RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. - DIAGNOSTIC

prévoir, d'après Vincent, une forme prolongée et rebelle au salicylate. Vincent a observé 66 fois le signe thyroïdien chez 100 rhumatisants adultes. Chez les enfants, il est beaucoup moins fréquent. Nous Tavons trouvé à peine dans le quart des cas. Son absence, dans les cas intenses, n'a pas la même signification pronostique mauvaise que chez Fadulte. En revanche, les atteintes aiguë^du corps thyroïde par le rhumatisme semblent plus susceptibles de conséquences funestes chez Tenfant que chez l'adulte; ces conséquences sont de Tordre hypothyroïdien;eneftet,on ne voit guère chez l'enfant le ^of/re exophtalmique post-rhumatismal ; on ne peut citer que le cas de Sutton ; en revanche, on peut observer Xes polyarthrites déformantes, la sclérodermie, comme conséquence d'attaque de rhumatisme aigu chez l'enfant ; j'ai observé un cas typique de ce genre (1) : la malade, une enfant de douze ans, presque totalement ankylosée par les rétractions cutanées et les lésions articulaires, s'est notablement améliorée par le traitement thyroïdien, au point d'augmenter de 10° à 25°, selon les articulations, l'excursion angulaire des mouvements des membres. D'autre part, Weil et Mouriquand ont signalé, chez une enfant goitreuse, l'inefficacité du traitement salicylé et la prolongation inusitée de l'attaque de rhumatisme (2).

Évolution. — Il est de règle qu'un enfant ayant eu une crise de rhumatisme en ait une seconde, puis une troisième à deux ou trois ans d'intervalle ; ce n'est qu'à l'âge mûr, vers trente-cinq ou quarante ans, que cette disposition disparaît. En général rien n'en subsiste dans l'intervalle des crises, sauf les lésions de l'endocarde, ou les adhérences péricardiques. Toutefois des attaques successives de rhumatisme articulaire aigu sont susceptibles d'être suivies de rhumatisme chronique. Nous étudierons dans le chapitre suivant cette forme de rhumatisme chronique succédant au rhumatisme aigu ; disons toutefois dès maintenant que la nature rhumatismale des affections réunies sous le nom de rhumatismes chroniques est de plus en plus contestée.

Pronostic. — Le pronostic est grave, non pas immédiatement, mais pour un avenir éloigné, à cause de la tendance aux récidives et de la facilité des complications cardiaques. Heureusement le salicylate de soude est une arme merveilleuse, et le pronostic est souvent fonction de la hâte avec laquelle ce médicament a été administré à doses suffisantes.

Diagnostic. — La confusion ne peut se faire qu'avec les pseudorhumatismes infectieux; les arthrites des pseudo-rhumatismes

(1) Apert, Brag et Rousseau, Sclérodermie avec arthropathies ankylosantes chez une enfant de douze ans {Soc. de dermatoL, 1908, p. 2i4).

(2) W EiL et Mouriquand, Le rhumatisme prolongé des goitreux (Presse méd., 18 déc. 1909).

infectieux sont plus intenses, moins mobiles, plus douloureuses, plus tumétiantes, que celles du rhumatisme articulaire aigu ; Tétat général est plus grave pour peu que plusieurs articulations soient prises ; le salicylate de soude n'agit pas, et les complications cardiaques sont exceptionnelles.

Traitement. — // faut donner le salicylate de soude au moindre soupçon de début de rhumatisme, et II faut le donner à haute dose. J'ai l'habitude de donner 4 grammes le premier jour aux enfants de huit à quinze ans ; s'ils le supportent bien, comme c'est la règle, si le salicylate s'élimine bien par les urines, comme on peut le vérifier par la coloration violette que donnent quelques gouttes de perchlorure de fer ajoutées à l'urine, il faut dès le lendemain donner 6 grammes. On donne 1 gramme toutes les deux ou trois heures, fondu dans de l'eau de Vichy, de l'eau sucrée ou du lait.

Je n'ai jamais vu chez l'enfant d'intoxication salicylée. Chez les enfants albuminuriques, il ne faut pas craindre de donner néanmoins le salicylate, mais à doses moins fortes et plus espacées, en surveillant l'élimination.

Si le salicylate est vomi, on pourrait l'administrer en suppositoires; mais il faut savoir que l'absorption est alors moins sûre et moins régulière, et il faudrait mettre toutes les deux ou trois heures un suppositoire contenant 1 gramme de salicylate pour 2 grammes de beurre de cacao.

