DENT

femme et nous l’appliquons sur toute la portion de la tête accessible à la vue, de manière à ja coiffer exactement el de telle sorte que l’extrémité des doigts vienne toucher la commissure antérieure du périnée. Celle main doit ralentir la progression de la tête el favoriser son mouvement d’extension, quand le front commence à se dégager. On obtient ce double résultat en appuyant d’abord sur la tête avec la paume de la main, jusqu’à ce que le front apparaisse, el, à partir de ce moment, en pressant surtout avec l’extrémité des doigts sur les parties fœtales qui se dégagent. En même temps, la main droite, après avoir passé sous la cuisse, est placée transversalement à plat sur le pont de parties moiles qui s'étend de la vulve à l’anus, son bord radial dirigé vers la fourchette, le pouce relevé dans le pli génito-crural droit, et les doigts dirigés du côté opposé. On exerce, pendant les contractions, une pression modérée d’abord, et que l’on augmente au moment où la tête va franchir la vulve. On cesse toute pression quand la contraction n’existe plus, en se tenant prêt à recommencer dès qu'une nouvelle douleur se manifestera. Les deux mains ainsi placées permettent de régler la progression de la tête, dont la sortie doit ne s’effecluer qu'avec une très grande lenteur, ce qui donne aux parties génitales externes le temps de se dilater suffisamment, ellés permettent même d'achever le dégagement des bosses frontales et de la face pendant l'intervalle des contractions utérines ; ce qui est facile, lorsque la femme est assez docile pour seconder l’accoucheur par de légers efforts volontaires. Avec ces précautions habilement et patiemment employées, on arrive presque toujours à prévenir la déchirure du périnée ou à la rendre insignifiante. »

Quant à M. Budin, la conduite qu’il conseille ne diffère pas très sensiblement de celle de ses éminents confrères, ainsi qu’il ressort d’un article publié par lui dans la Semaine médicale du 7 mars 1887. Lui aussi veut qu’on augmente autant que possible par la ‘contention la durée de l'expulsion. Mais, considérant que la fissure

hyménéale est en général le point de départ des déchirures, il n’admet, en cas d'indication formelle à inciser, que l’entaille médiane déviée de Tarnier. Même il agirait volontiers comme Olshausen, qui va, s’il y a imminence de danger, seclionner l’anneau hyménéal résistant au point le moins désavantageux, c'està-dire jamais à la partie correspondante à la commissure inférieure. |

Charpentier, dans son volumineux Trailé d'accouchements, conseille de joindre à la contention fœtale la manœuvre dile expression rectale, comme aidant très efficacement à la déflexion de la tête. Voici en quoi elle consiste :

A la fin de l’accouchement, l’anus est béant et permet, sans douleur pour la parturiente, l'introduction de deux doigts dans l’orifice rectal. A travers la cloison recto-vaginale, souple et assez mince, il est facile d'apprécier quelle partie fœtale se présente sous les doigts. On prend appui sur la bouche et le menton, et on exerce sur eux des pressions faciles à modifier comme intensité et direction jusqu’à ce qu’on ait amené avec la lenteur et les précautions voulues la déflexion de la tête. En même temps, au moment où, la grande fontanelle étant visible, le dégagement du front apparaît imminent, on refoule avec le pouce, porté vers la commissure postérieure de la vulve, la tête d’arrière en avant, pour aider au dégagement définitif. Ceci revient en somme à attendre que la région crânienne fasse saillie hors de la vulve, et alors, par des pressions de bas en haut, à faire glisser le front et les dernières parties de face sur le rebord commnissural de la vulve, de telle façon que le dégagement se fasse par la simple ascension de l’occiput, c’est-à-dire par la déflexion de la tête.

Uest la manœuvre aussi d’Ahlfeld, de Rittgen, d’ Olshausen, de bien d’autres encore qui semblent en être très satisfaits. En France, Doléris la déclare indispensable dans certains cas chez les primipares, et M. Budin croit aussi qu'intelligemment pratiquée elle peut donner des succès remarquables. Mais il parat-

AOONE

trait que, malgré les affirmations des auteurs, la manœuvre est vraiment très douloureuse pour la femme. On peut aussi se demander si ces agissements n’ont jamais donné lieu à des déchirures de la cloison vagino-rectale. Enfin, il paraît difficile de les faire entrer absolument dans la pratique, car ils sont en somme ennuyeux pour la patiente plus encore que pour l'opérateur.

