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de l’accident? La réponse est difficile, sinon impossible.

Quand, comme dans les cas précédents, l’entourage sait que le blessé était atteint de diabète, la tâche du médecin est difficile, bien qu’il y ait une base précise pour la discussion ; mais il existe beaucoup de personnes qui éliminent des quantités même considérables de sucre et qui ignorent complètement leur état. Si à la suite d’un traumatisme un blessé présente du sucre dans les urines il faudra que le médecin s’efforce de savoir si ce diabète était antérieur à l’accident ou s’il a pour cause l’accident lui-même; bien souvent la question sera insoluble. Parfois on trouvera une indication dans la marche de la maladie; en effet j’ai eu à observer avec M. Richardière (1) des personnes reconnues diabétiques après un accident, chez lesquelles la quantité du sucre éliminé a été en diminuant progressivement et a finalement disparu. Bouchard a signalé des cas de guérison analogues. Il me semble très

(1) Brouardel etRichardière, Diabète traumatique {Ann. d'hygiène, 1888, t. XX, p. 401).

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probable qu’il s’agissait alors d’un diabète passager, sous la dépendance du traumatisme.

Il y a longtemps que Garrod a signalé l’apparition d’accès de goutte à la suite de contusions ou même d’une vive émotion. C’est à ce propos que Charcot disait : Il suffit pour un goutteux d’une chute, même peu grave, d’une rixe ou même d’une dispute, pour provoquer un accès de goutte.

Une des questions les plus controversées, au moment de l’application de la loi, a été celle des hernies.

La hernie est-elle un accident du travail ? Il est certain que la hernie se manifeste d’ordinaire à l’occasion d’un effort. Celui-ci peut être peu violent, tel est l’effort qui accompagne la toux, l’éternuement, la défécation. 11 s’agit dans ces cas de malades qui ont un canal inguinal large et qui parfois présentent même une pointe de hernie qui peut passer inaperçue pendant un temps plus ou moins long; un jour, au cours du travail, alors qu’ils portent un fardeau, ils sentent une gêne dans la région inguinale, s’aperçoivent de

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la présence d’une tuméfaction plus ou moins douloureuse, et, de bonne foi, ils en rapportent la production à l’effort qu’ils viennent de faire.

Avec M. Berger, dont j’avais demandé l’avis, j’ai examiné un malade porteur d’une hernie inguinale gauche, accompagnée d’une pointe de hernie du côté opposé, ces deux hernies étaient certainement dues à une défectuosité organique, elles appartenaient à la variété que l’on a appelée hernies de faiblesse, par opposition aux hernies dites de force, occasionnées, elles, par un effort très considérable. Dans ce dernier cas, la hernie ne se produit pas d’ordinaire par les anneaux inguinal ou crural, c’est la paroi qui cède et l’on a bien plutôt une éventration qu’une hernie véritable. L’effort dans la hernie de faiblesse a été l’occasion de la sortie d’une hernie imminente.

La jurisprudence en Allemagne et en France varie quelque peu sur ce point.

En Allemagne, les tribunaux disent : le malade, même s’il avait antérieurement une pointe de hernie, travaillait sans difficulté, aujourd’hui il ne peut plus donner la même somme de tra-

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vail ; il y a donc pour l’ouvrier diminution de sa valeur et une réparation pécuniaire lui est due.

En France, après quelques hésitations, on semble disposé à ne pas admettre la hernie de faiblesse comme constituant un accident du travail.

b. Action des infections antérieures.

Un adolescent présente de l’ostéomyélite, à la suite d’un traumatisme, est-ce un accident du travail ? Il est certain que l’ostéomyélite en ellemême, un abcès intra-osseux, n’est pas seulement le résultat du traumatisme et que la suppuration est le fait de microbes pyog'ènes, en l’espèce, le plus souvent, le staphylocoque, qui existait chez le malade avant le traumatisme.

Mais il est non moins certain, et la clinique nous le prouve, que souvent l’ostéomyélite survient à la suite d’un coup, qui a été la cause déterminante de la maladie. L’accident a provoqué la lésion chez un prédisposé.

La tuberculose pulmonaire n’est pas considérée en Allemagne comme pouvant résulter d’un accident du travail, et d’ailleurs les discussions P. Brouardel. — La profession médicale. 11

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ne semblent avoir porté que sur une des manifestations de la tuberculose et non sur la maladie elle-même. La jurisprudence de l’Office impérial a été établie sur une mauvaise espèce.

Un ouvrier soulevant un poids fait un effort, mais continue son travail sans en paraître incommodé; quelques plus tard, il a une hémop-

tysie abondante qui se répète les jours suivants. A la suite de ces hémorragies, se manifeste la tuberculose pulmonaire et l’ouvrier demande une indemnité. Elle lui fut refusée, parce que si l’effort, l’accident du travail, avait été la cause de l’hémoptysie, celle-ci se serait produite immédiatement. « Ce qui, dans ce cas, dit Blasius (1), avait le plus d’importance et a une valeur décisive, c’est la période de temps qui s’est écoulée entre le moment exact de l’accident et l’hémorragie pulmonaire. »

11 est impossible d’admettre que, étant donnée une déchirure du tissu pulmonaire, l’hémorragie ne se révèle que trois ou quatre heures après ; de telles hémorragies sont immédiates, puisque

(1) Monatschrift für Unfallheilkund, 1894, p. 122.