J'ai assisté, avec le salicylate, à des transformations radicales rapides. J'ai plusieurs fois vu des enfants rhumatisants qui avaient séjourné depuis huit jours en chirurgie par suite d'une erreur de diagnostic; la température, de 38°, était montée à 39°, 40° et plus, et s'était maintenue à ce taux depuis plusieurs jours ; la peau était couverte de sueur, le teint pâle, l'état grave ; la dose de 6 grammes de salicylate administrée dès le passage en médecine provoqua toujours la chute rapide de la température à 38° au bout de vingt-quatre heures, à 37° au bout de quarante-huit heures. Malheureusement des complications cardiaques indélébiles avaient eu le temps de se produire, destinées à les faire mourir d'insuffisance cardiaque après quelques années de vie pénible. Je cite ces cas pour bien attirer l'attention sur l'importance qu'il y a à diagnostiquer de façon précoce le rhumatisme articulaire aigu et à administrer hâtivement le salicylate. En cas de doute sur le diagnostic, il faut le donner encore, à la fois comme pierre de touche diagnostique et comme traitement éventuel, comme le mercure quand on soupçonne la syphilis.

C'est pourquoi, en cas de douleurs articulaires même légères chez l'enfant, il faut toujours avoir présent à l'esprit l'éventualité du rhumatisme et donner d'emblée de hautes doses de salicylate, qui seront à la fois un merveilleux traitement s'il s'agit vraiment de rhuma-

tisme, et un bon moyen diagnostique d'éliminer celui-ci, si les manifestations douloureuses ne cèdent pas rapidement et complètement.

Loin de cesser le salicylate quand il y a menace de complication cardiaque, endocardite ou péricardite, il faut le donner tant que la fièvre persiste; quand celle-ci est tombée, on diminue de 1 gramme par jour, jusqu'à zéro.

Traitement local. — Comme traitement local, on peut appliquer sur la jointure malade une feuille d'ouate imbibée d'une dizaine de gouttes de salicylate de méthyle, ou d'ulmarène, autre composé salicylé qui a sur le précédent l'avantage d'être beaucoup moins odorant. Il faudra recouvrir la feuille d'ouate d'une feuille de taffetas gommé pour éviter l'évaporation du composé salicylé.

Variétés étiologiques. — On confondait autrefois avec le rhumatisme toutes les inflammations articulaires, à condition qu'elles frappent plusieurs articulations à la fois. A la suite des découvertes pastoriennes, on a isolé les arthrites multiples à pneumocoques, à streptocoques, à staphylocoques, à gonocoques, etc., ainsi que les déterminations articulaires de la scarlatine et les poussées articulaires aiguës ou subaiguës de la tuberculose ou de la syphilis. Les pseudo-rhumatismes infectieux sont donc multiples; il y en a autant que d'agents infectieux possibles, et il n'est plus permis de décrire un type général de pseudo-rhumatisme infectieux. La forme qui ressemble le plus au type schématique anciennement décrit par les auteurs est le pseudo-rhumatisme à streptocoques : nous commencerons par lui. ,

Pseudo-rhumatisme infectieux. — Forme streptococcique. — Il peut être consécutif à l'infection obstétricale du nouveau-né, à l'infection chirurgicale, ou à des affections spontanées à streptocoques telles que l'érysipèle; ou encore il survient comme infection secondaire associée, dans la diphtérie, la scarlatine, la rougeole (Craik) (1). Il peut être aussi primitif, et ce sont les cas primitifs qui nous intéressent le plus. Ils débutent par un grand frisson, une fièvre élevée, un grand état de malaise ; puis surviennent la douleur et la tuméfaction d'une ou plusieurs articulations; l'état général s'aggrave, les épanchements intra-articulaires sont abondants, la tuméfaction périarticulaire considérable; extrait par ponction, le pus est grisâtre, fluide et se reproduit avec rapidité; l'affection aboutit souvent rapidement à la mort. Quand la guérison survient après une longue période de fièvre et d'état grave, il persiste longtemps des adhérences articulaires.

Pseudo-rhumatisme infectieux staphylococcique. — Ses allures

(1) Craik, De l'arthrite comme complication de la rougeole (Lancée, 1903, p. 237)..

rappellent celles du précédent, avec une atténuation de la solennité des phénomènes généraux ; la température oscille davantage; l'organisme résiste mieux; le traitement a plus d'action. C'est un de ces cas où agissent le mieux les injections intraveineuses de coUargol, ou les injections intramusculaires d'électrargol.

