Goldscheider, Ueber den Schmerz (Berlin

2. Frey, Daltrage zur Physiologie des Schmerzsinns (Leipzig, 1894).

rigoureusement intellectualiste, ne peut admettre que l'élément affectif ait une certaine indépendance par rapport à l'élément sensoriel, qu'il existe isolément. D'après lui, le retard s'explique par ce fait * que la douleur exige dans l'organe sensoriel une excitation plus forte que la sensation sans douleur et que par suite la douleur doit se produire après la sensation, à mesure que l'excitation augmente en intensité * » . Cette explication est acceptable ; mais elle suppose que la douleur dépend toujours de l'intensité de l'excitation, ce qui n'est pas prouvé.

De la moelle épinière nous arrivons au bulbe, auquel certains auteurs assignent un rôle capital. Le plus récent, Sergi, dans son livre Dolore e Piacere (Milan, 1894) en fait le siège des phénomènes affectifs en général (douleurs, plaisirs, émotions). Ce qui, d'après lui, témoigne en faveur de l'importance du bulbe dans la vie affective, c'est le nombre et la nature des noyaux nerveux situés entre la protubérance et le plancher du quatrième ventricule : noyaux qui agissent sur le cœur, les vaisseaux, les poumons, les sécrétions, les mouvements intestinaux. « Le nœud vital de Flourens est le centre vital et doit être aussi le centre du plaisir et de la douleur, qui ne sont que des altérations des fonctions de la vie organique ^ » A son avis (qui est aussi le nôtre) le rôle du cerveau dans la genèse des états affectifs a été surfait; il n'agit que de deux manières : comme moyen de rendre conscients tous les troubles de la vie organique, base physique des sentiments; comme cause d'excitation par le moyen des idées.

Si disposé que l'on soit à restreindre le rôle du cerveau, c'est-àdire de la couche corticale, il n'en reste pas moins un facteur prépondérant et le terme final où aboutit le processus de transmission. Or ici nous plongeons dans l'obscurité. Les recherches sur les localisations cérébrales ne nous apprennent à ce sujet rien qui soit généralement admis. Durant la première période de ces études,

1. Lehmann, Die Hauplgesetze des menschlichen Gefùhlstebens, p. 46 et suiv.

2. Sergi, dans sa préface, a indiqué sommairement les « antécédents de sa théorie ». Il la trouve chez l'anatomiste anglais Todd, chez Hack Tuke, Laycock, Herbert Spencer, Brown-Séquard, etc. Remarquons que Vulpian, en s'appuyant sur des expériences d'une interprétation douteuse, localisait les émotions dans la protubérance exclusivement : Leçons sur Vanalomiê du système nerveux, xxiv*.

qu'on pourrait appeler celle des localisations circonscrites et à outrance, D. Ferrier plaçait dans les lobes occipitaux le siège des émotions; parce que, d'après lui, cette région de l'écorce recueillait les sensations viscérales, parce qu'elle tenait sous sa dépendance l'instinct sexuel, enfin parce que ces lobes seraient plus développés chez la femme que chez l'homme. Il est inutile d'exposer les nombreuses critiques qui ont été laites de cette thèse. — Durant la deuxième période, actuelle, des locaUsations, que l'on pourrait appeler par opposition cà l'autre, celle des localisations disséminées, plutôt fonctionnelles que proprement anatomiques, les auteurs sont peu disposés à admettre un centre particulier de la vie affective et notamment de la douleur. Tous les centres sensoriels et même tous les centres moteurs (peut-être au fond n"ya-t-il que des centres sensori-moteurs, avec prépondérance de l'un ou l'autre élément) peuvent dans certaines conditions d'activité produire dans la conscience un sentiment de plaisir ou de douleur.

L'hypothèse d'un centre cortical est donc bien peu vraisemblable ; nous reviendrons sur ce point en traitant des émotions.

