De moj'a, délai, retard

208 CHANCRIÏLLË.

Eau distillée 20 grammes.

Nitrate d'argent 8 décigramnies.

« Lorsqu'on va renouveler le pansement, avoir soin d'abord de détremper avec de l'eau le coton qui est en place, et cela assez longtemps pour qu'il se détache presque de lui-même.

« Éviter de frotler la plaie en vue de la nettoyer; éviter de la presser, d'en tirailler les bords : éviter, en un mot, tout ce qui pourrait la faire saigner. »

Quelques remarques sur cette ordonnance :

Je donne la proportion de 0,8 de nitrate d'argent sur 20 d'eau distillée, comme réglementaire. Moins concentrée, la solution est trop faible ; plus concentrée, elle produit sur la chancrelle et autour d'elle une écaille noire et adhérente, une sorte de carapace qui retient sous elle le pus, rend illusoire l'action des pansements subséquents, et empêche de suivre de l'œil l'évolution du mal.

Beaucoup de clients croient bien faire en abstergeant soigneusement le pus à chaque pansement. C'est une erreur : cette manœuvre, ainsi que toutes celles qui peuvent faire saigner la plaie, expose au bubon.

Enfin, de peur de contagion, que le malade évite de laisser séjourner au voisinage de l'ulcère quelque pièce de pansement souillée de pus contagieux, ainsi que de gratter les environs, l'anus, la vulve, les cuisses, etc. après le pansement, sans s'être lavé les doigts.

Les moyens propres à assujettir le pansement varient selon la région. Je dois pourtant dire qu'un gâteau de coton petit, assez petit pour entrer dans l'ulcère, s'y maintient ordinairement de lui-même, sans qu'il soit besoin de bandage.

Grâce à ce pansement1, l'ulcère se déterge régulièrement

1. La solution de nitrate d'argent, en touchant les parties saines contiguës à la chancrelle de la membrane muqueuse, y détermine des érosions extrêmement superficielles qu'il faut se garder de considérer et

THÉRAPEUTIQUE

et progressivement, dans l'espace de vingt à vîngl cinq jours. \ ce terme, il esl passé à l'étal de plaie rouge-vermeille.

Lorsque ce changement esl réalisé complètement, el dans toute rétendue 'A' l'ulcère, on peut, mais alors seulement, substituer à la solution il'' nitrate d'argenl le vin aromatique ', appliqué deux fois par jour seulement. Si l'on a cessé trop toi li'- pansements au nitrate d'argent, un seul petîl point resté chancrelleux, peut, en quelques jours, réinoculer la plaie entière. Il Paul y veiller, mais il suffit d'y veiller.

Par contre, quelques malades continuent le pansement caustique après que l'étal chancrelleux «le l'ulcère a cessé : il- entretiënnenl ainsi une plaie dont il- prennent la persistance pour uni' désespérante prolongation de la maladie !

Telle esl l'évolution et telle est la thérapeutique îles chan-

iT.'ll.'s eu u.ii.'ial. Mai- cette description, cl par conséquent

ces règles, subissent îles modifications, lesquelles tiennent -oii au siège de l'ulcère, -"it celui de Vétatoù se trouve F organisme.

A. — Modifications dues au siège.

Le siège exerce une influence en raison We la tension habituelle des li-su-. mi des causes de tiraillement qu'ils sonl exposés à subir, nu de l'exposition de l'ulcère à l'air, ou de la profondeur à laquelle il est situé, ou de la fragilité des téguments,ou du contact sur l'ulcère de liquides pin- ou moins irritants, on de la difficulté de maintenir le pansement.

Mai-, au lieu d'étudier d'une manière générale toutes ces influences, il vaut mieux indiquer, eu examinant le- princi-

Burtout il>' traiter comme de nouvelles chancrelles. on les distingue à leur absenee il'- profondeur, a leur surface absolument uni.' et ■ ! nu rouge vit'.

I. Je recommande de préférence, surtout comme maintenant plus longtemps le pansement .i l'état humide et le rendant par conséquent plu- aisé a décoller, le vin aromatique onctueux de notre -axant collègue, M. Ferrand, pharmacien à Lyon.

210 CHANCRELLE.

paux sièges connus de la chancrelle, comment elles modifient, dans tels ou tels de ces sièges, la marche et le traitement de l'ulcère.

Chancrelle du fourreau. — Sa situation qui l'expose à l'air fait qu'il s'y forme aisément une croûte. Après l'avoir fait tomber, il s'agit de bien pousser le coton jusqu'au fond de l'ulcère, et de Axer ce pansement avec une bande, dont on fera passer un tour derrière les bourses, pour l'empêcher de glisser en avant. — L'administration des médicaments antiérectifs est souvent indiquée, ainsi que la suppression, pendant la nuit, de tout bandage constricteur.

Chancrelle du pénil. — Ici, comme dans toutes les régions velues, on ne découvre parfois la chancrelle que lorsqu'elle a pris une certaine étendue. — Le pus, s'allachant aux poils, les agglutine soit entre eux, soit au pourtour de la plaie, faisant ainsi en se solidifiant comme la charpente d'une croûte, qui se forme si aisément qu'on la voit se reproduire dans l'intervalle d'un pansement à l'autre. On prévient cette complication en coupant les poils. Mais" si la surface est de celles sur lesquelles ont lieu des frottements, il pourrait résulter de celte opération des excoriations qui risqueraient de s'inoculer ; il vaut donc mieux, dans ce cas, se borner à écarter les poils, lors de chaque pansement.

Dans ces régions, on le comprend, le pansement est peu aisé à fixer. Je préfère la charpie râpée, et j'en mets une toute petite boulette, qui n'est retenue en place que parce qu'elle est très petite et que, bien tassée jusqu'au fond et ne débordant point, il n'y a à craindre ni qu'un poil l'accroche, ni qu'un frottement la détache.

Chancrelle du repli balano-préputial. — C'est la plus commune, celle qui a servi de type à toutes les descriptions. Celle qui siège sur le dos de ce repli simule souvent l'induration; il faut être en garde contre cette singulière cause topographique d'erreur.

TUÉRAPEI TIQUE. 21 I

Rien de plus ordinaire que de voir là ta chancrelle 3'ino culer de proche en proche Bur la circonférence •) u repli, à dause de l'intimité «lu contact, de la ténuité des membranes adossées, de leur fragilité au moindre tiraillement, enfin à raison de la décln ité des surfaces.

Le pansement est très facile : il faut même Be tenir en garde contre Bon excessive facilité, el recommander i lalade de

nuit ri- auta ut de petites boulettes de coton qu'il y a d'ulcères, au lieu, comme il y est enclin, de ne placer qu'un seul faisceau faisant tout le tour de la région. Lui recommander aussi d'éviter, en recalotant, de déplacer ce pansement. Pour y obvier, on est parfois obligé de mettre, par-dessus les petites boulettes isolées de coton mouillées de nitrate, un long faisceau de charpie sèche avec lequel on entoure toute la circonférence du repli balano-préputial ; faisceau dont on croise les chefs par-dessous le pénis, et qu'on tient ainsi serré, tandis qu'on opère le mouvement de recalo tentent.

Après ce pansement, quelques gouttes de la solution de nitrate d'argent peuvent couler sur la chemise et y faire une tache indélébile, fort compromettante en ménage... On l'évite en plongeant la verge dans un verre d'eau après avoir recaloté.

Chancrelle du limbe du prépuce. — Très souvent multiple, il faut d'abord savoir qu'elle se présente parfois sur une base engorgée et forme ainsi une sorte de granulation, de tubercule très capable de simuler L'induration chancrelles tubéreuses).

Chez les sujet- à prépuce long et étroit, le limbe est habituellement froncé, et les plis qu'il forme sont si intimement juxtaposés que si un 'ulcère existe sur l'une des faces du pli, l'inoculation à l'autre face est en quelque sorte forcées Pour prévenir cet accident, il faut, de boum' heure, en faisant le pansement, enfoncer soigneusement le coton jusqu'au fond de tous ces plis : manœuvre assez laborieuse et

212 CIIANCRRLLE.

qui l'est d'autant plus qu'elle doit se renouveler après chaque

million, mais manœuvre indispensable.

Autre inconvénient, très ordinaire et très sérieux. Par le jeu normal du prépuce, son limbe se distend toutes les fois qu'on décalote. Donc, si ce limbe est ulcéré, chaque ulcère, à ce moment, s'ouvre et son fond se déchire. Les malades, malgré la douleur qui les avertit, n'en tiennent pas grand compte : pour se nettoyer, ils font régulièrement, une ou deux fois par jour, éclater leurs ulcères, ou les cicatrices récentes de ces ulcères. Souvent l'on n'obtient la guérison qu'en condamnant le prépuce à un mois d'immobilité absolue. Puis les chancrelles une fois fermées, il faut parfois encore quinze jours d'immobilité pour que la cicatrice se consolide.

Quand la chancrelle du limbe est très superficielle, peu excavée, y faire tenir du coton est parfois malaisé. On y parvient en façonnant au gâteau de coton un prolongement en forme de queue (comme une poêle à frire), et l'on enfonce entre le gland et le prépuce cette queue ; ainsi fixée, elle fixe elle-même sur l'ulcère le disque de coton dont elle est le prolongement.

Chancrelles sous-préputiales ou chancrelles avec phimosis. — Le phimosis, dans le cas de chancrelles, provient de diverses causes. Tantôt le gland, couvert de chancrelles, s'enflamme, se tuméfie, au point de ne plus pouvoir traverser l'ouverture du prépuce. Tantôt c'est cette ouverture elle-même qui, fissurée par des chancrelles, ne se prête plus au décalotement qu'au prix de douleurs qui empêchent même de le tenter. Tantôt enfin, et c'est le cas le plus fréquent, les ulcères qui siègent soit sur la peau du prépuce, soit sur sa muqueuse, déterminent clans le tissu lâche qui unit ces deux feuillets un engorgement, d'où résulte l'impossibilité de les faire glisser l'un sur l'autre de manière à découvrir le gland.

Dès que je reconnais, chez un chancrelleux, delà tendance au phimosis, j'évite tout ce qui pourrait y donner lieu. Ainsi,

nii.iivrii TIQUE. 813

je réduis .1 deux par jour le nombre des pansements. \ i 1 1 - i , je conseille de tenir toutes prêtes les petites boulettes de coton, de forme appropriée, en nombre suffisant, el d'avance bien imbibées de la solution de nitrate d'argent ; de Borte que

le pansement «les ulcères étanl ainsi abrégé el terminé en quelques secondes, le gland n'es! pas resté à découvert asse2 longtemps pour se tuméfier par suite de L'étranglement, et devenir incapable de repasser par L'ouverture préputiale.

Toutefois, dès qu'il est constaté que Lee efforts pour décaloter causent de la douleur, et surtout du saignement (ce qui signifie des déchirures et par conséquent des inoculations produisant elles-mêmes de nouvelles chancrelles), je n'in- - i ~ t e [>as; au lieu de m'obstiner à faire, coûte que coûte, des pansements directs, je procède par injections, et voici comment :

Il faut d'abord, si on ne les avait pas vues déjà, reconnaître autant que possible, le siège des chancrelles à travers le prépuce : on les distinguera à un peu d'engorgement ambiant et surtout à la douleur qu'on cause en les pressant.

Alors, la verge étant tenue verticale, je prends une petite: seringue en verre, à long bec, remplie au tiers d'une solution de nitrate d'argent au 'iOc; j'en dirige la pointe, huilée >'il le faut, sur la surface du gland (surface lisse et polie), vers l'endroit où je sais que sont les chancrelles. mais sans aller jusqu'à les toucher. Parvenu là, je pousse le piston par un coup sec; je retire la seringue, j'attends une demiminute, puis je laisse écouler le liquide.

Quand les chancrelles compliquées de phimosis occupent le limbe ou son voisinage, il faut, pendant qu'on laisse séjourner le liquide injecté, attirer fortement en avant la peau du fourreau. Par ce mouvement, on retourne en dedans le limbe, et si la verge est tenue bien verticale, les chancrelles prennent ainsi un bain dans le liquide caustique, qu'on a dû, dans ce but, injecter en quantité assez grande pour qu'il

214 CHANCRELLE.

affleure l'orifice, comme si l'on voulait avoir un vase rempli d'eau jusqu'à déborder.