Pseudo-rhumatisme gonococcioue. — Il peut s'observer chez le nouveau-né à la suite d'ophtalmie blennorragique, plus rarement chez la fillette à la suite de vulvite à gonocoques. Chez le nouveau-né, il s'agit le plus souvent d'arthrite purulente avec état général grave, et parfois suppurations à gonocoques çà et là dans le tissu cellulaire sous-cutané. La mort en est souvent la conséquence. Chez les enfants plus âgés, le pseudo-rhumatisme a une allure beaucoup plus bénigne ; il atteint de préférence le genou, mais souvent le poignet ou la tibiotarsienne, plus rarement d'autres articulations; il s'agit de tuméfaction articulaire avec petit épanchement séreux ou séro-purulent, ou plus souvent encore d'inflammation des gaines péri-articulaires. Qu'il s'agisse de l'une ou de l'autre forme, on n'observe ni la ténacité, ni l'intensité qui sont de règle chez l'adulte; surtout la terminaison par ankylose est beaucoup plus rare, et les adhérences articulaires ou péri-articulaires sont moins serrées et surtout moins persistantes. Le traitement doit consister, pendant la période aiguë, en enveloppements humides, tièdes, ultérieurement en applications révulsives; l'immobilisation s'impose à la période aiguë; des mobilisations prudentes et progressives sont indiquées à la phase de déclin.

Pseudo-rhumatisme a pneumocoques. — Les arthrites multiples à pneumocoques s'observent beaucoup plus souvent chez l'enfant que chez l'adulte, et plus souvent chez les nourrissons que chez les grands enfants, soit primitivement, soit en concomitance avec d'autres localisations du pneumocoque, parfois la pneumonie ou la bronchopneumonie, mais plus souvent l'otite, la méningite, la pleurésie, la péritonite à pneumocoques. Contrairement au précédent, le pseudorhumatisme à pneumocoques est franchement articulaire. L'articulation est pleine d'un pus épais, verdâtre; le cartilage est rugueux, la capsule articulaire est doublée d'une couenne fibrineuse verdâtre. L'épaule est l'articulation le plus souvent atteinte, puis le genou; l'articulation est violemment tuméfiée; la peau est rouge; la douleur spontanée et à la pression est intense; la fièvre est élevée. La mort survient rapidement chez le nourrisson, ainsi que dans les cas généralisés avec infection sanguine, ou avec méningite. Dans les formes plus localisées, et chez les enfants plus grands, la ponction peut suffire à guérir rapidement et complètement la ou les articulations malades.

Pseudo-rhumatisme scarlatin. — Il se localise surtout sur les gaines synoviales péri-articulaires du poignet et s'amende en général au bout de quelques jours ; on peut toutefois voir de véritables arthrites

suppurées du genou, de la hanche, de la temporo-maxillaire, des autres articulations. Le streptocoque est le plus souvent Tagent de ces suppurations. On a observé aussi des suppurations intra-articulaires froides, amicrobiennes, à cellules en dégénérescence histolytique, et guérissant rapidement. Enfin la scarlatine peut, comme le rhumatisme articulaire aigu, provoquer, sans doute par atteinte thyroïdienne, un syndrome caractérisé par Tépaississement de la peau et des polyarthrites ankylosantes. C'est dans ce sens qu'il faut, je crois, interpréter Tobservation de Variot (1).

Pseudo-rhumatisme tuberculeux (2). — Il peut prendre des formes bien différentes, depuis la granulie suraiguë à forme articulaire, rare chez Tenfant, jusqu'aux rhumatismes chroniques déformants et ankylosants d'origine tuberculeuse, en passant par les tumeurs blanches vulgaires. Nous ne dirons rien de cette dernière forme, dont les diverses localisations seront longuement étudiées dans la partie chirurgicale de ce traité, et nous ne parlerons que du rhumatisme chronique tuberculeux; il se manifeste par des altérations torpides, progressives, frappant un certain nombre d'articulations; ces lésions limitent de plus en plus les mouvements et aboutissent à l'ankylose plus ou moins complète. Leur nature tuberculeuse (Poncet) a été démontrée par les réactions à la tuberculine (Milian). Le traitement médical est uniquement le traitement général antituberculeux : le grand air, la bonne hygiène, l'alimentation abondante et choisie.