Mr

Les modifications de l'organisme qui accompagnent la douleur physique ont été si souvent décrites qu'il suffit d'en tracer un tableau sommaire. Elles sont réductibles à une formule unique : La douleur est Hée à la diminution ou à la désorganisation des fonctions vitales :

1° Elle agit sur les mouvements du çflgiu:.; en général elle en diminue la fréquence; dans les cas extrêmes, le ralentissement oeut être tel qu'il produit la syncope. Chez les animaux, soumis aux expériences de laboratoire^ même après l'ablation de l'encéphale, les impressions douloureuses produisent une diminution des contractions cardiaques. Chez l'homme, quoiqu'il y ait quelquefois augmentation dans la fréquence du pouls, il se produit toujours, sous une forme ou une autre, une modification du rythme appré-

ciable au sphygmographe. Bichat avait raison de dire : « Voulezvous savoir si une douleur est feinte, explorez le pouls ■».

2° L'influence sur la reâj^iralion est plus irrégulière et plus instable : le rythme devient anormal, tantôt rapide, tantôt lent; les inspirations sont successivement courtes et profondes. Mais le résultat final, c'est une diminution notable de l'acide carbonique exhalé, c'est-à-dire un ralentissement réel des combustions. La température s'abaisse. « Je m'étais figuré, dit Mantegazza, que la douleur serait accompagnée d'une augmentation de chaleur, l'action musculaire étant très intense sous l'influence des grandes souffrances. L'expérience faite sur les animaux et sur moi-même prouva tout le contraire ' » . Heidenhain et Mantegazza ont noté en effet unediminution moyenne de 2 degrés centigrades qui peut, d'après le dernier, durer une heure et demie et plus ; elle serait due à la contraction des vaisseaux sanguins périphériques.

?>" L'action de la douleur sur les tonctioijs^jlijsifiMLïiià est bien connue et se traduit par un ralentissement ou des troubles : diminution de l'appétit, arrêt des sécrétions, indigestion, vomissement, diarrhée, etc. Permanente, elle agit sur la nutrition générale et se traduit par des modifications de la sécrétion urinaire, par une déco-l loration stable de la peau, des poils, des cheveux. Les exemples) abondent de chevelures, de barbes, de sourcils, blanchis en quelques/ jours sous l'influence d'une grande douleur *.

4'' Les fonctions motrices traduisent la douleur de deux manières opposées : la forme passive, dépression, arrêt ou suppression totale des mouvements, le patient semble anéanti ; la forme active, agitation, contorsions, convulsions et cris. Ce dernier cas parait en contradiction avec la formule générale qui lie la douleur à une diminution d'activité et il me parait avoir été mal interprété par certains auteurs. En fait, cette excitation violente est une dépense qui se fait rapidement sentir et laisse finalement l'individu très appauvri. Elle ne découle pas, comme dans la joie ou le jeu, d'un surplus d'activité; elle est débilitante, irrégulière et spasmodique. Elle me paraît d'aiUeurs avoir sa source dans l'expression instinc-

i. Mantegazza, Fisiologia del dolore, ch. m.

2. Pour les cas historiques et autres, voir Hack' Tuke, l'Esprit et le corps, p. 243.

LA DOULEUR PHYSIQUE «il

tive des émotions. Laiiimal blessé secoue la partie douloureuse de 3on corps, sa patte ou sa tête, comme s'il voulait eu expulser la souiïrance. Toutes ces réactions motrices, désordonnées et violentes, sont une défense de l'organisme, — défense inutile et dans bien des cas nuisible, mais résultant d'actes qui, autrefois ou dans d'autres circonstances, étaient adaptés à leur fin.

Lehmanna soumis à l'expérimentation cinq personnes auxquelles il a fait subir tour à tour des impressions agréables et désagréables et il a enregistré, dans les deux cas, les changements de la respiration et du volume du bras, à l'aide du pléthysmographe de Mosso '. 11 tire de ses expériences les conclusions qui suivent :

Toute impression agréable produit une augmentation du volume du bras et de la hauteur du pouls, avec augmentation de la profondeur de la cavité respiratoire.