On réitère ces injections trois fois par jour, sans qu'il soit besoin de faire, dans l'intervalle, des injections détersives.

Traiter ainsi des chancrelles sans les voir effraye presque tous les malades et quelques médecins : on s'attend à des ravages terribles, à des perforations du prépuce. Aussi, pour peu que le mal persiste, et surtout s'il s'aggrave d'abord, ce qui peut arriver, on est violemment tenté soi-même et parfois sollicité par le client de débrider le prépuce pour examiner ce qui se passe dessous... Qu'on se rassure, et surtout qu'on résiste à la tentation d'user de l'instrument tranchant. Depuis cinquante et un ans, à l'exemple de Baumes, j'ai traité, soit à l'Antiquaille, soit en ville, par les seules injections, tous les cas de chancrelle sous-préputiale que j'ai vus. Souvent l'inflammation a été vive, la peau du fourreau rouge, œdémateuse, la suppuration en apparence intarissable. Eh bien! en continuant avec persévérance les trois injections réglementaires par jour, en prenant soin de m'assurer qu'elles étaient bien exécutées et avec la dose prescrite, je suis toujours venu à bout, d'abord de calmer la douleur et de modérer l'inflammation, et cela dès le troisième jour; puis de guérir, sans désordres graves, sans perforation du prépuce. Enfin, au bout d'un temps variable, quelquefois deux ou trois mois, mais ordinairement beaucoup moins, le phimosis a toujours fini par céder1 ; mes clients demeurant, en somme, fort satisfaits de conserver leur conformation normale, tout en ayant échappé au coup de bistouri, au moyen duquel une autre école juge indispensable de simplifier la

1. Lorsque, les chancrelles étanl guéries, le prépuce commence à recouvrer sa souplesse, et que le malade essaye de décaloter, il faut bien l'avertirdene pas s'arrêter, lorsqu'il y aura réussi pour la première fois, à trop regarder, à faire un état des lieux ... Qu'il recalote, au contraire, alors au plus vite; sans quoi, gare le paraphiiuosis!

I 111.11 \I'H TIQUE. .'i ■

cure, ''M s'exposanl i causer la chancrellisation de toute la Burface de l'incision.

Mon cher collègue M. Hubert évite, il est vrai, cel accident en cautérisant immédiatement au Lhermo- eau 1ère toutes les chancrelles mises à découvert par l'incision qui a Boit rendu, soit enlevé le prépuce. Gel ingénieux procédé est parfaitement raisonné, et il guérit cito. Je ne saurais le désap prouver, me bornant seulement à rappeler que je guéris, moi. jucunde.

Tant qu'on met des pois dans un cautère, il suppure : de même, tant que vous continuerez les injections caustiques sous le phimosis, il s'en écoulera du pus, même les chancrelles fussent-elles déjà guéries. Le médecin peut donc, quelquefois, être embarrassé pour décider >i le pus qui sort du piépuce provient îles chancrelles qui existent encore, ou résulte seulement de l'irritation déterminée sur la muqueuse par les injections. Heureusement, cette dernière espèce de suppuralion, celle que les injections produisent, cesse aussitôt que - .1 cause est supprimée. Pour savoir à quoi s'en tenir sur ce point, il n'y a doue qu'à suspendre le- injections pendant deux ou trois jours el observer ce qui arrivera.

Chancrelledu frein ou filet. — Succédant quelquefois à une écorchure île la face inférieure du filet, cette chancrelle débute beaucoup plus souvent par ses bords. Très fréquemment c'est une chancrelle voisine du filet, qui peu à peu s'est étendue jusqu'à ce repli.

Une fois commencée, celle chancrelle rouge, creuse, mine continuellement, et cela toujours à cause du cercle fatal : par le fait de ses fonctions tension incessante du filet, déchirure ilt' la partie tendue, inoculation de la partie déchirée, chancrellisation de la partie inoculée. Ordinairement le tilet, ainsi attaqué, finit par se rompre. Mais là ne se home pas le r ivage.

I.etilel. en effet, a mainte occasion d'être distendu : ilenadans

216 CÎIANCRELLE.

le décalotemeni, dans l'érection, dans la marche même, et jusque dans la petite secousse qu'on imprime à la verge après avoir uriné. Mais, dans ces divers cas, ce n'est pas seulement la partie saillante du repli qui se distend. Il existe sous cette bandelette un faisceau fibreux doué des mêmes attributions fonctionnelles, et qui, comme elle, se tend dans les circonstances sus-indiquées. Cela est si vrai, que lorsqu'on coupe un filet gênant par sa brièveté, le chirurgien sait fort bien que s'il ne donne pas ensuite un coup de bistouri supplémentaire en travers sur la base du filet, s'il s'est borné à diviser la languette extérieure saillante, le but de l'opération est manqué, et le gland demeurera toujours, comme auparavant, courbé en bas, pendant l'érection.

Il y a donc un filet visible, et, sous lui, un filet latent. Eh bien! la pathologie démontre pleinement l'existence de ce dernier ainsi que ses limites; car il est d'observation que, après avoir détruit le filet apparent, la chancrelle creuse, à sa base, dans le gland, un sillon longitudinal, une sorte de fossé de 2 millimètres de profondeur ; que ce sillon a la même dimension chez tous les sujets ; que le processus chancrelleux, une fois sur cette voie, ne s'arrête qu'après que ledit sillon a atteint ces limites déterminées, bien connues des spécialistes, limites qui donnent aux ulcères de cette région leur physionomie caractéristique; enfin que, ces limites une fois atteintes, la chancrelle, qui jusque-là semblait irréfrénable, s'arrête toujours.

La notion du mécanisme par lequel cette chancrelle s'étend fait pressentir ses symptômes spéciaux : saignement facile, douleur vive pendant la marche, durant les érections et lorsqu'il faut décaloter ; durée longue, très longue ; enfin le plus souvent rupture de l'organe. Ordinairement c'est la base du filet qui se creuse tout d'abord, et le progrès du mal la perfore. Puis, une fois établie, cette perforation va s'agrandissant, de manière à ce que la partie conservée forme

THERAPEUTIQUE. i

comme un pont jeté entre le boul du gland el le prépuce : ce mince ponl linii en général par se rompre, el l'ulcère, Be découvrant alors dans loute Bon étendue réelle, ne manque jamais d'effrayer le malade qui, jusque là, n'avait pas soupçonné ce < 1 1 1 « ' cachait la partie du Blel restée intacte.

si cependant la chancrelle a pu être arrêtée plus i"i , -i tout si1 borne à une perforation de la base <lu filet, el que la cicatrisation, à force de Boins, Be soil faite dans ces conditions, l'organe, plus présentable en apparence, mais affaibli <'n réalité, n'a plus la solidité nécessaire pour remplir son rôle ; el s'il ne cède pas à la première rencontre un peu Bcabreuse, il devient exposé à ces gerçures ' réitérées qui, imposant au porteur des abstentions ou «les choix également pénibles, l'obligent à venir enfin demander l'ablation de ce débris inutile et gênant au même médecin qui s'était d'abord félicité de l'avoir sauvé du naufrage.

Pour guérir cette chancrelle, il faut prévenir ou atténuer pour le tilet toute cause «le distension. Par conséquent :

Fuir les occasions d'érection ; s'abstenir, du moins, de les prolonger.

Quand vous décalotez pour faire le pansement, vous ressentez une vive douleur par suite de la tension qu'on est obligé d'imprimer au tilet. Vous l'éviterez de la manière suivante : pour décaloter, vous lirez peu à peu le prépuce en

i. La gerçure traumatique du filet s'opérant 'Lui- les mêmes condi lions 'i"" celles où l'on peut contracter une chancrelle, simule parfois cet ulcère. On l'en distinguera à ce qu'elle s'esl produite au moment même du coït; à ce qu'elle offre une direction transversale; à ce qu'elle esl linéaire el aon arrondie comme les chancrelles 'une gerçure l' ni ri- ir nue par de fréquents coïts peul cependant prendre la forme ovale : enfin a ce que son fond esl superficiel el rouge.

On ne parvient à guérir certaines de ces gerçures qu'en interdisant pendant buitjours au sujet, non seulement le coït, mais le décalotemen! el même t « » 1 1 1 essai dé décalotement.

Une fois la gerçure guérie, je recommande d'en ménager la cicatrice; de De pas affronter le coïl pendant quelque temps sans avoir préalablement déposé là deuj couches de collodion; enfin, d'user dans cette circonstance de corps gras pour prévenir l'effel des frottements.

218 CHANCRELLE.

arrière, n'est-ce pas? Eh bien! guettez l'instant où, dans ce mouvement, l'extrémité du gland commence à se montrer, et appliquez-y la pulpe de votre doigt. Alors, si de ce doigt vous maintenez le bout du gland fortement poussé, courbé en bas, pendant que vous continuez à tirer le prépuce en arrière, vous aurez réalisé le décalotement complet sans que les deux points d'insertion du filet aient été assez écartés pour lui donner une tension douloureuse.

Quant au pansement, il varie selon les périodes. Lorsque le filet est percé à sa base, il faut y introduire un petit faisceau de coton, enduit de : vaseline, 15 grammes; nitrate d'argent, 5 décigrammes.

Mais tout, ici, ne se borne pas à des pansements. Il est, dans ce traitement, une indication singulière et néanmoins très rationnelle. « La chancrelle du filet dure plus longtemps que celle des autres régions, » ai-je dit. Et j'ai ajouté que c'est « parce qu'elle dure jusqu'à ce qu'elle ait détruit le filet ». Donc, puisque c'est la rupture du filet qui, seule, met un terme à la chancrelle, au lieu d'attendre que le processus ulcéreux ait lentement amené ce résultat, pourquoi ne pas le produire artificiellement et instantanément? Ce que la chancrelle accomplit au prix d'un temps précieux, avec des douleurs incessantes, une gène notable de la marche, en exposant aux inoculations accidentelles de voisinage, aux risques de toutes les déviations que peut affecter un ulcère spécifique de longue durée, avec l'imminence, tout particulièrement présumable ici, du bubon, ne vaut-il pas mieux le faire d'un seul coup?...

Conformément à ces principes, toutes les fois que, le filet étant perforé, je reconnais, au bout de quelques jours, d'après la marche du mal, que cet organe est voué à la destruction, ou qu'il n'en resterait, si on parvenait à le conserver, qu'une portion plus gênante qu'utile, j'en opère la section. Et voici mon procédé :

THÉRAPEUTIQUE. 210

L'instrument tranchanl expose s une bémorrhagie, toujours Irèe incommode vu la difficulté d'application des agents hémostatiques, hémorrhagie qui en outre créa pour, le malade les chances d'avoir un bubon. Je me sors, en conséquence, d'un instrument qui réunit la rapidité de l'incision à la sécurité que donne la cautérisation. C'est, tout simplement une paire de torts ciseaux donl on a émoussé le tranchant des branches à leur extrémité, dan6 l'étendue de I cen^ ti mètre el demi, de Borte que, dans cette partie terminale, elles se touchent, mais ne se croisent plus.

En maintenant ces ciseaux largement ouverts, je puis introduire le boul de l'une des branches dans la perforation du frein pendant «pie je tiens l'autre branche sur la flamme d'une bougie. Alors, quand je juge cette branche suffisamment chauffée, je la rapproche vivement de la première qui lui sert à la fois de conducteur et de point d'appui. Il suffit de presser quelques instants pour que le filet soit divisé, sans qu'il y ait eu une seule goutte de sang répandu.

Aussitôt le lilet coupé, la tension douloureuse cesse, et l'ulcère, mis à découvert, permet des pansements plus réguliers et plus efficaces. Mais le point capital par là obtenu, c'est, ne L'oublions pas, d'avoir enlevé, en trois secondes, une épaisseur de tissus que la chancrelle aurait mis trois semaines à détruire, et avant la destruction de laquelle la cicatrisation ne pouvait s'effectuer.