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le sang- qui est chassé par le cœur, où il se trouve soumis à une forte pression, passe dans les voies aériennes où il ne rencontre aucune résistance, ce qui le force à paraître sinon immédiatement, du moins très rapidement à l’extérieur. Ces hémoptysies n’auraient donc pu se produire que dans un poumon déjà touché par la tuberculose et doivent être attribuées non au traumatisme, mais à une tuberculose existant avant le traumatisme.

La théorie soutenue par l’Office impérial allemand me semble très discutable, si au lieu de ne considérer que l’hémoptysie, on veut la généraliser à toutes les manifestations tuberculeuses, on constate que nombreux sont les exemples de tuberculose évoluant rapidement à la suite d’un traumatisme. Il est certainement hors de doute que ce n’est pas la violence subie qui détermine l’infection tuberculeuse et qui dépose le bacille dansle poumon. Mais ainsi que Natalis Guillot l’a démontré jadis, ainsi quemoi-mème jel’ai si souvent fait constater aux élèves qui suivent les conférences delà Morgue, ainsi que l’ont signalé les médecins d’asiles de vieillards, le nombre des

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personnes, mortes d’afFections quelconques ou de vieillesse, qui portent dans les poumons des lésions tuberculeuses, guéries ou en voie de guérison, est extrêmement considérable ; qu’une telle personne reçoive un choc dans la poitrine, le point lésé peut certainement devenir le départ d’une généralisation tuberculeuse dans cet organisme prédisposé.

Voici un exemple :

En Corse, où les passions politiques sont particulièrement vives, un candidat alors bien portant reçoit, au cours d’une réunion électorale, force coups d’adversaires politiques, au nombre desquels se trouvait môme le sous-préfet, qu’on accusa d’avoir pris une part active à la lutte. Quelques jours plus tard, le blessé est pris de fièvre et succombe en quatre semaines à une phtisie galopante. L’autopsie est faite et on trouve à côté de foyers de tuberculose guéris, une éruption miliaire abondante. Le blessé avait bien succombé à la granulie, mais il me semble probable que l’éclosion des accidents brusques de tuberculose aiguë, que la généralisation était bien survenue à la suite des coups portés sur la

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région thoracique qui avaient réveillé une tuberculose en voie de cicatrisation ou en état de latence (1).

M. le D^Mosny a récemment étudié l’influence du traumatisme sur le développement et la révélation d’une tuberculose latente, je partage absolument son opinion (2).

A côté de la tuberculose, il est quelques affections qui se développent avec une rapidité extraordinaire à la suite d’un traumatisme.

Un ouvrier place l’extrémité d’une poutre de fer qu’il portait dans une cavité préparée pour la recevoir, au moment où il allait se retirer la barre lui retombe sur l’épaule, il ressent une douleur assez vive, mais qui cependant ne l’empêche pas de continuer son travail. Le lendemain, il était très malade, et il meurt quarante-neuf heures après l’accident. A l’autopsie que je pratiquai avec M. Descoust, nous avons trouvé une pneumonie suppiirée du sommet du pou-

(1) Ferrette et Laval, Les Accidents du travail, 1901.

(2) Mosny, Le traumatisme, la tuberculose et la loi sur les accidents du travail {Annales d’hygiène et de médecine légale, 3' série, 1902, t. XLVIII, p. 47 et p. 96),

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mon droit, côté qui avait subi le traumatisme. Nous n’avons pas osé à cette époque, il y a vingt ans, affirmer qu’il y avait une relation entre la chute de la barre de fer sur l’épaule et la lésion pulmonaire, à cause même de l’étendue de la lésion et aussi parce que l’on a signalé la présence de pneumonies latentes chez les alcooliques. Cependant depuis lors j’ai eu à constater des lésions au moins aussi considérables et aussi rapidement développées survenant bien nettement à la suite d’un traumatisme.

Il y a quelques années une fille, connue sous le surnom de la Torpille, avait fait les exercices acrobatiques auxquels elle se livrait chaque soir ; elle n’était donc pas malade. Après la représentation, elle est frappée au cours d’une rixe et meurt trente-neuf heures plus tard à l’hôpital. A l’autopsie, nous avons trouvé une quantité considérable de pus, au moins trois ou quatre cents grammes, dans les plèvres et le péricarde.

Un ouvrier maréchal-ferrand reçoit un coup de pied dans le ventre, deux jours plus tard il meurt de péritonite purulente généralisée.

