ÉTUDE CLINIQUE

l} - LE COMPLEXE PRIMAIRE CONJONCTIVO.PRETRAGIEN

Le début des manifestations pathologiques, que réalise la primo-inoculation tuberculeuse, est généralement extrêmement insidieux. Aucun signé fonctionnel r’attire l’attention et ce n’est qu’une fois les lésions bien constituées que certains symptômes font leur apparition. Encore sont-ils extrêmement frustes et c’est en interrogeant le malade qu’on peut retrouver un légér agglutinement des paupières, ‘un peu de larmoiement ou de photophobie. Les lésions restent toujours remarquablément indolores, «sauf complication cornéenne > (Bénalioua) et on ne saurait passer sous silence la discordance remarquable entre l'importance habituelle des désordres conjonctivaux et leur latence dans l’ordre fonctionnel.

Il en est d’ailleurs de même en ce qui concerne l’état général. Aucune élévation de température n’accompagne l'affection, en dehors de quelques cas exceptionnels. Aucune perte de poids ne suit ce premier contact avec le bacille de Koch. Cela n’est d’aïlleurs pas pour surprendre, puisqu'il en est de même dans la majorité des cas de primo-infection pulmo-

naire.

Éd, Vues

En réalité, c’est donc l’apparition de signes conjonctivo-ganglionnaires strictement unilatéraux, qui amène le sujet à consulter. On se trouve alors en présence, d’une.part, d’un chancre d’inoculation conjonctival, d’autre part, d’une adénopathie satellite, l’ensemble constituant le complexe primaire. Le plus souvent, conjonctivite et réaction lymphatique apparaissent simultanément, mais il peut y avoir parfois précession de l’une ou de l’autre, précession uniquement clinique bien entendu, l'adénopathie étant la résultante de la lésion conjonctivale dans tous les cas.

L'aspect général de la face est déjà très particulier, le côté malade formant un saisissant contraste avec le côté sain. L’œil est fermé, la fente palpébrale rétrécie par l’épaississement des paupières œdématiées et violacées. Il en résulte un faux ptosis : impossibilité d'ouvrir l’œil largement. Du même côté, on note d'emblée la tuméfaction prétragienne ou sousangulo-maxillaire. L’attention est ainsi attirée sur les deux éléments du syndrome.

Les lésions oculaires siègent le plus souvent sur la conjonctive tarsienne. L’atteinte de la conjonctive bulbaire est en effet exceptionnelle et on ne connaît guère en cette matière que les deux observations d’Hartmann, où la lésion se présentait sous forme de papule. Lafon avait déjà insisté sur l’origine secondaire habituelle de la tuberculose bulbaire ,et Bénalioua conclut à juste titre que «la primo-inoculation de la conjonctivite bulbaire est une rareté clinique ».

Laissons-la donc de côté pour ne considérer que l'atteinte de la conjonctivite tarsienne. Il existe d’ailleurs sur celle-ci des localisations de prédilection: Lundsgaard notait déjà, qu’alors que la paupière supérieure était atteinte 14 fois, l’inférieure ne l'était que 2 fois. Nous-mêmes, sur 18 cas, avons constaté 14 localisations palpébrales supérieures contre 4 inférieures. La paupière supérieure est donc atteinte avec une plus grande fréquence, sans que pour cela les lésions ne puissent déborder sur la paupière inférieure ou même le bulbe.

Les manifestations conjonctivales se présentent sous des aspects extrêmement divers. Morax, en 1906, distinguait 4 types : a) type ulcératif avec gros tubercules ; b) type ulcératif avec lésions palpébrales destructives; c) type végétant à forme de polype pédiculé; d) type végétant à forme de végétations papillaires. Zingale décrit : les tubercules disséminés, les tubercules conglomérés, les tubercules solitaires et l’ulcère de la conjonctive. Magitot s’exprime ainsi : «La conjonctive est généralement atteinte dans la portion, qui double intérieurement la paupière supérieure… Ces lésions muqueuses sont polymorphes, mais on peut distinguer trois types principaux. Dans un premier type, on trouve une ulcération superficielle parfois étroite allongée, de teinte gris jaunâtre, entourée de saillies folliculaires. Plus tard, cette ulcération peut devenir profonde avec des bords à pic. Dans une seconde forme, la paupière est épaissie dans sa totalité ; la conjonctive est indurée, suin-

tante, ulcérée en surface dans sa totalité, piquetée de-ci de-là de petits follicules jaunâtres. Enfin, dans un troisième type, on constate sur la paupière éversée, la présence de formations végétantes papillomateuses, rouge clair, en forme de crêtes de coq, entre lesquelles l’ulcération de la muqueuse est très difficile à distinguer. »

1 semble donc qu’il n’y pas une, mais plusieurs modalités lésionnelles. C’est ce qu'ont cru voir d’autres auteurs avant nous, c’est ce que nous avons constaté par nous-même à la lecture de nombreuses observations. L'élément ulcéreux, certes, est extrême- . ment fréquent et nous l’avons rencontré 17 fois sur 23, mais il n’est ni constant, ni obligatoire, et il ne faut pas laisser s’établir la comparaison qui vient trop facilement à l’esprit entre la syphilis et la tuberculose. .Chancre n’est pas synonyme d’ulcère, de même qu'ulcère n’équivaut pas à lésion primaire. Mais il n’en reste pas moins vrai que c’est la forme la plus fréquente de la primo-infection conjonctivale. Parfois il est difficile à trouver, de très faibles dimensions, caché au milieu des granulations (obs. n° 1 de Morax et Rist) ou au sommet des végétations (obs. n° 6 de Morax.et.Rist). Le plus souvent, il s'impose à la vue, soit occupant une vaste surface de la muqueuse et alors plus ou moins régulièrement arrondi, soit suivant le cul-de-sac supérieur ou le rebord tarsien, fissure étroite horizontale (Chaïillous). C’est une perte de substance plus ou moins profonde à bords irréguliers, parfois taillés à pic (Moissonnier) à fond

GR à: ERE

jaunâtre sanieux. Dans quelques cas, une fausse membrane le recouvre complètement (Adamantiades, Coutela et Offret).

L’ulcère n’est d’ailleurs jamais isolé. Toute la muqueuse environnante, congestionnée, se hérisse de néo-formations. Suivant les observations, on décrit ces dernières comme des élevures, des follicules, des granulations, des végétations, dont la teinte varie entre le rose pâle, le rouge vif, le gris et le jaune, dont certains éléments peuvent simuler de très près le trachome (Moissonnier, Lagrange et Cabannes, Cuénod et Nataf). Ces néo-formations résument d’ailleurs toute la symptomatologie dans les cas non exceptionnels, on manque lulcère, et c’est ainsi qu’on peut isoler les formes végétantes ou nodulaires. Il faut bien. insister sur ces aspects cliniques, longtemps considérés comme secondaires, et qui peuvent, tout au contraire, parfaitement s’observer dans des primoinfections authentiques. On peut donc conclure avec Bénalioua que «le polymorphisme des lésions constitue un caractère habituel de la conjonctivite tuberculeuse ». Ajoutons que l’aspect de ces lésions n’a rien de pathognomonique , d’une lésion de primoinfection.