La chancrelle du tilet peut perforer l'urèthre. C'est un accident extrêmement rare. D'ailleurs, ordinairement à mesure que l'ulcère guérit, la perforation se comble spontanément. En cas contraire, provoquez, durant la période de réparation, la formation de bourgeons charnus en cautéri- Bauf trois ou quatre fois, à trois jours d'intervalle, la plaie jusqu'au fond, avec un crayon de nitrate d'argent taillé eu pointe, et presque sitôt retiré qu'introduit. En même temps, ne laissez miner le malade qu'à travers un bout de -onde,

220 CHANCRELLE.

porté, chaque fois qu'il sent le besoin d'uriner, à 6 ou 8 centimètres de profondeur dans le canal; et pendant qu'il urine ainsi par la sonde, qu'il ait soin de presser sur l'ouverture fistuleuse, avec un petit ballon de caoutchouc, afin qu'aucune goutte d'urine, passant entre la sonde et la paroi uréthrale, ne puisse enfiler ce trajet '.

Chancrclle anale. — Elle est apportée là, soit directement; soit par l'ongle d'un homme qui a une chancrelle au pénis et qui, après l'avoir pansée, se gratte... où cela lui démange, sans s'être lavé les doigts; soit, enfin, par du pus chancrelleux coulant du vagin sur l'anus.

Toute lésion ulcéreuse du pourtour de l'anus détermine la tuméfaction de l'un des plis cutanés qui lui est contigu; tuméfaction d'abord purement inflammatoire, mais qui, pour peu que la lésion qui en a provoqué le développement ait une certaine durée, se transforme là en une hypertrophie durable du tégument ainsi que du tissu conjonctif sous-jacent (condylome). C'est donc toujours sous un bourrelet dont elle est plus ou moins complètement couverte, et dans l'épaisseur duquel elle creuse quelquefois une cavité ulcéreuse, qu'il faut savoir chercher la chancrelle anale.

La marge de l'anus est plissée comme l'est le limbe du prépuce. A l'anus comme au prépuce, la chancrelle a donc une grande tendance à se perpétuer, en se transmettant d'un bord de l'un de ces plis au bord correspondant du pli contigu. Gomme au prépuce aussi, c'est en tenant ces bords séparés par un éventail de coton imbibé de la solution de nitrate d'argent, qu'on les empêche de se contagionner.

Mais à la région anale, il se présente deux difficultés particulières. D'abord, le malade ne peut guère faire lui-même son pansement, et il n'est pas aisé de trouver un aide capable

1. Sortant de ma spécialité, j'ai obtenu par ces simples précaulions, exactement exécutées, la guérison de fistules uréthrales siégeant à la racine de la verge et même au périnée.

THÉRAPEUTIQUE. Î21

(|ui, deux ou trois foia par jour, prête la main à pareille besogne. En second lieu, le boudin stercoral, en passanl a travers l'ouverture, agrandil les ulcères, déchire les cicatrices en voie de formation, cause, en un mot, le même ravage que celui contre lequel je mettais, ci-dessus, en - u le le malade atteint de chancrelles du limbe, quand je lui recommandais, par-dessus tout, de ne jamais décaloter.

Malheureusement, la défécation n'esl pas un acte facultatif; cY-t, Binon la plus nécessaire, du moins la plus impérieuse des fonctions. Ne pouvant la supprimer, il faut donc B'arranger de manière à ce qu'elle soil aussi peu irritante OU, pour mieux dire, aussi peu dilacéranle que possible

Dans ce but, on administre 12 ou 15 grammes de sulfate de magnésie, tous les deux jours, ou 5 centigrammes de résine de podophilin par jour. Déplus, dès que le malade sent le besoin d'évacuer, il prend un quart de lavement de décoction de racine de guimauve, ou, plus simplement, d'huile d'olive. Ayez soin de [tousser le lavement à travers une sonde de gomme élastique, n° 10, préalablement introduite à (ion S centimètres dans le rectum.

Malgré ces précautions, il faut être averti que 1rs chancrelles de la marge de l'anus s'y multiplient et s'y éternisent. Quelquefois même, elles remontent dans l'intérieur de l'intestin à uni' profondeur telle .pie, même en attiraid à l'extérieur et déplissant la membrane, on peut à peine apercevoir L'extrémité intérieure, profonde de l'ulcération.

/.' pur... et cependanl la chancrelle anale finit par guérir ' Elle guérit parce que le sphincter, que le passage de- matières tend à forcer, réagit et se contracte; condition qui contribue probablement à empêcher les déchirures chancrellifiables de se produire au delà d'une certaine limite en profondeur.

Parfois, néanmoins, mais très rarement, celte limite est franchie; parfois la chancrelle entame ou même divise le

■2-2-2 CHANCRELLE.

sphincter. Alors l'ulcère' persiste indéfiniment, s'étendant en tous sens. J'ai vu de ces cas où les pansements les plus méthodiques, exécutés assidûment par le médecin lui-même, modéraient le progrès de la chancrelle mais ne l'arrêtaient pas. — Il faut alors — et je l'ai fait avec succès — appliquer la pâte de Canquoin pendant deux heures, en la maintenant au moyen d'une grosse mèche, pressée contre le fond de l'ulcère. Celui-ci est, par là, transformé en plaie simple, et la guérison s'obtient dès lors sans difficultés.

Chancrelle de Curèthre, — L'indication principale est d'empêcher la chancrelle d'un côté du méat de se propager par contagion au côté opposé. Dans ce but, il faut, après chaque miction, introduire une mèche de coton enduite de pommade au nitrate d'argent, afin d'empêcher la juxtaposition de la surface contagionnable avec la surface contagionnante.

C'est ainsi qu'il faut y travailler mais je dois dire qu'on n'y parvient qu'exceptionnellement. Autant la contagion est rare entre tissus différents, malgré leur adossementle plus intime et le plus prolongé (exemples : le prépuce et le gland, le col de l'utérus et le vagin) autant, quand les tissus sont similaires, cette contagion est fréquente, à peu près inévitable (exemples : les plis du limbe, de l'anus, les deux faces du méat). — N'insistez donc pas outre mesure sur des pansements qui sont incommodes, difficiles et douloureux; et si vous voyez la contagion réalisée en dépit de vos efforts pour la prévenir, bornez-vous à prescrire une injection de quelques gouttes d'huile d'amandes douces ou de glycérine, répétée avant chaque miction, et à préserver le méat de tout frottement douloureux au moyen d'un bandage approprié (la compresse longuette placée par son milieu sur le gland, et dont les deux extrémités repliées l'une sur la face supérieure, l'autre sur la face inférieure de la verge, sont maintenues par quelques tours de bande roulée).

Mil UM'KI ÏIOIT.

Chancrelle céphaligue. Un a longuemenl el laborieuse* nient recherché pourquoi la chancrelle B'observe si raremenl — quelques-uns onl <lii : ne B'observe jamais — è la Face, ni dans la bouche. Il en a cependant été vu; et, d'autre parti mi le- \ produit .1 volonté par l'inoculation. D'ailleurs,

cette question, quelque peu Bura 5e, n'intéressant en rien

le thérapeutiste, je l'écarté. — Les chancrelles de la tête se pansent comme les autres. (Voy. notamment, ci-deBsus, Le chancre du fourreau.)

Chancrelle de la /'eiiniv. — < Elle a surtout pour Blège, dit Clerc, la muqueuse vulvaire : on la rencontre très fréquemment sur la Fourchette, sur les plis et sur les bords des petites lèvres, dans la fosse naviculaire, sur et entre les caroncules myrtiformes, à l'orifice du méat urinaire et à l'entrée du canal, sur le clitoris et son prépuce, et dans le voisinage. — Elle est plus rare sur les grandes lèvres, et nous ne l'avons pas fréquemment observée sur la peau qui avoisine les organes génitaux.

«Celles du vagin ne sont pas communes; les 8 ou 1<> que abus avons rencontrées étaient situées à l'extrémité supérieure du vagin, dans le voisinage du col. »

Clerc en a vu un plus grand nombre au col de L5 à 20). licite même un cas 1res concluant de chancrelle intra-utérine. Chez une femme examinée au spéculum par les professeurs I. allemand et Delmas, aucune ulcération du col n'avait pu être découverte. Mais en pressant avec le spéculum sur le col on en fit sortir du pus qui, inoculé par quatre piqûres à ta cuisse de la malade, y produisit quatre chancrelles bien ca ractérisées.

La chancrelle du c >1 utérin se distingue par Bon indolence et par la rapidité de sa cicatrisation ', même en l'absence de

l. Cette circonstance s'explique par l'absence de frottements et par li chaleur de la région. On dort à M. Aubert d'avoir fait connaître l'in- Duence que cette dernière condition exerce comme agent destructeur

224 CHANGRELLE.

tout traitement local. Ces ulcères donnent le plus souvent lieu à de l'œdème des parties voisines : cela se voit surtout pour les chancrelles des grandes et des petites lèvres ainsi que du clitoris.

Les chancrelles féminines n'ont rien de spécial sous le rapport du traitement. Deux brèves remarques seulement :

Quant aux chancrelles extérieures, comme il est très difficile de pousser le coton imbibé de la solution caustique jusqu'au fond de l'ulcère, et plus difficile encore delà maintenir en place, il vaut mieux se borner à toucher l'ulcère, deux ou trois fois par jour, avec un tout petit pinceau humecté delà solution normale (0,8 sur 20) de nitrate d'argent. D'ailleurs, quoique peu méthodiquement pansées, les chancrelles vulvaires, si la santé générale est bonne et pour peu que la femme prenne quelques soins de propreté, guérissent assez promptement.

Quant aux chancrelles profondes, quelques auteurs tentent d'absorber incessamment au moyen du tamponnement, le pus qu'elles sécrètent, aûn d'empêcher les inoculations de voisinage. Mais, pour peu, et quelque peu que le tampon descende — ce qui ne manque jamais d'arriver — le danger — plus théorique que réel d'ailleurs — de ces inoculations reparaîtrait, augmenté de celui résultant de la stagnation du pus. — Je préfère, après avoir cautérisé tous les matins, faire durant la journée, avec la petite seringue en verre, quatre ou cinq injections d'un liquide qui se trouve partout sous la main et qui ne tache pas le linge, tel que de l'eau

du contagium chancrelleux. Elle rend compte de la bénignité des ulcères situés profondément. C'est par la température de plus en plus élevée des organes à mesure qu'ils sont plus éloignés de la surface, qu'on explique pourquoi le bubon chancrelleux reste limité aux ganglions inguinaux, et n'envahit jamais les ganglions iliaques pelviens. De cette notion découlent aussi d'importantes données thérapeutiques que nul ne pouvait mieux déduire et appliquer que notre judicieux et expérimenté collègue.

THÉRAPEI riQI E.

salée "ii de l'eau rendue astringente par l'addition d'un peu il»- vinaigre de toilette.

B. Modifications dues à l'état de l'organisme.

Phagédénisme. En inoculanl du pus de chancrelle phagédénique à un Bujel Bain, de bonne constitution, exempl de dyscrasies, el ayanl des habitudes hygiéniques régulières, an ne lui donne qu'une chancrelle simple ci non phagédénique : d'autre part, eu inoculanl du pu- île chancrelle non phagédénique à un sujet actuellement porteur 'l'une chancrelle en omis de phagédénisme, on peut au point inoculé produire une chancrelle phagédénique. Ce double fait prouve nettement que le phagédénisme provient, non d'un principe morbide spécial, mais d'une cause inhérente à L'individu.

Or, celte cause individuelle est générale ou local'', formée de longue date ou accidentelle et récente. Mais elle peut toujours — quand elle est constatable — être rapportée â l'un mi ,i l'autre des deux types tranchés suivants :

1° Causes de type asthénique. — Vieillesse, froid, misère, insomnie, anémie, scorbut, scrofule, chlorose, dyscrasies ou cachexies débilitantes, atrepsie , abus de mercure, préoccupation- morales tristes. — Localement : situation de la chancrelle ou conformation des organes telles que celle-ci subisse soit uue stase sanguine, soit de l'étranglement.

