HONORAIRES DU MÉDECIN TRAITANT

patron ou la compagnie d'assurances ne saurait éluder en partie sa responsabilité pécuniaire en envoyant son ouvrier blessé à l'hôpital, comptant diminuer ainsi les charges qui lui incombent légalement.

Les médecins d'hôpitaux ont pensé avec raison qu'ils devaient adresser leur note d'honoraires aux patrons. Ceux-ci ont refusé de payer et des affaires de cette nature sont venues devant divers tribunaux.

Les uns, tel le tribunal de Clermont-Ferrand, ont admis que le traitement fixe du médecin d'hôpital, généralement dérisoire, eu égard aux services rendus, ne valait que pour les soins donnés aux nécessiteux, que le médecin ne touche rien de la somme réglementaire qui est versée par les malades payants et qu'il est par conséquent en droit de réclamer des honoraires.

Au contraire, le tribunal de Douai a donné tort au médecin.

La question est donc en suspens et il est regrettable que la loi de 1898 n'ait pas réglé cette situation qui se présente journellement.

Dans le but de se soustraire à toutes ces diffî-

134 INTERVENTION DE l'ÉTAT

cultés, les compagnies d'assurances ont eu l'idée de fonder un hôpital à elles, où elles traiteraient elles-mêmes leurs assurés. On m'a demandé mon avis sur la création d'établissements de ce genre : j'ai répondu que selon moi, là n'était pas la solution du problème ; qu'il était injuste et probablement illégal de forcer l'ouvrier blessé à se faire soigner, dans un endroit donné, par des médecins en qui les blessés pourraient ne pas avoir confiance et que d'autre part ces hôpitaux entretenus par la compagnie, où forcément les malades ne seraient gardés que le minimum du temps nécessaire à la guérison, auraient mauvaise réputation parmi ceux que leur état obligerait à y recevoir des soins.

5° Appel en conciliation.

Si l'accident donne lieu à des suites judiciaires, les parties sont appelées devant le juge qui cherche à les concilier.

En Allemagne, les tentatives de conciliation ont presque toujours un résultat favorable.

Il n'en est pas de même en France. La rai-

son est qu'en Allemagne où la loi sur les accidents fonctionne depuis plus longtemps, les tribunaux règlent les indemnités suivant des bases à peu près fixes. Il existe des tables d'indemnité ; telle infirmité, quelle que soit la juridiction devant laquelle l'affaire sera appelée, est soldée par la même somme, de sorte que l'ouvrier aussi bien que la compagnie ou le patron, connaissant le montant approximatif de l'indemnité, ont tout intérêt à ne pas faire les frais d'un procès.

En France, la Commission du travail n'a pas établi de tableau d'indemnité, voulant laisser aux tribunaux une latitude plus grande dans l'appréciation du dommage causé. C'est, je crois, un tort.

La diversité des jugements rendus par les tribunaux, dans des cas en apparence semblables autorise tous les espoirs de la part des compagnies et des ouvriers blessés. La conciliation est presque impossible. Les magistrats l'ont compris et ont demandé que en s'inspirant des tables allemandes, autrichiennes et italiennes, un expert dressât des tables analogues (1), elles ne seront

(1) Georges Brouardel, Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 3e série, t. XLVII, 1902, p. 520.

INTERVENTION DE l'ÉTAT

pas impératives, elles serviront d'indication. Peu à peu la jurisprudence s'unifiera et au moment où les parties seront appelées en conciliation, l'entente sera possible.

Cette opinion est partagée par M. Duchauffour, juge au Tribunal de la Seine, et ce qui donne à son avis une autorité toute spéciale, c'est que ce magistrat a été chargé en 1901 de tenir les audiences de conciliation en matière d'accidents du travail au Tribunal de première instance de la Seine.

M. Duchauffour dit (1) :

« La principale difficulté d'application que présente la loi, c'est l'estimation de la réduction du salaire résultant de l'accident dont l'ouvrier a été victime.

« Comment apprécier la valeur d'un œil, d'un bras, d'une jambe, d'un doigt de telle ou telle main? Comment estimer l'importance fonctionnelle, plus ou moins accentuée, résultant d'une

(1) DuchauÉFour, Les accidents du travail; évaluation des invalidités permanentes d'après les conciliations intervenues au tribunal civil de la Seine (Annales d'hygiène publique et de médecine légale, t. XLVIII, 1902, p. 314).

fracture plus ou moins bien réduite, laissant subsister un certain degré de raideur articulaire ou d'atrophie musculaire, qu'un médecin déclare incurable, qu'un autre médecin promet d'atténuer ou de guérir par un traitement approprié.

« Entre l'ouvrier blessé qui peut avoir les prétentions les plus exagérées et le patron ou son assureur, qui, parfois, n'offre rien, ou fait des offres évidemment insuffisantes, le juge conciliateur doit pouvoir émettre un avis, indiquer à l'ouvrier que ses prétentions sont inadmissibles, à l'assureur que ses offres sont sûrement inférieures à ce que le tribunal accorderait.

« Pour émettre un tel avis, il faut une base d'appréciation.

