RACHITISME. — SES CAUSES

bitude, emplies d'une moelle plus foncée et plus gélatineuse. La même gelée rougeâtre emplit le canal médullaire central.

.4 un élut plus ava?icé, Tos est ramolli et déformé ; les épiphyses sont tuméfiées, molles, creusées de larges aréoles pleines de gelée rougeâtre ; la diaphyse est elle-même ramollie, déformée ; le canal médullaire central est irrégulier, à parois parcourues par des travées osseuses saillantes, séparées par des anfractuosités profondes, pénétrant profondément dans l'os; sous le périoste, existe du tissu spongieux rougeâtre de nouvelle formation, qui, dans les cas extrêmes, peut faire presque totalement disparaître le tissu compact. Sur les os plats, il se forme de même une couche de tissu spongieux souspériosté recouvrant ou remplaçant la couche périphérique de tissu compact ; sur les os plats du crâne, c'est au centre de l'os que se localise cette formation ; Tos est comme surmonté d'une lentille de tissu aréolaire dont la présence, au niveau du centre des pariétaux et du centre des écailles frontales, explique le crâne à quatre bosses, binatiforme, des rachitiques entre un et trois ans. A cette période, l'analyse chimique montre un déficit considérable de substances minérales dans la composition de l'os.

Fitialéinenl, à partir de trois, quatre, cinq ans, le périoste reprend sa formation normale, et de l'os compact se forme de nouveau ; en outre, les parties non résorbées de l'os aréolaire se solidifient par formation interstitielle de nouveaux systèmes de lamelles osseuses. L'os se solidifie donc et parfois même devient plus épais et plus dur qu'à l'état normal. Mais, si l'altération a été profonde, il subsiste des déformations de l'os, des irrégularités de texture, une conformation en sablier du canal médullaire avec travées extérieures persistantes. Sur une coupe d'os long incurvé par le rachitisme, la couche osseuse de tissu compact est plus épaisse sous la diaphyse à la concavité de la courbure et plus mince au contraire à la convexité.

Examen histologique. — Sans décrire complètement les particularités histologiques du rachitisme, disons que l'ossification de l'os périostique et l'ossification enchondrale au niveau du cartilage de conjugaison sont profondément troublées; le dépôt de lamelles osseuses sous le périoste est irrégulier ; le cartilage interdiaphyso-épiphysaireest élargi ; les travées en processus de rivulation sont moins régulières, plus larges, et laissent subsister dans les parties ossifiées des îlots de cartilage qui se calcifient parfois sans s'ossifier; la moelle osseuse est en état de suractivité; il y a multiplication et modification des myélocytes neutrophiles avec augmentation des myélocytes éosinophiles et des globules rouges à noyau ; la moelle est en outre plus vascularisée qu'à l'état normal. Cette vascularisation et cette intumescence du tissu médullaire expliquentle trouble de la fonction desostéoblastes ; ceux-ci n'élaborent plus d'os nouveau, alors que le processus normal de résorption continue et raréfie le tissu osseux (Marfan, Baudoin et Feuillée).

Ultérieurement, les cellules médullaires sont remplacées peu à peu par du tissu fibroïde et n'existent presque plus.

Ces constatations expliquent la localisation du rachitisme dans les zones d'accroissement des os, aux points où la moelle est le plus active.

Étiologie et pathogénie. — La question de l'étiologie et de la pathogénie du rachitisme est très simple ou très difficile, selon la façon dont on l'envisage. Elle est très simple si l'on se borne aux

grandes lignes de la question, et peu de pédiatres contesteront que les enfants hygiéniquement élevés au sein sont presque tous et presque totalement indemnes de rachitisme, et, inversement, que les formes les plus graves se voient avec la plus grande fréquence chez les enfants élevés au biberon, confinés au fond de berceaux profonds, dans des coins de chambres humides et obscures, ayant souffert ou souffrant de dyspepsie, d'affections cutanées, de bronchites prolongées et souvent, en outre, nés de parents tarés, syphilitiques, alcooliques, tuberculeux. Mais, si Ton veut creuser la question plus à fond, déterminer, parmi les facteurs d'une mauvaise hygiène, les plus nuisibles, déterminer leurpartd'influence etchercherleurmode d'action, la question est beaucoup plus ardue, et nous voyons les meilleurs esprits et les pédiatres les plus expérimentés différer du tout au tout dans leurs appréciations.

La simple évaluation de la fréquence du rachitisme dans un groupe donné de population révèle des contradictions étonnantes ; des médecins de valeur également éminente, exerçant dans le même milieu, observant à la même consultation du même hôpital, donnent des estimations variant du simple au décuple pour la proportion du nombre de rachitiques qui viennent à leur observation. Dans la statistique du rachitisme, certains ne tiennent compte que des stigmates qui ne peuvent relever que de cette maladie, c'est-à-dire le chapelet costal, les tuméfactions épiphysaires et les incurvations des membres : c'est là, il me semble,la vraie façon de faire, et il ne faut tenir compte que dans les cas où elles sont associées aux précédentes de la petitesse de l'enfant, du volume relatif de la tête, de la persistance tardive des fontanelles, du retard de la dentition et de la marche, tares qui peuvent se voir en dehors du rachitisme quand l'enfant a souffert d'une façon quelconque; de même pour l'évasement du thorax au niveau des fausses côtes, qui se voit toutes les fois que le ventre devient volumineux et qui, bien que généralement associé au rachitisme, relève en réalité de la dyspepsie chronique qui l'accompagne. En outre, dans l'appréciation même de l'existence ou de l'absence du chapelet costal et ds la tuméfaction épiphysaire, de très nombreux sujets dont l'altéraLionest à peine marquée seront, selon la tendance de l'observaleur, considérés ou non comme entachés de rachitisme.

Par suite, il est très difficile de tirer des renseignements de la répartition du rachitisme selon les lieux, les races, etc. Les différents observateurs ont vu le rachitisme tantôt fréquent, tantôt rare dans les mêmes lieux: (1) ; les théories diverses édifiées sur des constalalions de ce genre demanderaient à être mieux étayées. Tenons-nousen donc aux notions étiologiques incontestables.

(1) Voy. en particulier Ghaumier, Sur la répartition géop^raphique du rachitisme et les réponses provoquées par cet article (Gaz. méd. du Centrey 1909).