou sa diminution dans le derme et l’épiderme des îlots; en outre, dans ces derniers, un amincissement de l’épiderme et une atrophie marquée des vaisseaux, lesquels sont entourés souvent d’une infiltration cellulaire.

D’autres examens, plus anciens à la vérité, dus à Tanturri, à Riehl et d’autres, n’ont décelé qu’une modification de la distribution du pigment dans les zones pigmentées et les îlots décolorés.

De toutes ces observations cliniques et anatomiques, il découle que vraisemblablement il existe deux formes de syphilide pigmentaire aréolaire : l’une primitive et directe pour ainsi dire; l’autre secondaire à des manifestations éruptives souvent peu apparentes (‘).

En dehors de la syphilide pigmentaire commune, la syphilis peut réaliser un autre type de dyschromies, que Fournier appelle leuco -mélanodermies. Des taches, les unes jaunes, brunes ou absolument noires, les autres franchement blanches, se disposent en nappes étendues, en bandes ou rubans, ou en plaques circonscrites plus ou moins groupées. Le trouble de la pigmentation, rare sous celte forme, est ici nettement primitif et indépendant de toute manifestation éruptive. (*).

(') La forme aréolaire de la syphilide pigmentaire trouve son explication dans la disposition topographique des vaisseaux de la peau (voir la Pratique dermatol., t. I, p. 25). Les îlots blancs correspondent manifestement aux territoires vasculaires a d’irrigation directe •> et la pigmentation se cantonne dans les espaces anastomotiques intermédiaires. On sait que les syphilides maculeuses et papuleuses se développent au centre des territoires vasculaires ; si elles laissent après elles une macule colorée et qu’il y ait en même temps syphilide pigmentaire, il en résultera un aspect singulier : une nappe hyperchromique, parsemée de macules brunes, lesquelles sont entourées d’un halo blanc, reste de l’ilot décoloré. Il en était ainsi dans les cas observés par Fournier et Haury (Ann, de dermat., 1898, p. 458) et par Balzer cl Brancat (Soc. méd. des hop., 1901, et thèse de Brancat, 1901).

(b Dans les observations de Gémy, Legrain, Marcou (Leuco-mélanodermie syphilitique, lèpre kabyle) la confusion entre ces dyschromies primitives et les cicatrices dyschromiques n’a pas toujours été évitée.

MÉLANODERMIES.

Les dyschromies post-éruptives étant mises à part, la pathogénie des pigmentations syphilitiques, et notamment de celle du type aréolaire, est obscure. Ce dernier n’appartient pas absolument en propre à la vérole, puisqu’on l’a observé exceptionnellement dans la tuberculose et Chauffard dans la chlorose vraie. Bien des analogies le rapprochent du chloasma utérin, et de la maladie d’Addison. On est donc conduit à envisager une hypothèse surprenante à première vue, et à se demander si cette pigmentation ne serait pas sous la dépendance d’une lésion éventuelle ou d’un trouble fonctionnel de l’appareil nerveux péri-capsulaire, lésion ou trouble provoqués par le virus syphilitique.

Dyschromies lépreuses. — La lèpre donne naissance à des dyschromies très variées.

Les taches pigmentaires ne représentent le plus ordinairement que le reliquat de taches érythémato-pigmentées qui, avec le temps, se sont décongestionnées; souvent ces macules de forme ovalaire ou polycyclique sont zonées, ont un centre normal on décoloré et une bordure brune ou fumée. Mais on observe en outre, et j'ai pu constater le fait, des éruptions de taches pigmentées d’emblée, sans érythème, de conleur fauve, bronzée ou noire, à contours sinueux, analogues à des éphélides ou à du pityriasis versicolor. Parfois des nappes hyperchromiques sont parsemées d’aréoles blanches, comme dans la syphilide pigmentaire.

Des taches achvomicpies étendues peuvent apparaître sur le tronc et les membres et cela notamment dans les races de couleur, constituant une des variétés du vitiligo gravior des anciens, et de ce que l’on a appelé les « nègres pies ».

Ces dyschromies peuvent affecter aussi une configuration rubannée, annelée, segmentaire, etc.

Toutes ces taches apparaissent insidieusement, ou par poussées avec phénomènes généraux, affectent presque indifféremment n’importe quelle région du corps, ont une surface souvent granitée, dépourvue de poils quand elles sont anciennes, et dans la règle sont le siège de troubles sensitifs d’une haute importance pour le diagnostic; elles peuvent être hyperesthésiques, mais communément elles sont le siège d’une anesthésie totale et complète, ou dissociée et incomplète.

En dehors de ces dyschromies maculeuses, les lépreux présentent fréquemment une teinte terreuse et grisâtre répandue sur tout le tégument ou plus spécialement sur la face et les extrémités et s’accompagnant d une légère infiltration de la peau ( œdème bronzé).

Les plaques dites morphées sont de véritables cicatrices de lésions tuberculeuses ou ulcéreuses de la lèpre; elles sont ou noires ou blanches ( morphœa nigra , morphœa alba ) et fortement scléreuses.

Dans les taches pigmentaires de la lèpre, l’histologie montre du pigment en abondance dans l’épiderme et dans le derme; l’infiltration lépreuse y est plus

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DES DYSCHROMIES EN PARTICULIER

ou moins marquée; j’y ai constamment rencontré des bacilles de Hansen, contrairement à ce qui avait été avancé, mais en petit nombre il est vrai.