Pseudo-rhumatisme syphilitique. — L'hérédo-syphilis peut se manifester par des tuméfactions articulaires multiples, à forme de tumeur blanche, frappant de préférence les grandes articulations, et pouvant se généraliser ensuite; les cartilages de recouvrement et les extrémités osseuses sont infiltrés par des nodosités gommeuses qui les parsèment d'ulcérations (fig. 26 et 27) ou par des foyers d'hyperostoses qui les épaississent (3). L'indolence est la règle. Le traitement doit être institué comme pour la syphilis des os (Voy. p. 77).

Pseudo-rhumatismes toxiques. — Des pseudo-rhumatismes infectieux, il faut rapprocher les pseudo-rhumatismes toxiques^ dont le plus typique est celui qui est susceptible de survenir à la suite des injections de sérum ^ le plus souvent en même temps que des manifestations urticariennes ou érythémateuses. Il s'agit de tuméfactions congestives articulaires ou plus fréquemment péri-articulaires ; la peau est rouge et tendue, la région douloureuse ; les gaines du pour-

(1) Variot, Rhumatisme chronique avec état œdémateux spécial de toute la peau du corps chez un garçon de neuf ans {Soc. de péd., 1902, p. 213).

(2) Bentz, Rhumatisme tuberculeux chez des enfants (Presse méd., 1903, p. 582). — LiONNET, Les arthropathies rhumatiformes au cours de la tuberculose chez l'enfant. Thèse de Paris, 1904.

(3) KiRMisso.\ et Jacobson, Revue d'orthopédie, 1897. — Méry et Guillemot [Soc. méd. des hôp., 1903, p. 325).

Mal. des enfants. V. — 9

tour du genou, celles du pourtour du poignet sont les plus fréquemment atteintes. La guérison survient spontanément au bout de

quelques jours.

On peut observer également des pseudo-rhumatismes toxiques au cours d'autres syndromes révélateurs d'une intoxication de l'organisme par des produits autogènes ou exogènes. Ainsi dans Vurticaire, Vérythème noueux, Vérythème polymorphe, Vhémoglobinurie paroxystique , y ictère bénin, la péliose rhumatoïde.

Rappelons enfin les hé- MARTHROSES dc Y liémopliHie, de la maladie de Werlhofei du scorbut. Contrairement aux précédentes, celles-ci tiennent à un épanchement sanguin intra-articu-

laire.

Dans les syndromes purpuriques, il importe de bien distinguer :

1° Les simples arthropathies toxiques, sans épanchement sanguin et sans infection articulaire ;

T Les arthrites microbiennes séreuses ou suppurées ;

3° Les épanchements sanguins intra-articulaires.

Les premières sont fréquentes dans la péliose et ne se voient guère dans les autres formes de purpura;

Yig. 55. — Enfanl de treize ans et demi. Infantilisme. Taille 1"',12. Poids 19^800.

Rhumatisme chronique ; craquements dans les grandes articulations; gonflement et laxité exagérée de la plupart des petites articulations des doigts : déformation des tibias et des péronés (Wassermann négatif). Retard intellectuel, dû surtout à l'impossibilité de fixer l'attention; n'a pu apprendre à lire: langage clair, imagé, logorrhée .

es secondes ne se voient que dans les purpuras infectieux septicémiques; les troisièmes sont surtout le fait des grands purpuras hémorragiques.

RHUMATISMES CHRONIQUES

Le rhumatisme chronique est une affection de Tâge mûr. Cependant on Tobserve par exception chez Tenfant; Maillard (1 j en a réuni 80 observations. Il s'agit presque toujours, d'après cet auteur, de pseudo-rhumatismes infectieux chroniques d'emblée, ou ayant débuté par une phase aiguë ou subaiguë, et consécutifs à des infections dont les plus souvent rencontrées sont la tuberculose, la syphilis, la blennorragie, la diphtérie, la scarlatine. Parfois le rhumatisme chronique succède à une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu. Dans un certain nombre de cas, malgré la chronicité d'emblée, on trouve des localisations cardiaques faisant également penser à une parenté avec le rhumatisme articulaire aigu. C'est ainsi que, dans les 80 observations de Maillard, on trouve 10 fois l'endocardite mitrale, 2 fois l'endocardite aortique, 2 fois la péricardite. Dans quelques cas, des symptômes thyroïdiens sont signalés: thyroïdile (Vulpian), exophtalmie (Williams).

