INTRODUCTION

Avant d'entreprendre l'étude des procédés modernes de prophylaxie, il est indispensable de rappeler brièvement la méthode qui permet de contrôler l’immunité à l’égard de la diphtérie.

La réaction de Schick, bien que sa découverte remonte déjà à 14 ans cst cependant encore, à l'heure actuelle, la seule épreuve permettant de distinguer les individus réceptifs des réfractaires (1).

La technique de cette réaction consiste à pratiquer au niveau de la face antérieure du tiers supérieur de l’avantbras une injection intradermique de deux dixièmes de ec de toxine diphtérique diluée, représentant un cinquantièrrie de la dose mortelle pour un cobaye.

La réaction est positive lorsque l'injection provoque

(1) Nous ne parlerons pas de la méthode de ROMER qui consiste à titrer le pouvoir antitoxique du sérum humain par injection intradermique chez le cobaye d’un mélange de ce sérum et d’une toxine étalon. Il s’agit là d’un procédé de laboratoire.

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une zone de rougeur de un à deux em. de diamètre, accompagnée d'infiltration légère des tissus, apparaissant dans les 24 à 48 heures, présentant son maximum d’intensité vers le cinquième jour et persistant de sept à dix jours. La réaction laisse par la suite, après desquamation, une pigmentation brunâtre et durable. de la peau. Cette réaction positive indique que le sérum sanguin de l'individu n’a pas un pouvoir antitoxique suffisant pour neutraliser la toxine injectée : on a pu établir expérimentalement que le sérum contient dans ce cas moins de 1/30 d'unité antitoxique par ce : le sujet. peut contracter la diphtérie. Il est réceptif:

La réaction est négative, au contraire, lorsqu'on n’ob-

serve aucune modification des téguments. La toxine a dans ce cas été neutralisée par un sérum contenant au moins 1/30 d’unité antitoxique par cc : le sujet est immunisé vis-à-vis de la diphtérie. Il est réfractaire.

Cette méthode est en réalité d’une application assez difficile, du fait de l'existence de fausses réactions.

On appelle ainsi des réactions qui apparaissent très précocement, qui présentent leur maximum d'intensité dans les 48 heures et commencent à s’effacer vers le troisième jour sans desquamation consécutive.

Ces fausses réactions ont toujours été considérées comme l’expresion locale d’un état d’hypersensibilité de l'organisme vis-à-vis des substances albuminoïdes,

Pour les distinguer plus aisément des véritables réactions positives, on pratique, en même temps que la première injection, dans l’avant-bras du côté opposé, une injection intradermique de 2/r0 de ce de la même dilution de toxine, mais préalablement chauffée à 35° pendant 5 minutes au bain-marie : la toxine est ainsi détruite tandis que les protéines ne sont pas sensiblement modifiées. Si une réaction se produit de ce côté ce ne pourra donc être qu’une fausse réaction : en comparant les deux

avant-bras il deviendra donc facile de connaître le résultat, de faire la « lecture » de l’épreuve.

Ces fausses réactions qui, pendant longtemps ont été considérées comme un phénomène insignifiant, ont pris, depuis les travaux modernes sur l’immunisation antidiphtérique, un certain intérêt : c’est pourquoi nous y avons tant insisté.

La fausse réaction de Schick révèlerait en effet une sensibilisation à l'égard des protéines du bacille diphtérique:

Il ne s'agirait donc pas là d’une réaction banale vis-àvis de protéines indéterminées mais d’une véritable réaction spécifique. À

Nous verrons plus loin en envisageant la question de l'allergie, la signification que l’on peut attribuer à cette fausse réaction et sa valeur pronostique au point de vue des réactions vaccinales. s

Quant à la place qui revient à la réaction de Schick parmi les méthodes de prophylaxie de la diphtérie, il faut convenir qu’elle est actuellement assez réduite.

Son utilité n’est certes pas discutable, et, comme nous le verrons au cours de cetet étude, pendant les essais €’immunisation en particulier, elle rend de très précieux services.

Mais ses indications en dehors de l’expérimentation sont restreintes. |

Tout d’abord, elle n’est pratiquement pas utilisable chez les tout jeunes enfants :

Jusqu'à 6 mois, ses résultats sont erronés.

De 6 mois à 2 ans, 80 p. 100 des enfants sont réceptifs : le Schick est done presque-inutile.

De plus, sans parler de la difficulté que l’on peut

éprouver à se procurer la dilution de toxine, sans faire in-

tervenir non plus le temps nécessaire pour faire 2 injections intradermiques à une collectivité importante, le principal reproche que l’on puisse faire à cette méthode est l'attente trop longue entre l'injection et la lecture

des résultats.

Un intervalle de plusieurs jours est nécessaire : or, en

matière de prophylaxie, et surtout pour la diphtérie, il faut non seulement agir, mais agir vite. Une méthode lente comme la réaction de Schick ne peut donc être utilisée que dans des conditions particulièrement favorables.

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LA VACCINATION ANTIDIPHTÉRIQUE —: L'ANATOXINE Caractère fondamental des différents vaccins

On sait quelle est, en matière de diphtérie l'importance de la toxine. ë

2 Au point de vue clinique cette importance n'est plus à démontrer.

-— Au point de vue biologique nous avons vu que l’on utilise pour f’intradermo-réaction de Schick une dilution de :oxine.

