DIAGNOSTIC

1) - LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le diagnostic de la primo-infection tuberculeuse de la conjonctive ne peut se faire par la seule clinique. Des examens complémentaires sont nécessaires, tant pour affirmer la nature tuberculeuse du syndrome que pour authentifier son caractère primaire.

La cuti-réaction de von Pirquet est la plus simple de ces recherches. Elle révèle les modifications profondes provoquées chez le sujet par la primo-infection. Alors que la tuberculine ne provoquait jusqu’à ce jour aucune manifestation (anergie), elle déclanche maintenant une réaction locale et générale, le sujet réagit autrement (allergie). Ce virage est habituellement contemporain de la primo-infection selon Robert Debré, Jacquet et Laplane. Cependant un certain décalage peut se voir, entre l'apparition dur complexe primaire et le début des phénomènes allergiques, comme l’a montré, à propos des inoculations cutanées, Léon Bernard. Il serait évidemment capital de profiter de ce délai pour obtenir une cutiréaction négative. Malheureusement, les malades viennent généralement trop tard à l'examen et il est

rare d’avoir la notion sûre de l’anergie du sujet avant toute manifestation pathologique. C’est ce qui se passe en matière de primo-infection conjonctivale et il n’est pas à notre connaissance d’observation, où on ait constaté le virage du von Pirquet. Par contre, il est d’une grande importance de noter l’intensité de la cuti-réaction. Le malade se trouve à cette phase de la maladie tuberculeuse qui correspond au début de la deuxième période de la classification de Ranke : dite de dissémination et d’hyperallergie. C’est dire qu’il n’est pas surprenant d’obtenir comme cela se produit presque à coup sûr, une cuti-réaction très intense papulo-phlycténulaire. Nico, dans sa thèse, insiste sur ce point particulier à propos des primo-infections par voie pulmonaire, Crescenci le remarque également pour les primo-infections cutanées. Nous-mêmes l’avons constaté dans nos deux observations. Nous avons pu, d’ailleurs, mesurer la sensibilité à la tuberculine par des intra-dermo-réaction de Mantoux. Dans un cas nous avions encore une réponse avec un dixième de centimètre cube d’une solution au millionième, soit une dose de un dix millième de milligramme, dans l’autre avec un vingtième de centimètre cube d’une solution au cent-millième, soit une dose de un deux millième de milligramme. Il semble donc, que la constatation d’une allergie particulièrement vive soit un argument en faveur de la primo-infection.

La biopsie bien souvent n’apporte pas de rensei< gnement utile. Certes, dans quelques cas, on peut observer des follicules tuberculeux typiques, mais très fréquemment, il n’existe qu’un aspect inflammatoire banal.

Ce sont en réalité des examens bactériologiques qui font le diagnostic de la nature tuberculeuse des lésions. Il n’est pas constant de trouver des bacilles de Koch dans la sécrétion conjonctivale ou le pro- : duit de raclage des lésions. Mais, déjà, il est remarquable d’observer une absence anormale de germe, comme le notent Coutela et Offret. Par contre, si, sans se contenter d’un simple examen direct, on procède à des inoculations au cobaye ou à un ense- mencement sur les milieux de Pétragnani-Loewenstein, on met le germe en évidence.

Beaucoup plus important, d’ailleurs, est De du pus ganglionnaire. Un simple Ziehl y montre facilement des BK qui sont en abondance. Il semble qu'il y ait là un point très particulier, qu’on ne saurait passer sous silence. Crescenci, pour la primo-infection cutanée, note un fait identique : « L’examen microscopique après coloration y note de nombreux BK >». Wolinetz conclut de même : « Nous pensons donc que la présence d’une grande quantité de bacilles est un argument intéressant en faveur du diagnostic de primo-infection ». Ce, qui est vrai pour le chancre cutané, l’est encore pour le chancre conjonctival. Chaque fois, que dans une observation le

pus ganglionnaire à été examiné, les bacilles ont été aisément trouvés. Nous pouvons donc admettre, pour le sujet qui nous intéresse, la conclusion de Wolinetz. Nous verrons plus loin, que cet élément diagnostique peut avoir son utilité.

