DE L'ÉVISCÉRATIO.N DANS LES CONTUSIONS DK L'ABDOMEN

De toutes les lésions que sont susceptibles d'occasioniter les contusions de l'abdoiuen, ce sont celles du tube digestif <\\i\ semblent le plus devoir bénélîcier de l'éviscération. Aussi, nous nous occuperons presque exclusivement de. celles-ci.

En effet, l'immense avantage de l'exentération est de faciliter le rapide examen de la totalité du conduit digestif, et de porter pour ainsi dire instantanément la main du clilrurgien là où elle doit agir. Or le foie, la rate, le pancréas, les reins, la vessie, l'utérus, de par leur situation et leur moindre complexité analomique, sont vile explorés dès que le péritoine est ouvert. Il suflit d'un refoulement avec la main et non plus d'une sortie hors du ventre des anses intestinales, pour (|ue l'opérateur puisse se rendre compte de l'élat des viscères. Nous en excepterons cepen-

qu'entraîne leur recherche, souvent très difficile, dans une cavité péritonéale déjà enflammée. Nous croyons, au contraire, qu'une laparotonne hâtive, avec une recherche rapide des points déchirés de l'intestin, avec une éviscération très limitée, atténuerait considérahlement la gravité de l'intervention. »

Et les chiffres ne sont-ils pas là pour confirmer cette opinion ? Adler et Sieur nous montrent, en effet, par leurs statistiques, que la mortalité est de 20 Vo avant le début de la péritonite, tandis qu'elle monte à 47 Y© ^u début et au cours de l'infection péritonéale. Gachon Qst plus radical, pour lui la mortalité de 97 Vo tombe à 20 Yo» grâce à l'intervention précoce.

Au dernier Congrès de chirurgie (i896), M. Démons, de BordeauXjS'appuyesurquinze cas pour dire que, même dans les contusions qui paraissent peu sérieuses, il faut être pessimiste. Il admet l'intervention précoce dans tous les cas sérieux.

Celte communication est le point de départ d'une discussion 1res intéressante. M. Guinard combat les données de Beck et Moly et avoue qu'il n'y a pas de signe constant qui soit pathognomonique de la perforation intestinale.

Aussi, dès qu'on peut soupçonner des lésions, le chirurgien doit faire une boutonnière exploratrice : deux centimètres de hauteur au-dessus du pubis, sans anesthésie, puis, si on voit sourdre des gaz, des matières intestinales, du sang, endormir et agrandir l'incision pour agir. Il combat la large laparotomie d'emblée, avec exploration longue et minutieuse, parce qu'elle lui apparaît comme trop dangereuse. La boutonnière exploratrice, elle, s'impose

fait démontré expérimentalement que Tanse lésée est plus volumineuse, plus résistante, n'offrant plus la sensation lisse de l'intestin normal, mais présentant, au contraire, une série de rugosités vers le bord mésentérique, pour prétendre que la main introduite dans l'abdomen peut assez facilement sentir la lésion, la limiter et attirer au dehors les seuls points malades. Ils prétendent ainsi ne plus avoir besoin de Téviscération.

La manœuvre est facile et la constatation du signe ^isée, mais en est-il toujours ainsi ? Il nous semble que non et nous le prétendons en nous appuyant sur leurs propres expériences.

Ainsi résumons l'expérience I.

Expérience I. — Déchirure double ou incomplète de l'intestin grêle avec déchirure du mésentère adjacent.

Les auteurs décrivent leur manuel opératoire, leur manière de contusionner Tintestin. La lésion vient d*ôtre provoquée.

Laparotomie immédiate. — Deux doigts sont introduits dans la boutonnière pour rechercher par le toucher une lésion correspondant au point contus extérieur. Le toucher reste sans résultat.

La boutonnière abdominale est agrandie et mesure maintenant 8 centimètres. Nos investigations se portent sur la région correspondant au point contusionné, aux parties antérieures et latérales de la colonne vertébrale. Résultat négatif : les organes placés dans le champ de l'incision, une portion de l'estomac et le colon transverse sont intacts.

Nous nous décidons alors à Téviscération

et ils trouvent deux déchirures de l'intestin qui avaient passé inaperçues.

11 est vrai qu'ils ajoutent :

La laparotomie pratiquée dans un but d'exploration ne nous a donné, dans ce premier cas, aucun résultat :

i^ Parce que Tincision avait porté trop haut ;

2"* Parce qu'elle a été faite immédiatement après le traumatisme, l'intestin traumatisé n'avait pas eu le temps de réagir et, en conservant son aspect normal, il n'a pas pu, ni par sa forme, ni par sa couleur, ni par sa consistance, nous permettre de le distinguer des anses voisines.

Donc, c'est un signe qui ne se rencontre pas dans n'importe quelles circonstances; de plus nous ajoutons qu'il est insuffisant, parce qu'il ne nous renseigne pas sur toutes les lésions. Et la preuve, nous la trouvons encoredans leurs expériences.

Expérience II. — Perforation complète de Vintestion grêle avec

rupture du mésentère.

