PÉRIODE DE TRANSITION

simultam h antérieure, d'autres lésions plus manifeste

ment spécifiques (syphilides, plaques muqueuses).

/ ons secondaires de T oreille. Les érosions de la muqueuse pharyngienne peuvent B'étendre de l'orifice de la trompe à l'oreille moyenne, au tympan où se produit une sécrétion séro-muqueuse ou purulente selon le degré d'intensité du processus.

Quanl aux lésions de l'oreille moyenne, ce sont, outre le catarrhe, une forme d'otite que caractérise l'exacerbation nocturne des douleurs. La périostite chronique de la caisse esl en général bilatérale, mais n'envahit que successivement l'une et l'autre oreille.

La surdité résultant d'une affection labyrinthique syphilitique se reconnaît à ce qu'elle se produit très rapidement. m. sur un sujet jeune encore, la perception du son par les os du crâne fait défaut, tandis i|ue le diapason placé devant le conduit auditif esl encore entendu, on peut assurer qu'il existe une otite interne syphilitique. — Gomme pour le diagnostic de l'apoplexie syphilitique, la question d'âge joue ici un rôle important, car on voit quelquefois, chez un sujet, d'ailleurs bien portant, non syphilitique, la perception crânienne diminuer vers cinquante ans.

Mentionnons une lésion du cartilage de l'oreille, décrite par M. Jullien, qui survient vers le quatrième m'ois de la syphilis, sous forme d'une tuméfaction uniforme, indolente, .1 consistance molle. Due à une chomli ite, cette lésion, sensible .1 l'effet du mercure, ne se résout néanmoins que lentement tl laisse assez longtemps opaque le segment du pavillon qu'elle a envahi.

Albuginite ou sarcocèle syphilitique. — Favorisée danâ son développement pur les excès vénériens, surtout par les engorgements si fréquentsdusà la hlennorrhagie. cette lésion, qui appartient à la même période que la précédente, est celle qui donne le plus souvent le premier et le plus direct avër-

tissemenl, pour le sujet qui va entrer dans la période que j'ai appelée diathcsique de la syphilis : c'est le premier coup de cloche du tertiarisme.

Lésion d'ailleurs appartenant à la même période que la précédente, l'albuginite proprement dite, qui doit être distinguée de la gomme du testicule (plus rare, et qui en général se ramollit, mais ne suppure pas), est constituée par l'épanchement d'une substance plastique jaune dans le tissu connectif interposé entre les tubes séminifères, qui les comprime d'abord et finit par les atrophier et se les approprier en quelque sorte.

Jamais les deux testicules ne sont envahis en même temps ou, en tout cas, au même degré l'un que l'autre. La tumeur est dure, peu bosselée, mais remarquablement lourde, ne dépassant guère deux ou trois fois le volume normal de l'organe, sans douleurs autres que celle que cause le tiraillement exercé sur le cordon, lequel reste sain. Cette tumeur, comme toutes celles du testicule, peut déterminer une hydrocèle symptomatique.

La sécrétion du sperme et, par conséquent, la puissance virile diminue. Jamais cette tumeur ne suppure, elle peut subir l'atrophie ou la transformation libreuse. — Quelquefois, lorsque la lésion originaire était une gomme, il se forme une ulcération profonde (qui occupe toujours la face antérieure de la tumeur) ; si au contraire la membrane albuginée a cédé, le parenchyme testiculaire fait alors hernie sous forme d'un champignon (fongus).

Epididymite syphilitique. — M. Dron a le premier signalé en même temps que parfaitement décrit cette lésion. Elle peut exister seule, sans que la syphilis ait envahi le testicule. Comme elle parait à une phase assez peu avancée de la syphilis (au milieu de la période secondaire); comme elle suit dans sa demi-résolution et dans ses exacerbations les oscillations d'effacements et de retours des syphilides contempo-

PERIODE DE HUNSITION. 319

raint'-; qu'elle est, <'n général, indolente, a une grande ten dance à la résolution el cède rapidement au mercure, on ne lui attribue pas la gravité «l'un accident tertiaire, quoique néanmoins elle puisse, si elle a persisté, devenir ultérieurement 1<' siège d'une gomme ou favoriser la propagation du mal au testicule. Elle existe parfois à l'état aigu, avec ou -an- épanchement vaginal; d'autres fois la vaginalite a lieu sans épanchement, mai- avec la variété plastique, On a même vu de la pachy-vaginalite.

LU'1 débute par la tête de l'épididyme; peut envahir les deux côtés; se présente smis forme d'un noyau «lui', de volume moyen, h' plu- souvent sans donner lieu à un épanchemenl dans la tunique vaginale.

Il est assez aisé de la diagnostiquer d'après ces caractères. Pourtant -il existait en même temps une blennorrhagie, la méprise sérail possible; et pour mon compte, je crois que telle est ta nature réelle de beaucoup de prétendues épididymites blennorrhagiques qu'on s'étonne de voir parcourir leur cours presque sans inflammation, el céder, du moins en grande partie, à l'influence des médications ainsi que des prescriptions hygiéniques les plus insignifiantes. Dan- le cas où !<• doute persisterait (et ce doute est de droit, car il existe aussi des épididymite6 blennorrhagiques à faible douleur locale et à réaction générale modérée), il serait bon d'administrer un traitement mercuriel. Mais encore faudrait-il, pour tirer une conséquence légitime, observer de très près; car si le mercure peut résoudre en quelques semaines l'épididymite syphilitique, il esi loin d'être Bans influence sur les engorgements simple'-. Heureusement, en pareil cas, le malade ne peut rien perdre, ne peut même que bénéficier de l'incertitude parfois presque forcée du diagnostic.

Cette épididymite ne détermine assez ordinairement pas l'impuissance.

Coryza. — Ozène. — Soustraite par la profondeur et les

obscures anfractuosités de son siège à l'exploration faite sans le secours d'un appareil instrumental spécial, cette maladie est peu connue, quant à l'altération anatomique qui en est cause. Existe-t-il chez l'adulte, comme chez le nouveau-né, un catarrhe spécifique simple de la pituitaire? S'agit-il, là, pour lésion élémentaire, de plaques muqueuses? de syphilides pustulo-crustacées?

De l'étude de l'évolution et des symptômes, il ressort:

Que ce coryza s'observe en général à la période de transilion, en d'autres termes chez les sujets dont la syphilis va s'accentuant, menace de mal tourner ;

Que la sécrétion à laquelle il donne lieu est mixte; en rapport, à cet égard, avec les causes multiples qui l'engendrent et l'entretiennent. En effet, le fluide qui provient de la lésion syphilitique originaire, ce fluide qui stagne dans les replis des fosses nasales, s'y concrète; et cette croûte devient, au voisinage, un agent d'irritation, de rhinite simple. Il y a donc, dans ce qui sort par les narines : 1° du pus de la syphilide pustulo-crustacée; 2° du mucus ou muco-pus de la rhinite ambiante; 3° des détritus de la croûte putréfiée.

Donc, s'il faut s'en tenir aux conjectures, comme le coryza ne commence qu'après l'époque où les plaques muqueuses apparaissent, comme souvent on le voit chez des sujets qui pour le moment n'ont pas de plaques muqueuses; comme, par la date de son apparition, et disons-le d'avance, par son mode de curabilité, il appartient à la période des lésions tégumentaires profondes, je crois que sa lésion élémentaire est de la nature des ulcéreuses. Ce qui serait confirmé par ces trois faits : que sa durée est très longue ; qu'il est modifié par l'iode bien plus que par le mercure ; enfin que fréquemment des portions d'os sont éliminées à la suite du coryza, quoique la syphilis n'en soit pas encore alors à la phase où elle provoque directement la mortification de segments du squelette; ce qui dénote que les os qui se nécrosent pendant le coryza

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m' l'uni été que parce qu'une ulcération de I;» pituitaire les avait dénudés.

Outre l'ennui résultanl d'une sécrétion abondante el malpropre, outre la gêne de la respiration due à la présence des croûtes, l'incommodité principale il'' cette lésion peul s'exprimer en deux termes qui paraisses contradictoires et peignent cependant mu' réalité : le malade sent mauvais, <■! il ne sent rien. Ce jeu de mots, que permettenl les deux acceplions usuelles du verbe sentir, servira an moins à graver d'un seul trait dans l'esprit du lecteur ce qu'il doit savoir à cet égard.

La mauvaise odeur (punaisie, ozène) qui se dégage des fosses nasales est surtout perceptible pour ceux qui approchent le malade; mais comme il ne tarde pas à connaître la fétidité qu'il répand, on comprend quel trouble en résulte dan-' ses rapports sociaux, dans ses projets d'avenir.

Quant au second point, pour peu que ce coryza atteigne un certain degré d'intensité et de durée, il est rare qu'il n'en résulte pas une anosmie partielle ou complète.

