CONDUITE A TENIR DEVANT CERTAINS PNEUMOTHORAX

En définitive, la moitié seulement de nos pneumothorax ont une évolution favorable à la fin de la première année : il va sans dire que dans ces cas, le problème thérapeutique s’en trouve simplifié et qu’on a qu'à continuer la cure d’entretien du pneumothorax en mettant le malade dans des conditions de vie et de travail les meilleures que possible, — que faire dans l’autre moitié des cas ? Faut-il s’obstiner à continuer le pneumothorax dans ‘espoir de le voir devenir efficace, faut-il courir toujours après un succès qui devient de plus en plus aléatcire ? nous pensons qu’il faut sérier les cas et appliquer à chacun une thérapeuütique efficace. Nous diviserons les pneumothorax

en pneumothorax à abandonner et à améliorer.

1° PNEUMOTHORAX A ABANDONNER.

En cas de pneumothorax total, 2 complications peuvent survenir :

D'une part, l’anoxyhémie tardive qui commande lPinterruption du collapsus et l'insuffisance cardiaque progressive qui nécessite la mise en œuvre d’une thérapeutique appropriée :

AE à

1° Immobilisation complète au lit;

2° Inhalation d'oxygène, répétée toutes les heures, pendant 10 à 15 minutes, durant une longue période;

3° La médication toni-cardiaque et notamment la digitale à petites doses;

4° Le retour du malade à une basse altitude s’il est en montagne.

5° Enfin, et surtout, l’adaptation du pneumothorax aux besoins de lhématose par réduction appropriée de son volume.

En cas d’échec de ce traitement, l'abandon du P.N. O. s’impose. Quant aux pneumothorax partiels, c’est eux qui posent le plus souvent l'indication de labandon. Un pneumothorax partiel peut être abandonné pour trois raisons : il est inefficace, il est dangsereux et inefficace, il est efficace mais dangereux.

1° Dans la première catégorie, entrent en premier lieu les pneumothorax contro-électifs dont nous avons vu l'influence néfaste. Il en est de même d’une lésion parahilaire inaccessible, d’un pneumon dense non rétractile, d’une lésion centrale du lobe inférieur inapte au collapsus du fait d’emphysème ou de sclérose, ou de fait d’adhérences larges de la base.

2° Sont inefficaces et dangereux les pneumothorax qui :

a) entretiennent des hémoptysies par traction ou par compression (moignons coudés ou tordus).

b) exercent sur la lésion une distension.

C’est le cas des lésions tiraillées par une adhérence

supérieure ou latérale.

négatives. Il s’agit de :

née

« Les pneumothorax délicats », nous empruntons ce terme à P. Pruvosr qui, dans un article récent, envisage la conduite à tenir devant certains pneumothorax dont les insufflations sont très délicates, en raison des complications, surtout perforations pulmonaires, qu’ ’elles peuvent entrainer, même avec des pressions

a) les cavernes géantes qui pour certains sont une

contre-indication et que P. Pruvosr conseille d'essayer

de décoller prudemmrent;

b) les cavernes corticales ou pariétales, dans lesquelles la conduite est fort délicate, mais aboutit parfois à des succès encourageants;

c) les cavernes pleines : dans lesquelles il faut savoir modérer le rythme et la grandeur des insufflations pour éviter l’évacuation trop rapide ou trop brutale du pus contenu dans les différentes cavités; | d) les lésions controlatérales dans lesquelles il faut savoir être extrêmement prudent;

e) les cavernes bridées dans lesquelles on essayera d’agir d’abord par les insufflations. P. PRUVOST écrit : « Si ces cavernes sont régulières, nettement arrondies, sans déformations angulaires, on continuera le pneumothorax en rapprochant les insufflations, en aug-

mentant un peu la quantité de gaz insufflée, tout en

restant en pression négative; dans bien des cas, cette manœuvre continuée avec patience sera couronnée de succès ».

2° LES PNEUMOTHORAX À AMÉLIORER. ha

1) Pneumothorax incomplet à cause d’adhérences. co Re

: Quand les symptômes cliniques entraînent la mé- NAT

fiance, on pourra dire souvent que des adhérences Le di existent; il faut les vérifier et les localiser à l’aide de A la radiologie, mais seule la pleuroscopie permettra EE A | Fa ai

un diagnostic certain, de même que, seule, elle dira te nombre exact, la forme, l'étendue et surtout la cons- 44 Utution de ces cordages. | Nous dépasserions le cadre de ce travail en envisa- FEES geant dans tous leurs détails les indications de la sec- 2 EE tion de brides qu’on pourrait trouver facilement dans les travaux déjà classiques consacrés à cette question. Nous nous bornerons à donner ici quelques indications nouvelles que donnent D. Douany et CH. LE 4 ÿ SEACH dans un travail récent : k a) le délai depuis la création du pneumothorax, 0 qui était, au début de 3 à 5 mois après la création TA ‘4 peut être encore réduit : « il faut se laisser conduire +1 par l’étude en série des aspects radiologiques plutôt Mdr ; | que par l’âge du pneumothorax ». C’est ainsi que la À section a été effectuée dans les trois à cinq premières NE semaines du pneumothorax. ; | b) interventions à « chaud » d'indication pulmonaire : dans 2 cas qui forcent la main : 04 — l’hémoptysie sous le pneumothorax; | fai:

