ANALYSE DES AGGRAVATIONS

« Cas aggravés ». — Nous avons groupé dans ce chapitre toutes les observations de malades soignés par pneumothorax qui, au bout de la première année, ont un état général aggravé, avec ou sans aggravation pulmonaire parallèle, mais dans tous les cas persistance de lexpectoration bacillifère. Un malade seulelement sur 82 a vu ses bacilles disparaître, maïs son mauvais état général et la présence d’un épanchement purulent nous l’ont fait classer dans cette catégorie. Cas aggravés par le pneumothorax ?

Sans entrer dans la discussion sur la part du pneumothorax dans les bilatéralisations ou Papparition de localisations extra-pulmonaires, nous n’avons pas eu l'impression que cette méthode collapsothérapique ait été néfaste par elle-même. R. BENDA et H. MoLLARD écrivent au sujet des résultats immédiats mauvais : « Sur ce troisième groupe de malades, il (le pneumothorax) « agit », mais ii agit dans un sens franchement défavorable, et en aggravant lui-même, les lésions situées dans le moignon. Ces résultats mauvais ont été longtemps méconnus. À dire vrai, ils sont rares ». Dans aucun de nos 259 cas, nous avons observé de complication locale due au pneumothorax, telle que agrandissement ou éclatement de la caverne, coudure et torsion du moignon, hémoptysies par distension ou par refoulement. Les cas rapportés par GILBERT, DUMAREST et FARJON, SERGENT et BRESSON,

L. de WEcKk (DE MonrANA) sont de très intéressantes curiosités radiologiques ou anatomiques qui compliquent, heureusement d’une façon très exceptionnelle, la pratique du pneumothorax. Nous n’avons jamais

observé, non plus, de cas où le pneumothorax semble;

de par son action, aggraver l'état général. Il est défavorable, soit par ses complications pleurales, et il est souvent au pouvoir du médecin de les prévenir en corrigeant les mauvais collapsus ou en interrompant les pneumothorax dangereux; soit par son impuis- . sance dans les cas où la résistance du malade est trop diminuée, et là encore il faut savoir s'abstenir. Voyons, comme pour les catégories précédentes, l'influence des divers facteurs : lésion, collapsus, com-

plications du collapsus.

A) LA LÉSION (82 cas).

Influence du siège et de l’étendue des lésions.

Tiers supérieur du poumon ... 395 cas soit 427 %

Moitié supérieure ...... LCR IN as ENT 0 Deux tiers supérieurs ........ 12 cas — 146 % Moitié inférieure ............. 2 cas — 124 % Totalité du champ ...... IL CRE TICrSMO VEN HE PAU NAS sr MR l &

Ie cas \ 36 %

Forme pleuro-parenchymateuse 1 cas

On remarquera l'influence de l'étendue des lésions en notant le pourcentage croissant des cas dans les-

" Br”

quels la totalité du champ pulmonaire est atteinte : 2:% pour les favorables, 13,75 % pour les station-

naires et 16 % pour les aggravés. Parallèlement on

voit une diminution progressive des cas dans lesquels un tiers du poumon seulement est atteint : 72 %, 50 7. et 42,7%. 1 |

Lésions contro-latérales.

Côté opposé indemne ......... 25 cas soit 305 % Lésions anciennes inactives .... 14 cas — 17 VA Lésions douteuses (ombre hilaire k | CHERE EAN ee SEA M cas er 0187 Infiltration de date récente ... 8 cas — 10 % Atteinte pleurale (forme pleuro- pulmonaire, séquelles de pleurésie, scissurite) «AE ARR ES EE Le | 9 cas ' — 109 % Pneumothorax symphysé AE -2 cas — 16 % Plus de la moitié de nos malades avaient done le poumon opposé touché de façon plus ou moins profonde, mais nous semblaient néanmoins justiciables -de la collapsothérapie unilatérale.

Rôle de l’ancienneté des lésions.

Pneumothorax créé avant le 6° Ÿ;

MOIS Te CLARA HR RE MT cas SOIt 15 12% Entre le 6° et le 1Armois 20/25 /castt 230500 Dettlan #2 ane se mn MIT Cas 120,7 7 De 2 ans à 4 ans ..... SE EE 14 cast 17 1%

Au-delà de 4 ans ...... NI ICAS rt 183 17

EDG donc lésions un peu plus vieilles que dans les cas fa-

vorables, mais sans différence notable avec les chiffres

des stationnaires.

Influence du type radio-clinique initial des lésions.

Formes fibro-caséeuses ....... 31 cas soit 38 % Forme ulcéro-caséeuse ........ AACAaS UE 99027 LObILES LI PR LORE OMR EE TEEN 3 Cas Forme micro-nodulaire ....... 1 cas Infiltrations:.:.., 7706 Prraei 2 cas Pneumonie caséeuse ......-: VhMATCAS

Notons la proportion croissante des formes ulcéro-caséeuses extensives qui va de 14 % dans les cas favorables, à 33 % des stationnaires et 53,6 % dans les aggravations. Ce chiffre élevé des formes extensives explique le chiffre élevé des pneumothorax faits à chaud : 41 cas sur 82 ou 50 % des observations.