Dysphonic syphilitique. — Relativement fréquent, l'érythème, cause ordinaire de l'état morbide à cette période, siège de préférence sur les cordes inférieures. Il est indolent, ne donnant lieu qu'à un peu d'expectoration et h la sensation très légère d'un corps étranger. Mai- il y a toujours raucité de la voix, très perceptible fin'/ les chanteurs, qui perdent surtout quant à la soupir--'' dépréciation très sensible dans L'exécution des fioritures) et quant à l'émission des notes ('levées du registre.

Les clients attribuent souvent cet état à un refroidissement; et leur erreur tient surtout à ce que la dysphonie syphilitique s'établit à une époque où les accidents cutanés de première poussée ont déjà disparu, peuvent par conséquent être oubliés; mais -i l'enrouement n'avait pas existé chez le malade lors de rhumes antérieurs- s'il n'y a actuellement ni toux

DlDAY. 21

ni fièvre; ou si, ces phénomènes morbides ayant eu lieu, l'enrouement persiste après qu'ils ont cessé, le diagnostic de dysphonie de cause syphilitique s'impose. Il est d'ailleurs confirmé par l'effet avantageux de l'emploi du proto-iodure hydrargyrique, qui triomphe promptement de l'altération de la voix.

A un degré plus prononcé, on peut observer une tuméfaction résultant d'un commencement d'altération de texture. Lorsqu'elle envahit à un certain degré les lèvres, ou même seulement l'une des lèvres de la glotte, elle peut soit par ellemême, soit par l'œdème qu'elle cause, amener l'asphyxie.

Dactylite. — Dans ces arthropathies, le syphilome étant de sa nature envahissant, les tissus périarticulaires et périsynoviaux sont souvent transformés en une masse épaisse, homogène en apparence, s'étendant à une certaine distance de la jointure. Ainsi dans un membre où (comme au doigt) les articulations ne sont distantes les unes des autres que de 2 à 3 centimètres, on comprend qu'il résulte de la présence simultanée ou successive de plusieurs arthrites (originairement osseuses ou portant sur les tissus périarticulaires) une déformation totale, à laquelle ceux qui l'ont observée toute réalisée ont pu donner le nom singulier de dactylite. La justesse de mon explication serait prouvée par ce fait que la lésion dénommée ainsi s'observe rarement à la phalangette, là justement où il n'existe pas deux articulations. Beaucoup plus fréquente aux mains qu'aux pieds, la dactylite affecte toujours la première phalange, et toujours aussi son extrémité supérieure.

Arthrites. — A cette période n'appartiennent que des formes de gravité modérée, subaiguës, polyarticulaires, suscitant quelque réaction fébrile, un peu douloureuse, s'accompagnant d'épanchement synovial. Elles guérissent ordinairement sous l'influence du traitement général spécifique qu'on oppose aux autres lésion? coexistantes.

Périostite. Coïncidant avec les lésions secondaires, elle consiste en une tuméfaction, une infiltration du périoste par des éléments jeunes semblables a ceux de la couche ostéogène, ordinairement sans la présence de sels calcaires. < in voit à la surface du crâne, du tibia, du cubitus, de la clavicule, des intumescences pâteuses, peu sensibles à la pression, mais parfois siège d'une vive sensibilité spontanée, laquelle cependant n'a pas l'intensité non plu- que la fixité des véritables douleurs o-irm'opcs. La périostite secondaire se résout assez aisément et complètement sous l'influence du traitement >\»'-cifique.

Contracture musculaire. — A côté de ces accidents, dont plusieurs sonl de gravité relativement faible, il faut placer la contracture musculaire. Le muscle qui en esl frappé (tous y sont sujets, mais c'est ordinairement le biceps brachial, et c'est par conséquent lui qu'on prend pour type) durcit, grossit, cause des crampes, est sensible à la pression. Son tendon est rigide, saillant. Les fonctions sont plus ou moins fortement entravées; tantôt, ni par l'effort du malade ni par l'effort du médecin, l'avant-bras ne peut être complètement étendu sur le bras; tantôt même le coude reste fixé à angle droit. Ici encore, même lorsque la contracture s'est déclarée à une période un peu avancée de la syphilis, elle cède totalement à un traitement approprié, le muscle n'a pas subi d'altération dans sa structure.

§ i. — Période tertiaire.

('.-! terme de période non seulement ne rend pas la pensée, mais est contraire a la pensée de tout sypliiligraphe. L'état pathologique que l'on qualifie ainsi est, de par sa nature, tout ii fait différent de celui qui engendre les premières lésions de la syphilis. Nous reviendrons sur ce sujet: mais comme il ne s'agit, pour !•• moment, que de décrire, mainte-

nons ici, sous toutes et expresses réserves, la dénomination de tertiaire; car elle est du moins justifiable au point de vue chronologique, puisque, lorsqu'elles apparaissent chez un sujet, les lésions dont il va être question ne se déclarent ordinairement dans la syphilis acquise, qu'après celles de la première et de la seconde période.

Description de la gomme. — La lésion élémentaire des accidents tertiaires, celle qui constitue, qui engendre toutes les altérations de tissu qu'on observe à cette période, est la gomme. Ainsi nommée à cause du degré spécial de consistance qu'elle offre à une certaine phase de son développement, elle se présente là où il est aisé d'étudier son évolution, c'est-à-dire dans le tissu sous-cutané, sous forme d'une petite tumeur qui, dès qu'on peut la percevoir, a le volume de l'amande d'un noyau de cerise, globuleuse, dure (nodus) d'abord indolente et tout à fait mobile sur la peau. Mais bientôt elle y adhère.

On voit alors, en ce point, le tégument brunir, se déprimer, s'amincir, enfin se perforer. Ce travail, qu'il soit prompt ou lent, douloureux ou comparativement indolent (cas le plus ordinaire), aboutit toujours, par les mêmes phases, à la même fin, ramollissement, qu'il faut se garder de prendre pour de la fluctuation, et surtout de traiter en conséquence de cette erreur ' ; ouverture spontanée, laissant voir une matière blanche qui a son aspect propre ; enfin ulcération circulaire, ayant ses bords à pic, élevés, décollés.

Comme la gomme a eu le temps de se ramollir avant que la peau n'ait cédé, la perforation cutanée, dès qu'elle a lieu, donne accès dans un foyer tout formé, déjà profond, anfractueux, contenant et sécrétant une matière visqueuse, mélan-

1. Ce ramollissement n'aboutit pas partout à une terminaison identique. Il est variable selon les tissus. Dans 'le tissu conjonctif sous-cutané, la fluidification du néoplasme syphilitique donne lieu à la formation d'une substance visqueuse (analogue à de la gomme dissoute); dans les autres organes, il y a production d'un foyer à contenu plus sec, caséeux, pâteux.

gée aux détritus résultant de la destruction «les tissus aux dépens desquels le travail ulcératif s'étend.

Eh bien I c'est ce même processus qui produit, dane toutes les régions du corps, les ulcérations tenaces, Berpigineuses ou térébrantes qui envahissent les ailes «lu nez, le voile <ln palais, les joues, la langue, etc., la verge comme t<>ul autre organe. Parmi les gommes Bous-tégumentaires , on u'en observe en aucun lieu plus Bouvent qu'à la jambe; et, à la jambe, pas de plus fréquentes, plus tenaces, ravageantes e1 récidivantes qu'au ti< r> supérieur de sa face antérieure.

Telle était la première syphilitique que j'ai vue, étant, en IS.'{-2, externe dans le service de Dupuytren ; et je me rappelle même, à ce propos, l'infiniment lente marche vers la cicatrisation qu'affectaient ces sordides ulcères soumis, comme on était alors forcé de s'en contenter, à la seule influence des Classiques pilules de sublimé. — Parfois ces ulcères creusent jusqu'à dénuder, comme disséquer les muscles. Plus rarement, on voit leur bourgeonnement exubérant constituer une sorte de tumeur fongueuse.

Quand elle parcourt sou évolution dans les parenchymes, la gomme y opère ces désordres, latents au début, vu la profondeur de leur siège, dont les vomissements, la diarrhée, l'ictère, la dyspepsie, l'albuminurie, l'urémie, l'expectoration purulente, les paralysies, le coma, dyspnée, anasarque, hydropisie, sont la conséquence selon le viscère où les gommes ont élu domicile (foie, rein, poumon, cerveau, cœur), désordres qui, à moins d'un traitement approprié actif, conduisent à l'anémie, au marasme, à la mort. Dans d'autres sièges, à la face, au gosier, à la langue, à la partie inférieure de l'intestin (syphilome ano-rectal), une gêne des fonctions el une difformité consécutive plus ou moins grave en sont la seule mais déjà fort grave conséquence.