Il n'est donc pas étonnant de voir le rhumatisme chronique coïncider chez l'enfant avec l'infanlilisme dysthyroïdien comme j'en ai observé un exemple (fig. 55 et 56), ou avec d'autres stigmates dysthyroïdiens (2). On a vu aussi le rhumatisme chronique coïncider chez l'enfant avec la cirrhose

Fig. 56. — Radiographie du tibia du sujet représenté figure 55.

(1) Maillard, Le rhumatisme chronique chez l'enfant. Thèse de Nancy, 1906-1907.

(2) Apert, Brac et Rousseau, Sclérodermie avec arthropathies ankylosantes

Iiypertrophique. L'influence funeste du séjour dans les lieux obscurs et humides est souvent notée.

Caractères cliniques. — La maladie ne débute guère avant la seconde enfance.

L'aspect clinique (fig. 57) que revêt l'affection ne diffère pas de

celui qu'on voit chez l'adulte. Les lésions sont souvent prédominantes aux petites articulations des doigts (fig. 58). Il s'agit tantôt de rhumatisme fibreux avec distension de la synoviale par du liquide, laxité de l'articulation et absence de lésions osseuses décelables par la radio-

Fig. 57 et b8. — Rhumat%me chronique généralisé chez un enfant de quatre ans. Presque toutes les articulations sont atteintes y compris les petites articulations des doigts; elles sont lâches et distendues par du liquide (photographies obligeamment commwiiquées par M. le D"- Quinton, qui m'a adressé le petit malade).

graphie (1), tantôt de rhumatisme noueux avec nodosités et petites exostoses piri-articulaires et « doigts en coup de vent ». Parfois les lésions se limitent à quelques articulations. Elles étaient localisées symétriquement aux articulations phalangino-phalangiennes des deux médius (fig. 59 à 63) chez une enfant de douze ans observée par Cruchet (2) . La tuméfaction des ganglions et parfois de la rate est particulièrement fréquente chez l'enfant atteint de rhumatisme chronique.

chez une enfant de douze ans. Grande amélioration par le traitement thyroïdien iSoc. de Dermai., 1908, p. 244).

(i) Barbier, Rhumatisme chronique infantile; intégrité des os sur la radiographie (Soc. méd. des hôp., 1903, p. 349).

(2) Cruchet, Rhumatisme chronique chez l'enfant (Congrès français de méd., Liège, 1905).

RHUMATISMES CHRONIQUES

Fig. 59. — Main droite; face palmaire.

Fig. 60. — Médius jdroit; bord interne.

Fig. 61. — Main gauche; face palmaire. Fig. 62. — Médius gauche,

Fig. 59 à 62: — Radiographies du cas représenté figure 63. -'

La radiographie montre la raréfaction du tissu osseux; la périphérie de Tos reste seule opaque, tandis que la partie moyenne est pâle et transparente; lessynoviales articulaires apparaissentnettement parsuite de répaississementetdela sclérose de la capsule articulaire.

Les autopsies (Delcourt, Gornil) ont montré que les lésions sont semblables à celles notées chez Tadulte.

Pronostic. - Il n'est guère meilleur que chez Tadulte. Cependant on observerait parfois chez l'enfant des terminaisons favorables à la suite de poussées aiguës sur le corps thyroïde avec symptômes d'hyperthyroïdisme passager : palpitations, sueurs profuses, trem-

Fig. 63. — Rhumatisme chronique localisé aux deux médius. Enfant de douze ans

(Cruchet).

blement, exophtalmie [Diamantberger (1)]. C'est une sorte d'autothérapie thyroïdienne [L. Lévi et H. de Rothschild (2)].

Traitement. — Les traitements iodés, iodurés et thyroïdiens ont donné toutefois, comme chez l'adulte, quelques résultats satisfaisants. Il est important de faire vivre l'enfant dans des lieux aérés, ensoleillés et secs. Il ne faudra pas négliger le traitement hydrothermal. Les traitements d'Aix (douches- massages), celui de Dax ou de Saint-Amand (bains de boues), celui de Bourbon l'Archambault et de Royat (bains d'eau chaude courante chargée d'acide carbonique) donnent d'excellents résultats.

(1) Diamantberger, Du rhumatisme noueux chez l'enfant. Thèse de Paris, 1890.

(2) L. LÉVI et H. de Rothschild, Soc. méd. des hop.., 1908, p. 585.

OBÉSrTÉ. — VARIETES CLINIQUES. 135