L'opération est faite avec les précautions ordinaires. Les auteurs trouvent, guidés par leur signe, une perforation complète de l'intestin grêle avec rupture de Tintestin grêle, et ils ajoutent cette phrase qu'ils soulignent : tous ces détails ont été vus sans éviscération .

Ceux dont nous allons maintenant parler ont été constatés après éviscération et ils n'étaient pas des moindres : c'étaient deux déchirures du mésentère et une désinsertion de l'intestin du mésentère.

Mais alors il ne faut pas condamner l'éviscéralion, puisque c'est elle seule qui a pu les éclairer complètement. Ce n'est pas h dire que les signes qu'ils donnent ne soient pas excellents, mais ils sont insuffisants, ils ont besoin d'être suivis de l'éviscéralion.

D'ailleurs, n'est-ce pas même la nécessité de cettt.»

manœuvre que les auteurs reconnaissent quand ils ajoutent :

« Ayant, avec la main, reconnu une anse dépolie, il ne faudrait pas dans ce cas attirer immédiatement cette anse au dehors, car il peut y avoir des déchirures superposées dont la recherche pourrait alors devenir laborieuse. Il conviendrait, suivant nous, d'amener au dehors, dans la mesure du possible, tout ce qui est entre Tanse lésée et le rachis, de manière à mettre sous les yeux tout le foyer Iraumatique. On voit que de cette façon toute éviscération inutile peut être évitée. »

Où est donc alors l'avantage? On a perdu quelques minutes, on a été obligé de promener la main dans la cavité abdominale, et, en fin de compte, il faut éviscérer. Mais alors pourquoi ne pas le faire d'emblée?

Gachon, dans sa thèse, signale un moyen indiqué par M. Chaput, pour tomber sur l'anse intestinale lésée. On explore avec le doigt l'intestin sur la ligne médiane, vers la colonne vertébrale. Là, on trouve, en général, une résistance anormale qui conduit sur l'intestin rompu. Nous ne connaissons pas de cas où cette manœuvre ait servi.

11 n'existe donc pas de signe certain conduisant le chirurgien sur la lésion et lui permettant d'en reconnaître l'étendue. Comment devra-t-il donc se comporter ?

M. Michaux, à la Société de chirurgie (20 mars 1895), disait : « Si par une incision suffisamment grande (15 à 20 centimètres) on peut s'assurer qu'il n'y a que du sang, pas de bile, ni de matières fécales, je ne crois pas utile d'éviscérer tout l'intestin entre des compresses chaudes, on explorera surtout les anses voisines du point traumatisé.

Sans doute, souvent cette exploration suffira, mais d'autres fois aussi elle laissera échapper une lésion contiguë : témoin ce fait de Démons.

Démons, Congrès de chirurgie, 1885.

En 1881, j'ai donné des soins à un charretier qui avait eu Tabdomen vivement comprimé entre un mur et la roue de son véhicule. Je constate tous les symptômes d*une rupture intestinale, sans plaie de la paroi abdominale.

Laparotomie : plaie circulaire de Tintestin grêle de la largeur d'une pièce de 1 franc. Suture à la Lambert. Mort.

A Tautopsie, une autre perforation avait passé inaperçue.

Et il ajoutait : « Cette erreur renferme un enseignement. Je crois que dans les cas de cette espèce, il faut faire une longue incision, de manière à pouvoir explorer facilement tout Tabdomen. d

Cette longue incision ne suffit pas ; il est nécessaire de pratiquer, de propos délibéré, un dévidement ou Téviscération. Mais auquel des deux procédés donner la préférence ?

Avec Jalaguier et Gachon, on décrira ainsi le dévidement. A travers Tincision faite, on dévidera tout l'intestin, en réintégrant, après inspection, les anses dans la cavité abdominale. On aura soin, au moyen d'une soie bien aseptique, placée sur le mésentère et tenue par un aide, d'indiquer par quel point de l'intestin on a débuté.

On commencera indifféremnit^nt par la partie inférieure ou supérieure, la première partant de la soie posée allant au ccrcum, la deuxième au duodénum.

C'est là un bon moyen d'investigation que nous avons souvent entendu préconiser (Gangolpbe) et qui a, à son

actif, de très beaux résultats dans le traitement des contusions de Tabdomen. Nous citerons, comme exemple, cette observation empruntée à la thèse de Gachon.

Observation n* 6 due à M. Lejars (résumée). — Double rupture du

mésentère.

Le 12 mars 1895, à trois heures de l'après-midi, le nommé Degastebled (Charles), âgé de 35 ans, est renversé par une grosse charrette qui s'arrête à temps pour ne pas passer sur lui. Il tombe en avant sur le ventre et perd connaissance.

Porté à rhôpital Beaujon. Shock intense. Douleur vive au niveau de la fosse iliaque à ce niveau, vague sensation d'une sorte de masse arrondie, un peu plate. On tend à croire à une déchirure du rein droit. Cette hypothèse fait que Ton se décide à Tintervention .