Si l'on étudie, comparativement, dans 1rs produits secondaires et dan- les tertiaires, le phénomène intime de l'évolu-

tion du syphilome, tant en lui-même que dans ses rapports avec les tissus ambiants, voici, d'après Neisser, la différence qui se présente. Au siège des exanthèmes précoces, par exemple, en quelques jours il s'est formé une petite tumeur de granulation, à riche développement vasculaire; si bien que l'existence du néoplasme est assurée là pour un certain temps. Ce n'est qu'au bout de plusieurs semaines qu'il s'opère une transformation graduelle des cellules et des vaisseaux qui aboutit finalement à une complète restitutio ad integrum. L'analogie de ces modalités avec l'affection primaire est visible : dans les deux cas, développement ultérieur proportionnellement élevé des divers éléments cellulaires, formation suffisante de vaisseaux; enfin guérison par résorption du néoplasme sans perte de substance.

Tout autrement en est-il de l'évolution de la forme gommeuse. Sur très peu de points, accumulation lente, furtive, de corpuscules d'exsudat à développement vasculaire peu abondant. Pendant des mois, ces masses restent sans changement, jusqu'à disparition finale des cellules, dont le développement ultérieur avait élé de prime abord très peu actif. Mais le tissu dans lequel la tumeur était implantée se trouve entraîné dans cette désagrégation, et il s'en suit une perte de substance qui ne guérit que par une cicatrice, une induration, etc.

C'est une question de savoir si ces pertes de tissu ne résultent que de processus de fonte, consécutifs à des tumeurs en voie de nécrobiose, ou s'il s'agit d'une nécrobiose primaire simultanée des éléments de tissu, nécrobiose effectuée par le principe morbide même. L'hypothèse d'une nécrose directe des tissus est la moins vraisemblable, puisqu'on peut obtenir la régression de néoplasmes « gommeux », même volumineux, par un traitement approprié, institué de bonne heure, sans que soit altéré en rien le tissu fondamental (caséification atrophique, ou résorption). Cette gomme n'était

donc formée • n m* de cellules nouvelles, et, celles-ci une fois disparues, l'état primitif est restitué. Ce n'esl que quand la niasse cellulaire (de nouvelle formation) périt, que commencent avec elle fi par elle les destructions dans le tissu fondamental.

La preuve directe que fournil ainsi Neisser n'est-elle pas forliliée par cette considération qu'il sérail surprenant, Bans exemple, que, au même moment, l'action du même principe morbide s'exerçât de façon à produire au même point une néoplasieetune nécrobiose? Prenons également en considération cette rationnelle interprétation de E. Besnier, que dans le mécanisme de suppuration, puis d'ulcération, consécutif au ramollissement de la gomme, ce n'est pas une simple irritation ou nécrose des tissus périphériques qui engendre, ici la perfortion des téguments, là la destruction des parenchymes, mais une véritable propagation à ces tissus du processus gommeux, qui les envahit bien au delà des limites d'espace et de temps nécessaires à l'évacuation du néoplasme, el par conséquent prolonge les troubles morbides au delà du terme de l'évolution de la gomme même.

On pourra trouver un secours utile dans le diagnostic histologique. Il se fait par exclusion. Si, lorsque clans une tumeur, dit Esmarch, on ne trouve pas la structure alvéolaire et les cellules épithéliales du cancer, quand on ne peut y découvrir les cellules géantes ou les bacilles de la tuberculose et qu'on ne trouve que du tissu de granulation, avec des éléments conjonctifs jeunes, on doit penser au syphilome.

Sans insister davantage pour le moment sur ces intéressantes données, examinons par quels symptômes se traduit, à quels désordres donne lieu l'invasion des gommes dans l^s diverses régions el dans les divers organes où on les observe le plus ordinairement, c'est-à-dire passons succinctement en revue les principaux accidents tertiaires.

Lésions tégument aires. — C'est à la peau qu'elles appa-

raissent, mais c'est dans le tissu conjonctif sous-cutanc

qu'elles se sont développées avant d'éclater au dehors.

Elles débutent soit par une collection liquide (pustule, bulle), soit par un tubercule ; constituant ainsi respectivement l'une et l'autre espèce grave de la troisième et de la quatrième classe de syphilides (voir la division ci-dessus).

La première de ces deux lésions se caractérise ainsi : éruption tardive, discrète, siégeant au dos et aux membres, surtout aux inférieurs. Une bulle se forme et, lors de sa rupture, laisse voir sous elle une ulcération plus ou moins profonde, qui se recouvre incessamment de croûtes sèches, dures, épaisses, ayant l'aspect d'écaillés d'huîtres. Durée très longue, cicatrice livide, indélébile.

La deuxième lésion a le signalement suivant : les tubercules, qui siègent surtout au dos, aux épaules, vers le coude, à la face, se ramollissent, suppurent et donnent lieu à des ulcères qui tantôt s'étendent en surface, labourent largement et sinueusement les parties (syphilide tuberculeuse, serpigineuse), tantôt gagnent en profondeur, traversent la joue, détruisent une aile du nez (syphilide tuberculeuse perforante).

Ces lésions sont-elles contagieuses? Non; ou cela du moins paraît démontré, surtout pour celles de ces gommes — et c'est assurément le cas le plus fréquent — qui surviennent à une période avancée de la syphilis. Entre autres exemples de leur innocuité, Mauriac a vu un homme avoir impunément des rapports avec sa femme pendant plus de six mois, quoiqu'il fût porteur de nombreuses lésions tuberculo-ulcéreuses balano-préputiales, conséquences d'une syphilis datant de deux ans. Et je pourrais fournir des observations semblables. — Gomme preuves expérimentales, des inoculations du pus de gommes, faites par Finger à des sujets sains, ont toutes donné des résultats négatifs. Il en fut de même des quatorze inoculations faites par moi en 1848, de sang de sujet tertiaire (por-

leur de périostoses actuellement douloureuses à des individus non syphilitiques. L'immunité habituelle dea enfants née de parents tertiaires esl une preuve d'un autre ordre, mais non moins concluante.

Léi ons du système locomoteur. — Aux notions déjà énoni-dessus voy. arthrites, Contractures musculaires), ajoutons celles-ci plus directement applicables à l'état tertiaire :

M ides. — A par! la contracture, à part l'affaiblissement du système musculaire, à part une forme de tremblemenl Bpécial aux membres supérieurs, survenant par accès, il n'y a pas d'autre forme de syphilis tertiaire exclusivement propre au tissu musculaire. Les tumeurs des muscles, décrites sous ce nom par quelques auteurs, tumeurs d'abord dures, se terminant par suppuration ou par cartilaginifîcation et ossification, donnanl lieu consécutivement à la rétraction du faisceau qu'elles ont envahi, ou à l'atrophie de ses fibres, ce> tumeurs ne sont que des gommes développées dans le tissu conjonctif intermusculaire, entravant la fonction de ces organes d'une manière corrélative à leur fonction, mais n'ayant, en pathologie syphiligraphique, que la place chronologique et l'impor- ■ pronostique des gommes.

Les tendons se prennent aussi parfois. L'épanchemenl plastique interstitiel gonfle l'organe et peut ainsi déterminer une hydropisie de sa gaine. Au jarret, aux chevilles, au pli du bras, certaines douleurs vagues qu'on ne sail parfois à quelle cause rapporter, ne sont autre chose qu'une de ces ténosynovites. La suppuration, l'induration, l'ossification, sont des terminaisons rares, mais possibles.

Système osseux. — 11 peut être atteint dans son enveloppe fibro-vasculaire ou dans sa trame même. De là, d'une part, des périostites, des Bynovites, des périostoses; de là. d'autre part, des ostéites, des ostéo-myélites, des caries, des nécroses, des exostoses

La. périostite, la plus précoce des lésions osseuses, s'observe surtout au crâne, à la crête et à la face interne du tibia, au sternum, au cubitus près de l'olécrâne, à la clavicule, à la diaphyse de l'humérus, aux côtes. Elle ne se manifeste guère que par la douleur qu'elle détermine.

La périostose, degré plus avancé de la même lésion, affecte les mêmes régions et y donne lieu, par le dépôt plastique interstitiel qu'elle produit, à une intumescence circonscrite, plus ou moins dure, plus proéminente à son centre qu'à ses bords, lesquels, néanmoins, se distinguent nettement des parties saines ambiantes.

Ces deux formes, ainsi que l'exostose, causent des douleurs, que, d'ailleurs, l'on observe aussi quelquefois sans qu'il y ait, ni actuellement ni plus tard, une lésion apparente de l'os. Ces douleurs, connues sous le nom d'ostéocopes, ont pour caractère distinctif d'occuper plutôt la diaphyse que les extrémités articulaires; de diminuer par le mouvement; de s'exaspérer par la pression et — signe pathognomonique — surtout régulièrement pendant la nuit, par la chaleur du lit.

