ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Anatomie et physiologie des gonocoques.

Ce sous-titre est motivé par un progrès de notre science spéciale. Jusqu'à présent, ce qu'on savait de positif sur les lésions de la muqueuse qui résultent de blennorrhagie consistait :

1° Dans ce que l'endoscope pouvait révéler à la surface du canal ;

2° Dans quelques hasards qui livraient au scalpel de l'anatoiniste l'urèthre de sujets soit actuellement, soit, dans la plupart des cas, précédemment affectés de blennorrhagie.

Aussi le rôle de l'anatomo-pathologiste se bornait-il à décrire des « rougeurs plus ou moins foncées, mollesse, œdème de la muqueuse, abrasion de l'épithélium, lymphite

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-"H- épithéliale ou Bous-muqueuse, avec infiltration de produits plastiques

Cette peinture des effets a son importance. Mais combien n'est-il pas plus intéressant el plus profitable «I»' voir la cause en réalité el en action, de suivre de proche en proche sa marche à travers les tissus, el dans les appareils d'absorp li"ii! Tel esl Le tableau < 1 1 1. ■ Bockharl a pu tracer d'après l'examen microscopique pratiqué sur un homme morl au septième jour d'une blennorrhagie qui lui avail été inoculée. Nous le reproduisons textuellement, laissanl au lecteur le Boin de faire leur part, d'abord aux phénomènes constatés par l'inspection directe, puis aux déductions que l'auteur en a tirées. Dût-on n'y voir qu'une introduction à ['histoire naturelle des gonococci, ce sérail assez pour justifier leur insertion à cette place.

« Les gonocoques, dil Bockhart, émigrent entre les épithé- Liums de la muqueuse dan- les voies lymphatiques de la fosse naviculaire. Là, ils se multiplient jusqu'à produire la thrombose des vaisseaux lymphatiques et provoquent une vive inflammation el une émigration des corpuscules incolores du sang. Dès leur invasion dans les voies lymphatiques jettenl sur les cellules blanches du sang qui s'y trou- \ent et remplissent d'abord leur- noyaux, finalement aussi le corps de leurs cellules : ils émigrent alors à travers le tissu muqueux vers l'intérieur de l'urèthre et détruisent ces cellules (|ni sont lem- porteurs. Les gonocoques devenus Libres dans Le tissu muqueux Lui-même par suite de la rupture des grosses cellules migratrices, pénètrenl immédiatement dans les cellule- migratrices qui existent dans leur voisinage, à savoir, dans Leurs noyaux. Avec ces cellules migratrices ils pénètrenl alors dans les vaisseaux sanguins, traversent tout Le tissu uréthral et arrivent, en remontant, dans les lacunes du tissu conjonctif. Mais tanl dan- le vaisseau sanguin que dans le tissu, ils -<>nt détruits. Cependant

Dll.AY. -J.

18 BLENNORRHAGIE URÉTURALE.

si leur nombre est très considérable, l'organisme ne peut offrir une résistance suffisante et ils peuvent se répandre plus loin, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et sanguins. L'œdème de l'orifice uréthral du gland et du prépuce, la lymphangite de la face dorsale du pénis, les bubons de la blennorrhagie, les abcès péri-uréthraux et les rétrécissements qu'ils occasionnent, procèdent des thromboses des vaisseaux lymphatiques. L'inflammation du cordon séminifère et de l'épididyme proviendrait probablement encore, d'après Bockhart, d'autres causes que de la migration des gonocoques. Il en est de même des granulations qui se forment dans l'urèthre durant la blennorrhagie chronique. »

Par contre, l'étiologie de l'endocardite et de l'arthrite gonorrhéique observée dans le cours d'une blennorrhagie s'explique par une dispersion embolique des gonocoques à travers la voie sanguine dans l'endocarde et dans les membranes synoviales des articulations.