2° Causes de type sthénique. — Tempérament sanguin, pléthorique, climat chaud, alcoolisme, vie plantureuse, à grandes guides, excès de table et de coït, maladies inflammatoires, déplacement de fluxions herpétiques ou hémorrhoïdales, enûèvrement de l'amour, de L'ambition, de la passion du jeu. — Localement : toute cause capable d'engendrer L'inflammation, telle que érections prolongées, marches forpansements ou frottements irritants sur L'ulcère.

\ put le- cas très rares où il résulte d'un processus diphté-

DlDAT. I ">

226 CHANCRELLE.

ritique, le phagédénisme n'étant, au fond, que de la gangrène (soit par blocs, soit interstitielle), on comprend qu'il reconnaisse pour cause l'un ou l'autre des deux ordres d'influences précitées, c'est-à-dire qu'il puisse également résulter soit de l'excès, soit du défaut d'afflux de sang.

Mais, d'autre part, notons que, dans la pratique, cette destruction organique se présente sous deux formes : tantôt les tissus sont lentement minés, emportés molécule par molécule, tantôt ilstombent par segments, par lambeaux d'une étendue appréciable. La première espèce est le phagédénisme proprement dit; on a réservé pour la seconde le nom de gangrène.

Or, d'une part, deux ordres de causes; de l'autre, deux formes morbides... Il y avait bien là de quoi tenter l'esprit généralisateur des théoriciens. Mais, jusqu'à présent du moins, leurs efforts n'ont pas abouti; la dichotomie écologique reste indépendante de la dichotomie descriptive; en d'autres termes, tant le phagédénisme que la gangrène s'observent à peu près indifféremment, comme effet des agents débilitants et comme effet des agents excitants. Tout ce que l'expérience nous permet d'avancer à cet égard, c'est que la forme gangreneuse paraît dépendre plus souvent des causes sthéniques, le phagédénisme proprement dit des causes asthéniques. Mais, il faut qu'on en soit prévenu, ce dernier se voit assez fréquemment sur des individus chez lesquels vous chercheriez en vain à découvrir l'une des causes ënumérées ci-dessus, tant sthéniques qu'asthéniques ; tandis qu'il est rare qu'on ne puisse pas rapporter la gangrène à une influence réelle, dont l'existence chez le malade est susceptible d'être démontrée.

En somme, quand le médecin rencontre un exemple de cette complication (gangrène ou phagédénisme), qu'il ne se laisse égarer par aucune préoccupation doctrinale ; au lieu de vouloir à tout prix remonter de la forme à la cause, qu'il

rHBRAPEUTIQI I ,

recherche imparlialemenl el soigneusement, bous laquelle des deux influences sthénique ouasthénique cette déviation du processus chancrelleux ordinaire semble B'être produite ti s'applique moins à faire jouer à cette influence un rôle étiologique qu'à la supprimer d'abord, puis i en combattre tes effets.

Examinons, sous ce rapport, tes principales variétés de phagédénisme que nous a offertes la pratique. Elles Be rattachent naturellement aux deux Formes suivantes :

A. Forme gangreneuse. — Quelques sujets affaiblis par l'âge ou les privations ont parfois une modification des bords de la chancrelle. On y remédie par les pansements au vin, au charbon, au tartrate «le fer et de potasse ~2 mi .'! grammes >ur 30 d'eau), à l'aride phénique dilué, et par le régime lonique; mais cet accident est de beaucoup le [tins rare.

Le cas ordinaire est celui-ci : ohez des jeunes gens sanguins qui font la noce, et qui ont beaucoup marché par exemple, les conscrits le jour du tirage), une chancrelle du fourreau (région particulièrement exposée aux frottements) et surtout du dos de la verge, devient le point de dépari d'une gangrène qui envahit plus ou moins loin en largeur et en profon* deur.

Or, c'est justement ce plus ou moins qw fail ici te danger et qui doit appeler l'attention du médecin. Que les bords et le fond d'un ulcère soient frappés de mortification, il ne s'ensuivrani perle très notable de temps, ni difformité consécutive bien apparente. Mais, souvent, le ravage s'étend forl au delà du siège de L'ulcère : de larges segments escharidétachent comprenant toute L'épaisseur de la peau, et, outre de cruelles souffrances, il en résulte une difformité ainsi qu'une gêne de fonction- irréparables.

En vue de ces graves conséquences, il importe de savoir distinguer, prévoir l'imminence de la complication gangreneuse. Lors donc que, sur un sujet atteint de chancrelle du

228 CIIANCRELLE.

fourreau, en même temps que le fond de l'ulcère devient grisâtre, la sécrétion moins liée, et qu'il y a de la fièvre, vous verrez apparaître une certaine tuméfaction de tout l'organe, tuméfaction que le repos de la nuit ne dissipe qu'en faible partie; s'il s'y joint, dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres, autour de l'ulcère, une coloration d'un violet pâle, il est grand temps d'agir, et vous pouvez encore, par la prescription suivante, immédiatement et rigoureusement exécutée, prévenir de fâcheux désordres :

N° 31. — « Après avoir pris un bain, rester pendant trois ou quatre jours au lit, la verge enveloppée de cataplasmes de farine de lin, tièdes plutôt que chauds, et tenue modérément élevée sur un petit coussin.

« Panser la chancrelle, trois fois par jour, avec de la charpie imbibée de décoction de racine de guimauve, tiède.

« Boire quatre ou cinq verres par jour d'infusion de mauve et de violettes. N'user, au repas, que d'eau rougie.

« Médications contre les érections ut supra. »

Lorsqu'on n'a pu intervenir assez tôt pour éviter la formation des eschares, la même ordonnance sert, du moins, à en limiter l'étendue. Si, cependant, on n'a été consulté que très tard, à la période où la prostration, les sueurs, la diarrhée, les nausées, quelques lipothymies ont succédé à l'état inflammatoire, il faut donner à l'intérieur, en même temps que les toniques, des agents d'un effet plus prompt, les cordiaux, les stimulants diffusibles, et panser avec le vin aromatique ou une solution phéniqnée. Avant cette époque, les débridements sont parfois nécessaires. On les fait longitudinalement, sur les points les plus distendus, en ayant soin de ménager, autant que possible, l'intégrité du prépuce. Dans ces cas, d'ailleurs, le gonflement est tel que l'incision, quelque profonde qu'elle paraisse au moment où on la pratique, se trouve ensuite n'avoir intéressé qu'une épaisseur de tissus relativement faible.

THÊRAPEI TIQUE.

Les plaies, succédanl aux eschares, seront, bî elles restent languissantes, stationnaires, panséesavec l'onguent digestif.

Dans le cas que je viens de décrire, lachancrelle n'a été

pour Le développement de la gangrène qu'un icasion. C'est

encore le rôle qu'elle joue lorsque, dans un paraphimosis Burvenu chez un chanorelleux, la conformation naturelle de l'oi gane est telle que la base du gland el le collet du prépuce, se comprimant l'un l'autre, sont tous deux frappés de mortification. Cela est tellement vrai que les Beules chancrelles qui, chez un sujet atteint de plusieurs chancrelles, deviennent alors gangreneuses, -ont celles qui -ién-eaieut -m- un endroit soumis à l'étranglement; et(jue, d'autre part, on voit même, là, la gangrène envahir des endroits sains, sans chancrelle, mais qui de par leur situation subissaient l'étranglement. Il faut noter que sur ces derniers points la plaie qui succédée L'eschare peut se chancrelliser ultérieurement par inoculation venue du voisinage ; de sorte que, à un moment donné, on voit partout, à la fois, de la chancrelle el dé la gangrène. Mais, quand on a suivi avec attention le développement de ce double processus, on reconnaît quels chancrelle, loin de causer la gangrène, n'a fait que s'établirsur les points que celle-ci avait mi< à découvert. — Promptemenl réduire le paraphimosis est alors le seul moyen de mettre ordre à l'extension et à la multiplication, sans cela indéfinies, des chancrelles.

11 est un autre point où chancrelle et gangrène se donnent en quelque sorte la main pour une œuvre commune; et ce point, remarquons-le, c'est encore le dos de la verge. Durant le cours de chancrelle- sous-phimosis, négligées, in itées, ou soumise? à un traitement défectueux* on voit parfois la peau du dos de la verge, au niveau de la hase du gland, -amincir, devenir noirâtre, se mortifier et finalement subir une perfo-

230 CIIANCRELLE.

ration de 1 à 2 centimètres de diamètre, à travers laquelle on découvre le gland. Le siège précis, l'étendue, la forme de ce trou sont typiques. On les voit identiques dans tous les cas de perforation dus à cette cause. — Que s'est-il donc passé là?

Ce qui s'est passé?... Il existait des chancrelles et sur le gland et à la face interne du prépuce. Les premières faisant tuméfier le gland, cet organe, augmenté de volume, a pressé par sa base, comme par un bord tranchant, de dedans en dehors, contre le prépuce. Or, comme le prépuce avait luimême des chancrelles, on comprend que, miné à la fois par l'ulcération et par la gangrène qui résulte de l'incessante pression du gland, il se soit perforé.

C'est dans des cas semblables, au milieu de désordres progressifs, d'une vaste perte de substance, quand la moitié de l'opération, pour ainsi dire, a déjà été faite spontanément, que j'admettrais qu'on divisât largement le prépuce et cautérisât à fond toutes les chancrelles existantes. Une ou plusieurs incisions méthodiquementpratiquées constituent alors unacte régularisateurqui, — puisque le mal est consommé, — permet d'utiliser pour le mieux des débris gênants et difformes. Mais dans les cas, beaucoup plus nombreux, où l'on est libre de choisir, il vaut mieux, il faut soigner d'aussi bonne heure que possible les chancrelles sous-phimosis, c'est-à-dire les traiter par les injections de nitrate d'argent; et je tiens à répéter que, grâce à l'emploi de ces injections, continué avec méthode et persévérance, jamais dans ma pratique je n'ai vu se produire de perforation du prépuce. — Quant à la perforation qui, après la guérison des chancrelles et de la gangrène, aurait persisté malgré quelques cautérisations faites sur son contour, le chirurgien devrait, si elle était étroite, suturer ses bords préalablement ravivés; si elle était large, achever l'excision du prépuce en régularisant le mieux possible ce que la maladie a endommagé.

THÉRAPKUTIQI E. 531

i: Forme phagédénique proprement dite. — Tout chancre ronge : 1»' nom l'implique. \ ce compte, tout chancre sérail donc phagédénique I

Faut-il, comme l'insinue Vidal de Cassis , dire qu'un chancre mérite, en effet, ce nom dès qu'il a - franchi bos limites conventionnelles ■ .' Suffit-il, pour qu'on L'appelle dénique, qu'il ail duré el 8e soit étendu un peu plus que d'habitude?... Un autre auteur classique, el le premier de tous, semblerait en avoir jugé ainsi; car il décril parmi les chancre* phagédéniques la ehancrelle du filet, laquelle pourtant, comme je l'ai démontré, ne doit qu'à une cause indirecte, qu'à sa situation, ses propriétés rongeantes.

Je prends cet exemple et je dis : « La chancrelle du Blel peut durer deux ou trois m<>i<: elle creuse, perfore, détruit le tissu, et cependant personne, aujourd'hui surtout qu'on La connaît bien, ne {'Appellerai phagédénique. Pourquoi? paire que, pendant tonte sa durée et dans tonte son étendue elle n'a. ni un Seul instant ni sur un seul millimètre, offert d'autres caractères apparents que ceux de la chancrelle ordinaire. Si cet ulcère progresse, ce n'est point qu'il ait une nature spéciale, c'est uniquement parce que son tond incessamment déchiré s'inocule, et, par conséquent, s'agrandit incessamment; c'est, en un mot, parce que sou siège et les causes de distension auxquelles il est opposé le rendent pour un certain temps progressif. »

Eh bien! la vraie ehancrelle phagédénique, toul au contraire, ne consiste pas en une -/'rie de chancrelles à cours régulier. Elle résulte, au contraire, essentiellement d'un processus chancrelleux irrégulier, processus provenant d'une cause dont l'existence est prouvée : 1° par les condition- spéciales d'hygiène et de santé qui l'engendrent; - par le I . » ï t même de l'absence de tendance de l'ulcère a se réparer, 3° enun, par les caractères objectifs particuliers que prend alors cet ulcère.