« Bien que les estimations soient nécessairement arbitraires, la jurisprudence n'a pas tardé, en Allemagne, depuis la loi du 6 juillet 1884, et, en Autriche, depuis la loi du 28 décembre 1887, à établir pour les principales lésions un maximum et un minimun d'invalidité. M. le D"' Georges Brouardel, dans une intéressante étude, a résumé cette jurisprudence en y ajoutant ses propres observations. En Italie, l'article 73 du

INTERVENTION DE l'ÉTAT

décret du 25 septembre 1898 a fixé, pour les principales invalidités, un tarif obligatoire, nos tribunaux peuvent s'inspirer aussi de ce document.

« Il n'en est pas moins vrai qu'un tarif absolu est impossible à établir. Pour des lésions identiques en apparence, il est juste de tenir compte de la profession et de l'âge du blessé. D'autre part, il est rare qu'un membre soit tout à fait perdu : le plus souvent les membres sont conservés, mais leurs mouvements sont limites. »

M. Duchauffour a noté les accords passés devant lui et a donné des tableaux très intéressants dans lesquels il a consigné le résultat des conciliations pendant douze mois (1901-1902).

Je crois que tout ce qui sera fait pour arriver à une entente rapide rentrera dans les intentions du législateur et bénéficiera au blessé. D'abord elle lui épargnerais frais d'un procès, puis une autre raison intervient, qui a selon moi une gravité particulière.

Je prends un exemple :

Un charpentier est blessé peu gravement en octobre 1899. L'affaire vient en 1900 devant le tri-

bunal de première instance, en appel en 1901 ; la cour, frappée des contradictions relevées entre les certificats délivrés dans cette longue période de temps, me commet comme expert. Je vois le blessé en 1902. Il n'était plus difficile d'établir la réalité des faits. Cet homme, comme beaucoup de ses compagnons, buvait alors qu'il travaillait, un ou plusieurs apéritifs. Mis au repos, il continua, peut-être même il exagéra la consommationjournalière. Pendant 18 mois, il était légitime de se demander si son accident n'avait pas eu pour suite un état de neurasthénie traumatique; en 1902, le doute n'était plus possible, il eut devant moi une attaque d'épilepsie absinthique typique. Les désordres imputables à l'accident d'octobre 1899 étaient guéris depuis de longs mois, mais son désœuvrement, pendant la longue durée du procès, l'avait presque fatalement condamné à des habitudes qui lui ont créé une incapacité absolue et définitive d'exercer sa profession de charpentier. Il n'accepte pas, ai-je besoin de le dire, cette explication, il rapporte toutes ses souffrances à l'accident et a voué une haine implacable à ceux qui n'interprètent pas les faits comme lui-même.

140 INTERVENTION DE l'ÉTAT

Mais même en admettant que l'ouvrier ne devienne pas alcoolique il est certain que pendant toute la durée du procès le blessé s'abstiendra de travailler et se soignera mal. M. DuchaufFour estime que l'ouvrier a tout à gagner à une entente avec le patron ou la compagnie d'assurances. « En considérant comme définitif en conciliation, un certain degré d'invalidité, l'ouvrier touche un capital, il accepte alors les occupations qu'il peut trouver et perd la préoccupation du procès à soutenir. Par l'exercice du membre, la raideur peut s'atténuer ; en cas de perte d'un doigt ou d'une phalange, l'exercice amène une accommodation que l'ouvrier n'aurait pas pu prévoir au début. Les médecins, ajoute M. Duchauffour, l'ont souvent remarqué, le règlement du sinistre est un merveilleux traitement (1) ».

Pour toutes ces raisons je fais des vœux pour que le législateur, les tribunaux, hâtent de tout leur pouvoir le moment où intervient une solution définitive.

(1) Duchauffour, loc. cit.

60 Poursuites devant les tribunaux.

Si l'appel en conciliation a échoué, l'affaire entre dans la phase judiciaire et un expert est nommé par le tribunal. En vertu d'une modification apportée à la loi du 9 avril 1898 par une loi du 22 mars 1902, toutes les fois qu'une expertise médicale est ordonnée soit par le juge de paix, soit par le Tribunal ou par la Cour d'appel, l'expert ne pourra être le médecin qui a soigné le blessé, ni un médecin attaché à l'entreprise ou à la société d'assurances à laquelle le chef d'entreprise est affilié, ce qui est juste, car il ne faut pas que l'expert puisse avoir intérêt à favoriser, même inconsciemment, l'une des parties.

Comme expert, le médecin doit prêter serment; si les parties sont majeures, il peut demander aux avoués d'en être dispensé par les parties, mais si des mineurs sont intéressés dans l'affaire, il est obligé de prêter serment devant le tribunal. Celte formalité remplie, le médecin réunit dans son cabinet les avoués qui lui présentent les certificats du médecin traitant

INTERVENTION DE l'ÉTAT

et du médecin de la compagnie. Dans certains cas ces confrères doivent être appelés, afin d'obtenir les éclaircissements indispensables à la marche normale de l'expertise.