M. Lejars fait la laparotomie à quatre heures et demie du soir. On donne de Téther.

Incision de 20 centimètres environ ; le péritoine renferme du sang noir, légèrement poisseux. Quelques caillots.

On attire à Textérieur les premières anses grêles qui se [)résentent et on voit le mésentère correspondant qui offre une déchirure d'au moins 13 centimètres de long, ovalaire et d'une largeur de 6 à 7 centimètres. La déchirure vient se terminer au contact môme de l'intestin : les bords sont effrangés et imprégnés de sang.

Suture au surjet.

Puis cette première anse intestinale est rentrée. On fait le dévidement de l'intestin et on trouve, à peu près à sa partie moyenne, une deuxième déchirure mésentérique, plus longue et plus large que la précédente. Au niveau de l'intestin un segment de cet organe long de 2 centimètres est dépouillé de son mésentère. Surjet au catgut.

Nettoyage du petit bassin. Fermeture complète de la cavité abdominale. Malade part guéri pour Vincennes, le 14 mai.

Mais ce dévidement, s'il est très bon pour découvrir le

siège de la lésion, premier point que nous voulions établir, n'est pas sans avoir ses inconvénients : on peut les énumérer.

C'est une manœuvre longue^ et la rapidité de l'exécution doit très sérieusement entrer en ligne de compte chez les individus en état de shock plus ou moins prononcé.

Elle multiplie les causes d'infection et de plusieurs façons. D'abord parce que le chirurgien est obligé de faire Hier dans ses doigts — tel le furet du Bois-Mesdames — tout le circuit intestinal, et ce contact répété est dangereux, quelle que soit Tasepsie des mains du chirurgien. Et surtout s'il existe quelque perforation ou déchirure intestinale, combien les matières fécales auront de la tendance à tomber dans la cavité abdominale grâce à cette véritable expression qu'on leur fera subir. Ce sont là des griefs sérieux, — il en existe encore bien d'autres.

Une hémorrhagie ayant pour point de départ le mésentère peut ne pas être vue alors qu'en le dévidant on examine avec soin le tube intestinal. S'il y a du liquide, du sang, du pus, des matières fécales dans le péritoine, il sera nécessaire, une fois le dévidement fini, de réintroduire à nouveau dans la cavité abdominale la main, des serviettes, des éponges qui passeront au milieu des anses intestinales et les contusionneront à nouveau. Or, nous le savons, de par nos recherches expérimentales, ce sont ces manipulations répétées qui agissent le plus dans la produclion du shock.

Enfin quand il existe des lésions des autres viscères abdominaux, pour h's constatiM* et y remédier, il faut encore refaire subir des manœuvres de refoulement ot d'écarlement à ces malheunuises anses intestinales.

Tous ces inconvénients sont évités par la pratique de Téviscération.

Faite de propos délibéré, elle est d'une exécution extrêmement rapide. Au point de vue de ïinfection, la sortie des anses intestinales hors du ventre égale bien sans doute comme danger le contact répété des mains dans le dévidement, mais au moins s'il existe une rupture, une déchirure du conduit intestinal, son contenu s'écoulera hors du ventre au lieu de s'épandre dans la grande cavité séreuse.

Une fois le paquet intestinal extrait de la cavité abdominale, un coup d'oeil rapide vous fait constater l'état des autres viscères : de la rate, du rein, du pancréas notamment : une hémorrhagie n'échappe qu'avec peine. Enfin la toilette de la cavité abdominale sera faite d'une façon aisée, complète, sans traumatiser les anses intestinales ; tandis que celles-ci seront sous la main pour être épongées, essuyées, lavées, cautérisées au besoin.

Mais on objectera le shock : sans doute c'est là le grand danger de l'éviscération ; il ne serait pas clinique de le nier. Toutefois on doit remarquer que nous sommes dans des circonstances bien déterminées ; nous avons admis une intervention précoce : alors le shock doit être et est beaucoup moins à redouter (voir nos tracés).

Il est inutile de faire remarquer avec quelle facilité l'éviscération, mieux encore que le dévidoment, nous mettra sous les yeux le siège, l'étendue, la nature des lésions cherchées.

Par elle nous arrivons donc h résoudre ce [)roblème que nous nous étions posé : découverte du point lésé, découverte que les signes de Chaput, de Février et Adam ne

faisaient qu'ébaucher. Et en même temps nous avons constaté tous les avantages qu'elle nous présente au point de vue de Varrét de rhémorrhagie, de la reconnaissance de Y état des autres viscères et de la toilette péritonéale.

C'est ce dernier avantage que Michaux avait en vue quand il ajoutait aux paroles ci-dessus rapportées :

« Si l'éponge aseptique qui ramasse le sang ramène des parcelles suspectes, il faudra très rapidement agrandir, éviscérer, inspecter l'intestin d'un bout à l'autre. »

Comme preuves de ce que nous avançons, nous avons choisi dans la littérature médicale quelques cas démonstratifs où l'éviscération a répondu aux diverses indications ci-dessus énoncées.