OEDÈME D'ORIGINE RÉNALE

Caractères cliniques. — C'est dans les maladies du rein qu'on observe chez l'enfant les œdèmes les plus considérables. La néphrite aiguë post-scarlatineuse et la néphrite aiguë primitive ont souvent l'œdème comme symptôme le plus précoce, vrai symptôme dénonciateur. Quelquefois l'œdème est d'emblée considérable (a/îf/sar^^/e). A peine s'est-on aperçu que l'enfant est bouffi que déjà la bouffissure augmente rapidement; en quelques jours, les paupières gonflées empêchent l'ouverture large de la fente palpébrale, en même temps que les membres inférieurs prennent la forme de poteaux et que le

scrotum et le prépuce se gonflent au point de rendre la marche et la miction très pénibles. Il peut en même temps seproduire des œdèmes viscéraux : ascite, hydrothorax, œdème pulmonaire. Il y a tous les intermédiaires entre ces cas à œdème très considérable et les néphrites, où Tœdème doit être recherché par le godet provoqué soit à la face antéro-interne du tibia, soit derrière la malléole.

L'œdème d'origine rénale est habituellement distribué symétriquement de chaque côté du corps. Toutefois c'est la pesanteur qui en règle la distribution. SiPenfantse couche habituellement sur un côté du corps, Tœdème s'accumule de ce côté. Potain a toutefois fait voir qu'il y a un rapport entre la localisation unilatérale de Fœdème et la localisation des lésions rénales sur l'un ou l'autre rein. Il cite trois cas d'œdème unilatéral au cours d'albuminurie, consécutive elle-même à la contusion du rein du même côté (1).

Très généralement les anasarques aiguës s'accompagnent d'albuminurie massive: il n'y a alors pas de doute que le tout ne relève d'une lésion rénale. Toutefois, dans un certain nombre de cas, on a vu l'anasarque aiguë exister sans albuminurie, et on a opposé aux anasarques albuminuriques ces anasarques dites idiopathiques, mauvais mot du reste, puisque ces anasarques surviennent soit à la suite de la scarlatine (c'est la très grande majorité), soit à la suite de la fièvre typhoïde (Méry), de la diphtérie, de la rougeole, de la coqueluche, au cours de la tuberculose ou encore en conséquence d'un coup de froid violent et prolongé. Mais l'absence d'albuminurie n'empêche pas que ces anasarques ne doivent être considérées comme d'origine rénale et de même nature que les anasarques albuminuriques. En effet, dans un certain nombre de cas, malgré l'absence d'albuminurie, on trouve dans l'urine quelques cylindres, et cela pendant toute la durée de la maladie (Henoch, Aufrecht); d'autres fois, Talbuminurie survient tardivement (2), ou encore apparaît une hémorragie rénale ; enfin, dans plusieurs cas où l'anasarque a évolué jusqu'à la mort sans s'accompagnera aucun moment d'albuminurie, on a constaté à l'autopsie de gros reins blancs avec hémorragies interstitielles, ou encore de la sclérose étendue de la substance corticale. La très grande majorité des cas d'anasarque dite idiopathique rentre donc dans les œdèmes d'origine rénale. Quant aux prétendues anasarques idiopathiques rhumatismales

(1) Potain, Des œdèmes nerveux et arthritiques {Bull, méd., 1897, p. 21).

(2) M. Moussous, à propos d'un cas d'anasarque chez une fillette de trois ans et demi, avec albuminurie légère et tardive, pense que, dans son cas et dans les cas semblables, l'albuminurie est due à une lésion secondaire du rein et que cette lésion n'est certainement pas le fait primordial. L'anasarque, en cas semblable, devrait être considérée comme un moyen de défense de l'organisme contre une infection méconnue du tissu cellulaire sous-cutané, agissant, par ses agents figurés et par les toxines de ceux-ci, de façon à provoquer dans ce tissu sous-cutané une exsudation de sérum bactéricide (Province méd., 1908, no 3, p. 25).

ŒDÈMES SYMPTOMATIQUES. 9

(Chufl'ord) ou grippales (Le Clerc), il s'agit en réalité d'œdèmes péliosiques à grande extension. Nous étudions ces œdèmes péliosiques dans un chapitre ultérieur.