En effet, frappée de phagédénisme, la chancrelle devient plus douloureuse (mais douleur sourde, continue) ; les anfractuosités de son fond sont plus profondes; la matière qui couvre ce fond, au lieu d'offrir une certaine consistance et une couleur blanc jaunâtre, est moins liée, ténue, d'un gris sale et d'une odeur spéciale; les bords, de couleur lie de vin, sont gonflés , déchiquetés à leur contour et largement décollés. Enfin, les jours, les semaines, les mois même se passent sans qu'il s'opère ni détersion de la surface, ni affaissement et recollement des bords, indices du travail physiologique qui, dans les cas normaux, amène régulièrement la transformation de la chancrelle en plaie simple.

Cette complication peut envahir une chancrelle à n'importe quelle période de son évolution. Certaines régions y sont plus sujettes, les doigts, l'aine, le pli génito-crural, les grandes lèvres. Le tissu sous-cutané se prête particulièrement à son extension.

Cet état est si bien une affection à part, qu'il commence ordinairement avec des caractères réels d'acuité, s'accompagnant de fièvre, d'embarras gastrique, sueurs, insomnie, soif, céphalée. Notez qu'on observe ces symptômes chez les sujets même dont la débilitation, l'asthénie ont été la cause du phagédénisme : ils proviennent, par conséquent, du travail phagédénique même et non des troubles constitutionnels qui ont donné naissance à celui-ci.

En décrivant cette singulière et capricieuse déviation, il faut sans cloute résister à la tentation de lui prêter une marche réglée. Pourtant l'observation prouve que, en général, après deux ou trois mois d'acuité, le phagédénisme tantôt cesse (laissant alors l'ulcère se cicatriser), tantôt passe à l'état chronique.

Cette dernière forme — le chancre chronique calleux, de Sparino — comprend les vastes et interminables ulcérations que nous voyons ravager le fourreau, l'hypogastre, l'aine,

trSrapbutiqi r. 233

les fesses, durer plusieurs années, ne se cicatrisant sur un point que pour se rouvrir Bur l'autre, creusanl de préférence les endroits déclivi - si rél ml indéflnimenl un pus inoculable. A celle période, la réaction Fébrile el gastrique a cessé : on voit même se produire chez quelques malades un appétit insatiable. Mais la douleur locale, l'abondance de la Buppuration, l'inaction el l'isolement, par dessus tout l'horreur de leur situation el La perspective de n'y poinl voir de terme, voilà ce qui, pour ces malheureux, constitue un vrai supplice, et si l'âge el la misère s'y joignent, un danger pressant : car quelque locale que semble la lésion, c'est - mvenl là une question de vie ou de mort.

Traitement. — Lorsqu'une maladie possède beaucoup de remèdes; que ces remèdes n'ont rien de commun dans leur manière d'agir; que cependant chacun d'eux, bien que la maladie soit identique, compte quelques exemples de succès avérés, ce lieu commun vient instinctivemenl aux lèvres :

La richesse apparente de la thérapeutique n'est qu'une preuve de sa pauvreté. »>

J'en tire, moi, une autre conséquence : c'esl que la maladie dont il B'agitest susceptible de guérir, guérit assez fréquemment d'elle-même ; guérit alors pendant que el non pas parce que l'on emploie telleou telle médication : que par conséquent enfin celle que l'on administrait au moment où la curea eu lieu escroque souvent plus qu'elle ne mérite l'honneur qu'on lui fait alors d'avoir été le seul moyen de salut.

Cette conclusion s'applique admirablement à L'histoire du phagédénisme. .levais toute l'heure énumérer vingt agents, dont aucun, a coup sûr, n'aurait obtenu son renom de spécifique -il n'avait pas plusieurs guérisons à son actif. I II cependant il n'en est aucun non plus, que je n'aie vu honteusement échouer. Et preuve non moins forte d'impuissance, il n'eu est aucun qui ail su se concilier la faveur exclusive, pas même la préférence des praticiens Remarque

234 CIIANCRELLE.

tellement vraie, que, au moment d'écrire la première ligne de ce long catalogue d'antidotes, je n'en vois pas un au sujet duquel une suggestion intérieure, ou quelque reconnaissant souvenir ne me crie : « Commencez par celui-là ! »

Ricord conseille les pansements avec une solution aqueuse, au 10me et plus, de tartrate de fer et de potasse ; on en prend aussi à l'intérieur, de 2 à 3 grammes et plus, par jour;

Compression avec des bandelettes de sparadrap de Vigo, ou des lames de plomb ;

Applications réitérées de poudre de camphre ;

Pansement avec une solution aqueuse concentrée d'extrait d'opium; une solution au 10e de cyanure de potassium;

Bains sulfureux, fer à l'intérieur, huile de foie de morue, régime tunique, séjour à la campagne ;

Attouchements réitérés avec des caustiques légers, tels que solution de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc ;

Ou avec la poudre de charbon ou de quinquina, ou d'iodoforme — agent excellent, mais dégageant une odeur compromettante par sa persistance1 — ou les acides végétaux ou minéraux dilués (comme pour la pourriture d'hôpital) ; parmi lesquels la première place appartient au jus de citron, pur ou étendu d'eau;

Appliquer un vésicatôire sur le fond de l'ulcère ou bien mettre sous ses bords décollés de la poudre de cantharides, et réitérer cette dernière application plusieurs fois, à trois ou quatre jours d'intervalle, jusqu'à ce que la surface apparaisse rosée, de bonne nature;

Pansements avec le tannin, l'extrait de ratanhia, le perchlorure de fer, la créosote, la teinture d'iode, etc. ;

1. Los topiques pulvérulents ont, d'ailleurs, le sérieux inconvénient de s'attacher à la surface de l'ulcère, où leur contact prolongé risque d'engendrer une croûte nuisible, et d'où l'on ne peut les enlever qu'au prix de lavages, forcément accompagnés d'un peu de grattage, opéra tion en somme bien difficile à exécuter sans produire quelque irritation, quelque érosion.

riiiMiM'i.i NQUE.

Pansements avec l'onguent digestif, Bimple ou animé, el autres onguents analogues, base d'un nombre presque infini de recettes soi-disant infaillibles; le raclage suivi de cautérisation, puis dé pansements avec une solution de sublimé, etc.

N'y a-i-il donc qu'a prendre au hasard dans te nombre de ces arcanes, ou à se décider d'après la nouveauté du remède .m la Force de la réclame?... Pas toul à fait. Si malheu

reuse ni l'analyse Boil des symptômes, soil des causes ne

Buggère le plus souvent ici aucun motif déterminant de préférence, on trouve du moins quelques considérations utiles à consulter, dans la prédominance de tel Ou tel élément pathologique. Les bords de l'ulcère sonl-ils gonflés, douloureux, la peau chaude, la fièvre bien établie .' Tant que cel état dure, usez des bains, 'le? cataplasmes émollients; ordonnez le repos. — Existe-t-il une sensibilité très vive? Employez les pansements à l'opium, à la belladone, à la cocaïne ou aux cyanures. — A-t-il préexisté à l'invasion du phagédénisme un état gastrique de quelque importance? Boissons délayantes et diète, ou eau de Vichy, ou un vomitif, selon le cas. — La sécrétion plus séreuse que purulente, la mollesse des bords, la pâleur du tégument voisin recommandent les Ferrugineux intus et extra. — On saisira parfois enfin l'indication, soit capitale, soit accessoire, des antipériodiques, des désinfectante, d'un appareil immobilisant, d'excision de quelques lambeaux voués à la mortification, etc.

Laissant au tactile chacun l'appréciation de ces nuances, veut-on savoir, maintenant, quelle est en pareil cas ma conduite ordinaire ? Eh bien, presque toujours je commence par les pansements avec la solution usuelle de nitrate d'argent. Seulement j'en imbibe de petits faisceaux de charpie, longs seulement il-- »'■ ou ou « millimètres, que j'insinue sous les bords décollés : manœuvre ennuyeuse, difficile, douloureuse, surtout les premières fois, mais qui très souvent guérit, et

236 CHANCRELLE.

plus souvent encore fait cesser la souffrance presque aussitôt après le pansement achevé.

Je donne aussi un bon rang au pansement avec la solution de tartrate de fer, ainsi qu'à l'application de la poudre d'iodoforme et de camphre. Du reste, n'oublions pas que chaque remède use assez vite son efticacité : qu'après avoir d'abord paru imprimer à la marche de l'ulcère une bonne direction, il le laisse ensuite stationnaire, si bien qu'il faut souvent venir, avec un médicament de moindre renom, au secours d'un spécifique plus en crédit, mais qui a fait son temps.

Je serais ingrat d'omettre un topique fort simple qui, conseillé par M. Rodet, m'a guéri, car (ipse... après inoculation expérimentale).

N°32. — Eau 20 grammes.

Jus de citron fi —

Laudanum de Sydenham 3 —

Sous-acétate de plomb liquide 1 —

« Secoué, il prend l'aspect d'une crème, dont l'ulcère se trouve on ne peut mieux, surtout si l'on a soin d'y doser extemporanémentla proportion de jus de citron, en la variant et l'augmentant progressivement de manière à ce que le liquide produise constamment une cuisson légère mais sensible. »

On a remarqué que des pansements avec la crème fraîche triomphent presque toujours des chancrelles qui rongent les doigts.

Avec ces remèdes et quelques autres, choisis parmi les inoffensifs, intelligemment diversifiés ; en pourvoyant à l'hygiène du malade ; en soutenant son moral par des promesses calculées de façon à ce qu'elles ne soient jamais exposées à recevoir des démentis absolus, on conduit ordinairement sans encombre un pbagédénisme aigu jusqu'à sa fin naturelle, qui est la guérison au bout de trois ou quatre mois.

TIIKIIM'K! TIQI B. 837

Mais il l'i'ui Be terminer différemment : il peut i seulement -'• perpétuer sur place, en marchant du centre à la eirconférence, mais devenir indéfiniment extensif. C'esl le phagédénisme chronique, lésion des plus sérieuses, -i l'on considère sa ténacité, ou, pour mieux dire, son inourabilité à peu près absolue tant qu'on Be borne aux médications pré» cédentes. Et cependant, malgré -a gravité, cet étal ne produit aucune altération constitutionnelle spéciale. Il affaiblit I orga nisme par le< douleurs et la suppuration qui en sont les con- Béquences : mais on oe lui connaît pas d'appareil «le symptômes généraux pathognomoniques.

Contre cet étal je ne connais guère que deux remèdes, et justement deux remèdes préconisés |>ar deux de mes successeurs à l'Antiquaille : l'opium, par Elodet; le cautère actuel, par M. Rollet.

L'extrait d'opium est donné à la dose initiale de 8 centigrammes en deux fois, dans les vingt-quatre heures. On en augmente la quantité de 5 centigrammes d'abord, et plus tard de 10 centigrammes i toujours en deux fois) tous les cinq ou six jours. On a été jusqu'à 7 et même 8 et !> décigrammes dans les vingt-quatre heures. La tolérance s'établit sans difficulté, et l'on évite tout accident si l'on a soin : I de n'administrer le médicament que lorsque la digestion du repas précédenl esl complètement achevée, et 2° d'augmenter, en même temps que la dose d'opium, la quantité de vin que le malade prend en mangeant Etodel a obtenu d'admirables résultats par cette médication. Je lui ai dû, quanta moi, plusieurs succès donl un chez un jeune homme qui languissait, incurable, depuis deux ans, el qui, par ce seul traitement. lut guéri en sepi semaines. Mais il ue guérit pas toujours; et je l'ai, notamment, trouvé sans efficacité dan- tous les cas de phagédénisme aigu où je l'ai appliqué.

C'est de ces résistances opiniâtres qu'on a raison par le fer rouge. Je ne saurais mieux faire que de transcrire ici les

238 CHANCRELLE.

excellents préceptes grâce auxquels j'ai vu M. Rollet guérir <ies malheureux littéralement dévorés par des ulcères serpigineux qui occupaient au moins le quart du tégument de la cuisse ou du flanc :

« Le malade étant endormi, le chancre est lavé à grande eau avec une éponge et soigneusement abstergé et séché avec de la charpie.