On présente au médecin les certificats que j e conseille de lire à haute voix, avec le plus grand soin et, s'ils présentent des contradictions, il faut commencer par examiner leur date. Quelques jours en effet suffisent à changer l'aspect d'une blessure.

A. — Simulation

La simulation vraie, celle d'une blessure ou d'une lésion qui n'existe pas, est assez rare, et quand elle se produit, il n'est pas très difficile de la dépister.

Ce qui est la règle, c'est l'exagération de la douleur ou des infirmités qui existent en réalité. Lasègue disait très justement : « On ne simule bien que ce que l'on a. » Le mobile de cette exagération est facile à comprendre.

Mais l'expert ne doit pas se contenter de la

noter, il peut se trouver en présence d'une exagération faite avec une bonne foi parfaite. Dans la 'pratique courante, en dehors de tout intérêt pécuniaire, le médecin soigne parfois un malade qui exagère ses souffrances vis-à-vis de son entourage ou vis-à-vis du médecin. Il se les exagère vis-à-vis de lui-même, leur attribue une importance qu'elles n'ont pas. Cet état d'esprit est indépendant de toute idée de simulation.

D'autre part, le malade rapporte tous les phénomènes morbides dont il souffre à- l'accident dont il a été victime : Post hoc, ergo propter hoc.

Un commis des postes fut blessé lors d'un accident de chemin de fer. Il eut une entorse d'un genou et diverses contusions; le blessé resta en traitement pendant trois mois, puis il fît une saison à Bourbonne. Il était guéri et reprit son service. Par malheur, ce jour même, il fut victime d'un nouveau tamponnement et eut quelques contusions peu graves. Quelque temps plus tard, cet homme, âgé de 55 ans, fut atteint d'une fistule à l'anus pour laquelle il fut opéré à l'hôpital de la Pitié, il eut également des troubles dus à une affection de la prostate, des douleurs articu-

INTERVENTION DE l'ÉTAT

laires et un certain affaiblissement de la vue. De très bonne foi cet homme attribuait au second accident les troubles survenus dans sa santé.

C'est à l'expert qu'il appartient de discerner les lésions dues à l'accident, à la constitution et à l'âg^e du blessé.

Voici un autre exemple :

Une femme était dans une voiture dont le cheval s'emporta ; elle fut projetée hors du véhicule, mais n'eut que des contusions sans gravité. Peu après, son mari mourut à l'hôpital Beauj on et elle se retira auprès d'une de ses amies habitant Nogent. Le procès suivit son cours devant la juridiction civile. Deux années plus tard, cette femme, au moment de l'expertise, se plaignait de souffrir depuis son accident de troubles g-astrointestinaux; ses mains, disait-elle, tremblaient et la nuit elle avait des hallucinations. Il nous fut facile de démontrer que ce tremblement et ces hallucinations ne résultaient pas de l'accident, mais bien des boissons alcooliques absorbées par la malade, dans le but de calmer ses douleurs physiques et morales.

Dans ces deux cas, il n'y avait certainement

pas simulation dans le sens exact du mot, ces malades ressentaient bien les douleurs dont ils se plaignaient, mais les exagéraient et surtout, de bonne foi, les rapportaient à tort à leur accident.

B. — Blessures entretenues

Beaucoup de blessés ne se soignent pas ou se soignent mal, plutôt par apathie que dans le but de continuer pendant le plus longtemps possible à recevoir sans travailler la moitié de leur salaire habituel.

Comme expert, le médecin doit exposer dans son rapport le résultat de son examen, les allégations du blessé et indiquer si, à son avis, l'état du malade n'aurait pas pu être plus rapidement amélioré s'il avait reçu des soins qui lui ont fait défaut ; par exemple, en cas de raideurs articulaires, on notera dans le rapport que le malade aurait récupéré l'intégrité de ses fonctions, si on l'avait soumis à l'électrisation ou à des manœuvres de mécanothérapie.

P. Brouardel. — La profession médicale 10

INTERVENTION DE l'ÉTAT

Assez fréquemment, le malade, au lieu d'aller trouver un médecin, s'adresse à un rebouteur. Celui-ci ne diagnostique pas TafFection dont le malade est atteint et laisse s'établir des impotences fonctionnelles irrémédiables.

J'ai vu un ouvrier, atteint de fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, qui, après avoir été traité par un rebouteur, présentait une ankylose complète de l'épaule. Dans ce cas, le blessé est dans son tort, il aurait dû aller trouver, au lieu d'un charlatan, un médecin qui lui aurait donné les soins nécessités par son état.

Dans d'autres cas, ce n'est plus l'ouvrier qui, mal conseillé, compromet ses droits à l'indemnité légale, c'est le patron ou .la compagnie d'assurances qui engage sa responsabilité. Certaines d'entre elles substituent l'intervention du pharmacien à celle du médecin, et sans ordonnance, illégalement, adressent le blessé directement à un pharmacien (1) .Voici un modèle de ces bons de pansement.

(1) Voy. Raymond Marcel, les Accidents du travail et les bons de pansement {Ann. d'hyg., sept. 1902, t. XLVIII, p. 193).