Évolution. — Albuminuriques, comme c'est la règle, ou non albuminuriques, lesanasarques d'origine rénale évoluent de môme façon ; on peut distinguer : 1° une forme suraiguë ^ dans laquelle Tanasarque est rapidement généralisée, accompagnée d'épanchement séreux, et parfois de délire, de fièvre, de vomissements, et aboutissant en quelques jours à la mort; 2° une forme aiguë commune^ où le début se fait également brusquement, avec fièvre et quelques phénomènes urémiques, mais où une accalmie ne tarde pasà surveniret oùTœdème diminue puis disparaît en trois à six semaines; S*" une forme chronique qui débute tantôt lentement et insidieusement, plus rarement à la façon d'une anasarque aiguë, et qui s'installe et augmente peu à peu et aboutit le plus souvent à la mort, après un temps qui peut être de plusieurs mois à plusieurs années. Ces formes correspondent aux modalités diverses de lésions rénales : néphrite suraiguë, néphrite subaiguë, altérations chroniques du rein; ces dernières sont soit des néphrites chroniques proprement dites, soit des dégénérescences amyloïdes. Le rein amyloïde est en effet susceptible de causer une anasarque étendue.

Diagnostic. — L'anasarque généralisée aiguë rénale est d'un diagnostic facile, même dans les cas exceptionnels où l'albuminurie fait défaut. L'œdème cardiaque n'est jamais si rapidement extensif. Seules certaines urticaires aiguës œdémateuses pourraient en imposer au premier coup d'œil ; mais, avec un peu d'attention, il est facile de les distinguer.

L'œdème localisé aux membres inférieurs et aux malléoles donne moins d'emblée la signature de son origine rénale. Il faut s'assurer qu'il n'est pas d'origine cardiaque. La présence d'albumine dans l'urine n'est pas un signe suffisamment différentiel, puisque la stase rénale d'origine cardiaque peut donner de l'albuminurie. L'auscullationattentivedu cœur permettra de remonter àl'originedel'œdème. Il faudra rechercher les souffles endocarditiques et les frottements péricarditiques et se garder de confondre un bruit de galop avec le dédoublement du rétrécissement mitral ou avec un faux bruit de galop par frottement péricardique. Dans le bruit de galop vrai, c'est le premier temps qui est dédoublé, ce qui donne un rythme caractéristique.

Traitement. — L'œdème rénal n'est qu'un symptôme d'une maladie rénale, et le traitement est celui de la maladie causale. Cependant nous traiterons ici de la partie du traitement qui s'adresse particulièrement au symptôme œdème.

Depuis que nous connaissons le rôle que la rétention des chlorures

au niveau des épithéliums rénaux malades joue dans la pathogénie de l'œdème rénal, nous sommes en possession d'une médication pathogénique qui s'adresse directement au symptôme œdème. Le régime déchlonirë, tel qu'il est indiqué dans le traitement des néphrites (Voy. fasc. III, p. 242), est particulièrement efficace contre l'anasarque. Dans un grand nombre de cas, on obtient rapidement une diminution rapide des œdèmes, rendue sensible par les pesées journalières et proportionnelle à l'augmentation de la quantité d'urine.

On pourra employer en même temps l'administration des diiiréliqiies. Il faut toutefois être prudent dans leur emploi et en surveiller l'action ; il ne faut pas oublier qu'ils agissent sur un rein malade. Aussi on commencera par les plus inoffensifs : la lactose, qui peut être donnée sans crainte aux doses de 5 à 30 grammes par jour ; les tisanes diurétiques (chiendent, queues de cerises, stigmates de maïs, muguet) ; la tliéobromine à la dose de Og'',10 par année d'âge ; la scille^ sous forme d'oxymel scillitique à la dose de 2 grammes par année d'âge; V acétate d' ammoniaque à la dose de 1 à 3 grammes; le nitrate d'ammoniaque ou le nitrate de potasse à la dose de 1 à 3 grammes. On pourra essayer également d'obtenir des éliminations supplémentaires par l'intestin au moyen des purgatifs drastiques (eau-devie allemande au-dessus de quatre ans, 5 à 15 grammes selon Tâge); par la peau, au moyen des diaphorétiques (bourrache, pilocarpine). Enfin les tonicardiaques (digitale, caféine) pourront être administrés. Dans les cas d'œdèmes intenses, persistants, menaçants pour la vie du malade, il faut recourir aux mouchetures faites avec toutes les précautions aseptiques; la région sera ensuite recouverte d'ouate hydrophile aseptique ; la sérosité s'écoule par les mouchetures, et son élimination soulage le malade; mais trop souvent les mouchetures deviennent le point de départ d'accidents locaux lymphangitiques terminaux qui font qu'on doit les réserver aux cas désespérés.

11 en est de même du drainage sous-cutané avec les divers instruments proposés : trocart capillaire de Southey, trocart-lancette de Curschman. Ils ne doivent en tout cas pas être laissés en place plus de vingt-quatre heures.