« On promène le fer rouge sur toute la surface chancreuse. 11 faut surtout avoir l'œil sur les bords décollés et sinueux de l'ulcère; c'est là que le fer rouge doit être porté avec le plus d'attention, afin qu'aucun diverticule ne soit épargné. La peau décollée doit être cautérisée, non seulement en dessous, à revers, mais même en dessus, de manière qu'elle soit entièrement modifiée ou détruite. En règle générale, il faut cautériser profondément pour que la cautérisation dépasse les limites du chancre, mais plus profondément sur les bords qu'ailleurs; il faut aussi cautériser la surface malade dans toute son étendue, afin que rien, absolument rien de chancreux n'échappe à la cautérisation. C'est même ce qui fait l'a grande supériorité du fer rouge sur les caustiques, dans ces cas difficiles; car c'est le chirurgien qui conduit le fer rouge depuis le commencement jusqu'à la fin de l'action cautérisante. Il sait ce qu'il fait, et il fait tout ce qui est nécessaire.

« L'opération terminée, la plaie est pansée à l'eau froide. Les pansements ultérieurs se font, pendant quelques jours, avec de l'eau ordinaire ou de l'eau blanche, et ensuite avec du vin aromatique. »

J'ajouterai que, dans cette opération, une sorte de férocité, de la part du chirurgien, est indispensable. User de ménagements serait un calcul des plus nuisibles. En effet, en laissant quelques points incomplètement cautérisés, on déterminerait une récidive épouvantable, l'aire chancrelleuse nouvelle se composant, en ce cas, outre la chancrelle ancienne,

THÊRAPR1 PIQI B.

de la Burface cautérisée qui se serait infailliblement réinoculée.

M. Spilmann a réussi par le raclage suivi de cautérisation au thermo-cautère, puis de pansements à l'iodoforme.

Je dois signaler encore une variété particulier* , assez rare, que j'appellerais volontiers chancrellc >■< orçante. Ici, en effet, il y m bien phagédénisme, mais L'ulcération ne s'étend qu'en surface. Je n'ai observé cette espèce qu'au fourreau et sur des chancrelles très superficielles, dont les bords, par conséquent, étaient à peine décollés et dont le fond, plutôt rouge que jaunâtre, n'offrait qu'à un faible degré la couche pultacée caractéristique de toute chancrelle. Eh bien! sans cause connue, ces ulcères, en apparence très bénins, se mettaient à gagner en largeur, sans creuser davantage, sans que l'aspect tout spécial de leurs bords et de leur fond se modifiât en rien. On aurait dit que la somme de travail érosif départie à toute chancrelle se taisait ici en surface au lieu de se faire en profondeur. Pas de réaction générale.

Connue les autres variétés de chancrelle phagédénique, celle-ci délie les médications les [dus méthodiques et les [dus diverses. Mais elle finit par guérir comme les autres formes aiguës. La guérison, au bout de quelques semaines seulement de plu- que la chancrelle ordinaire, est même un de ses caractères, et je ne vois rien de mieux à lui opposer que la solution de nitrate d'argent ou le topique au .jus de citron, au laudanum et à l'acétate de plomb, de Kodet.

Ne confondons pas avec la chancrelle phagédénique certains ulcères chroniques qui, chancrelleux à l'origine, persistentsous forme indolente et finissent par perdre le caractère essentiel de la chancrelle, l'inoculabilité de leur sécrétion. On les rencontre surtout chez les prostituées émérites, dans les parties de la vulve les plus exposées aux contacts et aux frottements irritants. Là elles deviennent souvent, par leur

240 ClIANCUELLE.

aspect ambigu et leur contagiosité problématique, une cause de conflit interminable entre le médecin inspecteur qui, dans le doute, ordonne, par prudence, la séquestration de la malade, et le médecin de l'hôpital, qui refuse de l'y garder indéfiniment sans espoir de guérison et sans danger, afiirme-t-ii, pour la santé publique...

On observe aussi de tels ulcères près du méat ou dans le méat, à la suite de chancrelles, chez les hommes âgés, affectés de dysurie habituelle provenant d'hypertrophie de la prostate ou de rétrécissements uréthraux.

Des cautérisations réitérées avec l'acide chlorhydrique sont le mode de traitement qui donne le plus de chances de guérison. D'ailleurs, les soins de propreté suffisent, chez les prostituées, à neutraliser les principaux inconvénients de cet état qui, pour elles, — à leurs yeux du moins, — est une incommodité et un préjudice bien plus qu'une maladie.

BUBON

Les lésions vénériennes ayanl pour siège le plus ordinaire les parties génitales, h les vaisseaux lymphatiques de cette région aboutissant aux ganglions de L'aine, on a, Bans égard pour l'étymologie , appelé bubon [de {iouSàv, aine l'engorgemenl des ganglions lymphatiques de n'importe quelle région, déterminé soil par la simple inflammation, soil par une lésion infectante ou contagieuse d'un point Bitué dans la zone d'absorption de ce ganglion.

On a nommé bubon par sympathie le premier de ces deux bubons, <■( bubon chancre lieux celui qui, dans l'espèce dans notre sujet), résulte de l'absorption du contagium de la chancrelle.

1° Bubon par sympathie. — Vous ètes-vous enfoncé sous l'ongle du petit doigt une écharde de bois, qui détermine de la suppuration? 11 viendra un engorgement ganglionnaire au-dessus de l'épitrochlée ou à l'aisselle. Ayez une simple fluxion dentaire tant soit peu prolongée; les ganglions sousmaxillaires se prendront. — De même durant une blennorrhagie uréthrale aiguë, de même à l'occasion d'inflammation survenant autour de n'importe quelle lésion, vénérienne ou autre, des organes génitaux (comme aussi de l'anus, des fesses ou du pied), un engorgement des ganglions inguinaux pourra se produire.

Mais, quand l'engorgement ganglionnaire ne résulte ainsi que d'une inflammation, et sans qu'il s'y joigne l'absorption d'un principe venimeux, septique ou contagieux, cet engorgement reste simple dans sa marche et sa terminaison, comme la cause qui l'a produit : il suit dans sa progression et son déclin la progression et le déclin de 'ette cause ; et on le voit, au bout de quelques jours, se résoudre sans avoir suscité

DtOAT. 16

242 CHANCRELLE.

d'autre réaction générale qu'une lièvre modérée; sans que jamais, à moins d'un de ces tempéraments lymphatiques à l'excès qui font tourner en abcès le moindre bobo, il suppure ou même menace de suppurer. C'est le bubon dit sympathique.

2° Bubon chancrelleux. — A moins d'un procédé de mise en contact, de pénétration tout particulièrement intime, et mettant en jeu dans tout leur développement les forces d'absorption, le pus chancrelleux ne prend sur un organe, n'y produit une chancrelle, qu'à la condition que cet organe ait été d'abord gercé, entamé, divisé par un agent mécanique.

Or, la propagation de la chancrelle dans l'organisme d'un individu est soumise aux mêmes lois que sa transmission à autrui. Aussi, à la surface d'une chancrelle qui suppure régulièrement, l'absorption ne s'exerce que sur le sérum du pus; la partie solide de celui-ci, c'est-à-dire les éléments figurés, étant peu à peu détruits sur place par le travail vital qui prépare la réparation. On s'explique ainsi comment les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, toujours en contact avec le pus chancrelleux, ne deviennent pas toujours chancrelleux.

Mais supposez qu'il s'opère accidentellement une solution de continuité, une déchirure de la surface chancrelleuse. Dès lors, l'intégrité de l'appareil absorbant ayant cessé, les conditions normales de l'absorption n'existent plus et, dès lors, la matière contagieuse peut passer en nature dans les voies lymphatiques et y produire, soit la leucite chancrelleuse, soit l'adénite chancrelleuse.

L'expérience journalière prouve la justesse de cette explication physiologique. D'abord, elle seule permet de comprendre pourquoi toute chancrelle n'engendre pas de bubon1. Puis tous les observateurs savent que les chancrelles le plus souvent suivies de bubon sont celles qui, en raison de leur siège,

1. Le bubon chancrelleux est loin d'être commun; je n'eu compte maintenant, dans ma pratique, que 17 sur 100 cas de chancrelle.

BUBON

Boni exposées à saigner, c'esl-à-dire celles de l'anus, du limbe, du prépuce, de la fourchette et, notamment, du filet. Le saignement, d'ailleurs, n'indique qu'une chose : c'esl que, à côté de toute lésion d'un vaisseau sanguin, qui Baigne, il y • un vaisseau lymphatique divisé, c'est-à-dire une porte ouverte a l'absorption. Unsi encore ><• comprend la rareté comparative du bubon chez la Femme, qui, pansanl très peu ses chancrelles, d'ailleurs lubréfiées par les flux delà région, Ii'm'\|iii-i' moins ,'i saigner, cl -u ri nui >|ui les porte en dedans, protégées, par conséquent, contre toute cause de Frottement extérieur ci de tiraillement.

Figurez-vous, par la pensée, une parcelle de pus chancrelleux arrivée dans le ganglion, et vous pressentez, à coup sûr, ce qui va s'y passer; car les phénomènes s'enchaînent alors fatalement. D'abord chancrellisation du ganglion, puis travail consécutif de suppuration dans le tissu conjonctif périganglionnaire, travail destiné à permettre l'issue, à l'extérieur, du pus de la chancrelle ganglionnaire; finalement, ulcération de la peau. L'évolution morbide est donc la même dans tous les cas; ou si elle diffère, ce n'est qu'en raison du temps plus ou moins long qu'il faut au pus pour sortir, suivant que le ganglion es! superficiel ou profond, suivant que la couchedu tissu conjonctif qui le sépare de la peau est épaisse ou m une. Remarquons, d'ailleurs, que deux loyers coexistent ici : l'un Mit ii- tnglionnaire, chancrelleux ; l'autre, extraganglionnaire, -iinplement phlegmoneux. Or le premier peut s'abeéder dans le second avant que celui-ci ail percé la peau; de même que le Becond, le phlegmoneux, peu! s'ouvrir au dehors avant d'être entré en communication avec le premier. De là une nouvelle source de variétés de bubons desquelles fticord a lumineusement démontré la réalité clinique au moyen de l'inoculation, laquelle donnera un résultai négatif si elle a été faite avec le pus périganglionnaire celui qui, en général, sort le premier par l'incision : laquelle, au contraire, donnera un

244 CHANCRELLE.

résultat positif si le bistouri a été chercher le pus au centre du t'oyer ganlionnaire ; ou — si l'on a attendu un ou deux jours — jusqu'à ce que le foyer ganglionnaire s'ouvrant à son tour après que le foyer périganglionnaire a été ouvert vienne mêler à la sécrétion de ce dernier foyer le pus qu'il a sécrété lui-même, c'est-à-dire le pus contagieux inoculable '.

1. Cette ancienne doctrine, tout à fait conforme aux données partout admises de physiologie pathologique, et qui explique si naturellement, dans l'espèce, les faits généraux, les faits particuliers et les faits complexes, a été récemment contestée. M. Strauss, n'ayant obtenu qu'un résultat négatif d'un certain nombre d'inoculations faites par lui avec les divers pus, superficiel et profond, de bubon coexistant avec une chancrelle, avance :

Que l'inflammation du ganglion lymphatique consécutive à la chancrelle, n'est jamais virulente;

Que si la plaie d'incision donne un pus inoculable, c'est que, après l'ouverture, cette plaie aura été alors accidentellement contaminée par les sécrétions de la chancrelle voisine, par un bistouri malpropre, un cataplasme, de la charpie, un instrument, etc., qui tous avaient été accidentellement souillés de pus chancrelleux.

Contre cette théorie s'élèvent les faits suivants, empruntés à l'histoire empirique du bubon chancrelleux :

1° Ce bubon, dès l'origine, a sa physionomie particulière (voy. plus loin) bien distincte de celle de l'adénite phlegmoneuse : entre autres signes, il est, de bonne heure et dans tous les cas, le siège d'une vive douleur. Signe distinctif : quoi qu'on fasse, il se terminera inévitablement par suppuration ;

2° L'inoculation, c'est-à-dire la transformation en chancrelle, de sa plaie d'ouverture, se manifeste constamment vers le quatrième jour à partir du jour où l'incision a été faite. Si cette chancrellisation résultait d'une contamination venant du dehors, par quel hasard la cause qu'on suppose y donner lieu agirait-elle toujours à ce moment précis, jamais plus tard, et cela pendant un mois et plus que cette surface suppurante va rester exposée à toutes les causes de contaminations de source extérieure ?

