DES MALADES

Il y a quelques années, un de mes collègues d’une Société savante, qui en même temps est membre du Conseil d’administration des pompes funèbres, me disait — à mon grand plaisir — que les pratiques d’hygiène et les mesures prophylactiques prises contre les maladies épidémiques enlevaient aux pompes funèbres de Paris 12,000 cadavres par an. Ce chiffre me parut considérable et j’allai me documenter aux chiffres publiés au Journal officiel du 10 janvier 1897 concernant l’impôt sur les successions. Or cet impôt, en 1895, avait rapporté à l’Etat une

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somme de 194.328.000 fr. et, en 1896, n’avait plus fourni que 181.987.000 fr., soit une moins value de 12.341.000 fr. due à une diminution du nombre des décès.

La vérification est facile à faire pour Paris.

Années Population Morts Pour 1000

Economie 3,7 pour 1000.

Vies sauvegardées 9,230.

Donc voici, officiellement constatées, 9,250 vies épargnées, comptons pour plus de facilité 10.000. Les statisticiens et, en cela ils semblent se rapprocher de la vérité, comptent qu’il y a un décès pour dix malades, on a donc compté à Paris en 1900: 100.000 malades de moins qu’en 1886.

Les malades diminuent et le nombre des médecins augmente, le malaise dont souffre notre corporation n’est donc pas étonnant et tous ceux qui font partie d’une association médicale savent avec quelle rapidité s’élève le nombre des secours qui doivent être délivrés aux sociétaires et aux veuves de confrères, que la mort du

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chef de famille a plongées dans la plus noire misère.

En 1893, il y avaità Paris 1963 médecins; en 1900, il y en avait 2846, soit une augmentation énorme de 883 médecins, soit d’un tiers en sept ans. Pour mettre en relief les résultats pécuniers, palpables de cette pléthore médicale, nous allons faire l’hypothèse suivante :

Tous les médecins ont le même nombre de malades, qu’ilsvisitent par an une moyenne de dix fois, au prix de cinq francs la visite.

En 1886, chaque médecin aurait eu 280 malades, qui, visités dix fois à cinq francs, lui auraient rapporté 14,000 francs.

En 190o, chaque médecin aurait eu 146 malades, qui, visités dix fois à cinq francs, lui ont rapporté 7,300 francs.

Dans notre hypothèse, chaque médecin a vu la somme représentative de son travail diminuée de moitié, et cette hypothèse n’est pas loin d’être la réalité.

Les médecins parisiens se plaignent de la concurrence qui leur est faite par les hôpitaux.

Les hôpitaux sont faits et entretenus par l’As-

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sistance publique pour les nécessiteux. Mais d’abord il faudrait savoir à partir de quel degré de misère on devient nécessiteux, et on a droit an traitement à rhôpital.

Il y a certainement des abus, mais ils sont bien difficiles à éviter, surtout quand il s’agit d’opérations chirurgicales.

Actuellement il n’est guère d’opérations dans la clientèle de ville que le chirurgien consente à faire au domicile du malade, il exige que celui-ci soit transporté dans un établissement spécial, une maison de santé, dans laquelle il y a une salle d’opérations installée suivant les règles les plus strictes de l’asepsie, où le malade trouve un personnel choisi, apte à lui donner les soins que nécessite son état avant et surtout après l’opération. Or, le prix de séjour dans une maison de santé est fort onéreux, pour peu qu’il se prolonge quelques jours et la somme à débourser, sans compter les honoraires du chirurgien, dépasse de beaucoup les ressources pécuniaires d’une modeste aisance. Où pourra bien se rendre aux fins d’opération un malade appartenant à une classe moyenne et qui ne peut pas

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dépenser plus d’une dizaine de francs par jour pour sa santé ? Il arrive fatalement à l’hôpital. Ce n’est cependant pas un nécessiteux.

Je rappelais, dans un de mes livres (1), le nombre énorme d’accouchements qui sont pratiqués dans les hôpitaux ou chez les sagesfemmes agréées par l’Assistance publique, et je soumettais aux méditations de mes confrères la statistique de 1896: sur 60,000 accouchements, 27,000 avaient été faits dans les établissements de l’Assistance publique et le reste est partagé entre environ 3,700 praticiens : médecins, sages-femmes ou officiers de santé.

