SE. HR
Sur la cornée, on voit un léger dépoli au niveau” de 6 heures. Par ailleurs, l'iris est normal, la pupille réagit bien à la distance et à la lumière, la pression oculaire est normale, l’acuité visuelle également (10/10 sous verre « VOD » et « VOG »), le fond d'œil est normal.
L’adénopathie siège dans la région prétragienne gauche. On voit là une masse arrondie bombant nettement, ayant environ 4 centimètres de diamètre. La peau est violacée à ce niveau. La palpation révèle lPindolence parfaite de cette tuméfaction, qui est légèrement fluctuante en son centre. Les autres territoires ganglionnaires du cou sont indemnes.
La ponction ramène un pus grumeleux mal lié.
Une coloration de Ziehl y montre la présence de bacilles de Koch. L'examen direct (coloration de Gram et bleu, de même que la culture du pus sur bouillon ne permettent de déceler aucun autre germe. : Des bacilles acido-résistants sont également trouvés une seconde fois dans le produit de raclage de l’ulcération conjonctivale.
La constatation des bacilles de Koch fournit la signature étiologique de cette lésion. Elle permet d'éliminer les autres diagnostics qui, de prime abord, avaient pu être évoqués : ulcération traumatique,
syphilis, mycose.
Une biopsie est pratiquée. On prélève un fragment de la muqueuse dans le cul-de-sac conjonctival infé-
ER Mie
rieur. L’examen anatomique ne montre ni lésions folliculaires, ni lésions caséeuses, mais uniquement des réactions inflammatoires banales.
Cependant, ce complexe clinique formé d’une ulcération conjonctivale et d’une adénopathie prétragienne satellite oriente le diagnostic vers une lésion de primo-infection tuberculeuse:;
L'examen général ne révèle rien d’anormal.
Les poumons semblent indemnes, tant cliniquement que radiologiquement. Les radiographies ne montrent aucune tache calcifiée et rien ne permet de soupçonner une atteinte tuberculeuse antérieure. On ne trouve pas de. bacilles de Koch après homogénéisation du liquide BE recueilli par tubage à jeun.
Le cœur est normal, la tension artérielle est de 14-8 (Vaquez). La rate est percutable sur trois travers de doigt seulement. Les territoires ganglionnaires sont normaux. Pas de troubles digestifs. Menstruation régulière. Aucun signe neurologique.
L'état général est excellent. Apyrexie complète. Le poids n’a pas varié (52 kilogrammes).
Dans les antécédents de cette malade on ne trouve aucun accident tuberculeux.
Elle est de famille saine et il n'existe aucun cas de tuberculose chez les parents et grands-parents. Elle a passé toute son enfance à la campagne et dans de petites localités des Landes. Elle n’a eu pendant cette
période que les fièvres éruptives habituelles de l'enfance.
A l’âge de dix-neuf ans, elle vient à Paris où elle habite chez son oncle et sa tante qui sont bien portants. Dans son entourage, on ne trouve aucune personne tuberculeuse, sauf peut-être un ami tousseur, mais qu’elle affirme n’avoir pas vu depuis deux ans.
Elle est employée comme caissière dans un magasin, Ce qui ne rend pas invraisemblable une contamination accidentelle par projection de gouttelettes de Plfügge.
Des examens biologiques complémentaires ont été pratiqués. Dès l’entrée dans le service, une cuti-réaction a été faite avec la tuberculine Pasteur. Après quarante-huit heures, elle s’est montrée déjà entièrement positive avec vésiculation centrale. Papule de 15 centimètres très rouge, entourée d’une auréole rose de 3 centimètres de diamètre. Prurit marqué. La sensibilité limite à la tuberculine a été recherchée après un mois de séjour dans le service à l’aide de l’intra-dermo-réaction de Mantoux. Elle correspondait à 0 c. c. 1 d’une dilution extemporanée de tuberculine brute au millionième c’est-à-dire à une dose de un dix-millième de milligramme. Avec cette dilution, la réaction était encore nettement papuleuse (6 millimètres) alors que les tests témoins (bouillon Truche et Hémostyl) restaient absolument négatifs.
Une numération globulaire, pratiquée le 30 septembre 1937, a montré :
Glabules rotges re 4 ere 4.610.000 LAB RES AMEUE I FR 8.800 Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles..,....... 47
rs éosinophiles ...... 2
Movocvyles tte seu. sucres 11
Mésolymphocytes ..:.....444:509 a 29
Evbiphocytes L.-...10r2ÆRRe ter 11
La vitesse de sédimentation des hématies est nor-
male.
En une heure 72275 2er 10 millimètres En vingt-quatre heures......... 60 —-
La recherche des anticorps tuberculeux a montré: + 1 dose.
Des ensemencements du produit de raclage de l’ulcération et du sang ont été faits sur milieux de Petragnani.
La culture du pus donne un bacille humain de virulence moyenne (docteur Bretey).
Trois cobayes inoculés avec ce pus sont sacrifiés au bout d’un mois et demi. Ils ont une tuberculose généralisée. Deux lapins inoculés avec ce pus sont sacrifiés le trente-quatrième jour. L'un est sain, l’autre porte quelques tubercules pulmonaires.
Une inoculation du sang est faite à deux cobayes. Au bout de cinq semaines, l’un d’entre eux a une intradermo-réaction tuberculinique négative, l’autre
EE
une intra-dermo positive. Ce dernier sacrifié, on trouve à son autopsie des ganglions inguinaux, des ganglions sous-lombaires tuméfiés et trois petits tubercules pulmonaires (6 janvier 1938).
La preuve est ainsi faite chez notre malade d’une dispersion bacillémique précoce.
L'évolution a jusqu'ici été favorable.
L’adénopathie, après avoir nécessité plusieurs ponctions, semble actuellement plus indurée, moins fluctuante. Le pus se reforme moins vite. Les lésions oculaires sont en régression. Cependant, le nodule de la paupière supérieure a augmenté de volume, s’est ramolli et s’est ouvert à la peau en donnant issue à un pus grumeleux. Actuellement la fistule n’est pas encore fermée. Par contre, la conjonctive est moins œdématiée et les granulations moins nombreuses. L’ulcération persiste encore. Le deuxième relai ganglionnaire semble avoir été touché d’une manière discrète : dans la région sous-angulo-maxillaire, on a perçu pendant le mois de décembre un certain degré d’empâtement sans suppuration franche. Quant aux ganglions cervicaux, ils sont restés indemnes.
L'état général est excellent. La courbe de température est normale. Le poids a augmenté de 2 kilogrammes en deux mois. La vitesse de sédimentation a été mesurée plusieurs fois. Les chiffres ont toujours été subnormaux. Le traitement s’est borné à des applications locales de pommade à l’antigène méthylique.