J'arrive à un procédé de protection professé il y a quelques années dans cette Faculté paf le regretté professeur de clinique obstétricale L. Dumas. Je l’exposerai en entier.

L'accouchement est un phénomène physiologique, une rupture du périnée est un accident pathologique. Dans les cas où toutes les conditions physiologiques sont favorables, le succès doit être assuré. Comment la nature s’y prend-elle alors ?

La descente dans la $lière pelvienne se fait lentement, une bosse sanguine volumineuse se forme en avant de la tête fœtale et la précède dans sa marche, dilatant les parties maternelles à la façon d’un coin. Dire comme les auteurs, en général, que dans les accouchements à expulsion rapide le périnée n’a pas le temps de se dilater n’est pas exact en somme. Si le périnée éclate, c’est bien que la-dilatation n’est pas suffisante, mais elle n’est pas suffisaute parce qu’une bosse n’a pu se former assez volumineuse pour la dilater en avant du fœtus. Le rôle de la bosse sanguine est analogue ici à celui que joue la poche des eaux dans la dilatation du col utérin.

Le fait est exact, et Byford, qui l'avait noté, voulait qu’on tâchât de conserver jusqu'à l’issue fœtale cette poche des eaux, pour la faire agir sur l’orifice vulvaire et d'abord le canal pelvien, conservalion à peu près toujours impossible. M. Dumas a plus judicieusement songé à la remplacer par une action manuelle et a nommé celte action la dilatation præfætale.

Déjà Duke avait proposé de dilater le périnée avant l’arrivée de la têté pour que celle-ci trouvât la besogne en partie faite. À cet effet, il introduisait dans le vagin, à la fin de la période de

pi)

OO dilatation, deux doigts qui s’efforçaient, dans l'intervalle des contractions, de déprimer la paroi inférieure en la portant vers l'anus. Mais le rôle ‘oué par la bosse sanguine lui avait échappé. Il croyait simplement arriver à donner par ses malaxations plus d’extensibilité au plancher et il n’arrivait à aucun résultat parce que la tête n’était pas là pour profiter en avançant de l’espace qu'il lui offrait.

Voici comment on procède à la dilatation præfcætale :

La femme mise dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies ct modérément écartées, l’accoucheur se place à la droite du lit au moment où la tête fœtale atteint l’orifice vulvaire ; dans l’intervalle de deux contractions, les deux premiers doigts de la main droite préalablement graissés sont introduits dans le vagin. Le pouce soulève le bord droit de la vulve à la partie moyenne, tandis que l’index et le médius, séparés par un intervalle de un ou deux centimètres, agissent sur l’autre bord. Ainsi écartés, les trois doigts forment un cône dont le sommet correspond à leur insertion métacarpierne, et la base à la portion de tête embrassée par eux ; c’est ce que l’auteur appelle le trépied digital. Le cône poussé en avant de la tête à chaque contraclion présente à l'orifice vaginal une portion plus évasée que celle qui lui correspondait d’abord et agissant «à la façon d’un coin» le dilate de dedans en dehors. «En même temps, cette base plus large du trépied digital entraîne un peu cet orifice en avant, ce qui aide à l’ampliation du périnée, puisque la commissure postérieure de la vulve est entrainée dans le même sens».

Si les contractions sont trop énergiques, ce dont on se rend compte par la distension exagérée de l’orifice vaginal tendu sous les doigts, il faut, pour supprimer dans la mesure du possible l'effet de la sangle abdominale, engager la femme à modérer ses efforts, En même temps, soutenant de la main gauche le fond de l'utérus, on exercera sur la tête une pression rétrograde, pour favoriser l’ampliation lente et progressive du périnée. Si enfin la

= Se

station de la tête à la vulve sa prolongeait outre mesure, et que l’accoucheur, averli par le contact de l'anneau vaginal trop rigide puisse imputer à cet obstacle le fâcheux arrêt de l'expulsion, on

se servirait de l’incision muqueuse conseillée par Olshausen et Budie,

Cette méthode, très scientifique puisqu'elle consiste à imiter l’action de la nature, a d’incontestables avantages, en ce sens qu’elle $’oppose à plusieurs causes déterminantes de rupture à la fois, à la trop grand: rapidité de l’expulsion laissant la dilatation inachevée, et aussi à un excés de flexion de la têle et à sa déflexion prématurée, puisque les doigts, parfaitement renseignés sur la façon dont se comporte la tête, peuvent s'opposer à tout mouvement inopportun en la maintenant constamment dans sa situation primitive; et l’auteur le fait remarquer avec juste raison. La manœuvre est pénible et peut être longue, saus doute, mais pas beaucoup plus que la contention et la rétropulsion pratiquée une heure durant, comme certains auteurs le recommandent. On peut facilement passer là-dessus si les résultats sont encourageants.