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INTERVENTION DE l'ÉTAT

Si les conséquences de la blessure se trouvent aggravées par suite d'un diagnostic erroné ou incomplet, par une complication ultérieure, par des soins mal dirigés, ce n'est pas l'ouvrier qui doit être responsable de ces erreurs, c'est le patron ou la compagnie, sans préjudice du recours contre le pharmacien qui a contrevenu à la loi sur l'exercice de la médecine.

Il est encore une autre question très délicate. Le médecin traitant a-t-il commis une négligence ? a-t-il donné au malade pour le guérir tous les soins que la science mettait à sa disposition?

Ainsi un malade entre à l'hôpital avec une fracture bimalléolaire, on lui place un appareil plâtré et quand le malade se lève on s'aperçoit que le pied est déjeté en dehors. Voici donc une blessure qui devait n'être que temporaire et qui, par maladresse ou négligence, s'est transformée en une infirmité peut-être définitive.

La compagnie d'assurances, qui aurait dû ne payer qu'une indemnité pour un temps limité, se trouve avoir une pension à solder. Elle peut mettre en cause la responsabilité du chirurgien.

Un des points sur lesquels les compagnies d'assurances ont voulu engager la responsabilité du chirurgien, est le suivant : dans les hôpitaux, la réduction des fractures n'est le plus souvent pas faite par le chirurgien lui-même, mais par l'interne ; celui-ci est couvert par l'article 6 de la loi de 1892, mais il n'en serait pas de même si la réduction était faite par un des externes. Dans ces conditions, les compagnies pourraient plaider que les soins donnés au malade n'ont pas été suffisants.

De même, la compagnie, en présence d'une ankylose définitivement établie ou nécessitant une intervention opératoire, s'inquiétera de savoir si l'ouvrier a été massé, a été soumis à la mécanothérapie, a été électrisé. Si ces soins ont été, à son avis, insuffisamment prescrits, la compagnie d'assurances, et c'est contre cela que je tiens à mettre en garde mes confrères, cherchera à faire partager à l'opérateur la responsabilité qu'elle a encourue.

Enfin je ne reviendrai pas sur la question de la chloroformisation, ainsi quejel'ai dit (p. 118), le malade a le droit de refuser de se laisser en-

INTERVENTION DE l'ÉTAT

dormir ; si le malade consent, l'expert doit avoir par écrit son consentement personnel et celui des avoués auxquels les parties ont confié leurs intérêts.

G. Complications des blessures.

La plaie peut s'infecter au moment même où elle se produit et le malade peut mourir, alors que l'érosion semble insignifiante, j'ai rapporté (page 115) un cas de septicémie, suivi de mort en quelques jours.

Le plus souvent, l'infection est secondaire, et certaines formes ne surviennent qu'un mois, six semaines après la blessure. Surtout si le malade est soigné à domicile, le médecin, malgré les soins antiseptiques minutieux, ne peut pas toujours enrayer le mal ou le prévenir.

Il en est de même de l'infection tétanique, alors même que l'on a eu recours à l'injection de sérum anti-tétanique.

C'est pourquoi, dans le certificat du début, le médecin doit toujours faire des réserves visant les complications, qu'il s'agisse de la possibilité

de la mort, ou même d'une infirmité. Par exemple, dans un cas de luxation de l'épaule, il ne faudra pas manquer de noter l'éventualité d'une paralysie ou de l'atrophie du deltoïde.

a. Action des maladies antérieures

L'action des maladies antérieures sur la guérison des blessures prête à de nombreuses discussions.

Un tuberculeux a une lésion articulaire traumatique ; la guérison obtenue, il reste quelque raideur articulaire et certains mouvements sont douloureux ; quelques mois plus tard se déclare une tumeur blanche. Quelle part revient au traumatisme et quelle part attribuer à l'état organique du malade au moment où s'est produit l'accident?

Au congrès de Berlin de 1899, MM. Lannelongue et Achard ont fait une communication des plus intéressantes dont voici les points principaux (1) :

(1) Presse médicale, 1899.

132 INTERVENTION DE l'ÉTAT

« Depuis les expériences célèbres de Max Schuller sur le développement du processus tu berculeux à la suite des contusions articulaires, il est admis que le traumatisme peut localiser sur le point où il porte, une affection née à distance ou généralisée. Cette loi de pathogénie générale, dont il n'est pas besoin de faire ressortir l'importance, s'est vérifiée d'ailleurs en plusieurs circonstances et pour d'autres infections que la tuberculose ; l'observation clinique s'est jointe à l'expérimentation, pour en montrer le bien fondé.

« Pourtant, en ce qui concerne la tuberculose, on ne voit guère, chez les sujets qui en sont atteints, un grand traumatisme sans plaie extérieure, une fracture ou une luxation par exemple, devenir l'origine d'un foyer bacillaire, de sorte que la clinique semble en désaccord sur ce point avec les conclusions de Max Schuller.