Quand elles sont à leur début, et par conséquent à peine perceptibles, ces lésions rendent compte de certains accidents douloureux qu'on a trop de tendance à considérer comme purement nerveux (syphilis cérébrale indirecte).

L'ostéite existe, habituellement du moins, dans les couches superficielles de l'os, en même temps que la périostose. L'ostéite est le point de départ des caries et nécroses qui, chez les syphilitiques, affectent et détruisent avec une prédilection marquée le vomer, les cornets, les os propres du nez, la voûte palatine, le crâne. — Les os plats et minces des fosses nasales ne sont atteints directement par la syphilis que dans des cas exceptionnels. En général, ils ne se mortifient que consécutivement à une rhinite syphilitique ulcéreuse qui, altérant ou détruisant leur membrane d'enveloppe, les a privés de leurs moyens de nutrition, de même qu'on voit les

dente bc désagréger, puis tomberi à la suite d'une maladie des gencives. Ce qui prouve la justesse «le cette étiologie, applicable à d'autres parties du squelette par exemple à la but- Bsce d'une vertèbre cervicale dénudée par une ulcération du pharynx . c'est d'abord qu'on voil le plus Bouvent la rhinite précéder, el de longue date, la chute des os ; c'est, en second lieu, que, avant d'être éliminée, cette partie du squelette n'est jamais le Biège de douleurs ostéocopi s.

Du reste, à part les régions que je viens de rappeler, on n'observe que peu de caries, de nécroses qui puissent légitimement être rapportées d'une manière exclusive a la -ypliilis.

L'épanchement plastique qui accompagne toute affection osseuse syphilitique se vascularise, puis s'incruste de sels de chaux, et devient enfin tout à fait résistante et dure comme l'os dont elle a les caractères : il y a eu ostéite condensante. (Vest alors une exoslose prrinstique surajoutée, si l'épanchement existait sous le périoste ; ce sera une exostose parenchymateusc, si l'épanchement, succédant aune véritable ostéite, s'était l'ait dans la trame de l'os. Les premières se forment plus rapidement, sont plus superficielles, plus saillantes, quelquefois pédiculées. Ces tumeurs sont plus dures que l'os normal; à la longue, elles deviennent éburnées.

A part la douleur et la difformité qui en résultent, ces gonflements de certains segments du squelette ont pour effet de comprimer les organes qui les traversent ou qui leur sont sous-jacents ; d'où résultent tantôt de simples inconvénients compression du plexus brachial par la clavicule hyperostosée, obstruction du «anal nasal parla tuméfaction de ses parois), tantôt un véritable danger (compression de la moelle, del'encéphale par de> exostoses des lames vertébrales ou du diploé). — On prévoit, sans qu'il y ait lieu de les décrire pour charpie région, les conséquences (ulcères, clapiers, septicémie, depression ou perforations consécutives) auxquelles peut don-

ner lieu la présence et la lente élimination des séquestres, ainsi que les indications médicales, hygiéniques, opératoires, auxquelles, en cas de complications, il y a lieu de pourvoir. Au crâne, par exemple, il sera parfois urgent de trépaner pour enlever un segment osseux qui comprime l'encéphale ; au voisinage du pharynx, de faire la trachéotomie pour rendre sa perméabilité au tube aérien menacé d'obturation par la présence d'une esquille ou par la tuméfaction d'un os voisin.

L'ostéite gommeuse est constituée par des dépôts de la substance de ce nom sous le périoste, ou dans le canal médullaire, ou dans le tissu spongieux des os. Ces dépôts sont isolés ou réunis en groupes. Le diploé en est le siège de prédilection : infiltrés là, ils compriment, les embrassant entre eux, des parties d'os saines, jusqu'à les nécroser. Ces séquestres irritant ou comprimant l'encéphale peuvent ainsi déterminer des accidents mortels.

En règle générale, les gommes des os remplissent les espaces intercellulaires, atrophient les cloisons osseuses, produisent des nodosités plus ou moins volumineuses, puis, subissant la transformation cellulo-graisseuse, elles sont résorbées, tandis qu'à leur pourtour s'organise un tissu osseux sclérosé qui forme une sorte de cicatrice, réellement caractéristique de la nature de la lésion dont elles sont la terminaison (Lancereaux).

Toutes les gommes des os, mais surtout celles qui ont pour siège la moelle osseuse, donnent lieu à des douleurs très vives. — D'autre part, s'il s'est produit de vastes ou de multiples nécroses, l'abondance de la suppuration qu'engendre le travail d'élimination entre en compte comme l'un des éléments les plus capables d'aggraver le pronostic.

Fractures spontanées. — Relativement fréquentes à la période tertiaire, on appelle spontanées ces fractures parce qu'elles se font sous l'effort du moindre choc, d'une simple

pression, de la Beule contraction masculaire. <> qui y prédispose, ce qui 1rs prépare, ce n'es! pas, ainsi qu on l'a cru longtemps, une modification sui generis, une fragilité comme spécifique du tissu osseux. Non, c'esl une lésion tangible, ordinairement une gomme Boit circonscrite, Boit disséminée, qui existai! au lieu où la fracture s'est produite. Une autre altération préparante, qu'on trouve chez les diabétiques, esl l'ostéite raréfiante < 1 * « > Ti résulte l'atrophie interstitielle de l'os (prédominance de l'élément graisseux et diminution des phosphates), en somme, amoindrissement de la résistance '. L'autopsie, chaque fois qu'elle a pu avoir lieu, a révélé la réalité de ce fait, l'existence de l'une ou de l'autre de ces causes locales.

Les os qui se rompent ainsi le plus fréquemment sont la clavicule, le fémur, les côtes, l'humérus, les os de l'avantbras.

Pour obtenir la consolidation, sans doute il faut maintenir une coaptation exacte des fragments; mais, avant tout, un traitement interne énergique et prolongé est nécessaire pour que les extrémités osseuses tenues bout à bout recouvrent l'état de vitalité normale qui seul peut opérer la formation du cal.

Faut-il, toutefois, rejeter absolument une influence directe de la syphilis pour diminuer la cohésion, la résistance du tissu osseux?... La remarquable observation de M. Dron, où l'on voit un cal déjà ancien se ramollir dans 1<> cours d'une syphilis secondaire, puis se consolider par l'effet du traitement spécifique, nous autorise tout au moins à poser cette question. D'après l'opinion ci-dessus de Virchow, l'iodure, ou

1. Faut-il tenir compte de cette cause considérée comme très vraisemblable par Virchow, que le mercure tend à décalcifier le tissu osseux? En effet, dans les cas d'hydrargyrisuoe, on trouve des dépôts calcaires dans les reins : la chaux occupe la lumière même des tubes contournés de la région corticale.

tout au plus le traitement mixte seraient préférables au mercure seul.

Arthropathies. — Elles affectent les tissus extra-articulaires (bourses séreuses) ou les tissus articulaires. Dans ce dernier cas, c'est tantôt la synoviale et les pelotons graisseux juxtaposés qui sont atteints (infiltration gommeuse périsynoviale, l'une des formes les plus fréquentes), tantôt les extrémités osseuses elles-mêmes, sous les diverses formes ordinaires de l'hyperostose, de l'ostéo-myélite, de la périostite. Mais la synoviale se prend le plus souvent consécutivement à l'altération osseuse, et peut donner lieu à un épanchement articulaire. La même extension du processus conduit à la lésion, finalement parfois à la destruction des cellules cartilagineuses.

Plusieurs traits, cliniquement, distinguent l'hydarthrose tertiaire : la localisation de la douleur dans des points circonscrits (répondant à une périostose ou à une gomme), la mollesse plutôt que la fluidité du contenu articulaire, à cause de l'épaississement et des plaques de sclérose de la membrane; la marche moins aiguë du mal; conservation de la mobilité contrastant avec le degré de la tuméfaction de la jointure.

Quand l'os est atteint, la douleur a rarement une grande intensité. En général, il n'y a pas là l'acuité des douleurs ostéocopes; et la sensibilité, soit parle fait des mouvements, soit par la pression sur les extrémités osseuses, n'existe pas au même degré que dans les arthrites inflammatoires, rhumatismales, strumeuses.

La thérapeutique est le reflet de cette symptomatologie. Il y a peu à attendre des exutoires, des fondants, de la compression, de l'immobilisation; mais beaucoup, mais tout des iodurés. Néanmoins, il faut savoir que leur effet favorable, extrêmement tranché d'abord, ne se continue pas ensuite avec la même rapidité, et que la réparation, toujours lente, reste trop souvent incomplète.

Ostéo-arthrite. - - Éclairée Burtoul par les recherches de If. Gangolphe, cette affection débute par un Bypbilome des régions épiphysaire ou juxta-épiphysaire, lequel, à moins (|u*il ne s'enkyste, perfore le cartilage. La synoviale 8e remplit alors d'an I • 1 1 1 x î « 1 1» séro-purulent ; l'altération osseuse fit cartilagineuse B'étend de plus en plus, il y a donc perte de substance el par suite ultérieurement une Borte «le déformation par destruction^ bien différente de celle par production, propre a l'ostéo-arthrite rhumatismale. Les ligaments restent intactes, la synoviale est épaissie, mais sans fongosités.