3° l ne douleur extrêmement vive, circonscrite au tégument, ressentie alors, annonce souvent au malade le moment précis où les bords de I incision se chancrellisent ;

4° La surface entière de la plaie d'incision offre toujours simultanément dans toute son étendue, la transformation chancrelleuse ; preuve qu'elle a été inoculée aterç/o, par le pus qui coule de l'intérieur à l'extérieur. Une goutte de pus venue de l'extérieur (selon l'hypothèse de M, Strauss), opérerait d'abord la chancrellisation en un seul point, sur le point qu'elle aurait touché, point d'où on la verrait ensuite s'étendre de proche en proche sur le reste de la plaie;

5° I >u ne voit jamais la surface des yésicatoires mis pour faire avorter

ni BON.

\\'-' ces Dotions bien comprises, la description clinique du bubon chancrelleux ne demande que quelques mots.

On en a observé ailleurs qu'à raine : il B*en développe dans les ganglions de l'aisselle à la suite de chancrelle du membre supérieur, el notamment dans le ganglion sus-épitrochléen consécutif à la chancrelle des doigts. Mais prenons pour type L'adénite chancrelleuse la plus commune, celle de la région inguinale.

Averti, en premier lieu, par une douleur qu'il éprouve dans le mouvement de ûexion de la cuisse, le chancrelleux porte le doigt à l'aine et y découvre une tumeur ovoïde, très sensible à la pression. Aussitôt qu'elle est bien perceptible, déjà on la seul adhérente aux tissus sous-jacents caractère

un bubon qui s'est ensuite ouvert, devenir alors chancrelleuse. Et pourtant où le pus chancrelleux de source voisine trouverait-il, pour produire sou effet, un terrain plus propice que cette large surface dénudée, -i facile à excorier?

6° Comment expliquerait-on autrement que grâce au transport par les voies lymphatiques, que puisse se chancrelliser un bubon qui n'a été vert qu'après la cicatrisation complète de la chancrelle génitale?

7" Quand des faits semblables s'observent dans la clientèle civile et que l>' buhon .s'était ouvert spontanément, — sans par conséquent qu'on puisse s'en prendre au bistouri malpropre — commenl supposer le dépôt sur la plaie d'ouverture d'un contagium venu du dehors?

D'ailleurs, M. Horteloup d'abord, puis MM. Latouche, Poulet, Anbert, expérimentant à leur tour, avec toutes les précautions de La méthode antiseptique — à l'omission desquelles on avait attribué Les résultats positifs obtenus par Ricord — ont vu le pus du bubon inoculé donner la pustule caractéristique. De sorte que l'assertion de M. Strauss, \ paie pour quelques cas, mais évidemment inexacte dans les termes exclusifs

où il l'avait formulée, u'est plus aujourd'hui soutenue dans ces ter -,

mê , pensons-nous, par son auteur.

Une réflexion découle de ce débat, du fait même de ce débat. S'il a pu Be produire, si l'autorité de M. Strauss a un moment ébranlé la tradition ricordienne, ue serait-ce pas parce que les c litions matérielles

du problème se sonl modifiées ï Tout le fait présumer, tout dénote que la chancrelle, avec le temps, s'est faite plus clémente. Elle est plus rare;

elle est ins souvent phagédénique ; elle • ■ 1 1 j r • ■ 1 1 • 1 1 • * • beaucoup moins

souvent le bubon; elle perd, par l'effet de la seule chaleur, son inoculabitité; il lui esl né une ébauche. L'herpès. A tous ces signes m recou natt-on pas un être morbide dégénéré, dont les caractères, dans les ganglions comme au tégument, ne sont plus en 1889 que l'image affaiblie de ce qu'ils étaient en i s ;j g .'

246 CHANCKELLE.

distinctif d'avec la pléiade indurée qui accompagne le chancre); la douleur y est vive, continuelle, coupée d'élancements aigus. Il y a quelques frissons irréguliers accompagnés de sueurs, dès que l'inflammation est établie; la fièvre' proprement dite, la fièvre continue ne vient que plus tard avec la soif, l'inappétence. Le malade souffre — ■ ce qui est bien plutôt la réalité qu'une comparaison — comme s'il avait dans la profondeur de l'aine un corps étranger pointu, dont les aspérités le blesseraient à chaque mouvement qu'il fait.

La tumeur, cependant, s'est accrue sans interruption, sans être arrêtée dans sa marche par n'mporte quelle médication. Mais s'il est fatalement progressif, cet accroissement ordinairement est loin d'atteindre, en volume, les proportions de certains engorgements strumeux; car le travail ulcératif destiné à porter au dehors les diverses suppurations est tellement prompt qu'il donne lieu à la fluctuation, rougit, amincit, soulève la peau et, finalement, vide la tumeur avant qu'elle ait pu acquérir un volume très considérable. Il est rare, pour employer le langage des malades, que, depuis qu'on s'est senti une glande jusqu'à ce que le poulain soit mûr, il se soit écoulé beaucoup plus de quinze jours; et cela, répétons-le, cpiel qu'ait été, général ou local, le traitement employé, l'hygiène suivie, le repos gardé ou non.

Le liquide évacué n'est jamais homogène; il est comme panaché. On y distingue, mêlées, mais non confondues, deux matières, l'une qui est de pus louable, blanc-jaune, bien lié, (le phlegmoneux), l'autre séro-purulent, roussàtre, mal lié (le chancrelleux). Ce second existe toujours; l'autre peut n'être qu'en proportion minime, à peine perceptible, si la couche de tissu conjonctif périganglionnaire enflammé avait peu d'épaisseur.

11 ne succède jamais à l'évacuation, artificielle ou spontanée, ce calme, cette détente qui suivent l'ouverture d'un abcès chaud vulgaire. C'est que le processus ulcéreux gan-

BUBON

glionnaire et extraganglionnaire, à ce moment, esl loin d'être terminé. Naturellement, il continuée! envahi) alors d'abord la Burface interne de la perforation ou il»- l'incision de la peau et, justement même parfofs, trois ou quatre jours apn la ponction, le malade éprouve subitemenl nu accès, une crise passagère mais violente de douleur superficielle, au niveau de l'incision : douleur qui annonce que la chancrelle, en s'inoculanl du foyer ganglionnaire à la peau, a rencontré là un file! nerveux .

La chancrellisation continue, ai-je dil : la voie, en effet, lui esl ouverte à progresser dans tous 1rs sens, à gagner de proche en proche, par le li>-u conjonctif, soil sous-cutané, soit interganglionnaire. D'abord, el toujours, si l'on n'y met ordre, l'ouverture de la peau s'agrandit, devient une véritable chancrelle, offranl tous les caractères des chancrelles génitales primitives, y comprise L'inoculabilité de sa sécrétion. Puis, si les soins convenables manquent, il s'opérera des décollements, qui ne sont que l'extension de la chancrelle interne; décollements qui, en avançant dans tel ou tel sens, deviennent des sinus, lesquels peuvent donner lieu à autant d'ouvertures distinctes, qui passent à leur tour à l'étal de chancrelles. Parfois, ce travail érosif envahit, en surface, l'aine entière, el surtout du côté interne, vers le pli génito- < rural : le pus, dan- la situation que prennent d'habitude les malades au lit, filanl là sous la peau, labourant ainsi, jusqu'aux dernières limites de sa déclivité cette région prédestinée. — En profondeur, l'ulcération est ordinairement plus bornée. Néanmoins, dans deux cas (dont l'un chez une jeune Femme contagionnée par son mari), elle avait creusé un puits tel qui1, maigri'' la largeur de l'orifice, je n'en pouvais apercevoir le fond!... Ces décollements du pourtour de la plaie du l>uli<«n. -i- multipliant, se succédant, persistant avec une opiniâtre!''' presque incoercible, sont l'originela plu- fréquente de. chancrelles phagédéniques chroniques, dont il a été ques-

248 CHANCRELLE.

tion plus haut. C'est dans de tels cas, surtout, qu'on observe des hémorrhagies parfois abondantes et réitérées à la surface de l'ulcère; alors aussi qu'il peut survenir, par extension de l'inflammation, des péritonites circonscrites.

Mais voici une autre forme plus commune :

De même que les ganglions axillaires s'enflamment et suppurent chez un étudiant en médecine qui en disséquant a immergé le doigt dans un liquide seplique, et cela sans que son doigt ait snppuré, sans qu'il ait par conséquent fourni du pus que le vaisseau lymphatique transportât aux ganglions, de même quand du pus de chancrelle féminine a touché le gland d'un homme, ce pus, quoique n'ayantpas fait naître de chancrelle sur le gland, peut déterminer, par un mécanisme semblable, la suppuration des ganglions inguinaux.

Or, ce pus ayant été comme filtré à travers le tégument resté sain, et étant, par là, dépouillé d'une partie de ses propriétés, le ganglion ne subit qu'une inflammation simple, laquelle d'abord n'aboutit pas toujours à la suppuration, puis, dans ce dernier cas, ne produit qu'une sécrétion de pus ordinaire, non contagieux : c'est le bubon d'emblée.

Mais, quoique vaille ou ne vaille pas celle explication, en dehors de toute préoccupation théorique, voici ce qu'on observe, et assez fréquemment : Trois semaines i après le coït — sans qu'on puisse découvrir de chancrelles aux téguments qui sont en rapport physiologique avec les ganglions de raine, — un des ganglions inguinaux s'engorge. — Quelques jours avant qu'il ne s'aperçoive de l'engorgement, ou au plus tard dès son apparition, le malade a ressenti quelques frissons, des lassitudes vagues, insomnie, douleurs des reins, inappétence. — L'inflammation locale augmente, mais avec lenteur, et restant toujours modérée. — Il se passe au moins

1. Je souligne les traits qui, dans l'évolution de cette variété morbide, la distinguent du bubon cbancrelleux.

BUBON

un mois, quelquefois deux, avant que l'engorgement se décide, suit ,i entrer en résolution, soil ;i suppurer. Dana ce dernier cas (qui a lieu em iron une fois sur quatre le pus qui a, à peu près, l'aspecl <lr celui des phlegmons, ne s'inocule /his el l'ouverture ne devient pas chancrelleuse.

Traitement. — Grâce aux données précédentes, on voit a quel préjugé déraisonnable les malades obéissent lorsqu'ils nous demandenl de faire suppurer leur poulain, lorsqu'ils supplient, avant tout, qu'on ne le leur fasse pas rentrer/...

Quanl au pronostic, remarquons que ces deux espèces, d'engorgement, — celui dil sympathique el le chancrelleux — si différentes de nature el de terminaisons commencent de même, c'est-à-dire par de l'inflammation. Par conséquent, durant les premiers jours, au malade qui vous interroge anxieusement sur la gravité de son engorgement, Uni vous presse de dire si c'e-t un vrai bubon, s'il suppurera, etc., on ne peut étonne doitrépondre que : « Attendez! > I a présence même d'une chancrelle génitale ne saurait fixer le diagnostic, car cette chancrelle peut bien n'être pas h cause d'un bubon chancrelleux, mais seulement l'occasion d'un bubon sympathique.

En conséquence, on commencera par la médication résolutive : repos, cataplasmes de farine de lin ; en même temps révulsifs cutanés sur l'engorgemenl même; frictionner la région avec la teinture d'iode : y promener pendant quarante secondes la pierre infernale, ou mieux encore y mettre un vésicatoire volant. En règle générale, pas de sangsues. Elles ne seraient indiquées, n'est-il pas vrai, que dans le cas de phlegmasie très intense. Or, cel étal dénote précisément que le bubon est chancrelleux, c'est-à-dire de telle nature que les sangsues ne peuvent l'enrayer, puisqu'il suppure fatalement ; et, d'autres part, leurs piqûres étant exposées à

noculer après l'ouverture du foyer, — accident plus pro-

i> ; i 0 C11ANCRELLK.

bable que les hypothétiques inoculations de Strauss — deviendraient par conséquent autant de chancrelles : les sangsues pourraient nuire, et elles ne servent à rien.

