Biffer ce qui ne convient pas

Indiquer le nombre des dessins ou modèles contenus dans le même pli.

. Désigner sommairement la nature des objets déposés (titre).

Indiquer ici le pays et la date du premier dépôt national.

7. Signature du déposant ou de son mandataire, ayee mention de l’adresse exacte de ce dernier.

Dépot n°... certificat de dépôt.

Le Bureau soussigné certifie que le dépôt visé dans la demande ci-dessus a été opéré le...........,... mil neuf cent... “oi et quil a été enregistré sous le numéro...,,.,.

DER TO PELIE 5 sn 192.

Bureau international pour la protection de la Propriété industrielle

Le Directeur :

Bordereau des pièces et objets déposés.

1° Une demande en deux exemplaires.

2° Un pli renfermant. ..... .. dessin/modèle,...(1)

3° La somme de..... ......... francs suisses pour taxe de dépôt de la première période de protection est remise au Bureau international personnellement, par chèque postal, par mandat postal, par une valeur payable à Berne (3).

4° Une procuration pour le mandataire, munie de la signature du déposant.

5° Liste des numéros des objets déposés.