Cescaractéres, en outre l'adhérence du cartilage persistant au tissu sous-jacent, l'absence du bacille de Koch et des caractêres histologiques des productions tuberculeuses, diflférencient cette lésion de l'ostéo-arthrite tuberculeuse.

Enfin l'influence curative d'un traitement spécifique, qui dispense ordinairement de toute intervention opératoire, est un autre et très précieux signe distinctif.

Nommons seulement, pour les retrouver plus tard (à l'article Traitement), les gommes si fréquentes et si souvent ulcérées, du palais, du voile palatin, du pharynx .

Langue. — Un sujet à l'état tertiaire offre sur la langue soit une lésion gommeuse, soit une lésion scléreuse.

La gomme, unique ou multiple, occupe surtout le dos et les bords. Son évolution est la même là qu'ailleurs, sauf la gêne extrême causée dans une cavité à capacité limitée, par le gonflement quelquefois considérable d'un organe dont le libre jeu est si nécessaire pour l'accomplissement des fonctions de la vie nutritive et des devoirs de la vie sociale. Une gomme volumineuse siégeant vers la base de la langue peut menacer d'asphyxie et a parfois rendu obligatoire la trachéotomie.

Les plaques de sclérose peuvent envahir le derme mu-

queux; dans ce cas, la surface dorsale de la langue offre un ensemble irrégulier d'élevures, séparées par des sillons longitudinaux ou transversaux multipliés, dirigés en tous sens. Leur fond est parfois exulcéré. Les mamelons interposés entre eux offrent un aspect lisse, à teinte rouge (dépapillation).

Mais cet état est surtout réalisé à son maximum quand la sclérose a attaqué l'intérieur, le parenchyme même de la langue. Alors, à moins de coïncidence de sclérose tégumentaire, les mamelons n'offrent plus d'altération de surface ; mais on reconnaît, en écartant leurs bords (ce qu'il n'est pas toujours aisé de faire complètement), à quel point ils sont proéminents, détachés, constituant de véritables lobes. Agissant sur cette surface dure, rigide, les causes mécaniques d'irritation y produisent aisément des excoriations, des ulcérations persistantes, mais qui n'ont ni la profondeur ni les autres caractères des ulcérations gommeuses.

Si le traitement spécifique n'est pas intervenu en temps utile, l'organe, par rétraction du tissu morbide, est définitivement frappé d'atrophie dans les points qui correspondent à ceux que la sclérose avait envahis.

Les deux formes gommeuse et scléreuse, appartenant à la même période, peuvent coexister.

Isthme du gosier. — Mentionnons une lésion rare tout récemment observée et fort bien décrite par M. Boyer. C'est une multitude de petites tubérosités groupées, séparées par un sillon, ce qui donne à la muqueuse un aspect chagriné. Indolentes, indurées, elles résultent de la transformation scléreuse de gommes. Comme telles, elles constituent une lésion, fort peu incommode, mais définitive, par conséquent, et quoique d'origine syphilitique, réfractaire au traitement spécifique, tant local que général.

Laryngopathies tertiaires. — Lésion plus fréquente qu'on ne le croyait jadip, elle envahit sous forme de gomme les

diverses parties du larynx, Burtoul l'épiglotte el les cordes vocales. <»n l.i reconnall par le laryngoscope à l'état de crudité, ou l'ius lanl à l'étal d'ulcération. Les cartilages mis à nu Bon t assez souvent atteints de nécrose.

Le Bigne le plus importanl est l'enrouemenl ; phénomène caractéristique en ce Bens qu'il B'établit d'emblée sans avoir été précédé par des symptômes do bronchite. La dyspnée elle aussi ne survienl qu'après la dysphonie. Une expectoration purulente, fétide, marque la période d'ulcération.

Lorsque par l'effet du traitement la cicatrisation s'est faite, le danger peut continuer et même s'aggraver par suite du rétrécissement de la glotte, résultant de la rétraction du tissu de cicatrice.

Il m' comprend aussi que le tube respiratoire étant devenu plus étroit sera, par une congestion catarrhale accidentelle ou par toute autre cause analogue, réduit encore dans son calibre au point d'occasionner des suffocations toujours pénibles et qui peuvent même créer un danger sérieux. La trachéotomie en pareil cas devient parfois nécessaire, ainsi que, consécutivement, le maintien de la canule assez prolongé pour lutter contre le rétrécissement par rétraction cicatricielle dont je viens de parler.

Trachée. — Quand la syphilis attaque la trachée, cas fort rare, c'est ordinairement à la partie inférieure de ce canal, point d'où la lésion s'étend parfois à l'une des grosses bronches. Ici nous retrouvons l'oppression, l'expectoration, mais il n'y a pas nécessairement altération de la voix. Souvent douleur sous-sternale avec sensation de constriction. Comme dans la localisation laryngienne, on a, outre les accidents asphyxiques, à craindre l'affaiblissement constitutionnel progressif qui résulte de la dyspnée et de la suppuration.

Œsophage. — Ses rétrécissements peuvent résulter de la cicatrisation d'ulcérations syphilitiques soit du conduit lui- Diday. 82

même, soit d'organes contigus qui auraient été le siège de gommes. Cette lésion très rare n'a pas de symptômes propres, c'est-à-dire capables de révéler sa nature. Elle indique, avant tout, un traitement énergique par l'iodure qui pourra réussir si la lésion spécifique était encore à l'état de gomme. Il y aurait du danger à faire le cathétérisme tant que la cicatrisation n'est pas achevée. En cas d'inanition imminente, on interviendra par l'œsophagotomie ou la gastrotomie, indications sur l'exécution desquelles il n'y a pas lieu d'insister

Fongus du testicule. — Cette lésion, d'abord bien décrite par Rollet, a deux variétés.

Le fongus superficiel se développe dans l'albuginée. Le scrotum s'enflamme, s'ulcère, donnant issue à du pus et à des bourgeons, parfois au testicule même. Alors l'albuginée se désagrège, s'exfolie. Peu à peu les bords cutanés de l'ouverture se retirent et glissent sur le testicule, qui proémine de plus en plus jusqu'à ce que l'ovoïde qu'il représente déborde plus de moitié à l'extérieur. Dans cet état, si le traitement spécifique est intervenu, l'organe guéri reste adhérent en un point aux enveloppes extérieures sans qu'il y ait eu une issue des tubes séminifères.

Le fongus profond, plus grave, a son origine au milieu des tubes séminifères. Comme tout à l'heure c'était le scrotum, dans ce cas c'est l'albuginée qui s'ouvre aussi. Et par cette double perte de substance, la gomme testiculaire s'élimine. Le tissu fibreux prolifère, bourgeonne : la masse végétante s'échappe au dehors et y forme le fongus. L'infiltration a-t-elle été totale? le testicule se mortifie en entier.

Dans l'un et l'autre cas, ces désordres si graves par leurs conséquences ainsi que par leur durée s'accomplissent avec une parfaite indolence; ce qui est un caractère de la nature de cette lésion.

Rétrécissements ou général. — Qu'ils appartiennent au rec-

luni, à la trachée ou .1 toul autre conduit, ils sont causée par la présence d'un syphilome qui, développé dana l'épaisseur de la paroi du conduit surtoul dana ta couche musculaire), ne se termine point par suppuration, maie par une Borte de cicatrice analogue à celle de certaines syphilidea sèches. De là deux Bortea de rétrécissements: l'un d'abord dû à la présence même du -> philome, L'autre qui, plus tard, résulte «lu froncement opéré par le travail de cicatrisation.

Les symptômes sont ceux «les rétrécissement ordinaires, avec les antécédents et les concomitants qui seuls peuvenl mettre le médecin sur la voie du diagnostic utile à la thérapeutique.

Rétrécissement du rectum. — C'est toujours la plus pénible, parfois la [dus dangereuse des incommodités. Soit qu'elle dépende d'un épaississement scléreux de la paroi intestinale, soit qu'elle résulte du travail même de la cicatrisation d'un ulcère, l'angustie rectale va fatalement en augmentant; et par la gène de la défécation, le trouble de la nutrition, la suppuration, sans doute aussi l'empoisonnement fécaloïde, elle doit toujours faire craindre une issue funeste.

L'iodure, même associé au mercure, n'exerce que peu d'inj lluence contre cet état, plus fréquent dans l'âge adulte, chez la Femme, et dont le traitement soit palliatif, soit curatif, est celui de tous les rétrécissements du rectum et par conséquent appartient à la chirurgie.