Si au bout de quelques jours, malgré ces remèdes, l'inflammation du ganglion progresse rapidement de manière à indiquer qu'il s'y opère un processus chancrelleux, alors la résolution ne pouvant plus être espérée, exemptez le malade de prohibitions et de médications devenus sans but. Cessez de le condamner au lit, de le tourmenter par des vésicatoires. Ne vous proposez, pour le moment, que de calmer la douleur. On n'y parvient point complètement, car cela n'est pas possible — et il faut le dire au client, — mais on soulage cependant par des bains, des applications de chloroforme, ou d'une solution aqueuse très concentrée d'extrait de belladone, ou des injections hypodermiques narcotiques, ou la glace, ou des cataplasmes de feuilles de jusquiame et de belladone plongées deux minutes dans l'eau bouillante, puis mises à nu sur la peau. On a également recours à ces applications contre les irradiations névralgiques qui, parfois, ont lieu à la hanche, au pli génito-crural, au membre inférieur. Quant à la chancrelle, on sait que l'empêcher de saigner est, après sa destruction abortive, la meilleure prophylaxie du bubon; mais, celui-ci une fois formé, c'est une illusion de croire, comme jadis on s'y laissait aller, qu'on l'arrêtera dans sa marche par l'espèce de dérivation due à des pansements excitants appliqués sur l'ulcère génital.

Toute chancrelle ganglionnaire constitue un foyer qu'il importe d'ouvrir, et d'ouvrir d'aussi bonne heure que possible ; car, abandonné à lui-même, ce foyer, tant qu'il n'aura pas le libre écoulement de son contenu au dehors, ne peut que s'étendre en tous sens, et, par conséquent, demandera ensuite beaucoup plus de temps pour secicatriser. La ponction hâtive, précoce, est donc ici tout à fait indiquée. — N'exagérons rien, cependant. Ponctionner dès qu'on perçoit la présence de

BUBON

quelques gouttes de pus parait, a priori, une excellente pratique. Mais, -i l'on i^rii ainsi, si l'on s pas attendu que la tumeur, en devenant tanl ^"it peu plus proéminente el plus sensible en un p uni dénoie l'endroit où le pus tend à se faire jour, "H s'expose à inciser dans un* lieu autre que celui que l.i nature indiquait; et, il arrivera Bouvenl que, après et malgré votre ponction, une autre ouverture ou B'établira spontanément ou deviendra nécessaire, à côté.

Donc, hâtez-vous, mais dans la mesure que je viens d'exprimer. Le malade étanl assis1, la cuisse fortement tendue, percevez la fluctuation naissante; faites ~;iillir entre le pouce et les deux premiers doigts de la main gauche la partie a ponctionner : alors le bistouri étant saisi par sa lame, comme une plume à écrire, entre le pouce et l'index droits, à un centimètre de sa pointe, le tranchant en avant, enfoncez-le, " la Rtandin, dans le foyer, puis retirez-le parmi brusque mouvement de demi-supination qui agrandit l'ouverture : ces deux mouvements, enlevés en une seconde, doivenl se suivre d'assez près pour que le patient n'ait senti qu'un seul coup.

Traitant la chancrelle ganglionnaire comme les autres, aussitôt le foyer ouvert, j'y fais pratiquer, deux ou trois fois par jour, une injection avec la solution de nitrate d'argent au .'{(»'"•. Cette médication suffit toujours : n'en cherchez point d'autres.

Pendant les premiers jours, le bec de la seringue portant, trottant =ur une plaie vive, l'injection esl extrêmement douloureuse. Le malade atténuera cette souffrance en choisissant une seringue à bec court : en ne la remplissant qu'à moitié le jeu du pistou étant ainsi plus facile, on n'est plus expos» à imprimera la seringue des mouvements involontaires par lesquels son bec va heurter le fond du loyer : en mainte-

I. Quand je crains la résistance instincth l'incoercibilité de l'opéré,

je lui f.ii- préalablement tenir ses deux mains bous 1(

nant solidement fixé entre deux doigts de la main gauche le bas du corps de la seringue, pendant que de la main droite il pousse le piston; enfin en huilant le bec de la seringue après l'avoir chargée et avant de l'introduire.

Obtenez du malade qu'il injecte son foyer dès le jour même où celui-ci a été ouvert, puis qu'il persévère sans interruption dans ce traitement; et, dès le troisième jour — vous pouvez le lui promettre — l'injection sera beaucoup moins douloureuse. Bientôt elle ne le sera plus qu'à peine; et au prix d'un peu de courage les premiers jours, non seulement l'étendue et la durée de son bubon seront considérablement réduites, mais encore il n'en ressentira pas ou presque pas de souffrance dans l'intervalle entre les injections.

Après l'injection, on applique un pansement antiseptique, tenu par un caleçon de bain, en coton, neuf et étroit (pour qu'il soit rétractile). Entre le pansement et le caleçon interposez comme remplissage une serviette pliée en 8 ou 16 doubles : rien ne vaut ce simple mode de contention pour empêcher les frottements (sans cela si douloureux durant la marche) des pièces de pansement contre la plaie.

Mais le foyer n'est pas toujours unique, direct, ni par conséquent aisément accessible dans toute son étendue aux injections. La suppuration, puis la chancrellisation, disais-je plus haut, a atteint le tissu conjonctif sous-cutané ainsi que le tissu conjonctif péri, inter et post-ganglionnaire. De là, après l'ouverture du foyer, deux sortes de sinus, dans lesquels il importe que le liquide caustique pénètre.

Les sinus sous-cutanés sont assez faciles à diagnostiquer : leur situation a même quelque chose de réglé, en quelque sorte. Ordinairement, l'un d'eux s'étend en bas et en dedans vers le pli génilo-crural, et l'autre dans le sens diamétralement opposé. Après les avoir recotmus à l'aide du stylet, on les injecte l'un après l'autre, en inclinant successivement dans la direction de chacun d'eux le bec de la seringue.

BUBON

Mais B'agit-il de sinus ganglionnaires, ou bous ganglionnaires f S'ouvrenl ils dans le foyer principal à une profondeur telle que le stylel ne puisse donner d'indication précise sur leur siège? Uors l'injection directe n'étant pas possible, on tourne la difficulté en faisant coucher le malade sur le dos. le tronc incliné de telle Borte que l'ouverture de Bon bubon soit parfaitement horizontale. Dans cette attitude, on remplit de solution caustique toute la cavité; puis on fa.il mouvoir el pencher le bassin en divers sens, dételle sorte que le liquide, par l'efl'el de son poids, en ii le li ml es les arrière-ca\ ités.

Les sinus sous-cutanés finissent assez fréquemment par se

faire jour à l'extérieur; alors le bubon est percé c me en

arrosoir, et, en général, toutes les ouvertures communiquent entre elles par l'intermédiaire du loyer. Dans ce cas, on utilise ces ouvertures pour faire une injection par chacune d'elles. Mai- si ee foyer commun Resservi par plusieurs ouvertures a une certaine capacité, il faut que l'injection mm seulement le traverse, mais le distende afin de pouvoir en toucher toute la surface interne. Dan? ce but, après avoir placé le bec de la seringue dans l'une des ouvertures, on ferme toute- les autres en appliquant sur chacune un doigt, comme le joueur de flûte le l'ait sur les trou- de son instrument. Si, on pousse vivement le liquide, on voit le ou les foyers se gonfler sous son impulsion, preuve que l'injection a été bien faite, et présage certain de son efficacité curative.

Gomme à mesure que les injections deviennent moins douloureuses, le malade acquiert, par l'habitude, plus de dextérité a le> pratiquer, le foyer diminue assez rapidement d'étendue. Cependant, vu ses dimensions ordinaires ; vu parfois la difficulté de l'atteindre d'emblée dans tous se- embranchements : et vu aussi les mouvements (inévitables pour cette région), qui ont lieu durant la marche entre les parti* - que le travail de cicatrisation a à Bouder, il est rare qu'un bubon, même traité dès le commencement el bien traité,

2b4 CHANCRELLE.

guérisse en moins d'un mois (à compter du jour où il a élé ouvert). Dès que la cavité a diminué de capacité, la rrpitralion commençant à se dessiner franchement, on en hâtera notablement le cours en portant deux ou trois fois, à quatre jours d'intervalle, jusqu'au fond des foyers, un crayon de nitrate d'argent fondu, taillé en pointe, et qu'on a eu soin d'huiler préalablement.

Si l'on a cessé les injections caustiques avant que la réparation ne fût complète, la surface peut redevenir chancrelleuse ; bien entendu, il n'y a alors qu'à les recommencer, et au bout de huit ou dix jours de leur emploi, la surface a de nouveau, et définitivement cette fois, perdu l'aspect de chancrelle.

Mais, par cela seul que tout élément chancrelleux a disparu, la guérison est-elle assurée?... Non, pas toujours. Parmi les trajets, les sinus, il en est qui persistent néanmoins et, si l'on n'y fait rien, presque indéfiniment. Cela a lieu soit parce que la peau, trop amincie, ne peut plus se recoller, soit parce que ces trajets ont une direction telle que le pus qu'ils sécrètent y stagne invinciblement.

On neutralise le premier de ces deux obstacles en pratiquant une ou deux contre-ouvertures aux limites du décollement : ou, si ce moyen ne suffit pas, en incisant la peau décollée, puisexcisant ensuite d'un coup de ciseaux la partie la plus amincie de ses bords, enfin pansant à plat, avec du coton enduit de digestif, ou saupoudrant d'iodoforme le fond de la plaie devenu, dès lors, accessible.

Quant aux trajets où le pus séjourne, assurément on doit essayer d'abord d'en obtenir la guérison en exprimant ce liquide toutes les deux ou trois heures en ayant soin aussi d'enlever la croûte qui, par l'effet de la présence des poils, se forme si aisément sur ces petites ouvertures et les ferme. On doit aussi conseiller au malade de garder une position propice à l'écoulement du pus. Mais il est rare que ces pré-

BUBON

cautions Biifûsenl, el l'on esl ordinairement Forcé d'en venir .1 la cautérisation, laquelle, vu l'étroitesse el parfois la longueur du Foyer, ne laisse pas que d'offrir quelques difficultés,

Pour un Binus étroit, j'emploie l'aiguille de bas, chauffée à Ja flamme d'une bougie. Je l'enfonce vivement, la retire de même el l'opération est terminée presque sans que le malade, qui la redoutait à l'excès, s'en soit aperçu. La douleur consécuth e esl presque nulle.

Le trajet est-il plus large, plus étendu? Alors, j'enroule, autour d'une mince tige de bois ', une lame mince de pâte de Canquoin, et je l'y lixe solidement à l'aide d'un til roulé en spirale. Je trempe I»' tout dans de l'huile, je le porte jusqu'au fond «lu sinus. Au bout d'une heure, je le retire en tournant. C'est la flèche de Canquoin, extemporanémenl préparée.

Par l'un ou l'autre <!*■ ces moyens, la surface interne du trajet, convenablement avivée, ne tarde pas à se cicatriser. Ces procédés m'ont donné de meilleurs résultats <pie les injections caustiques, usuellement conseillées; et cela se comprend. Pour obtenir de ces injections ce qu'elles peuvenl donner, il faut savoir en varier le degré de concentration, et augmenter peu à peu ce degré selon l'effet produit; il faut aussi savoir apprécier le moment où leur action substitutive esl devenue suffisante, et les suspendre alors, sauf, en cas d'insuccès, à les recommencer ensuite suivant d'autres règles. Or, celte direction ne saurait être abandonnée à un client inexpérimenté et méticuleux, que d'ailleui s, pour avoir chance de réussir, il serait nécessaire de revoir, pendant une quinzaine, au moins tous les deux nu trois jours; régularité à laquelle, pour divers motifs, ils ne s'astreignent guère. Au-si. n'ai-je recours à ces injections que lorsque la pusillanimité des malades m'interdit les yens à la fois plus expé-

ditifs el plus sûrs que je viens de décrire.