En conclusion, les examens complémentaires fournissent toujours la preuve de la nature tuberculeuse de l’affection et apportent également des arguments en faveur du caractère primaire de l’inoculation.

11) - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU COMPLEXE CONJONCTIVO-PRETRAGIEN

Si on ne considère que la lésion muqueuse, nombre d’affections peuvent simuler une primo-infection tuberculeuse conjonctivale. Maïs, én réalité, la présence d’une importante adénopathie fait déjà écarter certains diagnostics. C’est ainsi, qu’une simple ulcération traumatique de la conjonctive ne peut prêter à confusion. De même, la conjonctivite printanière, le trachome, malgré une certaine ressemblance, sont rejetés aussi facilement, car en ces cas il n’y a jamais de retentissement ganglionnaire. Seules certaines conjonctivites folliculaires, dont le type est l’ophtalmie des piscines, peuvent s’accompagner d’une légère adénopathie préauriculaire, mais celle-ci reste généralement modérée.

C’est donc en définitive le diagnostic de toutes les affections, où coïncident une atteinte conjonctivale

et une adénite prétragienne importante, qui est à faire.

Le syndrome de Parinaud est le type le plus connu et le plus banal de ce cadre clinique. On sait, que cette entité survient chez des enfants ou des adultes jeunes, ayant été en contact avec des animaux de ferme. Elle se caractérise par l'apparition de végétations sur la conjonctive tarsienne et par une tuméfaction ganglionnaire, préauriculaire, indolente, volumineuse et parfois suppurée. N'est-ce pas là le tableau clinique de certaines primo-infections ? L’origine tuberculeuse de ce syndrome a d’ailleurs été soutenue. Certains auteurs, tels que Brückner, Wessely, se demandent s’il ne s’agit pas d’une infection par un bacille tuberculeux du type bovin. Chaiïllous s'exprime ainsi : « Il n’est pas interdit d’entrevoir, que certains faits, classés sous l’étiquette conjonctivite infectieuse de Parinaud, pourraient n’être autre chose que des cas de primo-infections tuberculeuses dues à des formes non encore évoluées de bacilles acido-résistants ». Il semble cependant plus exact de considérer le Parinaud comme un syndrome, qui se démembre peu à peu au dépend d’affections à germe connu, mais qui répond encore à une réalité. C’est d’ailleurs la négativité de toutes les recherches étiologiques, qui amène au diagnostic. C’est d’ailleurs ce que dit Morax : « J’ai toujours pratiqué dans Jes faits, qui, cliniquement, peuvent être rattachés au Parinaud, toutes les recherches de laboratoire et j’ai pu

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retrouver un petit nombre de cas, où il ne s'agissait, ni de tuberculose, ni de sporotrichose, ni de peste des

écureuils ».

Parmi les affections à germe connu, un grand nombre peut provoquer un complexe conjonctivo-prétragien. La sporotrichose est au premier plan (Kalt), C’est la moins rare des mycoses oculaires. Elle se manifeste par des tuméfactions gommeuses qui se ramollissent et finissent par s'ouvrir. L’adénopathie préauriculaire n’a rien de caractéristique, mais est constante. Le diagnostic se fait par examen du pus et surtout ensemencement sur milieu de Sabouraud. On obtient ainsi des colonies caractéristiques de Sporotrichum Beurmani.

Le chancre syphilitique ressemble par quelques points au chancre d’inoculation tuberculeuse. Il est d’ailleurs très rare et a le plus souvent une origine professionnelle, chez un médecin contaminé au cours d’un examen. C’est une érosion arrondie, grisâtre, souvent petite, ne présentant qu’un minimum d’induration et s’accompagnant d’une adénite prétragienne dure et assez yolumineuse avec quelques ganglions plus petits dans la région cervicale. Le diagnostic se fait essentiellement par la recherche à l’ultra-microscope du tréponème pâle,

Le chancre mou de la conjonctive est une manifestation exceptionnelle. I] se présente sous la forme

d'un ulcère peu profond aux bords taillés à pic à° fond jaunâtre. Il existe une importante adénopathie prétragienne et cervicale, La présence de bacilles de Ducrey, une intra-dermo-réaction au Dmelcos positive font le diagnostic,

