MECANISME DE LA PROTRUSION
Il faut cependant bien se garder de penser que ce signe existe dans tous les cas.
Il est nécessaire pour pouvoir le mettre en évidence que certaines conditions soient remplies; et cela il est facile de le comprendre par son mécanisme :
Lorsqu’à la suite d’une rupture tubaire une hémorragie se produit dans le péritoine, il se passe le phénomène suivant :
Le sang s’épanche dans le Douglas, le comble et -le distend, puis passe dans la grande cavité.
L’épanchement commence donc par réaliser une pression dans le cul de sac, puis contre l’utérus; cette pression augmentant refoule petit à petit dans le vagin le coli utérin, cela se traduira au toucher par la perception d’un col descendant très bas, autrement dit par la protrusion du col.
En réalité cela ne se passe pas toujours ainsi, en effet la pression n’est pas toujours également répartie sur la surface du cul de sac et du fond utérin; deux variantes peuvent se produire dans la protrusion :
1° La protrusion réalisée est répartie également, dans ce cas nous aurons la protrusion pure : c’està-dire abaissement du col : l’axe du col dans le vagin ne sera pas dévié, c’est le cas où la protrusion sera maxima, le cas est assez rare.
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2° La pression réalisée n’est pas répartie également, elle prédominera en un point précis : dans ce cas, le col est dévié; il est dévié en général du même côté que la tumeur; il peut cependant l'être . au côté opposé.
Selcn l'importance de l’inégalité de cette pression cette déviation pourra masquer partiellement la protrusion du col; on aura alors un col abaissé moyennement et dévié moyennement, c'est le cas le plus fréquent;
Dans le cas extrême, la déviation sera prédominante et masquera complètement la protrusion à son profit.
Mais ceux-ci ne seront pas les seuls cas où la protrusion du col ne paraîtra pas.
La protrusion du col est fonction directe de l’importance de lhémorragie ou plutôt des conditions dans lesquelles elle se produit :
Nous savons que l’hémorragie se ee selon deux grand modes :
1° L’hémorragie cataclysmique de Barnes;
2° La petit hémorragie de Nélaton.
Dans le premier cas, la trompe gravide se rompt en péritoine libre, elle donne lieu à une hémorragie qui ne saurait s'arrêter d’elle-même, spontanément. Le sang commence par remplir rapidement le Douglas puis passe dans la grande cavité péritonéale, sa dispersion est totale et les caillots s'organisent un peu partout. La pression réalisée dans le Douglas est très petite, par contre le syndrome d’hémorragie interne est intense; lorsque l’hémorragie se produit avec cette violence, le choc, la syncope prédominent et la protrusion du col n’existe pas :
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« il est délicat de reconnaître au toucher vaginal la présence de sang liquide qui ne donne qu’une vague impression de résistance molle, parfois moins liquide, plus neigeuse » (MontoR).
Les symptômes concommittants ont signé le diagnostic.
Dans certains cas la protrusion du col-existe tout de même : parfois les grandes hémorragies ne sont que secondaires, elles ont succédé « à de petites hémorragies répétées qui ont eu le temps d’accumuler du sang et des caillots dans le Douglas » (A. AIMES).
2° Mais c’est surtout dans le second cas que la protrusion du col se rencontre plus fréquemment, lorsqu'il s’agit de petites hémorragies répétées, hémorragie distillante de Pozzi, lorsqu'il y a plutôt une fissuration qu’une rupture de la trompe, quand l’'épanchement s’accumule lentement au point déclive, c’est-à-dire dans le Douglas, et que les caillots s’y organisent.
C’est alors que ce signe « prend une grande valeur car justement ces cas ne s'accompagnent pas d’un tableau clinique net : les symptômes généraux sont peu bruyants et peu caractéristiques crises douloureuses abdominales, douleurs iliaques ou lombaires, douleurs pelviennes peu précises, dysurie ».
C’est dans ce cas que la présence de sang dans le Douglas pourra être mise en évidence par ce signe.
Il est vraisemblable « que beaucoup d’hémorragies enkystées évoluent sans grand fracas, sans symptômes d’anémie aiguë, par poussées successi-
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ves, ont pour origine un avortement tubaire dont on ne trouve plus traces lorsqu'on intervient » (LENORMANT et HARTMANN-KEPPEL).
Dans ces cas la protrusion du col aura mis sur la voie du diagnostic. -
11 suffira alors d’en confirmer le bien-fondé en pratiquant une ponction du Douglas; il est prudent en effet de manœuvrer ainsi car la protrusion du col peut évidemment se rencontrer dans d’autres Cas.
CAS OÙ L’ON PEUT RENCONTRER LA PROTRUSION DU COL EN DEHORS DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE
Toute cause pouvant exercer une pression sur le fond utérin et dans le cul de sac de Douglas pourra donner ce signe.
Tumeurs, solides ou masses liquides collectées peuvent prêter à confusion, mais il ne sera pas trop malaisé de faire le diagnostic différentiel.
En effet en poursuivant le toucher, le doigt pourra percevoir la tumeur qui bombe dans le Douglas et qui est en partie à l’origine de la pro-
trusion du col et plusieurs cas pourront se pré-
senter :
a) La tumeur est solide, fibreuse ou même simplement de consistance très ferme. On peut écarter alors dans ce cas le diagnostic de rupture de grossesse extra-utérine.
b) La masse que le doigt rencontre est de consistance plus fiuide, la sensation est assez imprécise et le doute pourrait dans ce cas subsister; on pratique alors la ponction du Douglas et suivant le cas, elle révélera la présence de sang dans le péritoine, par conséquent la rupture de grossesse cctopique dans le péritoine Jibre; dans le cas où la ponction ne ramène rien, on aura probablement affaire à une hématocèle enkystée.
c) La consistance de la masse rencontrée sera