L'impression désagréable, lorsqu'elle est faible, produit immédiatement une diminution du volume du bras et de la hauteur du pouls. Presque aussitôt, le volume augmente, malgré la diminution du pouls, et dépasse ordinairement l'état normal, lorsque le pouls est revenu à son état primitif. — Si l'impression est forte, mais non douloureuse, ces changements s'accentuent davantage, et, dès le début, sont accompagnés de profondes inspirations. — Enfin si l'impression est douloureuse, il se produit, outre des changements considérables de volume, des mouvements respiratoires puissants et des troubles de l'innenation des muscles volontaires.

L'excitation désagréable produit d'abord un spasme des vaisseaux superficiels, un relâchement des vaisseaux profonds et une diminution d'amplitude des contractions du cœur. Les deux premiers facteurs réunis produisent une diminution brusque et forte du volume des membres. Les deux derniers facteurs réunis produisent une diminution de la hauteur du pouls et, par suite de l'affaiblissement des contractions cardiaques, il se produit une stase du sang veineux qui se traduit par l'accroissement du volume du membre.

Ces modifications corporelles dont nous avons résumé les principaux traits, sont, pour l'opinion commune, des effets de la dou-

1. Pour le détail des expériences, voir Hauptgesetze, etc., p. 77 et suiv., avec tracés graphiques à l'appui.

leur et beaucoup d'ouvrages de psychologie paraissent l'admettre. Cette thèse est inacceptable. La douleur considérée comme événement psychique, comme fait intérieur, comme pur état de conscience n'est pas une cause, mais un symptôme. La cause, c'est l'excitation (quelle qu'en soit la nature) qui, venant du milieu extérieur, agit sur les sens externes, ou venant du milieu intérieur agit sur la vie organique. Elle se traduit de deux manières : d'une part, par l'état de conscience que nous appelons douleur; d'autre part, par les phénomènes physiques ci-dessus énumérés. Ce que la conscience exprime à sa manière, l'organisme l'exprime à sa manière. Ceci n'est pas une simple \Tie de l'esprit; car des expériences montrent que les modifications circulatoires, respiratoires, motrices, se produisent, là où il est vraisemblable que la conscience fait défaut. Mantegazza a montré que si l'on soumet un animal intact à des * piqûres, coupures, brûlures, il s'ensuit des troubles cardiaques; mais que le même phénomène se produit après l'ablation de l'encéphale. François-Franck, recherchant les effets de l'excitation douloureuse sur le cœur, a constaté que l'anesthésie chloroformique supprime les troubles du cœur, et que, par contre, l'enlèvement des hémisphères cérébraux ne les abolit pas. Autrefois, Longet et Vulpian ont soutenu que chez les animaux, réduits à la protubérance et aux parties inférieures de l'axe cérébro-spinal, les cris et les mouvements qui se produisent quand on les pince, sont purement réflexes : cette interprétation a été contestée par Brovvn-Séquard. Chez des anencéphales humains, on a constaté, pendant le petit nombre de jours qui leur est donné de vivre, des cris, des mouvements de succion et autres. Il faut donc admettre ou bien que l'état de conscience que nous appelons douleur peut se produire en l'absence de cerveau, ou bien que les phénomènes physiques peuvent exister seuls, sans leur concomitant psychique.

La douleur (comme état de conscience) n'est qu'un signe, un ' indice, un événement intérieur qui révèle à l'individu vivant sa propre désorganisation. Le seul cas où la douleur est cause, c'est lorsque s'étant solidement installée dans la conscience, la remplissant tout entière, elle devient un agent de destruction; mais alors elle n'est cause que secondairement. C'est l'un de ces cas fréquents dans les sciences de la vie où ce qui est primitivement effet devient

cause à son tour. Quoiqu'elle soit commune à la plupart des psychologues, c'est donc une erreur de considérer la douleur et le plaisir comme les éléments fondamentaux de la vie affective ; ils ne sont que des ^nargues, le fond est ailleurs : que dirait-on d'un médecin qui confondrait les symptômes d'une maladie avec sa nature essentielle?