La maladie de Nicolas-Favre à porte d’entrée oculaire était méconnue jusqu’à l'observation de Bollack, Basch et Desvignes. Ces auteurs ont constaté, chez un homme de 37 ans, une réaction conjonctivale diffuse uni-latérale à type folliculaire sans ulcération s’accompagnant d’une volumineuse adénopathie préauriculaire et sous-maxillaire indolore, ayant tendance au ramollissement et à la fistulisation, évoluant d’une façon lente tendant à la chronicité. Toutes les recherches en vue de la tuberculose furent négatives. Par contre, la réaction de Frei était positive, ainsi que les inoculations pratiquées avec l’antigène du malade sur trois sujets atteints de lymphogranulomatose inguinale typique.

Le diagnostic de diphtérie oculaire peut être porté par erreur, en présence d’une primo-infection, mais c’est lä chose rarissime, Une forme spéciale et rare de primo-infection peut simuler la conjonctivite diphtérique, par l'intensité des signes fonctionnels et le caractère objectif des lésions, mais l'examen bactériologique permet rapidement de trancher le diagnostic >» (Bénalioua).

La morve est également une affection d’une grande rareté. Elle peut prêter à erreur, car elle donne de petites ulcérations conjonctivales avec un énorme engorgement ganglionnaire. Mais il y a eu contact avec des animaux morveux et la séro-agglutination, la réaction à la malléïne rétablissent la vérité.

La tularémie n’a pas encore fait son apparition dans notre pays. Mais c’est « une maladie d’avenir ». Après l'Amérique, la Russie, le Japon, elle envahit l'Europe Centrale. Plusieurs foyers d’infection se sont révélés en Autriche, en Tchécoslovaquie et en Allemagne. Il n’est pas dit que nous ne la verrons pas un jour en France. Or, elle présente une forme oculoganglionnaire, qui pourrait simuler la primo-infection tuberculeuse. En 1935, en Autriche, ce fut un cas conjonctival, qui fut le premier dépisté avant le déclanchement de l’épidémie. En 1937, sur les trois cas décrits par Reïter en Allemagne, il y avait une forme oculaire. À Vienne, Hamburger a pu soutenir que le Parinaud était toujours de la tularémie. On a vu que ce n’est pas l’opinion de Morax. Il ne reste pas moins vrai, qu’il faut connaître les grandes lignes de cette infection. Celle-ci est transmise par certains animaux, lapins, rats d’eau, lièvres, mulots, etc…., par contact direct ou par l'intermédiaire d’un vecteur. Elle se voit généralement chez un sujet qui s’est frotté les yeux après avoir dépouillé un lapin ou enlevé une tique. La conjonctive est rouge vif et parsemée d’ulcérations jaunâtres ovalaires « pois jaunes sur

un morceau d’andrinople ». Le ganglion préauriculaire est le siège d’une importante tuméfaction évoluant souvent vers la suppuration. Le diagnostic est assuré par l’inoculation au cobaye et le séro-diagnostic.

Enfin Morax, avec Nida et Marteret d’une part, Bollack d’autre part, a rapporté deux observations de granulome de la conjonctive, sorte de saillie papillomateuse légèrement ulcérée. Cette affection s’accompagnait d’une volumineuse adénopathie qui, dans un cas suppura. Plus récemment, Pierre V. Morax a relaté un cas un peu semblable chez un enfant de onze ans, qui présentait une grosse masse charnue de la conjonctive tarsienne avec une grosse adénopathie préauriculaire et sous-angulo-maxillaire suppurée. « Notre impression, dit-il, fut tout de suite qu’il s’agissait d’une lésion de tuberculose primaire de la conjonctive et nos recherches se dirigèrent dans ce sens ». Tous les examens restèrent négatifs et l’étiologie ne peut être précisée. L'auteur se demande s’il ne faut pas rapprocher ce syndrome de la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann.