Ils le sont, si l’on en croit la statistique apportée par M. G. Rauzier dans un article de la Gazette des Sciences médicales de Montpellier, paru en 1887 et auquel j'ai fait de nombreux emprunts. L'auteur de ce morceau, après avoir exposé d’une façon claire et précise, intelligente et soigneuse, la méthode de dilatatios præfœtale dont il s’est fait l’ardent défenseur, affirme que, sur 26 primipares soumises à ces manœuvres, il n'y eut que trois insuccès vaguement imputables à des causes étrangères. Dans les 14 derniers cas seulement, l’auteur s’est occupé des lésions de la fourchette et n’en a constaté que 4.

On est toujours mal convaincu par une statistique. Même en supposant aux inventeurs la plus stricte impartialité, il faut bien se dire que le hasard peut ici jouer un rôle. Tous ceux qui ont les premiers mis en avant une méthode de protection arrivaient

DOVE avec des statistiques rassurantes ; et combien de ces méthodes ont résisté à la pratique?

Or, a priori, les objections sont assez nombreuses et importantes. La malaxalion continue de la muqueuse vaginale est-elle bien d’accord avec les principes obstétricaux ? Ne peut-elle déterminer des éraillures qu'augmenteront bientôt le passage du fœtus et la distension des parties ? La force développée par trois doigts écartés est d’une intensité médiocre, et il faut pourtant en déployer une certaine mesure. Or, si on la déploie un peu intense, la douleur va devenir intolérable à une femme déjà pas mal tiraillée.

Au reste, considérons les résultats. Les chiffres sont, je le crois, exacts, admettons qu’ils soient suffisants. Que nous donvent-ils? Sur.26 cas, trois déchirures périnéales ; sur 14, quatre lésions de la fourchette. Et si, dans les 12 premiers, M. Rauzier n’a pas parlé de la fourchette, c’est qu’il était habitué à en considérer l'éclatement comme fatal. Ceci nous laisserait supposer que les 12 premiers cas ne l'avaient pas détrompé. Prenons pourtant, pour fairetoutes concessions, la moyenne des autres cas, 4 encore, et nous aurons ainsi 11 accidents de gravité variable pour 26 cas, soit plus de 40 °/,, ce qui est encore beaucoup.

Mais, il faut bien le reconnaitre, le périnée proprement dit ne sera intéressé que dans un nombre de cas assez restreint, et la méthode de dilatation præfætale offre par conséquent des avantages sérieux. Nous lui preférerons pourtant la contentior et la rétropulsion du fœtus, qui sont plus simples à appliquer, fatiguent moins l'opérateur, et donnent des succès au moins aussi nombreux.

Nous avons vu, en passant en revue les procédés modernes de Depaul, Tarnier, Pajot, Charpentier et autres, qu’elles sont généralement préférées par tous. Maïs qu'on leur associe l'expression rectale ou la pression de bas en haut sur l’occiput, il nous a semblé qu'il arrivait un moment où l'opérateur se trouvait désarmé, En effet, lorsque la dilatation progressive semble s'être

SONIE TE Ne

effectuée, lorsque l’accoucheur, croyant le moment venu, laisse se faire l'expulsion définitive, rien ne protège plus l’orifice vulvaire contre une déchirure qui peut s’élendre par propagation, non seulement jusqu’au plancher pelvien, mais aussi jusqu’à l'anus. Il faut en revenir, à ce moment, à l’incomplète méthode de proteclion directe, ou laisser faire en comptant sur une extension suffisante des tissus, espoir déçu trop souvent, puisque c’est surtout à ce moment final que le danger atteint son maximum. C'est alors qu’il faudrait user d’une méthode efficace, et c’est ce que j'ai essayé de faire. Ov

NA