« Chez l'homme, la grande loi de la pathologie générale que l'on a déduite des expériences de Max Schuller, ne trouve que d'une manière tout à fait exceptionnelle son application à la tuberculose, bien qu'elle dût précisément, dans

POURSUITES DEVANT LES TRIBUNAUX d53

l'esprit de son auteur, expliquer les faits relatifs à cette infection. Assurément, elle n'en subsiste pas moins dans les conditions expérimentales, et aussi, pour d'autres infections dans les conditions de la clinique. Mais chez l'homme atteint de lésion tuberculeuse, il faut autre chose qu'un traumatisme, même violent, et^ sans doute l'intervention d'une cause agissant d'une façon plus prolongée est nécessaire pour déterminer la formation en un point localisé d'un foyer bacillaire d'origine sanguine.

(( Parmi ces influences s'exerçant avec continuité, l'une des principales paraît être l'activité nutritive des organes en voie de développement, qui se circonscrit dans certaines régions de ces organes. C'est du moins ce qui paraît résulter de la fréquence avec laquelle s'observent, chez les jeunes sujets et dans le squelette en croissance, ces foyers de tuberculose locale, dont il y a lieu d'attribuer l'origine au transport du bacille par la voie sanguine. »

La proposition soutenue par MM. Lannelongue et Achard est sans doute juste en théorie, cependant ca pratique on peut lui faire quelques

INTERVENTION DE l'ÉTAT

objections. Quand un ouvrier tuberculeux avéré ou latent se donne une entorse légère, il ne va que bien rarement chez le médecin, il pense que la douleur qu'il ressent ne sera que passagère, il reprend son travail trop tôt, et pour ce malade, qui n'a reçu aucun soin après le traumatisme, je n'oserais accepter sans réserve les propositions de MM. Lannelongue et Achard.

Il est d'autres états organiques qui occasionnent certainement un retard considérable, sinon un empêchement absolu à la consolidation des fractures.

Deux fois il m'a été donné d'examiner des fractures non consolidées chez des albuminuriques; et tous les auteurs ont signalé les retards considérables de la consolidation chez les tabétiques, dont les os ont une friabilité particulière.

La syphilis peut occasionner un retard dans l'évolution normale d'une blessure. Comme médecin traitant, si vous soignez un ouvrier blessé dont vous avez reconnu l'état d'infection syphilitique, vous êtes dans tous les cas tenu au secret médical ; c'est au médecin agissant comme expert, qu'il appartient de dépister et de signaler cette

cause d'aggravation possible de l'état du malade.

La blennorrhagie aiguë se complique parfois d'arthrite purulente mono-articulaire, aussi son existence devra être recherchée et notée comme pouvant entraîner une complication particulièrement grave. L'arthrite blennorrhagique se termine souvent, en dépit des meilleurs soins, par l'ankylose en position vicieuse de l'articulation lésée.

Les blessures des alcooliques soulèvent des difficultés sur lesquelles Verneuil a appelé l'attention, il y a déjà long'temps (1). Chez eux, à l'occasion de blessures parfois même peu g'raves surgissent des complications sérieuses. Quelques-uns avaient un commencement de cirrhose ou de néphrite qui ne s'était encore trahi par aucune manifestation, notée par le malade ou son entourage. Sous l'influence de la blessure, la révélation de cet état morbide est

(1) Verneuil, Des blessures considérées comme cause du réveil des diathèses et comme motifs de leur détermination locale. {Revue de médecine et de chirurgie, 1877 et 1878) et Etats généraux et traumatisme {Encyclopédie internationale de chirurgie, Paris, 1883, p. 133).

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brusque, l'insuffisance des fonctions du foie, des reins, se traduit par les symptômes bien connus de la cirrhose hépatique ou de la néphrite, mais elle s'accompagne de troubles qui peuvent dérouler un médecin non prévenu. Parmi eux, je signale, avec Verneuil, la fréquence et l'intensité de la congestion pulmonaire et la facilité avec laquelle se font les contaminations infectieuses.

La gravité et les complications des blessures chez les personnes atteintes de diabète, même léger, ont été signalées depuis longtemps, c'est parfois la lenteur avec laquelle une blessure insignifiante se guérit qui met le médecin sur la voie et fait découvrir la maladie générale jusqu'alors méconnue. Voici un exemple :

Un commerçant s'était légèrement écorché la peau de la jambe au niveau de la crête du tibia en tombant d'un tabouret; il était soigné par son médecin ordinaire qui, voyant que cette petite écorchure était longue à guérir, appela Trélat en consultation. Le médecin traitant étant tombé malade, je fus prié de le remplacer. J'étais alors interne chez Aran, dans le service duquel l'examen des urines de tous les malades était fait

systématiquement. Les urines du malade contenaient du sucre. Le lendemain, le frère et la sœur du malade me prièrent d'examiner leurs urines; ils rendaient 60 et 80 grammes de sucre par vingt-quatre heures. Ces trois personnes avaient vécu vingt ou trente ans sans avoir jamais présenté aucun accident imputable au diabète, dont l'existence ne fut connue que par hasard.

Quand à la suite d'une blessure un diabétique succombe à un phlegmon diffus ou à la septicémie, l'expert considère ces complications comme normales pour ainsi dire; mais certains cas plus embarrassants peuvent se produire. Voici un exemple :

Un vétérinaire diabétique est victime d'un accident d'automobile ; il ne présente aucun signe de commotion cérébrale, se relève de suite, et après deux jours de repos reste pendant une quinzaine de jours en état de santé satisfaisant.