— laugmentation rapide d’une cavité dans le moi- : gnon collabé. \ ICE

c) pneumothorax bridé avec lésions controlatérales : Avant de pratiquer un deuxième pneumothorax, il faut régulariser le premier, et on verra parfois les lésions du côté opposé régresser après la « mise en électivité » du premier pneumothorax.

d) lésions éteintes abacillaires :

Le dogme de la bascilloscopie positive nécessaire pour avoir le droit d'entreprendre une section de brides est assez battu en brèche actuellement et on tend de plus en plus à étendre cette intervention à des malades abacillaires, maïs présentant des brides, à titre prophylactique de la rechute.

€) brides respectées insérées sur les lobes sains : on tend de plus en plus à les détruire aussi systéma-

tiquement.

PHRÉNICECTOMIE ASSOCIÉE AU PNEUMOTHORAX.

Dans les « pneumothorax à corde » —— dans lesquels le poumon adhérant au dôme pleural, reste suspendu comme une masse inerte — et dans les cas où l’on n’a pas pu libérer toutes les adhérences apicales, il y a intérêt à soulager le poumon en pratiquant une Phrénicectomie.

Une autre indication de la phrénicectomie associée au pneumothorax est donnée dans les cas où le pneumothorax agit efficacement sur une lésion du sommet par exemple, mais n’a aucune action sur une lésion basse associée. — Pour quelle soit opérante, encore faut-il que la base adhère au diaphragme.

HS CAUSS

Une phrénicectomie sur une plèvre libre est un non-

sens.

Cure déclive.

Elle pourra être utilement essayée en cas d’adhérence apicale, associée ou non à la phrénicectomie, Le Docteur LELONG et ses collaborateurs de Hauteville en ont récemment indiqué les principales indications et les résultats que l’on peut en attendre.

II) Pneumothorax incomplet à cause d’une symphyse.

a) La symphyse partielle fixe : elle a encore certains partisans de l’oléothorax. PRUVOST et BRINCOURT ont préconisé, en pareil cas, un oléothorax mené prudemment. — En pratique, la majorité des auteurs se rallient actuellement à une intervention chirurgicale complémentaire, associée au pneumothorax : suivant les cas, le rythme évolutif, et surtout le siège des lésions, on emploiera la phrénicectomie, le plombage ou la thoracoplastie. Si le traitement chirurgical ne peut être pratiqué, on renoncera au pneumothorax.

b) la symphyse partielle progressive : constitue la meilleure et l’une des rares indications persistantes de l’oléothorax, qui constituera un oléothorax de blo-

cage.

III) Pneumothorax incomplet à cause de lésions irrétractiles.

C’est le cas des « bons pneumothorax inefficaces »

dont nous avons rapporté cinq exemples. On a préconisé toutes sortes de méthodes qui provoquent lapparition d’un épanchement pleural grâce à l’intro-

duction dans la plèvre de substances irritantes : sérum artificiel, sérothorax de Triboulet, huile goménolée : oléothorax irritatif, | autohémothérapie pleurale, par BENDA et MorraRp.

IV) Pneumothorax incomplet à cause d’une hernie

médiastinale

Ce ne sont pas là seulement des curiosités anatomiques ou radiologiques. Le manque de résistance du médiastin qui se laisse refouler, même après des insufflations hypotensives, peut constituer un sérieux obstacle au traitement. PRUvoST et BRINCOURT préconisent l'injection de petites quantités d'huile dans la plèvre, et en faisant coucher les malades sur le côté sain, ils sont parvenus à créer des adhérences utiles, à réduire et à fixer le cul-de-sac médiastinal. Cette méthode est trop récente pour être jugée définitivement : elle est, néanmoins, l’une des indications les plus utiles.

On voit ainsi que devant un pneumothorax inefficace ou médiocrement actif, toute une gamme de méthodes complémentaires est à la disposition du médecin pour l’améliorer.

Quelques principes se dégagent de cette étude :

1° dans la moitié des cas, le pneumothorax est, à lui seul, une arme des plus efficaces contre la tuberculose pulmonaire. |

fl % Cette arme n’est efficace que s’il y a affaissejnent complet des foyers.

LEU fs faut, au cours de la première année, corriger les moignons imparfaits par la section de brides ou des opérations complémentaires, associées au pneu- \ ; mothorax. |

4° La correction est-elle Do dDiee ait faut Sani NO « voir terminer un pneumothorax, ne pas espérer con- k tre toute raison et en dépit des résultats éloignés qu’on sait être mauvais en pareil cas : on prendra le sage parti d'abandonner ces pneumothorax dangene reusement prolongés. C’est la RÉIEUrE prophylaxie des complications.

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