Dans l’ensemble, tandis que pour les formes stationnaires, l’étude de la lésion ne pouvait pas nous fournir la clef des échecs, pour les cas aggravés, il semble bien que c’est le type radio-clinique des lésions (ulcéro-caséeuses extensives) et leur étendue (la moitié des cas atteint ou dépasse un demi-champ

pulmonaire) qui sont les principaux facteurs d’insuccès.

TN

B) LE COLLAPSUS

Pagunrothorax total 201.0 15 cas soit 183 % e grand partiel ..

— Ceci 0 cas — partiel électif .

Pneumothorax partiel non élec-

RÉ SD Nr TRANS Mer QT as 47 cas — 57,3 % Pneumothorax contro-électif .. 15 cas — 18,3 % Bon pneumothorax inefficace . 5 cas — 6,1 %

Ainsi se confirme une fois de plus le rôle néfaste des pneumothorax incomplets, 75 % de nos cas aggravés sont dûs à un collapsus insuffisant ou franchement malfaisant. Les risques s’accroissent à mesure que s’accentuent les limites du collapsus. Ce sont des chiffres analogues à ceux cités par BOCQUET qui a examiné 276 malades traités de 1919 à 1926 dans la clinique du Professeur Léon BERNARD. Parmi ces sujets, 94 sont morts ou présentent un état précaire contre lequel toute thérapeutique est impuisante. Or, la majorité de ces cas est constituée par des « pneumothorax inefficaces, avec expectoration bacillifère, inefficacité qui tient le plus souvent à un collapsus incomplet par suite d’adhérences pleurales ».

Nous attirons spécialement l'attention sur les cas où il y a un bon collapsus pulmonaire, mais mauvais collapsus lésionnel, ce sont les « bons pneumothorax inefficaces » que CARDIS et MaALINSsKi définissent : « un pneumothorax dans lequel le collapsus libre

D AN Le RE

d’adhérences laisse cependant béantes les cavernes, alors que le parenchyme ambiant se rétracte plus ou moins complètement. De tels cas, qui ne sont pas. absolument exceptionnels, nous paraissent relativement plus fréquents pour les lésions de la base que pour celles du sommet ». Nous en avons vu 5 cas, dont voici les observations :

O8s. 40. —— Mlle F.. 25 ans. Ulc. cas. ext. g. atteignant toute la hauteur, avec géode comme mandarine à la base. P. À. G. 1933 total, mais géode irrétractile non collabée, épanchement au 3% mois jusqu’au milieu du champ, fort D. M. bilatéralisation 5° mois. P. A. D. avec liquide jusqu’au 1/3 inférieur. Mort 18 mois. |

Os. 41. — Mme Q... 29 ans. Ulcéro-cas. extensive droite avec foyer de ramollissement au L. S. — P. A. D. 1933 total, mais géode non collabée, petite perforation au 3° mois, pneumothorax continué en 1937, lésions en régression, mais toujours bacillaire.

Os. 42. — Mlle L... 1935, 17 ans. Ulc. fibr. gauche étendue à la moitié supérieure avec caverne entourée d’une coque épaisse. P. A. G. 1935, bon collapsus, mais géode non

collabée, 4 mois après : bilatéralisation. P. A. D. perforation.

Aggravation et mort 8 mois après le 1° P. N. O.

OBs. 43. —— Mlle P.. 15.ans. Fibro-cas. g. avec caverne sous-clavicul. P. A. G. 1925 total, mais géode non collabée, liquide au 8° mois jusqu’à la clavicule. Bilatéralisation, sort aggravée, mais P. N. O. est continué pendant 9 ans. Actuellement abacillaire et guérison maintenue.

Ogs. 44. — Mme S... 32 ans. Ulcéro-cas. dr. récente avec caverne partie inférieure du lobe sup. avec contour. épais. Hémoptysies arrêtées par P. A. D. 1931. Collapsus total, mais

géode non collabée, au 5° mois épanchement jusqu’à la clavicule, nécessitant 2 ponctions, légère bilatéralisation, sort

aggravée, fébrile, caverne fibreuse rebelle, malgré que lésion très récente. Morte 10 mois après création P. N. O.

Ces « bons pneumothorax inefficaces » nous sont apparus ainsi comme étant d’un pronostic particulièrement sombre : 3 cas sur 5 sont décédés, et 2 n’ont pu guérir qu'au bout d’un temps particulièrement long. Dans 3 cas est apparu un épanchement suffisamment étendu en hauteur pour dépasser la cavérne irrétractile, néanmoins 2 cas se sont terminés par la mort. Ceci nous rend dorénavant sceptiques | quant aux résultats qu’il faut espérer d’un épanchement provoqué (pahrysothérapie intrapleurale, sérum artificiel, B. C. G. ou huile goménolée) qui pourrait être générateur d’une sclérose rétractile.