Toutes ces constatations ne nous font guère apercevoir l’avenir sous un jour favorable, nous pourrions ajouter que le prix de la vie augmente, que les impôts progressent et que la patente, qui nous est largement octroyée, ne semble pas devoir diminuer de sitôt.

En province, la répartition des médecins est, dit-on, mauvaise, et on fait remarquer que sur

(1) P. Brouardel, L’Exercice de la médecine et le charlatanisme, 1899, p. 38.

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36,000 communes, il y en a 29,000 qui n’ont pas de médecin et que sur 2,000 cantons, il y en a 300 sans médecin. Je sig'nalerai même, dans la Lozère, trois cantons contigus dans lesquels il n’existe aucun praticien. Autrefois, pour lutter contre cette répartition défectueuse on avait créé les officiers de santé. Pour des raisons multiples que j’ai exposées autrefois (1), le résultat ne répondit pas à l’attente et où il n’y avait pas de docteur il n’y eut pas davantage d’officier de santé. Pourquoi ? la raison en est fort simple. Le médecin, généralement peu fortuné, exerçant une profession libre, va s’installer dans une localité où il croit pouvoir vivre lui et sa famille. Si personne ne s’établit dans les cantons de la Lozère, c’est que là l’exercice de la profession médicale ne peut nourrir un médecin. J’ajouterai que c’est dans ces pays pauvres que l’on trouve le plus grand nombre de charlatans, magnétiseurs et rebouteurs de toute variété.

Bien souvent les maires des communes ne

(1) P.Brouardel, L'Exercice de la médecine et le charlatanisme, 1899, p. 11.

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possédant pas de médecin, ou des Préfets se sont adressés à moi pour me prier de conseiller à quelque jeune médecin d’aller s’établir dans leur commune ou leur arrondissement.

Il faut avouer qu’il m’était difficile de dire à un jeune homme : « Installez-vous dans telle ville où il n’y a pas de médecin », alors que j’étais persuadé que le manque de ressources du pays était la seule cause de l’abstention du corps médical ; aussi je demandai tout d’abord aux maires des communes et aux Préfets, si, pour avoir un médecin, ils consentiraient à établir un traitement fixe. Certains ne m’ont pas donné réponse; d’autres ont accepté ma proposition et ont donné comme redevance, soit la maison d’habitation, soit une allocation plus ou moins élevée. Dans toutes les communes où l’administration municipale a consenti quelque sacrifice, un médecin est aussitôt venu s’installer, assuré qu’il était de pouvoir vivre, en attendant de s’ôtre fait connaître.

Ce que recherche aujourd’hui le jeune médecin, c’est d’avoir une place avec un traitement fixe, et ce n’est pas sans une certaine tristesse

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que nous envisag-eons cette situation nouvelle.

Depuis 1840, époque à laquelle se tint le Congrès général des médecins de France, ceux-ci ont toujours protesté contre le fonctionnarisme, et maintenant, à cause de la dureté du temps, chacun s’efforce de devenir titulaire d’une place, même si les émoluments sont extrêmement minimes.

Il me souvient qu'il y a quelques années, un jeune médecin du Bureau central me pria de lui prêter mon appui, pour obtenir une place de médecin attaché à la Préfecture de police. J’allai trouver le Préfet de police, lui exposai ma requête. Je vis le dossier. Pour une place, il y avait déjà 60 docteurs inscrits, parmi les- ({uels trois médecins du Bureau central. Or, il s’agissait de la place de médecin des balayeurs et le traitement était de 600 francs par an !

Il est à craindre que nous ne soyons pas éloignés d’un temps où il existera, non pas dans toutes les communes, du moins dans les cantons dépourvus de secours médicaux, des médecins fonctionnaires, nommés par l’Etat, les départements ou les communes, qui ne voudront pas

laisser des populations privées de soins. Nous aurons alors quelque chose d’analog-ue à ce qui existe en Allemagne.

Robert Koch était autrefois médecin de 3® classe dans une petite commune. A la suite d’une communication réfutant, à tort, il est vrai, les théories pastoriennes concernant le vaccin charbonneux, il fut nommé à l’Office impérial de santé.

