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distendu, ædématié, mince et luisant, paraisse prèt à se rompre, laccoucheur prend un ciseau ou un bistouri boutonné, et libère le plancher par une ou deux incisions portant, suivant le cas, sur la partie médiane ou les bords latéraux de l’orifice vulvaire.

P. Dubois est partisan de deux incisions latérales profondes de 2 centim. environ, Riltgen conseille des incisions multiples, Tarnier fait une seule incision médiane qui, après quelques centimètres, se bifurque en deux branches dirigées vers les fesses, l’incision en À ou bien qui tourne d’un seul côté vers les parties latérales après être restée médiane pendant quelques centimètres, formant ainsi un V à angle ouvert en dehors. Budin se range à l'avis de Tarnier et veut que l’incision débute au niveau de la fissure hyméréale, qui ne manquerait pas, dit-il, de produire une déchirure médiane, malgré toute incision latérale.

Ceci est, en effet, absolument exact. Pour que le résultat cherché soit obtenu, il faut fendre la commissure en son milieu. Je citerai une communication à l’Académie de Belgique, par le D’ Charles, en 1885, où l'on voit que deux incisions portées sur les côtés ne préservèrent pas la parturiente d’un large éclatement.

L’incision médiane de Michaelis, Chantreuil, Tarnier, Budin, a le grand avantage de préserver le sphincter anal, si on la dévie sur les côtés. Chantreuil a pu empêcher une déchirure complète par l’incision en À dans un cas où le fœtus se présentait très volumineux, du poids de 5,500 gram. Mais si les avantages sont certains, les inconvénients ne le sont pas moins.

L'opération donne, en effet, une blessure qui offre tous les dangers d’une déchirure incomplète, sauf que les bords se coaptent mieux et que la cicatrisation est plus facile. Mais le périnée n’en restera pas moins atteint dans sa résistance, ce qui compromet le bon maintien des organes pelviens, et dans son élasticité, ce qui pourra devenir, à un deuxième accouchement, cause prédisposante de rupture. Enfin et surtout, la plaie par sa situation ouvre la porte à l'infection puerpérale, puisqu'elle peut recueillir

oh -les micro-organismes venus du dehors et ceux apportés de l’intérieur par le pus, les lochies et les urines. Aussi ne doit-on recourir à ces procédés dangereux que forcé par la nécessité absolue ; c’est d’ailleurs ce que font les éminents professeurs que Jai cités.

J'arrive aux procédés indirects et je dois citer d’abord les précautions qu’il est bon de prendre dès le début, je veux parler de . la position à donner à la femme. Alt et Schrüder ont proposé la position genu-pectorale, accroupie sur les genoux et les coudes, parce que dans cette position la tête de l’enfant ya d’elle-même se placer dans l’arcade pubienne et pèse moins sur la commissure. D’après All, cette position donna pour 100 primipares 50 °/, déchirures du frein, 25 °/, déchirures du périnée. Ilest, en effet, logique de penser que cette position est favorable à la conservation du plancher, mais il est en même temps impossible de la faire adopter aux femmes.

On a essayé du décubitus latéral, qui permet de voir constamment et de surveiller la partie menacée, tout en l’empêchant de se tendre d’une façon exagérée. Il paraîtrait même, d’après Schrôder, qu’il n’y aurait alors que 3,76 °/, déchirures du périnée, ce qui est bien au-dessous de la moyenne. Mais tandis que c’est là en Angleterre et en Amérique la position adoptée, on préfère en . France le décubitus dorsal. Seulement on a le soin d’élever le siège avec des draps non dépliés placés sous la région sacrée, de façon à mettre bien en vue le périnée et la vulve.

Un autre point sur lequel tout le monde est d'accord aujourd’hni, c’est, au moment critique, la recommandation faite à la femme de ne pas pousser. On faisait autrefois le contraire, ce qui occasionnait des déchirures de la muqueuse.

«C'était, dit très bien Doléris, une mauvaise habitude des maternités et des cliniques d'accouchement ; elle est souvent nui- sible, en ce qu’elle expose aux‘ruptures. Son seul avantage est d'économiser le temps des accoucheurs et sages-femmes. Ici,

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comme dans toute la pratique obstétricale, il faut s'armer de patience. » Il est même bon que la patiente garde la bouche ouverte, afin de paralyser l'effort qu’elle essaye de faire irstinctivement.

Ces deux précautions très utiles sont générales. Quels sont les procédés particuliers ? Depaul, un des premiers, a cessé de soutenir la tête. Voici ce qu'il faisait : « Je place deux doigts de la main gauche sur celui des points fœtaux qui correspond à la commissure supérieure de la vulve, et deux doigts de la main droite sur la partie qui effleure la commissure inférieure pour contre-balancer avec soin l'effort de la contraction utérine. Je permets ainsi à la vulve de se dilater peu à peu; je repousse légè-

rement en haut vers le pubis la tête, qui se dégège, pour aiderau

mouvement de déflexion, et je diminue ainsi l'effort que supporte la commissure inférieure qui est la partie la plus exposée. »

En somme, contention et rétropulsion de la tête fœtale. C’est vraiment là un procédé très scientifique puisqu'il annule, dans la mesure du possible, le fâcheux effet de la cause que nous avons signalée comme presque constante.En effet, comme le dit Dubois, le temps que l’on emploie à retenir la tête est un temps précieux pour le périnée, qui l’emploie à se dilater. Ce procédé est aussi employé par Pajot, Charpentier, Mac-Gaughey. Tous sont d’avis qu’il faut songer seulement à retenir la tête, à la repousser même, de façon à ce que cette lutte entre l’accoucheur et la contraction utérine dure de demi-heure au moins à une heure.

Hôhl, en même temps qu’il cherche à refouler la tête vers l’arcade pubienne, tâche d'abaisser l’occiput, de façon à le dégager jusqu’à la nuque, avant que le front vienne à se mettre en contact avec le périnée.Pajot, au dernier moment, fait franchir avec les doigts la commissure postérieure de la vulve, dans l'intervalle de deux contractions.

Tarnier décrit lui-même ainsi sa façon d'agir: « Nous passons la main gauche par-dessus la racine de la cuisse droite de la