La primo-infection tuberculeuse de la conjonctive pose donc on le voit un grand nombre de problèmes cliniques qui, bien souvent ne peuvent être éclaircis que par des examens complémentaires. C’est dire la nécessité devant tous les cas de complexe conjonctivo-prétragien de mettre en œuvre le laboratoire.

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111). LES TUBERCULOSES CONJONCTIVALES SECONDAIRES ET LA PRIMO-INFECTION

Il ne suffit pas d'affirmer l’origite tuberculeuse d’un complexe conjonctivo-prétragien, il faut éncore s’assurer de sa nature primaire. Cela est certes facile le plus souvent sur les simples caractères cliniques, et la plupart des tubérculoses conjonctivales secondaires diffèrent assez pour ne pas être confondues. Voyons-les rapidement.

Nous ne parlerons pas de la conjonctivite phlycténulaire accompagnant un érythème noueux au cours d’une bacillémie tuberculeuse. C’est là une réaction conjonctivale, qui a ses caractères propres et ne peut être en aucun cas confondue avec un chancre d’inoculation. Il en est de même des granulations conjonctivales, qui peuvent s’observer au cours d’une généralisation tuberculeuse chez un bacillaire ancien en état d’anergie terminale. La tableau clinique est tout différent. Quant aux lésions oculaires consécutives à un lupus cutané ou une tuberculose nasale, elles sont facilement reconnaissables.

Les conjonctivites tuberculeuses secondaires se présentent parfois chez un tuberculeux avéré, mais aussi fréquemment chez un sujet indemne en apparence de toute lésion bacillaire. Ce sont des cas semblables qui ont été décrits, autrefois trop souvent, sous le nom de tuberculosés primitives.

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Lés lésions se présentent sous deux aspects (Renärd ét Nataf) : Soit ulcéreuses « ulcérations associées à dé petites saïllies dont les unes, petites et granuleusés, lés autres, plus voluimineuses, ont un aspect végétant », soit franchement végétantes « saillies volumineuses presque polypoïdes serrées les unes contre lés autres avec quelques petites ulcérations entre les saillies >. Dans les deux formes, il peut exister déjà uné adénopathie plus ou moins marquée.

Mais dans certains cas, celle-ci présente un tel développement que le syndrome mérite véritablement lé nom de « faux complexe primaire ». Bezancon, Delarue et Wolinetz en ont rapporté une observation du plus haut intérêt. Il s’agissait d’un jeune homme de dix-sept ans, qui présentait une petite ulcération, entourée de fins nodules rouge terne, et uñe importante adénopathie prétragienne fluctuante. La nature tuberculeuse fut prouvée par une biopsie de la conjonctive, qui montra des follicules tuberculeux typiques. Par contre, on ne put trouver de BK, ni dans la lésion conjonctivale, ni dans le pus ganglionnaire. Or, le sujet était manifestement allergique. Il était fils d’un tuberculeux mort depuis deux ans. Éxaminé à l’âge de treize ans, il avait déjà une cuti-réaction fortement positive. D’ailleurs, sur sa radiographie, on pouvait noter une image de complexe primaire ancien et dans la région sous-apicale gauche un aspect de foyers post-primaires de Simon.

On conçoit toute la difficulté d'interpréter ce

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« pseudo-complexe primaire ». Une première idée vient à l’esprit : l'allergie ne peut-elle dans certains cas disparaître complètement par guérison d’une première atteinte bacillaire ? C’est ce qu’envisageaient d’abord les auteurs, sans s’arrêter d’ailleurs à cette thèse : « Il faudrait accepter l’idée que la première atteinte tuberculeuse, reconnue chez lui il y a cinq ans, s’est trouvée guérie, éteinte au point de lui permettre de manifester, à l'égard d’une réinfection ultérieure, un état humoral nouveau semblable à celui d’un organisme indemne de toute atteinte antérieure. Or, si des exemples d’une telle rénovation ont pu être observés expérimentalement, notamment par Albert Calmette, il n’en existe pas à notre connaissance de cas humains absolument probant. Moins que dans tout autre cas d’ailleurs, nous croyons acceptable une telle hypothèse ». Il faut donc bien admettre, que, chez un sujet allergique, on peut. observer exceptionnellement des lésions semblables au complexe primaire. Bidault l'avait d’ailleurs déjà signalé à propos d’ulcération bulbaire : « Nous croyons que la règle réservant l’adénopathie aux seules tuberculoses conjonctivales primitives est loin d’être absolue ».