Nous touchons ici à un point trop important pour ne pas insister. Cette thèse que la douleur n'est qu'un signe et, en somme, malgré son rôle souverain dans la vie humaine, un phénomène superficiel par rapport aux tendances qui sont le fond de la vie affective, trouve un appui dans les faits d'analgésie, c'est-à-dire disparition de la douleur. Cette insensibilité se présente sous deux formes : spontanée, artificielle.

L'analgésie spontanée est de règle chez les hystériques; elle peut varier en degré, en position, en étendue. Les démonologistes du moyen âge et de la Renaissance connaissaient ces migrations de l'insensibilité dans les diverses parties des corps qu'ils exploraient avec soin pour découvrir les stigmata diaholi, c'est-à-dire les régions insensibles à la douleur. Quelques auteurs lui assignent une cause purement psychique : les impressions pénibles ne seraient pas senties, parce qu'elles restent en dehors du champ de la conscience qui, chez ces malades, est à l'état presque permanent de désagrégation, d'éparpillement, de destruction '. Il est certain,/ par contre, que l'idée fixe intense, la concentration profonde del l'attention, l'exaltation fanatique, peuvent produire une analgésie/ temporaire ou durable. Bien des soldats, dans le feu de la bataille, n'ont pas senti leurs blessures. Pascal, plongé dans ses problèmes, échappait aux névralgies. Les Aïssaouas, les Fakirs, certains Lamas du Thibet, se déchirent et se tailladent, garantis de la douleur par leur délire, et l'on ne peut douter que bien des martyrs, au miheu des tortures, n'ont éprouvé qu'un état de ravissement. Dans certaines formes d'aliénation mentale (excitation maniaque, mélancolie, idiotie, etc.), cette analgésie spontanée est fréquente et se produit sous des formes extraordinaires. On en trouvera de nom-

1. Pierre Janet, État mental de hystériques. RiBOT. — Sentiments.

breux exemples dans les ouvrages spéciaux '. Liiu broie du verre dans sa bouche, pendant une demi-heure, sans resseiitir aucun mal. Un autre, dans une lutte, se casse la jambe, un fragment du tibia fait saillie au dehors, après avoir déchiré la peau ; il n'en poursuit pas moins l'objet de sa colère, puis vient s'asseoir à table pour manger, sans que sa figure révèle la moindre soulïrance. Très nombreux sont ceux qui, par intention ou par mégarde, plongent un bras dans l'eau bouillante, s'appuient sur un poêle rougi; la peau tombe en lambeau, sans qu'ils paraissent s'en inquiéter. L'énumération de faits analogues serait sans fin *.

Les analgésies artificielles produites par le chloroforme et les divers anesthésiques, telles qu'on les emploie dans les opérations chirurgicales, sont plus instructives. On s'est demandé si les mouvements, les objurgations et les cris de certains patients ne prouvent pas que lanalgésie n'est pas complète, même lorsqu'elle semble telle. Richet a émis cette opinion que ce qui fait défaut, ce n'est pas la conscience, mais le souvenir; la douleur serait si rapide qu'elle n'est qu'un moment mathématique et ne laisserait aucun retentissement après elle : ce serait une série d'états de conscience tour à tour évanescents. Cette hypothèse est très soutenable ; mais ce qui me paraît plus important parmi les faits rapportés par cet auteur, c'est que la douleur ayant disparu, un certain degré de connaissance persiste. En d'autres termes, il y a une scission : l'honune affectif a dispam, l'homme intellectuel reste.