Le système lymphatique serait donc la voie principale de diffusion (1) du contage blennorrhagique; et en réalité les parties de l'urèthre, et les organes sur lesquels le processus blennorrhagique se localise d'ordinaire de préférence, tels que la fosse naviculaire, le tissu bulbeux, le col de la vessie, le trigone vésical et les organes excréteurs du sperme possèdent un grand nombre de vaisseaux lymphatiques. Toutefois des voies lymphatiques le contage blennorrhagique doit arriver aussi dans les vaisseaux sanguins, et s'il n'y est pas détruit, il peut provoquer dans des organes éloignés des

1. Par ce mot Bockhart n'entend sans doute faire allusion, pour le moment, qu'au genre de transport qui s'opère par contiguïté. Le choix des exemples qu'il cite semble justifier l'interprétation que nous donnons à sa pensée. En effet, quant à la présence des gonocoques dans la circulation générale et dans les sécrétions pathologiques, la plupart des auteurs français et allemands font plus que la révoquer en doute. Et à ceux qui l'affirment, on peut opposer qu'ils ne l'ont constatée qu'au microscope, sans la prouver par les contrôles indispensables, d'abord des cultures, puis de l'inoculation.

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processus en quelque sorte métastatiques ; >\r façon que, dans dee circonstances ordinaires, la maladie d'abord purement locale, el limitée à l'urèthre ainsi qu'à son voisinage immédiat, peul devenir une maladie de toul l'organisme.

Quelles Boni les causes qui rendent cette apparition si rare? A son tour, Podres cherche à répondre à cette question à l'aide des observations de Metschnikow sur les rapports des phagoci tes avec les différentes espèces de microbi l . phagocites sont des cellules corpuscules blancs du sang el cellules libres du tissu conjonctif) capables d'avaler des corps divers. Il- auraient la mission de [protéger l'organisme contre les différents microbes qui l'attaquent. L'issue de ce combal esl incertaine. -

Il serait plus exact, selon moi, de dire que ci mbal se compose d'alternatives, mais d'alternatives régulières, l'avantage restant, dans la première période, aux gonocoques, qui à la seconde période résistent de moins en moins, el finissent par disparaître. Cette série réglée d'alternatives correspond naturellement aux phases d'augment, état et déclin qui s'observenl dans toute maladie cyclique et spontanément cura Me comme l'est la blennorrhagie :

Po 1res a étudié au microscope ce combat des phagocites contre les microbes de la gonorrhée dans huit cents cas el expose ainsi les résultats de son examen.

a la période muqueuse du début les cellules épithéliales de l'urèthre forment la partir | • i ■ i n < ■ î [ • a I « ■ dr- rli-mmi- de la

ition, el on ne rencontre que rare ni >\<-> corpuscules

de pu6 avec une petite quantité de gonocoques libres, ou renfermés. La proportion des gonocoques et des corpuscules de \n\< va ensuite en augmentant. Mais dans une première série d<' cas, il n'y a presque pas de gonocoques libres, ils sont dan- les éléments du pus qui en regorgent. Une blennorrhagie de ce genre suit la marche la plus régulière el se termine par la cessation de la période purulente

20 BLENNORRHAGIE uRÉTIIRALE.

< Dans une autre série de cas la masse principale des gonocoques est libre, forme des colonies caractéristiques; dans les cellules leur nombre est insignifiant. Celte variété de blennorrhagie devient d'ordinaire grave. Le processus a de la tendance à envahir les voies séminifères et leurs annexes préparantes. Il survient fréquemment une extension de l'affection à la région du trigone vésical et, chez les personnes dans de mauvaises conditions de santé, au col, au corps de la vessie, aux reins.