Ces mêmes exceptions existent d’ailleurs dans la tuberculose pulmonaire. Jean Chabaud a pu décrire le complexe secondaire allergique pulmonaire : « On assiste alors à la constitution d’un véritable complexe ganglio-pulmonaire semblable au complexe primaire clinique, mais, à la différence de celui-ci, il survient

sur un terrain allergique ». Troisier et Bariéty, Coulaud, Jeanneret et Fame ont fait des publications semblables. Dugas dans sa thèse a rassemblé des cas identiques et conclut à l’origine exogène de telles lésions. « On peut admettre, que, dans certains cas, une surinfection massive peut déterminer chez l'adulte allergique une atteinte ganglionnaire ne différant en rien des lésions de primo-infection ». Canetti cherche à expliquer ce phénomène. Il fait observer que, chez les Cafres des mines de l’Afrique du Sud, allergiques dans 75 % des cas, la tuberculose pulmonaire s'accompagne d’adénopathies importantes : « Ainsi la tuberculose viscéro-ganglionnaire des noirs semble, pour une bonne part, tenir à une prédisposition d’ordre racial ». Ne peut-on voir, exceptionnellement, quelque chose de semblable dans la race blanche ? « Pourquoi n’y aurait-il pas, dans certains cas, une susceptibilité ganglionnaire telle que, nonobstant l’allergie, nonobstant de très favorables conditions générales de défense, les plus petites agressions bacillaires se feraient vivement sentir dans les ganglions ? »

On voit donc que le faux complexe conjonctivoprétragien n’est qu’un cas particulier de ce qu’on peut observer en pathologie générale. N’y a-t-il d’ailleurs aucun signe distinctif qui permette de le reconnaître? Il semble que l’absence de bacilles de Koch dans le pus ganglionnaire en soit un. Nous avons vu la facilité avec laquelle le germe est trouvé dans les adénopathies primaires et en quelle abon-

dance. Il n’en est pas de même dans les lésions secondaires et Hartmann a pu dire : « Un autre caractère important est l'existence de nombreux BK, cette abondance devant faire penser, soit à un fléchissement de l’organisme, soit au contraire à un chancre d'inoculation primitif. Dans les lésions secondaires telles que celles décrites sous le nom de phénomènes de Koch, les BK sont rapiddment détruits et comme lysés par l’organisme allergique. » Rolland, dans sa thèse, avait insisté sur la destruction microbienne dans les lésions de réinoculation. Paraf s’exprime ainsi : « On peut donc inférer de ses expériences que les réactions locales d’immunité ont pour effet, non seulement de s'opposer à la dissémination des bacilles de réinfection exogène et de circonscrire les lésions qu’il provoque, mais aussi de les détruire peu à peu dans un délai d'autant plus court que l’infection est plus ancienne. » La clinique d’ailleurs vient confirmer l’expérimentation, puisque, dans l’observation de Bezançon, aucun bacille n’a pu être mis en évidence et Wolinety de conclure : « On sait combien le bacille de Koch est rare et difficile à mettre en évidence dans le pus des affections tuberculeuses de réinfection et en particulier dans les écrouelles. Il faut pour les déceler au moins des homogénéisations, plus souvent des inoculations au cobaye ou des cultures.… Par conséquent il nous semble jusqu’à plus ample informé que le bacille de Koch existe en grande quantité dans les adénopathies similaires du complexe primaire cutané et conjonctival. Inverse-

ment son absence ou même sa rareté doivent forte- : ment faire douter de la nature primaire d’une lésion de cet ordre. »

Nous pouvons donc dire que si certaines lésions secondaires ressemblent de très près au complexe primaire, cela ne peut en aucun cas faire nier l’existence clinique de ce dernier et que d’ailleurs la distinction peut être faite en se basant sur la présence ou l’absence de germes à l’examen direct.

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