Au bout de ce temps, il tombe brusquement dans le coma diabétique et meurt.

Quel est, dans ce cas, le rôle joué par le traumatisme dansl'éclosion des accidents comateux ? Quelle est la responsabilité encourue par l'auteur

158 INTERVENTION DE l'ÉTAT

de l'accident? La réponse est difficile, sinon impossible.

Quand, comme dans les cas précédents, l'entourage sait que le blessé était atteint de diabète, la tâche du médecin est difficile, bien qu'il y ait une base précise pour la discussion ; mais il existe beaucoup de personnes qui éliminent des quantités même considérables de sucre et qui ignorent complètement leur état. Si à la suite d'un traumatisme un blessé présente du sucre dans les urines il faudra que le médecin s'efforce de savoir si ce diabète était antérieur à l'accident ou s'il a pour cause l'accident lui-même ; bien souvent la question sera insoluble. Parfois on trouvera une indication dans la marche de la maladie; en effet j'ai eu à observer avec M. Richardière (1) des personnes reconnues diabétiques après un accident, chez lesquelles la quantité du sucre éliminé a été en diminuant progressivement et a finalement disparu. Bouchard a signalé des cas de guérison analogues. Il me semble très

(1) Brouardel etRichardière, Diabète traiwiatique {Ann. d'hygiène, 1888, t. XX, p. 401).

probable qu'il s'agissait alors d'un diabète passager, sous la dépendance du traumatisme.

Il y a longtemps que Garrod a signalé l'apparition d'accès de goutte à la suite de contusions ou même d'une vive émotion. C'est à ce propos que Charcot disait : Il suffit pour un goutteux d'une chute, même peu grave, d'une rixe ou même d'une dispute, pour provoquer un accès de goutte.

Une des questions les plus controversées, au moment de l'application de la loi, a été celle des hernies.

La hernie est-elle un accident du travail ? Il est certain que la hernie se manifeste d'ordinaire à l'occasion d'un effort. Celui-ci peut être peu violent, tel est l'effort qui accompagne la toux, l'éternuement, la défécation. 11 s'agit dans ces cas de malades qui ont un canal inguinal large et qui parfois présentent même unepoMz/e de hernie qui peut passer inaperçue pendant un temps plus ou moins long; un jour, au cours du travail, alors qu'ils portent un fardeau, ils sentent une gêne dans la région inguinale, s'aperçoivent de

INTERVENTION DE l'ÉTAT

la présence d'une tuméfaction plus ou moins douloureuse, et, de bonne foi, ils en rapportent la production à l'effort qu'ils viennent de faire.

Avec M. Berger, dont j'avais demandé l'avis, j'ai examiné un malade porteur d'une hernie inguinale gauche, accompagnée d'une pointe de hernie du côté opposé, ces deux hernies étaient certainement dues à une défectuosité organique, elles appartenaient à la variété que l'on a appelée hernies de faiblesse, par opposition aux hernies dites de force, occasionnées, elles, par un effort très considérable. Dans ce dernier cas, la hernie ne se produit pas d'ordinaire par les anneaux inguinal ou crural, c'est la paroi qui cède et l'on a bien plutôt une éventralion qu'une hernie véritable. L'effort dans la hernie de faiblesse a été l'occasion de la sortie d'une hernie imminente.

La jurisprudence en Allemagne et en France varie quelque peu sur ce point.

En Allemagne, les tribunaux disent : le malade, même s'il avait antérieurement une pointe de hernie, travaillait sans difficulté, aujourd'hui il ne peut plus donner la même somme de tra-

vail ; il y a donc pour l'ouvrier diminution de sa valeur et une réparation pécuniaire lui est due.

En France, après quelques hésitations, on semble disposé à ne pas admettre la hernie de faiblesse comme constituant un accident du travail.

b. Action des infections antérieures.

Un adolescent présente de l'ostéomyélite, à la suite d'un traumatisme, est-ce un accident du travail ? Il est certain que l'ostéomyélite en ellemême, un abcès intra-osseux, n'est pas seulement le résultat du traumatisme et que la suppuration est le fait de microbes pyogènes, en l'espèce, le plus souvent, le staphylocoque, qui existait chez le malade avant le traumatisme.

Mais il est non moins certain, et la clinique nous le prouve, que souvent l'ostéomyélite survient à la suite d'un coup, qui a été la cause déterminante de la maladie. L'accident a provoqué la lésion chez un prédisposé.

La tuberculose pulmonaire n'est pas considérée en AUemag-ne comme pouvant résulter d'un accident du travail, et d'ailleurs les discussions P. Brouardel. — La profession médicale. 11

ne semblent avoir porté que sur une des manifestations de la tuberculose et non sur la maladie elle-même. La jurisprudence de l'Office impérial a été établie sur une mauvaise espèce.