1. Voir en particulier Morel, Traité des maladies mentales, qui a résumé beaucoup de faits curieux, p. 324 et suiv.

2. Weir Milchell (Médical Record, déc. 24, 1892, cité par Strong, Psychological Review, 1893, t. II, p. 332) rapporte le fait extraordinaire qui suit d'analgésie naturelle. Homme qui mourut à cinquante-six ans, corpulent, pesant environ 230 livres, joyeux vivant. Intelligent, vigoureux de corps et d'esprit, avait acquis une réputation considérable comme avocat et politicien. <■ Durant une campagne politique, ayant eu un doigt blessé dans un tumulte, il le détacha lui-même en le mordant et le cracha à. terre. Il eut un ulcère à un orteil, qui résista trois ans au traitement, sans lui causer un seul instant la moindre douleur. II eut aussi un abcès à la main, qui se propagei au bras et à l'avant-bras, et causa une enflure énorme qui mit sa vie en danger : on usait de la lancette sans précaution et, pendant tout ce temps, il ne ressentit aucune douleur. De même pour l'opération de la cataracte sur ses deux yeux; il garda l'immobilité d'une statue. Ce n'est que pendant sa dernière maladie qu'il se plaignit de quelque douleur; mais elle passa vite et il était revenu à son état d'inseJAsibiiité naturelle, lorsqu'il mourut. •

Pour beaucoup fl'opérations simples, plusieurs sentent le contact de l'instrument : douleur nulle. Mais voici des cas plus complexes : Opération d'une fissure à l'anus avec fistule; la malade sent le contact des ciseaux et distingue bien qu'on lui foit quatre incisions; elle ne peut parler, mais ne soufîre pas. — Opération analogue. « Pendant qu'on l'opère, je lui demande : Quel âge avez-vous? Elle répond : quarante et un ans ; ne sent rien ; réveillée elle ne se rappelle ni la blessure ni la brûlure et se plaint de n'avoir pas été opérée. » — « A une autre, pendant l'opération, je demande : Comment cela va-t-il? Réponse : cela ne va pas mal. A ce moment, je la pince très fortement; elle ne sent rien. — J'introduis fortement une pince dans la bouche pour prendre la langue. « Otezmoi donc cette cigarette », dit l'opéré. Au réveil, aucun souvenir. » — Un autre à qui on passe une barbe de plume sous le nez. dit : € Ne me chatouillez pas « . Cette réponse eut lieu pendant qu'on lui liait les grosses artères, temps très douloureux de l'opération. » — Enfin, un homme chloroformé, pendant qu'on lui liait le cordon spermatique, entend somier l'horloge et dit tranquillement : « Voici onze heures et demie. Au réveil, aucun souvenir', s

Si j'ai cité ces faits, c'est qu'ils prouvent à quel point la douleur comme état de conscience est réparable, comment elle peut être ajoutée et retranchée, à quel point elle offre les caractères d'un épiphénomène.

Cette indépendance relative du phénomène-douleur, contre laquelle les intellectualistes se sont toujours insurgés -, me paraît corroborée par le fait du retard que nous avons signalé plus haut en passant. Si l'on se heurte un cor en marchant, on sent le choc avant la douleur; on sent le froid du bistouri avant la douleur de l'incision. Beau estimait que la douleur retarde de quelques dixièmes de seconde sur l'impression tactile. Burckhardt, d'après des recherches précises, fixe la vitesse de transmission dans la moelle à 12 m. 9 par seconde pour les impressions douloureuses, à 43 m. 3

d. Richet, Recherches expérimentales et cliniques sur la sensibilité, p. 258-259.

2. Voir sur ce poiat les explications embarrassées de Lehmann, ouo cité, p. 31 et saiv.

pour les autres. ^Dans certaines maladies, comme le tabès dorsal, l'écart entre le contact d'une aiguille et la douleur éprouvée peut être de une à deux secondes. — On peut citer encore bien d'autres faits. Si l'on saisit, dans une pince à pression, un repli de la peau et qu'on s'arrête au moment où la pression est suffisante, la douleur qui n'existait pas d'abord, finit par apparaître. Elle vient graduellement, comme par ondée, et finit par devenir insupportable. — Un homme dont le pouce est pris dans une machine, ne fut averti de sa blessure que parce qu'il se sentit le bras attiré et c'est un quart d'heure après qu'il commença à souffrir. — On a remarqué aussi que la syncope causée par des chocs violents et des traumatismes ne se produit pas immédiatement * ; entre l'accident et l'évanouissement, il peut s'écouler plusieurs minutes.