On admet avec toute apparence de raison que les dyschromies lépreuses, au moins celles qui ont un certain caractère de fixité, sont en relation avec l’infiltration bacillaire des filets ou troncs nerveux correspondants, et dépendent de celle névrite lépreuse : c’est ce que Unna traduit en rangeant ces manifestations dans les neuro-lé pr ides. D’après ce qu’on a vu au début de cet article cette conception n’explique en rien le processus de la pigmentation et ne fait que reculer la difficulté.

Dyschromies des maladies nerveuses. — Un bon nombre de maladies organiques du système nerveux et certaines névroses peuvent s’accompagner de troubles de la pigmentation, soif en plus soit en moins, à topographie locale, régionale ou diffuse.

Ces diverses dyschromies sont cependant difficilement comparables entre elles. Les unes, comme celles de Y hémiplégie, de la paralysie infantile, des névrites périphériques, sont de simples modifications de la nuance générale de la peau associées à d’autres troubles trophiques et sont d’interprétation très complexe.

Dans le goitre exophtalmique , en dehors du vitiligo qui y est assez commun, Môbius a pu recueillir bon nombre d’observations relatives à des cas de pigmentation anormale maculeuse, ou de mélanodermie addisonienne avec taches brunes de la muqueuse buccale. Mais la maladie de Easedow est thyroïdienne en même temps que nerveuse, et donne lieu à bien d’autres troubles cutanés.

Certaines maladies trophiques, telles que la maladie de Raynaud et plus encore Y hémiatrophie faciale, comptent les troubles pigmentaires au nombre de leurs symptômes fréquents, celle dernière débute même parfois par des taches de décoloration, ou plus rarement d’hyperchromie. Cependant, malgré l’évidence de leurs relations avec le système nerveux, on sait combien leur pathogénie est complexe et encore obscure.

Il en est de même de la sclérodermie. Dans les différentes formes, progressives chroniques ou localisées, de cette maladie on voit souvent se produire une pigmentation plus ou moins foncée, soit des parties scléreuses, soit plus habituellement des régions avoisinantes ou même d’une grande étendue des téguments; la mélanodermie dans ce cas peut être maculeuse, aréolaire, ou diffuse.

DYSCHROMIES D’ORIGINE HÉMATIQUE

Si le pigment cutané dérivait directement de l’hémoglobine, on pourrait s’attendre à rencontrer des dyschromies fréquentes et importantes au cours

des maladies du sang-, ou plus exactement des maladies infectieuses ou dyscrasiques qui altèrent spécialement le milieu sanguin. Or nous n’avons dans ce chapitre que bien peu de faits intéressants à signaler, en dehors de ce qui concerne la malaria et le diabète bronzé.

Dans la chlorose vraie, la peau a une blancheur cireuse ou verdâtre sur laquelle vient trancher quelquefois une pigmentation grise des articulations des phalanges, notée par Bouchard et Pouzet. Chauffard a signalé chez une chlorotique une pigmentation aréolaire du cou tout à fait syphiloïde.

Pour les chloro-anémies , et notamment celle de la tuberculose, je n’ai qu’à renvoyer à ce que j’ai dit des pigmentations des tuberculeux (p. 471).

On a observé des colorations bronzées addisoniennes dans l 'anémie pernicieuse et les diverses lymphadénies et leucémies , ainsi que dans le mycosis fongoïde ; dans celle dernière maladie les causes hyperchromisantes sont très complexes à la vérité (cachexie, prurit et grattage, arsenic).

Mélanodermie palustre. — Dans Y impaludisme, infection sanguine par le parasite de Laveran, lequel forme du pigment aux dépens des globules rouges qu’il détruit, la mélanodermie fait partie du tableau symptomatique; rare dans les formes aiguës, elle est commune dans les formes chroniques et dans la cachexie paludéenne. La coloration de la peau est assez particulière, à la fois pâle et terreuse, uniformément répandue et diffuse; la teinte est cendrée, gris sale, terre glaise ou même brun jaune. Le pigment palustre spécial, dont j’ai indiqué les caractères, est apporté en nature par le courant sanguin (mélanémie) et déposé dans le derme et les papilles au voisinage des vaisseaux. Le pigment ocre, dont la présence dans les viscères des paludéens a si bien été mise en lumière par Kelsch et Iviener, se rencontre aussi dans la peau et contribue à sa coloration. En cas d’amélioration sérieuse ou de guérison, la mélanodermie persiste longtemps, mais peut cependant disparaître à la longue.

Diabète bronzé. — - Il est enfin une forme de mélanodermie qui est en rapport avec la cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète bronzé découverte par Ilanot et Chauffard. 11 s’agit en pareil cas d’une coloration ardoisée ou bronzée, généralisée à tout le tégument, qui épargne les muqueuses, saut exception, et qui est due au dépôt de pigment ocre dans le derme. Quoiqu’on ignore si ce pigment a été formé dans le foie, dans le sang, ou dans les organes même où on le rencontre, son origine hémoglobique est assez certaine, pour que le classement de ce syndrome à cette place m’ait paru justifié.

Selon Murri, la coloration bronzée pourrait exister dans le diabète sans cirrhose.