« A la période muqueuse, terminale, on ne trouve ordinairement pas de gonocoques. Mais on n'est cependant pas autorisé à en conclure qu'ils ont complètement disparu de l'organisme. Suivant toute probabilité, il reste quelques formes durables de gonocoques, plus résistants, persistant à l'état passif, qui dans de certaines circonstances favorables à leur développement, abandon du régime prescrit, anémie, mauvaise alimentation, troubles constitutionnels, etc. (1) sont en état de donner de nouvelles cultures, des cultures réitérées. Il apparaît alors une ou successivement plusieurs récidives. Les récidives deviennent de plus en plus faibles, parce que avec le temps la réceptivité du terrain primitif de culture diminue. Quand la cultivité des gonocoques s'est enfin épuisée, il reste souvent, principalement lorsque la marche du mal a été irrégulière, un état morbide de l'urèthre sous forme d'une uréthrite catarrhale chronique ou granuleuse nommée blennorrhagie consécutive, laquelle ne présente plus aucun caractère parasitaire. Elle disparaît après une durée plus ou moins longue. »

1. Parmi ces causes excitantes, revivifiantes, M. Yiuay place le travail de la parturition. En effet, à l'Hôtel-Dieu de Lyon, chez d'anciennes bleunorrhagiques, il a trouvé sur le col utérin, les gonocoques en plus grande abondance après l'accouchement qu'à la fin de la grossesse; ce qui rappelle le réveil accoutumé du bacille de la tuberculose, à la fin de la gestation durant le cours de laquelle il s'était assoupi.

M IGNOSTH

Il esl de deux sortes; car il faul savoir : I" si l'écoulemenl qu'on a bous les yeux résulte d'un processus sécrétant qui a son siège dans L'urèthre; -" si cet écoulement contient l parasitaire caractéristique. Donc diagnostic des effets, puis diagnostic de la cause.

1° Diagnostic des effets par la symptomatologie.

Et d'abord, y a i-il écoulement?... 11 faul s'en assurer; car il est des blennomanes , qui s'imaginent avoir La chaudepi somme d'autres fous se Qgurenl posséder nu royaume.

Et ceux-là ne tiennent pas moins que ceux-ci à leur chimère.

D'autre part, L'écoulement produit par la blennorrhagie uréthrale peut être simulé :

I" Par du pus sortant de L'ouverture préputiale, chez un sujet affecté de phimosis. Dans ce cas le pus provient d'uni1 balanite ou d'un ulcère de la région balano-préputiale qui nous est cachée.

Supposons Le cas le plus difficile, supposons Le prépuce trop étroit ou Les Lésions trop profondes pour qu'on puisse Les apercevoir en entr'om rant avec les doigts ou à l'aide d'une pince les bords de l'ouverture préputiale. Voici à quels signes indirects on en reconnaîtra L'existence et on les distinguera les unes des autres :

S'il n'y a que balanite ou ulcère, pressez Le gland enflammé, vous le sentez gonflé et vous causez de la douleur; douleur et gonflement qui, s'il y OLchancrelle, seront plus considérables, mais Localisés, tandis que le chancre. Lui, ne donnera lieu qu'à une dureté circonscrite, fort peu sensible à la pression.

Pressez plus fort, un peu de sang se mélangera à L'écoulement. Mais, quelque degré qu'elle atteigne, 1" l'inflammation alors ue dépasse point la région balanique, ne remonte pale long du canal; 2° l'érection n'est pas douloureuse; 3° enfin,

22 BLENNORRHAGIE URETIIRALE.

si, dans le doute, vous donnez pendant deux jours du copahu, comme moyen do diagnostic, cette médication laissera subsister l'écoulement. De ces trois signes les deux premiers, au contraire, existent dans la chaude-pisse.

Ces notions, méthodiquement appliquées, feront aussi discerner s'il y a coïncidence de blennorrhagie urétrhale avec la balanite ou l'ulcère. Dans ce cas, la douleur, sans abandonner le gland, s'étend peu à peu à la partie spongieuse de l'urèthre; de plus elle augmente par l'érection, par la miction.