Syphilis du système nerveux. — Comme l'état pathologique des vaisseaux de l'encéphale est la cause de trouhles fonctionnels très semblables à ceux qui résultent d'une altération syphilitique de la substance encéphalique même, il faut faire précéder la description des altérations du tissu nerveux par quelques mots sur la dégénérescence des vaisseaux qui lui portent ses éléments dénutrition.

Syphitose des parois vasculaires. — La découverte de cette maladie est d'origine assez récente. Son importance, sa gra-

vite ne doivent pas se mesurer à l'étendue de la lésion locale, aux désordres qu'elle produit sur place. Tout consiste dans les conséquences qu'exerce sur la vitalité des organes soit une réduction de calibre, soit l'obstruction de conduits dont l'intégrité, dont la complète perméabilité, sont une condition du fonctionnement régulier des organes.

En effet, à part quelques cas de lésion portant sur les veines saphène et fémorale, c'est la sclérose des tuniques artérielles dont on a surtout recueilli des exemples et étudié le mode de formation. On avait autrefois considéré, et quelques auteurs considèrent encore ces altérations anatomiques comme de nature athéromateuse. Mais d'abord la sclérose artérielle syphilitique s'observe à n'importe quel âge, et surtout à celui où se contracte le plus souvent la syphilis, c'està-dire chez les sujets encore jeunes, tandis que la dégénérescence athéromateuse des artères se produit en général à un âge plus avancé. De plus, la lésion syphilitique a une évolution très rapide, comparée à celle de l'athéromateuse.

Enfin le siège surtout est différent. Quand c'est la syphilis qui a agi, l'adventice (la première envahie) est infiltrée de cellules de petit volume ; la tunique moyenne, contrairement à ce qui se passe dans l'athérome, est la moins affectée. Les productions protoplasmiques repoussent en dedans la tunique interne, laquelle, à son tour, devient le siège principal de la prolifération.

Ces lésions se produisent ordinairement, deux ou trois an? après l'infection.

Quoique la dégénérescence syphilitique puisse envahir toutes les parties du système artériel, on l'a surtout observée, et elle mérite surtout d'être étudiée à la tête, et notamment aux artères sylviennes, temporales, basilaires. Le rétrécissement ou l'obstruction des vaisseaux de l'encéphale deviennent, on doit s'y attendre, la cause de phénomènes graves, le plus souvent subits : toujours, au moins au début, éblouis-

Bernent*, vertiges, léger degré de mydriase, Burtoul du côté malade, puis perte de connaissance, hémiplégie, convul- Bions, contractures, lésions 1 1 . .fit lea Bymptômes onl la plus grande analogie avec ceux auxquels donnent lieu les gommes de l'encéphale. — Rappelons, à ce propos, que la gomme cérébrale est toujours entourée d'une zone de tissu frappée de congestion sanguine : que là aussi, par conséquent, un état morbide des parois vasculaires indue sur La circulation des p irties compromises et explique les exsudations qui s'y opèrent et qui sont le point de départ de symptômes, soit immédiats, soit consécutifs, aussi complexes que graves.

/. - s du système nerveux. — On a vu ci-dessus les lé- Bions pour la plupart purement fonctionnelles qui appartiennent à la période prodromiqué de la période secondaire. Plus tard elles prennent un caractère différent. A la céphalée, aux diverses névralgies de cette phase succèdent les paraJysies, et cuire autres la plus commune, l'hémiplégie faciale ordinairement incomplète, les paralysies oculaires (troisième et sixième paires), dont il sera question plus loin, celles de la cinquième, etc. Mentionnons aussi les poussudorales, 1rs troubles de caloricité, l'analgésie, l'hémianesthésie, If refroidissement perçu parle malade, accusé parle thermomètre (qui descend de 3 ou ('» degrés) avec petitesse du pouls.

A une période plus avancée de la syphilis, on observe des altérations qui portent suit sur les organes centraux, soit sur le système nerveux périphérique.

A. Organes centraux. — Les organes centraux peuvent être atteints, soit consécutivement à une lésion des os du crâne ou des méninges, laquelle se propage ensuite par contact à la substance encéphalique syphilis cérébrale indirecte . soit primitivement et directement.

La dure-mère rachidienne ou crânienne est le plus souvent !<• -iège de lésions circonscrites (gommes, qui déterminent

toujours à leur voisinage un travail inflammatoire) ou diffuses (sclérose pouvant s'étendre par plaques soit à une grande partie, soit à plusieurs régions du crâne), nées sur sa face externe ou interne, ou dans son voisinage (voûte du crâne), et l'atteignant alors secondairement : les deux autres membranes, l'arachnoïde plus rarement, sont sujettes aux mêmes lésions, qui peu à peu les envahissent parfois toutes les trois et, à un certain degré de développement, font aussi participer le cerveau à l'altération. Céphalée, vertiges, étourdissements, accès épileptiformes, plus rarement hémiplégies, polyurie, glycosurie, albuminurie, vomissements : tels sont les phénomènes qui caractérisent cette affection, essentiellement lente, intermittente et récidivante.

Quant aux lésions de l'encéphale proprement dites, ce sont des gommes, souvent multiples, et occupant différents points ; dont le volume le plus ordinaire est celui d'une noisette, et le siège préféré la couche superficielle de l'encéphale, surtout vers les lobes frontaux, à la protubérance, en somme plutôt à la convexité des hémisphères.

Les effets dus à ces lésions affectent trois types différents : épileptique, paralytique, mental.

Les unes et les autres sont presque toujours précédées de céphalée (persistante, localisée, parfois atroce, qui est l'un des premiers signes et des plus précieux pour le diagnostic), et d'insomnie (coexistant avec la céphalée).

Les attaques épileptiformes, l'un des accidents les plus fréquents dans le cours des encéphalopathies spécifiques, se succèdent à intervalles très variables, mais à intervalles diminuant progressivement de durée. Si l'affection reste sans traitement, l'intégrité fonctionnelle de l'organe lésé ne tarde pas à se montrer compromise, même entre les crises; ainsi l'on observe l'affaiblissement de l'intelligence, l'aphasie, etc. C'est par l'absence du cri initial, par la conservation partielle de la connaissance, la localisation des convulsions à un seul

PI RIODB TERTIAIRE. 3*3

membr i .1 une moitié du corps, La durée plus longue de

attaques, la progression très sensible -"il vers l'amélioration, Boit vers L'aggravation Belon qu'elle est, ou non, traitée spécifiquement), que l'épilepsie syphilitique se distingue de L'épilepsie commune.

La forme paralytique, qui parfois affecte les organes des Bens anosmie, altérations de La vision, bourdonnements, co phose) peut donner lieu d'emblée à des troubles fonctionnels graves : paraplégie, akinésie des muscle- de L'orbite, aphasie (avec toutes ses variétés, à début soit subit, soit graduel, coexistant ou non avec L'hémiplégie, à cours continu ou intermittent), niais surtout l'hémiplégie. Cette lésion, * j ni affecte indistinctement le côté gauche et le côté droit, est presque toujours annoncée par La céphalée avec vomiseements, névralgies dans 1,1 sphère du trijumeau, troubles partiels de la mémoire, aphasie transitoire. Parfois, cependant, elle débute brusquement. L'âge du sujet qui, dans la majorité des cas, ne dépasse pas quarante ans ; la conservation de la conscience, la concomitance des lésions spécifiques profondes, soit à la peau, soit aux muqueuses, soit aux viscères ; enfin l'existence antérieure d'un chancre syphilitique suivi d'accidents secondaires qui auront présenté un certain degré de gravité, mettront aisément le praticien sur la voie du diagnostic.

In troisième type clinique, mais comme ceux précédemment décrits, bien souvent, le plus souvent figurant parmi ceux qui sont associés les uns aux autres, est celui où les phénomènes psychiques prédominent. Tantôt c'est l'état de prostration, pouvant aller de La -impie obnubilation passagère jusqu'à La démence : anamnésie, anaphrodisie, inaptitude .1 L'effort intellectuel. Le malade évite la contention d'esprit, ou se borne à l'exercice des travaux qui lui sont familiers ; il sait dans La conversation fuir les sujets abstraits, les questions dont la solution exigerait une précision mathé-

malique; puis l'hébétude augmente et la démence s'établit. — Tantôt, au contraire, c'est l'exaltation qui ouvre la scène et y tiendra le premier rang. Les hallucinations, les conceptions délirantes, les actes inconscients, s'observent là comme dans le cours de la manie. Soit dans un accès furieux, soit par suite de déductions illogiques, celui dont la raison est ainsi pervertie peut tourner une main meurtrière contre lui ou contre autrui, parfois contre le médecin, s'il y a syphiliphobie ou hydrargyrophobie. Que la spéciûcité de cette lésion soit méconnue, et l'on enfermera dans des hospices d'aliénés les malades, trop heureux si ces hospices ont, comme jadis à l'Antiquaille, à côté du service de psychiatrie, une clinique de syphiligraphie.

