SAINT-LAZARE

Service de M. le Docteur

Salle No Lit No

Nom et prénoms de la malade âgée de ans, Lieu de naissance Date de l'envoi : Date de la sortie :

Profession

Domicile

Durée du séjour :

DIAGNOSTIC ( Caractère de la maladie : du Dispensaire. ( Siège :

DIAGNOSTIC de Saint-Lazare.

Caractère de la maladie :

Siège :

!MercurieI.

A l'iodure de potassium.

Autre.