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II est maintenant démontré que ces lésions peuvent provenir du traumatisme subi peu d’heures auparavant. Quand un individu possède dans son organisme des microbes pyogènes, il suffit parfois d’une violence, même légère, pour que s’établisse en quelques heures une suppuration considérable, absolument hors de proportion avec le traumatisme initial. L’étiologie de ces affections peut être rapprochée de celle de ces énormes abcès décrits sous ce nom par Puzos, survenant après l’accouchement, sans réaction fébrile et qui sont cependant la preuve manifeste d’une infection puerpérale.

J^e cancer peut-il se développer à la suite d’un traumatisme?

Dans le public, on admet comme un fait établi que le cancer du sein survient d’ordinaire après un coup, un choc.

Au point de vue médical, rien ne me semblait moins prouvé, lorsque le fait suivant vint ébranler quelque peu ma conviction :

Un jeune homme de quinze ans et demi tombe du haut du talus des fortifications dans le fossé ;

à la suite de cette chute, il n’y eut pas d’accidents graves, mais quelque temps après le malade fut pris de douleurs abdominales; par la palpation, on sentait dans le ventre des noyaux durs, mobiles, qu’aucun traitement ne parvint à faire disparaître. Le malade succomba et à l’autopsie on trouva un cancer de l’intestin et du cœur.

c. Neurasthénie traumatique

Cette affection, qui fut d’abord observée chez les victimes des accidents de chemins de fer et qui reçut les noms de raihuay-spine, de railiuay hrain, àliystérie traumatique, peut survenir à la suite d’un traumatisme autre, mais violent.

Les symptômes les plus ordinaires sont des maux de tête accompagnés d’insomnies, de cauchemars, de troubles intellectuels et psychiques. Cet état morbide est permanent, mais entrecoupé de crises paroxystiques survenant parfois plusieurs fois par jour (1).

(1) Vlbert, Etude médico-légale sur les accidents de chemin de fer, 1888. — Contribution àVhistoire de la névrose traumatique {Ann. d’hygiène publique etde médecine légale, 3“ série, 1893, t. XXIX, p. 97 et 228).

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Le pronostic de la maladie est assez difficile à établir; le médecin doitmontrer lapins grande réserve. Dans les cas les plus favorables, la névrose traumatique dure plusieurs mois, mais souvent beaucoup plus longtemps et même toute la vie.

On a souvent prétendu que la névrose traumatique n’était qu’une simulation. Il est certain que la personne qui en est atteinte peut de bonne foi, ainsi que je l’ai déjà dit, s’exagérer la valeur des symptômes qu’elle ressent; les médecins des compagnies de chemins de fer ont affirmé que bien souvent les malades étaient améliorés et rapidement guéris dès le prononcé du jugement leur accordant l’indemnité qu’ils réclamaient.

Sans contredire cette observation, il faut remarquer que la personne atteinte de neurasthénie traumatique est, par le fait de son accident, dans un état d’anxiété perpétuel, tout lui est une occasion d’excitation, une lumière trop vive, un bruit imprévu. Elle porte sur l’issue du procès cette vive préoccupation qui parfois touche à l’obsession. Le jugement,

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quel qu’il soit, est pour elle une des causes de son état anxieux. Il en résulte une détente, qui ne prouve pas que les souffrances antérieures étaient simulées, elles étaient entretenues, aggravées par l’attente. Il est certain que beaucoup de personnes atteintes de névrose traumatique n’ont guéri que plusieurs années après le traumatisme ou même sont demeurées complètement incurables.

Le diagnostic est difficile, car il repose sur des symptômes accusés, mais non vérifiables par l’expert; il en est deux toutefois qui existent presque toujours dans la neurasthénie traumatique et qui défient toute simulation, c’est la tachycardie persistante, le pouls étant rarement au-dessousde llOet atteignant même 130 pulsations par minute et le rétrécissemeîit du champvisuel, accompagné ou non de dyschromatopsie.

Dans les accidents du travail, nous avons observé cette névrose à la suite de chute d’un lieu élevé chez des charpentiers, des couvreurs, des maçons, des peintres, à la suite d’explosions, de projections de matériaux ou d’outils, notamment chez des mécaniciens.

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d. Conséquences éloignées de l'accident.

L’article 19 de la loi du 9 avril 1898 porte que « la demande en révision de l’indemnité fondée sur une ag-g-ravation ou une atténuation de l’infirmité de la victime, ou de son décès par suite des conséquences de l’accident, est ouverte pendant trois ans à dater de l’accord intervenu entre les parties ou de la décision définitive. Le titre de la pension n’est remis à la victime qu’à l’expiration des trois ans. »

Cet article est parfaitement logique et remédie, dans une certaine mesure, à l’incertitude inévitable de pronostics portés au début ou au cours d’une maladie en évolution. Si, au bout de trois ans, il y a amélioration ou aggravation, une contre-expertise ordonnée permet d’élever ou d’abaisser, suivant le cas, le taux de l’indemnité.

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