— Enfin le sérum antidiphtérique actuellement universellement employé est avant tout un sérum antitoxique.

Cette prééminence de la toxine dans la toxi-infection diphtérique devait donc également entrer en ligne de compte pour la préparation des vaccins : la vaccination, quelle que soit la technique employée devait done être une vaccinalion anlitorique.

Tous les procédés d’immunisation antidiphtérique sont basés sur emploi de la toxine meutralisée, atténuée ou modifiée.

Les anciens v-ccins.- Les anciens vaccins n’ont plus, depuis la découverte de l’anatoxine, qu’un intérêt historique. Nous ne ferons donc que les citer rapidement en iudiquant leurs nombreux inconvénients qui en restreignaient considérablement l'emploi. Nous insisterons au contraire sur l’anatoxine, seul vaccin antidiphtérique dont le maniement soit simple et facile, et qui, du fait de tous ses avantages, doit entrer désormais dans la pratique courante.

1° L'immunisation par la toxine pure, chauffée à 65-

-0°, que Fraenkel, en 1890, pratiqua avec succès chez des animaux, n'est pas applicable à l’homme, en raison des

graves risques de nécrose. Si, d’autre part, on essaie d’atténuer la toxicité par addition d’une solution de Lugol (Roux et Martin), d’iode trichloruré (Behring) ou de formol, comme, Anderson le tenta pour la première fois en 1907, on atténue en même temps le pouvoir immunisant de la toxine; or le contrôle précis de la destruction du pouvoir toxique d’une part, de la conservation d’un pouvoir antigène suffisant d’autre part, n'étant pas possible, les toxines modifiées par un agent physique ou chimique quel qu'il soit étaient inutilisables pour la vaccination antidiphtérique.

2° Les vaccins les plus employés jusqu’à ces dernières années ont été des mélanges de {oxine et d’antitoxine.

a) Behring en Allemagne, Park et Zincher en Amérique ont préparé des mélanges hyponeultralisés, à excès de toxine. |

— Le vaccin de Behring est loin d’être inoffensif : six cas de mort ont été constatés en 1925 dans une clinique de Vienne chez des enfants injectés. Ce fait seul suffirait à faire écarter ce procédé ; ajoutons cependant que les réactions, chez l’enfant au-dessus de deux ans, sont généralement vives, que l’immunité est lente à s’établir et de courte durée (un an et demi ou deux ans), que le mélange enfin est instable, pouvant en quelques mois devenir franchement toxique.

D'ailleurs, au point de vue purement pratique, la technique de la vaccination est assez compliquée, nécessitant plusieurs injections probaloires intra-cutanées, une injecüon sensibilisante et une injection immunisante, avec une appréciation exacte du degré des réactions après chaque injection.

— Le vaccin de Park et Zingher présente les mêmes inconvénients : instabilité surtout, d’où insécurité du procédé, développement de l’immunité très lent:

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b) Blum en Amérique, Bieber en Allemagne, Rohmer et Lévy en France, ont préparé des mélanges toxine-antitoxine exactement neutralisés, mais dont l'instabilité, comme pour les vaccins précédents, rend l'emploi dangeTeUX;

c) Enfin Lœwenstein en Autriche, J. Renault et P.-P. Lévy en France, ont obtenu des résultats intéressants avec des mélanges hyperneutralisés et dont la préparation est extemporanée; toute crainte de variation dans la toxicité est, de ce fait, écartée. L’immunité est obtenue seulement en trois ou quatre mois dans la proportion de 80 à 90 p. 100 des cas après trois injections.

En résumé, des divers procédés que nous venons de passer rapidement en revue, le dernier seul, malgré son efficacité limitée, était à retenir, l'insécurité des précédents ne permettant pas de les employer couramment et facilement comme doit l'être un ‘vaccin antidiphtérique.

Mais actuellement, ce procédé lui-même doit être abandonné, la découverte par M. Ramon de l’anatoxine nous apportant le seul vaccin désormais utilisable.

L'ANATOXINE

Dérinrrion. — L’anatoxine est un produit de transformation de la toxine diphtérique qui est absolument dépourvu de loricilé et possède cependant {oules les qualités ardtigènes de la toxine d’où il est issu.

CARACTÈRES DE LA TOXINE. — En effet, la toxine diphtérique, on le sait, est douée d’un triple pouvoir

Toxique,

-Antigène,

Et floculant : mise en présence in vitro d’antitoxine, elle donne lieu au phénomène spécifique de la floculation et cela d'autant plus vite que la saturation

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réciproque des deux produits a été plus complète. Ce pouvoir floculant de la toxine a d’ailleurs été utilisé pour le titrage du sérum antidiphtérique en mettant en présence une toxine-étalon et des volumes progressivement décroissants de sérum antidiphtérique.

Or, des trois propriétés de la toxine, la toxicité est certainement la plus fragile, alors qu’au contraire le pouvoir antigène est relativement stable, et surtout, ainsi que l’a éatbli M. G. Ramon, il est proportionnel au pouvoir floculant. ‘On conçoit dès lors l'intérêt considérable du phénomène de floculation qui permet de titrer à l’aide de sérum antidiphtérique-étalon, le pouvoir antigène d’une toxine.