La paralysie générale avec ses alternatives de dépression et d'excitation, ses ambitions ou ses puérilités bizarres et l'affaissement universel des fonctions de tout ordre, qui improvise à la victime une véritable décrépitude physique et morale, a souvent été observée comme conséquence de la syphilis.

Pour savoir si une lésion donnée des fonctions cérébrales dépend de la syphilis, il faut rechercher si le sujet a eu précédemment la syphilis ; mais il y a souvent beaucoup de difficulté à s'en assurer. Si c'est une femme, son mari, selon une pratique usuelle mais blâmable, lui a dissimulé le fait; et parfois même, pour sauver les apparences, il continuera à se taire ou à mentir. — Mais d'ailleurs, hors ce cas, la mémoire lui faisant défaut par le fait même de la maladie, comment s'en rapporter au témoignage du principal intéressé? et quelle confiance accorder aux réponses de ses proches, sur un mal ancien, et que celui qui en est atteint cherche toujours de son mieux à dissimuler?

Donc les antécédents sont trop souvent obscurs ou absents. Peut-on se dédommager par les concomitants? A cette période avancée, il est rare qu'un accident secondaire caracté-

ristique subsiste; et à moins de coïncidence d'une lésion osseuseà Biègeouà endolorissemenl spécifiques, cette Bource d'informations sera Bouvenl Btérile, surtoul en raison de ce l'ait consacré par l'observation, que • les affections syphilitiques du Bystème nerveux no B'accompagnenl pas ordinairement d'affections syphilitiques des autres ^ iscères ».

Si, d'autre part, on pèse '-es deux remarques si nettement formulées par Jullien : •< L°que rien ne met un syphilitique à l'abri des encéphalopathies de cause vulgaire; 2° qu'il n'y a pas un seul «igné caractéristique distinctif de la syphilis cérébrale », on reconnaîtra que ce diagnostic, parfois fort simple, peut offrir des écueils infranchissables.

Donc, malgré sa valeur réelle dans beaucoup de cas, le secours soit des anamnestiques soit des lésions coexistant-, pouvant laisser dans le doute ou conduire à l'erreur, on a recouru à d'autres éléments de certitude, on s'en est rapporté à l'influence exercée par le traitement spécifique. Nous verrons plus loin (chap. v) ce que fournit ce critérium.

Quand la lésion occupe la moelle épînière (pie-mérite ou plus rarement gomme intramédullaire), on peut observer tous les phénomènes classiques, soit de la compression médullaire, soit de la désorganisation progressive d'une ou de plusieurs de ses parties constituantes (paraplégie), laquelle se distingue cliniquement de la paraplégie commune parla rapidité de sa progression ainsi que par la coexistence de troubles de l'excrétion urinaire et génitale, contracture, spasmes. EnùnV ataxie locomotrice, affection dont la lésion anatomique principale est une sclérose des cordons postérieurs, qu'on a non sans raison rattachée à la syphilis, vu le grand nombre de sujets syphilitiques qu'on relevé parmi les ataxiques : dont les symptômes, cependant, sont, sur les sujets syphilitiques, absolument les mêmes que chez les non syphilitiques (et n'ont par conséquent point à être décrits ici) ; contre laquelle, une fois qu'elle est à l'état confirmé, le traitement spécifique

n'exerce aucune influence ; dont il n'est même pas encore bien prouvé que ce traitement, quand il est employé à temps, ait pu enrayer le développement.

On a observé, très raremeut, des cas de myélopatbies réellement syphilitiques, quoique sans altérations anatomiques spécifiques, survenues à une date très rapprochée de l'invasion, trois mois et sept mois (Déjérine).

B. Système nerveux périphérique. — Citons en première ligne les douleurs qui peuvent être déterminées par une compression ou une altération propre au cordon nerveux ou de ses gaines, mais plus souvent des tissus périphériques. Comme dans les troubles parallèles de la période secondaire, les névralgies cervicale, trifaciale, sciatique, brachiale, intercostale, sont de beaucoup les plus fréquentes.

Les paralysies qui ne sont produites que par un état plus avancé de ces lésions frappent de préférence les nerfs animant les muscles de la face, de l'orbite, soit le facial, le moteur oculaire commun, oculaire externe, pathétique. Or, les paralysies desdits muscles appartiennent à cette classe de lésions desquelles on a coutume de dire «qu'il faut les considérer comme syphilitiques, quoiqu'elles ne se distinguent par aucun caractère des mêmes lésions résultant d'une cause vulgaire ».

Mais ceci n'est vrai que dans un sens absolu. Qu'elle soit rhumatismale ou syphilitique, sans doute la paralysie faciale, celle du moteur oculaire commun, consistent l'une et l'autre dans une atteinte totale ou partielle au pouvoir contractile des muscles. Mais sous le rapport nosographique, il y a cependant quelques différences entre ces deux formes étiologiques. Ainsi :

L'hémiplégie faciale et l'oculaire d'origine syphilitique surviennent sans qu'on puisse invoquer de cause efficiente, de coup de froid.

Elles apparaissent à une période déterminée de l'évolution

PÉRIODE TERTIAIRE. :ii7

de la syphilis, à l'époque, non de la première, maia de la deuxième ou troisième pou ondaire.

Résultant, non pas d'une altération propre du nerf, mais d'une compression qu'il subit par l'épaississement soit de -.ni névrilème -oit du gonflement du périoste de l'ouverture osseuse qu'il traverse, ces paralysies ont, dans le pronostic de la syphilis dont elles constituent un accident, la signification que comportent les altérations de cet ordre.

Enfin, l'influence que le> remèdes spécifiques exercent sur elles, et hors de laquelle elles ne guérissent point, est un signe décisif.

Il sullit presque de mentionner ces différences pour que soit faite, telle qu'elle doit l'être ici, l'histoire de ces paralysies ; leurs symptômes sont identiques à ceux des paralysies de même nom résultant d'une cause commune. Retenons seulement eeci, que lorsque vers le quatrième mois (en comptant à partir de l'éclosion secondaire) on observe une hémiplégie faciale, ou une paralysie des muscles moteurs du globe oculaire — il faut avant tout songer à une origine syphilitique et — sans négliger les autres moyens (rubéfiants, chaleur, électricité) — car il peut y avoir deux causes réunies, spécifique et non spécifique, — mettre vigoureusement en œuvre la médication iodo-mercurielle.

Mais une question très délicate de diagnostic différentiel a été soulevée et résolue par M. Fournier, à propos du moteur oculaire commun. Bornons-nous à en reproduire les conclusions pratiques. Si, chez un syphilitique, la paralysie des muscles animés par ce nerf s'accompagne de céphalée, étourdissements, vertiges, amnésie, défaut d'équilibre, cela indique que la paralysie oculaire provient d'une syphilis cérébrale. Si, au contraire, ces symptômes manquent, le pronostic de la paralysie est moins grave, car il ne s'agit alors que d'une lésion du nerf dans le cours de son trajet.

Quant au diagnostic de la paralysie oculaire simple d'avec

celle qui provient du tabès, il se fonde sur ce que, dans cette dernière lésion, les paralysies des organes innervés par la troisième paire sont partielles; qu'il n'y a qu'un petit nombre de muscles atteints, habituellement même un seul, le droit interne ; que la pupille est toujours compromise, rétrécie; que le réflexe accommodaleur persiste. Au point de vue de l'évolution, la paralysie de cause tabétique est éphémère, mais très sujette à récidive: elle peut guérir spontanément et même d'une façon rapide; mais ce phénomène, en tant qu'il caractérise le tabès, est loin d'être rassurant.

On a aussi constaté la participation du grand sympathique à la dégénérescence syphilomateuse.

Pronostic de la syphilis nerveuse. — Toute lésion des centres est essentiellement grave, et cela pour plusieurs motifs : 1° en raison de l'importance physiologique de l'organe qui en est le siège; 2° parce que si, à titre de lésion syphilitique, elle est sujette à récidiver, d'autre part à titre de lésion tertiaire, elle se caractérise par une tendance à la persistance, qui équivaut presque à l'incurabilité; 3° parce que le travail pathologique qu'elle provoque incessamment autour d'elle par sa présence suffit pour causer de sérieux et durables désordres ; 4° parce que, en tant que lésion cérébrale d'ordre commun, les fonctions auxquelles l'organe altéré préside ne sont pas de celles dont on puisse à volonté suspendre l'exercice pour laisser l'interruption de l'acte fonctionnel concourir à la guérison. Par le fait, rien n'est commun, dans cette classe d'affections, comme les guérisons incomplètes, les améliorations restant stationnaires, les retours pires que les premiers coups. D'ailleurs on voit très vite s'établir, par suite de l'accoutumance, l'impuissance des spécifiques qui avaient d'abord semblé faire merveille. Uue le praticien se mette donc en garde contre la confiance qu'un premier avantage remporté contre l'ennemi semble si bien justifier. De ce que le mercure et l'iode possèdent manifeste-

PÉRIODE TERTIAIRE. tiO

ment une action -m le processus, il ne s'ensuit point que cette action doive certainement aboutir à une victoire « ■ « » 1 1 1 plète et surtout définitive, l'a- <t^ <1.<hui aisément, mais une grande ténacité dans la médication, et surtout beaucoup de réserve dans le pronostic, telle est donc la règle en ce i

opathie. — Maladie rare, contestée et que, but le vivant, il sera, en effet, bien difficile de discerner d'avec l'ulcère simple de l'estomac. Gallard rapporte deux observations fort mitesde syphilom.es gastriques.