Les considérations que je viens d’exposer montrent que la vie est cruelle pour ceux de nos confrères qui ne possèdent pas quelque avance, leur permettant d’attendre que leur clientèle se forme et cet impérieux prhnum vivere suffit à expliquer bien des défaillances et à les atténuer dans une certaine mesure.

Il est certainement arrivé que les principes de la déontologie médicale ont subi quelque atteinte, au moins dans les devoirs des médecins vis-à-vis les uns des autres; les jeunes ont montré quelque indifférence envers les anciens; les anciens n’ont pas vu sans déplaisir les jeunes, imbus des idées nouvelles, venir s’installer à leur porte ; de là une situation tendue,

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des dissentiments, des querelles ouvertes ou cachées, dans lesquelles les deux médecins ont tout à perdre et rien à gagner, et où tous deux ont trop souvent oublié le vieux précepte : « Ne faites pas à votre confrère ce que vous ne voudriez pas qu’il vous fît, »

C’est pour lutter contre le développement de ces mauvaises mœurs médicales que des hommes éminents ont créé un enseignement de la déontologie.

MM. Legendre et Lepage l’ont professé dans un des cours libres de la Faculté de Paris; ils ont fait paraître leurs conférences dans un volume dont je ne saurais trop recommander la lecture (i),

M. Lacassagne, à Lyon (2), a établi un parallèle entre la médecine d’autrefois et la médecine au XX' siècle.

Jusqu’à nos jours, les questions de déontologie médicale sont restées en discussion entre

(1) Legendre et Lepage, Le Médecin dans la société contemporaine.

(2) Lacassagne, La Médecine d’autrefois et la médecine au -YA'e siècle.

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médecins ; mais, grâce à cette diffusion des problèmes médicaux, dont je parlais au début et sur laquelle j’aurai à revenir, le public se croit suffisamment autorisé et documenté pour mêler sa voix à la discussion ; je citerai en exemple le discours de rentrée de la Cour d’appel de Bordeaux, par M. Maxwell, substitut du Procureur général ; ce magistrat distingué a émis, sur certains points de l’exercice de la profession médicale, des théories que nous ne saurions admettre sans sérieuses réserves (1).

(1) Maxwell, De quelques cas de 7'esponsabilité médicale. {Annales d'hy g iè7ie publique et de médecine légale, 3® série, 1902, t. XLVII, p. 56). — Voyez aussi Piuard, Du fœticide {Annales d'Hyg., 1902, tome XLVII, p. 234).

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Il y a quarante ans, alors que j’étais étudiant, il y avait dans la famille un seul médecin ; c’est lui qui mettait au monde les enfants, c’est lui qui recueillait le dernier soupir des vieillards. On ne le considérait pas comme un homme qui vient faire une visite et que l’on paye ; c’était un ami, un confident des peines et des joies ; il suivait la famille pendant plusieurs générations, la voyait grandir et se développer; ce n’était pas seulement un médecin, c’était, ainsi que l’a désigné Lasègue, le medicus familiaris. Quand l’un des membres de la famille était atteint d’une affection réclamant l’in- BnoüAUDEL. — La Profession médicale 4

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tervention d’un médecin spécialiste, c’était le médecin de la famille qui le choisissait, il accompagnait le malade à la consultation ou assistait à la visite. Comme il connaissait les antécédents héréditaires et personnels de son client, il lui était facile, avec l’aide du médecin spécialiste, de formuler un traitement rationnel.

Ce type de médecin de famille, si bien étudié par Balzac (i), a presque disparu.

Aujourd’hui ce n’est plus le médecin qui choisit le spécialiste, c’est la famille qui le lui impose.

Que de fois n’arrive-t-il pas que le malade va trouver le médecin, non pour lui demander une consultation, mais seulement pour réclamer le nom et l’adresse d’un bon spécialiste ?