2° Par du pus versé d'une source étrangère dans l'urèthre, source qui :

A, n'est pas en communication normale avec l'urèthre (abcès péri-uréthraux), cause aisément reconnaissable;

B, occupe un point plus ou moins éloigné des voies génitourinaires (néphrite, cystite purulente, prostatorrhée ; suppuration d'un noyau tuberculeux de la prostate, d'une vésicule séminale, de I'épididyme, du testicule, laquelle s'épanche par le canal déférent dans l'urèthre (Laugier). Alors, outre ce qu'on peut apprendre grâce à une constatation directe sur le siège de la lésion d'où l'écoulement procède, sur la quantité, l'aspect, la nature de la sécrétion que chacune d'elles produit, remarquons que leur matière étant chassée de son foyer par les contractions qu'exige la miction, c'est au moment de la miction, c'est par conséquent avec ou après les dernières gouttes d'urine, qu'ils se font jour et sortent de l'urèthre; tandis que, tout au contraire, dans la blennorrhagie, c'est le plus longtemps possible après que le sujet a uriné, et c'est avant qu'il urine que, en pressant le canal, on voit sortir du méat la plus grosse goutte.

3° Par la sécrétion d'une uréthrite due à d'autres causes que le contact du pus blennorrhagique : ceci sera examiné à l'article blennorroïdes. Disons cependant ici un mot de l'écoulement dû à des lésions ulcéreuses du canal.

La, chancre lie, presque toujours vers le méat, on

peul la voir. Est-elle un peu plus profonde, en la pressanl entre deux doigts, on déterminera de la douleur el du sai ornement. Au besoin l'inoculation du pua Faite au malade trancherai! la question, en produisant au point inoculé une pustule, donl la sécrétion elle-même Berail inoculable.

Quant au chancre, il se reconnaîtra à son indolence sous la pression; à la dureté caractéristique de -.1 base; â L'adénopathie inguinale qui l'accompagne; aux lésions secondaires qui ne tarderonl pas à se déclarer.

2 Diagnostic de I" cause par la présence du parasite.

Voici comment se pratique la recherche el se fail la constatation de ce microbe. A travers le méat el à L'aide «l'un tube, l'un el l'autre préalablement purifiés, on va chercher dans l'urèthre une goutte du pus qu'il contient.

Des divers procédés de coloration proposés, le plus simple esl assurément celui de M. Aubert. On dépose sur une plaque de verre la goutte du pus suspect; on l'étalé immédiatement 1 11 couche très mince avec une autre plaque : la dessiccation est presque instantanée, elle n'exige qu'une ou deux minutes. On dépose alors sur la préparation quelques gouttes d'une solution alcoolique de violet de méthyle, étendue d'eau: la coloration est obtenue en quelques secondes; on lave avec de l'eau ordinaire dont on laisse une goutte sur la préparation ; et l'on peut faire immédiatement l'examen.

En examinant â un grossissement de 600 à 900 diamètres, nu voit les gonococci situés dans les globules du pus ou sur Hules épithéliales. Ils se présentent sous La forme de petits grains de plomb, de 5à 7 millièmes de millimètre de diamètre. Ils sont quelquefois isolés, mais plus souvenl groupés en amas de quinze à vingt.

amas ne sonl jamais ti - rapprochés les uns des autres, mais sont toujours 3éparés par de grands intervalles. Quant aux cocci, ils sonl rarement isolés. Souvent très rap-

24 i;u:nnorrhagie uréthrale.

proches au nombre de quatre, jamais ils ne forment de

chaînettes , ni ne représentent non plus par leur réunion

une figure dont l'un des côtés serait plus grand que les

autres.

Quant au gonocoque en lui-même, abstraction faite de son mode de groupement, il a pour caractères distinctifs : 1° de ne pas se décolorer par la méthode de Grain; 2° d'être mobile (mouvement complexe, qui est la résultante de plusieurs, savoir, un, lent, de translation et un de rotation; chacun à son tour, prenant le dessus par rapport à l'autre, d'où une certaine liberté réciproque.

Une question importante se pose à l'occasion de cette détermination. Sachant discerner ces caractères objectifs du gonococcus, et connaissant leur signification pathogénique, le médecin peut-il, un écoulement génital étant donné, se prononcer sur la question de savoir s'il a été ou non communiqué ?