La douleur est le résultat d'une sommation. Naunjn a montré que, chez les tabétiques, une excitation mécanique (comme celle d'un cheveu sur la surface cutanée du pied), qui reste au-dessous du seuil de la conscience comme contact et comme douleur, si elle est répétée de 60 à 600 fois par seconde, est perçue au bout de 6 à 20 secondes et devient bientôt pour le malade une douleur intolérable.

Bien que la sensibilité excessive à la douleur (hyperalgésie) appartiemie à la pathologie de notre sujet qui sera étudiée dans un autre chapitre, il convient d'en dire quelques mots pour l'opposer à l'état contraire, l'analgésie, et surtout en vue de nos conclusions. Cet état est plus difficile à constater que l'insensibilité, parce que ici il n'y a plus qu'une différence de degré, non une diflérence de l'être au néant. Mais, dans certains cas, il y a entre l'excitation et la réaction du sujet sentant une disproportion telle, qu'on peut dire sans hésiter que la sensibilité n'est plus normale.

On a remarqué que, d'une manière générale, les races inférieures sont peu sensibles à la douleur. Les nègres d'Egypte subissent presque sans soutTrance les plus grandes opérations chirurgicales (Pruner-Bey) , Mantegazza en a rapporté un grand nombre d 'exemples (ch. xxvi). Chez le paysan, la sensibilité est d'ordinaire moins vive que chez le citadin et l'on peut admettre, sans hésiter, que la

1. Richet, ouv. cité, p. 289-290 et 315-316 : beaucoup d'observations.

susceptibilité à la douleur augmente avec la civilisation; pour beaucoup, ce qu'on appelle du stoïcisme, serait mieux nommé un faible degré de sensibilité. L'hyperalgésie se voit le mieux dans les cas d'extrême surexcitabilité nerveuse. Chez quelques-uns, elle est généralisée, c'est le « supplicium neuricum », et le patient se dit en proie à d'inexprimables tourments. Elle est moins fréquente en ce qui concerne les nerfs spéciaux, cependant elle se rencontre. L'un souffre du plus léger bruit, ne peut tolérer la moindre odeur. Pitres cite le cas d'une personne enfermée dans une chambre obscure dont elle ne sortait que la nuit, les yeux préservés par une visière épaisse contre le rayonnement des étoiles. Ceux qui pénétraient le jour dans sa chambre noire, devaient porter des vêtements sombres, cacher avec grand soin le col de leur chemise dont le reflet blanc lui était horriblement désagréable ^ L'hyperalgésie cutanée est très commune, tantôt sur toute la surface, tantôt hémilatérale, tantôt disséminée par îlots. Weir Mitchell, dans son livre sur Les lésions des nerfs, en a rapporté plusieurs exemples, entre autres d'un soldat blessé à qui le froissement seul du papier causait des douleurs atroces. Les fumeurs d'opium, lorsqu'ils interrompent leurs habitudes, sentent le moindre souffle comme un froid glacial et se plaignent de douleurs intolérables dans toutes les parties du corps. L'hyperalgésie des tissus profonds est aussi fréquente chez les hystériques et les hypocondriaques.

Il convient de remarquer en passant que de même que l'insensibilité à la douleur (analgésie) est indépendante de l'incapacité à percevoir les impressions sensorielles (anesthésie) ; de même l'hjperalgésie est distincte de l'hyperesthésie. Celle-ci est une faculté de percevoir qui dépasse de beaucoup la moyenne : on sait que certaines races, certains individus ont une acuité visuelle, auditive, olfactive, extraordinaires; on connaît l'hyperesthésie tactile des aveugles; enfin, chez les hypnotisés, la finesse des sens a quelquefois paru miraculeuse. L'hyperalgésie, comme l'analgésie, montre donc l'indépendance relative de la douleur par rapport aux sensations qui la suscitent.