Assez souvent je reçois des lettres de personnes habitant la province qui m’avertissent, que, venant à Paris et souffrant d’une maladie quelconque, elles seraient désireuses que je leur envoie l’adresse d’un médecin spécialiste, et si je leur réponds que c’est à leur

(1) Balzac, Les Parents pauvres.

médecin habituel de leur donner ce conseil, elles me font l’une des deux réponses suivantes : « Ce à quoi je tiens avant tout c’est que mon médecin ignore cette maladie, sans quoi dans ma commune tout le monde le saurait », ou : « Je n’ai pas de médecin habituel. »

Certes, il est nécessaire qu’il y ait des spécialistes, c’est une conséquence inéluctable des progrès scientifiques. La médecine devient une science tellement vaste, qu’il est non seulement difficile, mais impossible d’en connaître d’une manière suffisante toutes les branches ; il est certaines spécialités qui sont elles-mêmes tellement complexes, que c’est à peine si une seule personne peut en connaître toutes les parties. Prenez l’ophtalmologiste ; il devra être neurologiste, chirurgien et physicien.

Cependant si j’admets la nécessité des spécialistes, je pense qu’il est non moins nécessaire que l’exécution du traitement qu’ils prescrivent soit surveillée par le médecin de famille.

Je puis rapporter deux exemples de la singulière conception que le public a de la médecine. Il y a quelque temps, un Monsieur fort intel-

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lig'ent, ancien élève de l’Ecole polytechnique, vient me demander l’adresse d’un médecin spécialiste, pour son fils qui souffrait de douleurs de tête; au cours de la conversation, j’appris que ce jeune malade, qui avait quelque lenteur de digestion, était soigné pour son estomac par un spécialiste atiJ hoc et que, comme il présentait une légère exostose du tibia, il recevait les soins d’un chirurgien. Le père voulait en outre l’adresse d’un spécialiste pour les céphalées de croissance, survenant chez un jeune homme d’une quinzaine d’années.

Il y a trois ou quatre jours, je reçus la visite d’un autre Monsieur, qui, lui aussi, m’amenait son fils, atteint d’une éruption banale du cuir chevelu, pour laquelle il était allé consulter quatre spécialistes pour la peau. Aucun des quatre docteurs ne lui avait prescrit identiquement le même traitement, bien que tous aient certainement diagnostiqué la même affection. Le père, muni de ces ordonnances, a fait exécuter celle qui lui a le mieux convenu et soigne luimême son fils, sans aucune surveillance médicale.

11 est un nombre considérable de personnes

'il y a 40 ANS ET aujourd’hui

qui voltigent ainsi de spécialiste en spécialiste, et reçoivent en même temps les soins de deux, trois et même quatre médecins, qui ignorent leur singulière collaboration. Les malades ne se doutent pas un instant que la multiplicité des traitements suivis, chacun pris isolément étant cependant bon, peut causer un grand préjudice à la santé ; et qu’une médication, pour être efficace, doit être une et bien coordonnée.

La situation que je viens d’exposer, en prenant Paris pour type, est identique dans les autres grandes villes.

Pour les petites localités, il commence à en être de même. Le malade, grâce aux facilités des communications, ne se contente plus de l’avis du médecin de la commune qu’il habite, il va consulter à la ville et profite même de son déplacement pour visiter successivement plusieurs médecins le même jour, quitte à ne suivre aucun des traitements prescrits.

Dans lin article retentissant, M. Brunetière a proclamé la faillite de la science ; je n’entrerai pas en discussion avec cet éminent académicien, mais nous pouvons hautement affirmer que la

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science médicale a tenu ses promesses. Jamais, depuis Hippocrate, le monde n’a assisté à une révolution aussi bienfaisante que celle qu’a suscitée l’Epopée pastorienne.

On s’est bien à tort étonné de voir un chimiste faire des découvertes qui ont eu des conséquences aussi capitales pour la science médicale. La théorie des fermentations de Pasteur, théorie qui était jusqu’alors demeurée inexplicable, fut la base de toutes les découvertes ultérieures. La fermentation sembla à Pasteur explicable par l’action d’agents que tout d’abord il prit pour des animalcules, mais que bientôt il reconnut être des éléments végétaux : les microbes et les bactéries.

Au début, les découvertes de Pasteur furent reçues avec quelque incrédulité, et même des maîtres, tels que Biot et Dumas, émirent quelques doutes sur l’application que Pasteur voulait faire de sa théorie des fermentations à la contagion de certaines maladies. C’est alors que se présenta un sujet d’études qui fut le triomphe des idées pastoriennes.