Oui, d'une manière générale, sauf certaines réserves qu'il faut éclairer par des exemples.

Voici les cas les plus usuels. Quelquefois une femme, devenue malade, nous demande si cela vient de son mari... Réciproquement, et beaucoup plus souvent, un mari si cela vient de sa femme, ou de telle femme.

D'abord, déontologiquement parlant, doit-on le dire? Jadis on se renfermait dans une dénégation prudente, ou dans un doute diplomatique. C'était bien. Mais craignons que ce ne soit plus possible maintenant que tout confrère,, que tout pharmacien, que tout possesseur d'un microscope pourra répondre en montrant les gonococci chez la personne soupçonnée. N'oublions point cependant et ne laissons pas ignorer aux intéressés que ces microbes peuvent provenir d'un contact accidentel, parfois médiat; que par conséquent. leur présence, à elle seule, n'implique pas ce qui, au fond, est l'unique préoccupation de ces clients : s'il y avait eu de Ja part du conjoint ou de la conjointe, un acte coupable.

DIAGNOBTU

In autre obstacle se présente, Daiie l'instruction de ces sortes de procès, l'experl a toujours à sa disposition la victime, presque jamais le prévenu. Dans le cas le plus ordinaire, lorsque c'esl I l ime atteint de blennorrhagie qui demande au i lecin de lui apprendre si Ba conjointe esl

malade, «Je vous l'enverrai •■ dil il. Elle vient, en effet, mais lavée, nettoyée, Frottée, presque asepsiée. Est-ce une femme, au contraire, qui accuse son mari? Elle ne vous apporte que des preuves morales! en tous cas indirectes la chemise maculée, l'ordonnance d'un confrère, une seringue, une botte de pilules... En somme, sur celui des deux qui vous rend visite, il vous esl facile de constater la présence des gonococci. Mais de qui lui sont-ils venus?... Pour élucider ce point, quelque grossissement que vous employiez, hélas! c'esl toujours l'éclairage «pli v< 'u- fera défaut.

D'ailleurs, lors même que l'inculpé consentirait à l'exa n,

qu'il se prêterai! a le subir dans les conditions les plus propres à le rendre valable, serait-on sûr, lors même qu'il est le coupable, de saisir, à ce moment, sur lui le corps <ln délit, les gonocoques ? Non: à une certaine période de la maladie, durant la blennorrhée, ils sont alternativement à l'étal de vie active et à l'étal de vie latente. Or, à l'une de ces dernières phases, leurs caractères, peuvent être altérés et n'autoriser

par conséquent aucune c îlusion; car, de ce qu'on n'en trouve

point, serait-on par là en droit d'affirmer que la maladie qui, ,-'i ce moment, ne paraît pas gonococcienne, ne l'a pas été à son origine ?

Ces réserves sont plus impérieuses encore dans la bouche de l'expert qui aurait à se prononcer sur la nature de l'écou lemenl d'une petite fille, présumée violée.

Du reste, si la présence bien constatée de gonococci prouve que la maladie dans la sécrétion de laquelle il- onl été recueillis est l'effet d'une contagion, le médecin doit se borner à cette indication; et bien qu'elle puisse devenir une

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présomption de cupabilité contre tel ou tel prévenu, il excéderait les déductions légitimes à tirer de sa constatation, en en inférant qu'il y a eu acte criminel là où il peut n'y avoir eu que simple dépôt fortuit. Qu'il dise donc ce qu'il y a, sans s'immiscer de vouloir dire d'où cela vient.

La contagion seule produit donc la blennorrhagie. Mais quel est le principe contagieux, l'agent morbigène?

Est-ce la matière purulente de l'écoulement? Est-ce un virus? Un problème posé en termes si vagues ne pouvait avoir de solution positive.

Grâce à la facilité, à la précision des constatations directes, nous serrons de plus près la vérité. Et, à cette question :