C. D. j parce que son nom n'apparaît pas sur

la liste des jurés (ou parce qu'il n'est pas désintéressé entre le Roi et le dit C. D., ou parce qu'il a été convaincu et condamné à mort ou à la servitude pénale, ou à l'emprisonnement aux travaux forcés, ou pour une période excédant douze mois, ou parce qu'il est inhabile à titre d'aubain).

Formule 7L

(Article 1068.)

Certificat d'exécution de la sentence de mort.

Je, A. B., chirurgien {ou selon le cas) de la {décrivez la prison), certifie par le présent que j'ai, ce jour examiné le corps de C. D., sur lequel sentence de mort a été, ce jour, exécutée dans la dite prison, et que, sur cet examen, j'ai constaté que le dit C. D. était mort.

(Signé), A.B.^

Daté à , ce jour de en l'année

Formule 72.

(Article 1068.)

Déclaration du shérif et d^autres.

Nous, soussignés, déclarons par le présent que la sentence de mort a été ce jour, exécutée sur C. D. dans {décrivez la prison) en notre présence.

Daté à , ce jour de en l'année

D. F., shérif de-