Il existait dans le département du Gard de terribles épidémies sévissant sur les vers à soie.

dont la culture, qui faisait la richesse des populations, semblait sur le point d’être anéantie. Pasteur étudia sur place dans les magnaneries la \)éhrinety\di flacherie^ deux maladies contagieuses frappant les vers à soie ; il arriva à en cultiver les germeSjàles inoculer à des sujets sains, il arriva de même par l’isolement à garantir de l’épidémie des sujets non encore touchés.

Les travaux publiés sur ce sujet par Pasteur (1) sont admirables ; on y trouve les lois de la contagion, l’isolement des malades, la désinfection, et il n’y eut plus qu’à mettre en pratique pour l’homme les mesures prophylactiques qui avaient si bien réussi à Pasteur pour tes vers à soie.

C’est alors que l’on commença en chirurgie à prendre des précautions opératoires ; on isola la plaie de tout contact extérieur par le pansement ouaté d’Alphonse Guérin (2), que bientôt allait remplacer le pansement phéniqué de Lis-

(1) L. Pasteur, Les Maladies des vers à soie, 1870.

(2) Alphonse Guérin, Les pansements modernes, le pansement ouaté et son application à la thérapeutique chirurgicale, Paris, 1889,

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ter. L’antisepsie était trouvée, vous savez quels merveilleux résultats elle a donnés.

La transmissibilité de certaines maladies par des agents figurés avait déjà été signalée. Davaine avait appelé l’attention sur certains agents de contagion, charbon, maladie des fruits (1) et Tarnier avait déjà dit que chaque année il mourait à Paris 1600 femmes en couche de trop, faute des précautions nécessaires. Il avait fait construire le pavillon d’isolement des femmes en couches à la Maternité.

Jemesouviens, qu’alors queje remplaçai Hervieux comme médecin de la Maternité, je tombai en pleine épidémie de fièvre puerpérale et on perdait de 33 à 50 pour 100 des nouvelles accouchées, toutes étaient emportées par la septicémie, ainsi que le tiers des nouveau-nés. Lorsque Tarnier prit le service d’accouchements, et qu’il eut fait construire son pavillon d’isolement, sans aucune antisepsie, puisque la méthode était encore inconnue, il arriva à faire tomber la mortalité à 5 et 6 pour 100.

(1) Davaine, L’Œuvre de Davame, Paris, 1889.

Le grand mérite de Pasteur a été non pas seulement de découvrir ces agents de contagion, mais de les cultiver, de préciser leurs modes d’évolution, enfin de les faire agir comme agents vaccinateurs.

Nous raisonnons maintenant sur des faits connus, indiscutables, nous avons relégué dans un passé déjà oublié par les jeunes générations, les discussions, qui ont duré des siècles, sur la spécificité, la spontanéité morbides.

Les théories pastoriennes semblèrent tout d’abord devoir être surtout applicables en chirurgie, mais les travaux des médecins sur les maladies épidémiques, notamment ceux de Villemin, sur la contagion de la tuberculose (1), complétés par la découverte du bacille producteur de la maladie par Robert Koch, prouvèrent qu’il existe en médecine toute une catégorie de maladies transmissibles dont il est possible, moyennant quelques précautions, de se garantir.

Aujourd’hui le peuple sait qu’il est des ma-

(1) Villemin, Etude sur la tuberculose, Paris, 1868.

RÔLE DU MÉDECIN

ladies évitables (1), et puisque nous avons émis cette affirmation, nous avons implicitement pris l’engag-ement de les faire disparaître. Nous devons faire honneur aux promesses de la science. Mettre en garde nos concitoyens contre les dangers qui les menacent, leur permettre d’éviter les maladies, soit exotiques, soit autochtones, n’est-ce pas là l’œuvre la plus désintéressée et la plus noble qui puisse être l’idéal du médecin ?

(1) Brouardel, Les Maladies évitables, variole, fièvre typhoïde (Acad, de méd., 41 nov. 1890 et Ann.d’hyq., 1891, tome XXV, p. 43).