Un ouvrier soulevant un poids fait un effort, mais continue son travail sans en paraître incommodé ; quelques heures ^\us tard, il a une hémoptysie abondante qui se répète les jours suivants. A la suite de ces hémorragies, se manifeste la tuberculose pulmonaire et l'ouvrier demande une indemnité. Elle lui fut refusée, parce que si l'effort, l'accident du travail, avait été la cause de l'hémoptysie, celle-ci se serait produite immédiatement. « Ce qui, dans ce cas, dit Blasius (1), avait le plus d'importance et a une valeur décisive, c'est la période de temps qui s'est écoulée entre le moment exact de l'accident et l'hémorragie pulmonaire. »

11 est impossible d'admettre que, étant donnée une déchirure du tissu pulmonaire, l'hémorragie ne se révèle que trois ou quatre heures après ; de telles hémorragies sont immédiates, puisque

(1) Monatschrift fur Unfallheilkund, 1894, p. 122.

le sang qui est chassé par le cœur, où il se trouve soumis à une forte pression, passe dans les voies aériennes où il ne rencontre aucune résistance, ce qui le force à paraître sinon immédiatement, du moins très rapidement à l'extérieur. Ces hémoptysies n'auraient donc pu se produire que dans un poumon déjà touché par la tuberculose et doivent être attribuées non au traumatisme, mais à une tuberculose existant avant le traumatisme.

La théorie soutenue par l'Office impérial allemand me semble très discutable, si au lieu de ne considérer que l'hémoptysie, on veut la généraliser à toutes les manifestations tuberculeuses, on constate que nombreux sont les exemples de —tuberculose évoluant rapidement à la suite d'un traumatisme. Il est certainement hors de doute que ce n'est pas la violence subie qui détermine l'infection tuberculeuse et qui dépose le bacille dansle poumon. Mais ainsi que Natalis Guillot l'a démontré jadis, ainsi quemoi-même jel'ai si souvent fait constater aux élèves qui suivent les conférences delà Morgue, ainsi que l'ont signalé les médecins d'asiles de vieillards, le nombre des

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personnes, mortes d'affections quelconques ou de vieillesse, qui portent dans les poumons des lésions tuberculeuses, guéries ou en voie de guérison, est extrêmement considérable ; qu'une telle personne reçoive un choc dans la poitrine, le point lésé peut certainement devenir le départ d'une généralisation tuberculeuse dans cet organisme prédisposé.

Voici un exemple :

En Corse, où les passions politiques sont particulièrement vives, un candidat alors bien portant reçoit, au cours d'une réunion électorale, force coups d'adversaires politiques, au nombre desquels se trouvait même le sous-préfet, qu'on accusa d'avoir pris une part active à la lutte. Quelques jours plus tard, le blessé est pris de fièvre et succombe en quatre semaines à une phtisie galopante. L'autopsie est faite et on trouve à côté de foyers de tuberculose guéris, une éruption miliaire abondante. Le blessé avait bien succombé à la granulie, mais il me semble probable que l'éclosion des accidents brusques de tuberculose aiguë, que la généralisation était bien survenue à la suite des coups portés sur la

région thoracique qui avaient réveillé une tuberculose en voie de cicatrisation ou en état de latence (1).

M. le D'Mosay a récemment étudié l'influence du traumatisme sur le développement et la révélation d'une tuberculose latente, je partage absolument son opinion (2).

A côté de la tuberculose, il est quelques affections qui se développent avec une rapidité extraordinaire à la suite d'un traumatisme.

Un ouvrier place l'extrémité d'une poutre de fer qu'il portait dans une cavité préparée pour la recevoir, au moment où il allait se retirer la barre lui retombe sur l'épaule, il ressent une douleur assez vive, mais qui cependant ne l'empêche pas de continuer son travail. Le lendemain, il était très malade, et il meurt quarante-neuf heures après l'accident. A l'autopsie que je pratiquai avec M. Descoust, nous avons trouvé une pneumonie suppiirée du sommet du pou-

(1) Ferrette et Laval, Les Accidents du travail, 1901.

(2) Mosny, Le traumatisme, la tuberculose et la loi sur les accidents du travail (Annales d'hygiène et de médecine légale, 3- série, 1902, t. XLVIII, p. 47 et p. 96).

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mon droit, côté qui avait subi le traumatisme. Nous n'avons pas osé à cette époque, il y a vingt ans, affirmer qu'il y avait une relation entre la chute de la barre de fer sur l'épaule et la lésion pulmonaire, à cause même de l'étendue de la lésion et aussi parce que l'on a signalé la présence de pneumonies latentes chez les alcooliques. Cependant depuis lors j'ai eu à constater des lésions au moins aussi considérables et aussi rapidement développées survenant bien nettement à la suite d'un traumatisme.

Il y a quelques années une fille, connue sous le surnom de la Torpille, avait fait les exercices acrobatiques auxquels elle se livrait chaque soir ; elle n'était donc pas malade. Après la représentation, elle est frappée au cours d'une rixe et meurt trente-neuf heures plus tard à l'hôpital. A l'autopsie, nous avons trouvé une quantité considérable de pus, au moins trois ou quatre cents grammes, dans les plèvres et le péricarde.