Syphilis du cœur. — Lésion appartenant à la période tertiaire, consistant en gommes souvent accompagnées de sclérose, occupant plutôt les cavités gauches et plutôt les ventricules que le> oreillettes; infiltrant les parois, pouvant se ramollir; s'é tendant par voie de contact à l'endocarde et au péricarde; ne déterminant que les symptômes communs aux lésions organiques du cœur (dyspnée, palpitations, angoisse, cyanose), susceptible par conséquent d'être méconnue, si le souvenir des antécédents n'en vient pas révéler la cause; devenant presque toujours mortelle, et souvent d'une manière subite : tel est le tableau sommaire de cette affection, relativement rare, mais sur la possibilité de laquelle la vigilance de tout médecin qui soigne un tertiaire doit être éveillée.

M a ver a constaté des foyers dans le myocarde, les uns limités, d'autres enveloppés d'une zone hémorrhagique. Ils s'étaient produits sous l'influence d'une endartérite oblitérante- des petits vaisseaux.

Une forme relativement bénigne consiste en accès d'angine de poitrine, qui peuvent exister dés la période secondaire. Liés au développement de néoplasmes spécifiques sur le trajet du plexus cardiaque ou dans son voisinage immédiat, il- peuvent être guéris radicalement par le mercure ou l'iode : Hallopeau .

Lésions du foie. — Elles se distinguent par la lenteur de leur marche, et par le mode successif de leur envahissement dans les diverses parties du viscère. D'autre part, quand c'est le processus de sclérose qui est en jeu, le tissu morbide auquel elles donnent naissance se rétracte, forme par places des brides, des étranglements. De là résulte une apparence lobulée, inégale, de la surface de l'organe, en même temps qu'une dureté circonscrite à quelques points de cette même surface. Si, en outre, l'on tient compte des saillies résultant de la présence des gommes ; si l'on se rappelle que, à mesure qu'un segment de foie entre dans une période plus avancée de la maladie, il peut s'atrophier, à côté d'autres segments qui gardent leur consistance et leur volume normal, on yoit quel parti le clinicien peut tirer du palper méthodique et de la percussion de l'organe, pour porter un diagnostic en quelque sorte a priori.

L'ictère, la diarrhée, les vomissements, l'ascite, parfois l'hématémèse, l'imperfection des actes digestifs, joints aux péritonites partielles de voisinage, avec frottement péritonéal dans la région hépatique, sont, durant la période aiguë, les conséquences habituelles de celte lésion, à propos de laquelle il est superflu de répéter qu'elle se décèle surtout par les symptômes de syphilis concomitants et ne guérit que par les iodurés.

Lésions pulmonaires. — Elles sont plus fréquentes qu'on ne le pense, et résultent assez souvent de la syphilis héréditaire. Sous forme de sclérose (pneumonie syphilitique), ou de gommes (phtisie syphilitique) par conséquent à l'état tertiaire, par conséquent aussi à un âge ordinairement plus avancé que celui où sévit la phthisie bacillaire, le tissu conjonctif autour des bronches et des parois des vésicules pulmonaires est soit infiltré d'un néoplasme dont le développement diminue le diamètre des conduits aériens (sclérose) ; soit envahi, surtout à la partie moyenne du poumon, par une

ou plusieurs gommes qui y suivront les diverses pha leur évolution.

Le siège de prédilection de la syphilis pulmonaire, qui B'observe beaucoup plus souventà droite qu'à gauche, parai I être dans le lobe moyen au niveau du hile; assez fréquem-

nu'iii a la hase (Potain), ce qui est excessive ni rare dans

la tuberculose.

Les symptômes Boni ceux de la phthisie, mais approximativement, c'est-à-dire que la marche de la maladie est lente, apyrétique, que l'état général reste comparativement bon, même longtemps après le début des symptôme- dyspnéiques. Si à ces signes différentiels ou ajoute, d'abord comme phénomènes initiaux, la coexistence presque constante de lésionlaryngiennes, une sensation de gêne, d'oppression, de malaise à la partie inférieure du cou; puis une douleur particulière avec œdème, au sternum, aux crêtes tibiales, l'une de ces douleurs cédant quand l'autre devient sensible (Porter) ; enûn et surtout l'existence antérieure ou concomitante d'accidents syphilitiques caractérisés, le diagnostic sera bien près d'être fait, ou du moins il l'est assez pour justifier, imposer même l'emploi des iodurés, dont le résultat avantageux, en général très prompt, achèvera de lever les dont.-.

Alors même d'ailleurs que chez un syphilitique pneumopathe on aurait trouvé dans les crachats le bacille de Koch, l'iodure ne serait point contre-indiqué, car les deux maladies peuvent coïncider. Gomme elle le serait par l'effet de toute cause déprimante, la phthisie bacillaire peut avoir eu son invasion favorisée par la débilitation constitutionnelle que la syphilis engendre ; el l'état qui a préparé la maladie pouvant évidemment l'entretenir, on doit d'autant moins hésiter à l'attaquer qu'on possède pour le vaincre, pour supprimer ce facteur (ce qui fait défaut contre la phthisie bacillaire), une médication spécifique.

on» ilu rein. — - Plutôt méconnues que rares, devant

toujours avoir leur place dans l'attention du médecin, et coexistant ordinairement avec les altérations d'autres organes, ces lésions peuvent s'observer à toutes les périodes de la syphilis soit acquise, soit congénitale. A la phase secondaire, on les méconnaît souvent, parce qu'elles n'ont pour symptôme que l'albuminurie, qu'on peut rapporter à d'autres causes, et qui peut en effet tenir à la grossesse, à des toxiques, au froid, même seulement au chagrin d'avoir la syphilis. A cette période, le mercure agit très efficacement et promptement.

L'anatomie pathologique de ces lésions peut offrir toutes les variétés connues des affections rénales de cause non spécifique, jusqu'à la dégénération amyloïde avancée et à l'atrophie de l'organe (Tommasoli). Contemporaine des autres lésions tertiaires, la néphrite gommeuse interstitielle a les caractères propres de cette sorte d'altérations et indique le traitement mixte.

Rate. — A part son augmentation de volume (qui peut manquer), et qui coïncide parfois avec les premières phases de la période secondaire, il n'y a, en fait de lésion syphilitique bien démontrée de ce viscère, que les gommes. Encore cet accident est-il très rare. Toutes les autres lésions regardées par quelques auteurs comme syphilitiques, l'hypertrophie, la décoloration partielle de la pulpe, épaississements de ia capsule n'offrent rien qui force à leur reconnaître cette origine spécifique. Disons cependant que, pour Haslund, l'hyperplasie splénique s'observe 61 fois p. 100 chez l'adulte syphilitique et 30 fois p. 100 chez l'enfant infecté héréditairement.

Date de l'invasion et fréquence relative. — Par voie de statistique, M. Fournier a établi :

Quant à l'éclosion de la syphilis tertiaire, qu'elle est moins tardive qu'on ne le croyait; que le maximum numérique de ses manifestations correspond aux premières années de la

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Byphilis, et d'une façon absolument précise, dit-il, à la troisième année.

Quant à la fréquence relative des diverses lésions tertiaires, -m 3429 cas de tertiarisme, M. Fournier ;i observé 1085 affections du système nerveux, se décomposanl ainsi: » * • l cas de syphilis cérébrale, ~~ de syphilis médullaire, Il de cérébro-spinale, 19 d'atrophie musculaire, 73 de paraoculaire, faciale, monoplégies, 100 de tabès, 31 de paralysie générale, 9 de troubles intellectuels semblant bien constituer l'aliénation mentale.

L - autres Lésions les plus fréquentes sont : syphilidea 7^" - | >mmes sous-cutanées 4 18, des organes génitaux 157, de la langue 132, lésions osseuses 136, du squelette nasal el palatin 153, ano-rectales 5, pharyngo-trachéales '■'{, pulmonaires l 'i. hépatiques 9, rénales !>, testiculaires 1 15, oculaires 6, de l'appareil auditif 8, musculaires 12, arlhropathies 1 1.