Un ouvrier maréchal-ferrand reçoit un coup de pied dans le ventre, deux jours plus tard il meurt de péritonite purulente généralisée.

Il est maintenant démontré que ces lésions peuvent provenir du traumatisme subi peu d'heures auparavant. Quand un individu possède dans son organisme des microbes pyogènes, il suffit parfois d'une violence, même légère, pour que s'établisse en quelques heures une suppuration considérable, absolument hors de proportion avec le traumatisme initial. L'étiologie de ces affections peut être rapprochée de celle de ces énormes ahcès laiteux, décrits sous ce nom par Puzos, survenant après l'accouchement, sans réaction fébrile et qui sont cependant la preuve manifeste d'une infection puerpérale.

l^e cancer peut-il se développer à la suite d'un traumatisme?

Dans le public, on admet comme un fait établi que le cancer du sein survient d'ordinaire après un coup, un choc.

Au point de vue médical, rien ne me semblait moins prouvé, lorsque le fait suivant vint ébranler quelque peu ma conviction :

Un jeune homme de quinze ans et demi tombe du haut du talus des fortifications dans le fossé ;

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à la suite de cette chute, il n'y eut pas d'accidents graves, mais quelque temps après le malade fut pris de douleurs abdominales; par la palpation, on sentait dans le ventre des noyaux durs, mobiles, qu'aucun traitement ne parvint à faire disparaître. Le malade succomba et à l'autopsie on trouva un cancer de l'intestin et du cœur.

c. Neurasthénie traumatique

Cette affection, qui fut d'abord observée chez les victimes des accidents de chemins de fer et qui reçut les noms de railway-spine, de railwaij brain, d'hystérie traumatique, peut survenir à la suite d'un traumatisme autre, mais violent.

Les symptômes les plus ordinaires sont des maux de tête accompagnés d'insomnies, de cauchemars, de troubles intellectuels et psychiques. Cet état morbide est permanent, ipais entrecoupé de crises paroxystiques survenant parfois plusieurs fois par jour (1).

(1) Vibert, Etude médico-légale sur les accidents de chemin de fer, 1888. — Contribution àl'histoire de la névrose traumatique {Ann. d'hygiène publique etde médecine légale, 3' série, 1893, t. XXIX, p. 97 et 228).

Le pronostic de la maladie est assez difficile à établir; le médecin doit montrer la plus grande réserve. Dans les cas les plus favorables, la névrose trauraatique dure plusieurs mois, mais souvent beaucoup plus longtemps et même toute la vie.

On a souvent prétendu que la névrose traumatique n'était qu'une simulation. Il est certain que la personne qui en est atteinte peut de bonne foi, ainsi que je l'ai déjà dit, s'exagérer la valeur des symptômes qu'elle ressent; les médecins des compagnies de chemins de fer ont affirmé que bien souvent les malades étaient améliorés et rapidement guéris dès le prononcé du jugement leur accordant l'indemnité qu'ils réclamaient.

Sans contredire cette observation, il faut remarquer que la personne atteinte de neuras" thénie traumatique est, par le fait de son accident, dans un état d'anxiété perpétuel, tout lui est une occasion d'excitation, une lumière trop vive, un bruit imprévu. Elle porte sur l'issue du procès cette vive préoccupation qui parfois touche à l'obsession. Le jugement,

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quel qu'il soit, est pour elle une des causes de son état anxieux. Il en résulte une détente, qui ne prouve pas que les souffrances antérieures étaient simulées, elles étaient entretenues, aggravées par l'attente. Il est certain que beaucoup de personnes atteintes de névrose traumatique n'ont guéri que plusieurs années après le traumatisme ou même sont demeurées complètement incurables.

Le diagnostic est difficile, car il repose sur des symptômes accusés, mais non vérifîables par l'expert; il en est deux toutefois qui existent presque toujours dans la neurasthénie traumatique et qui défient toute simulation, c'est la tachycardie persistante, le pouls étant rarement au-dessous de liOet atteignant même 130 pulsations par minute et le rétrécissement du champvisuel, accompagné ou non de dyschromatopsie.

Dans les accidents du travail, nous avons observé cette névrose à la suite de chute d'un lieu élevé chez des charpentiers, des couvreurs, des maçons, des peintres, à la suite d'explosions, de projections de matériaux ou d'outils, notamment chez des mécaniciens.

d. Conséquences éloignées de Vaccidenl.

L'article 19 de la loi du 9 avril 1898 porte que « la demande en révision de l'indemnité fondée sur une aggravation ou une atténuation de l'infirmité de la victime, ou de son décès par suite des conséquences de l'accident, est ouverte pendant trois ans à dater de l'accord intervenu entre les parties ou de la décision définitive. Le titre de la pension n'est remis à la victime qu'à l'expiration des trois ans. »

Cet article est parfaitement logique et remédie, dans une certaine mesure, à l'incertitude inévitable de pronostics portés au début ou au cours d'une maladie en évolution. Si, au bout de trois ans, il y a amélioration ou aggravation, une contre-expertise ordonnée permet d'élever ou d'abaisser, suivant le cas, le taux de l'indemnité.

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