II. — SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

Les principaux états sous lesquels se présente la folie maniaque-dépressive peuvent être distingués, comme il a été dit plus haut, en états maniaques, dépressifs et mixtes. Une des raisons qui militent le plus en faveur de la réunion de ces trois groupes morbides sous une même étiquette nosologique est la communauté d'origine de leurs symptômes fondamentaux. Ce sont ces symptômes fondamentaux qu'il nous faut maintenant étudier.

C'est en quelque sorte le tableau d'ensemble de la

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maladie que nous allons exposer à g-rands traits, avant d'aborder l'examen de ses diverses modalités cliniques.

Symptômes fondamentaux. — Les symptômes communs à toutes les formes de la folie maniaque-dépressive peuvent être groupés dans les trois catég-ories suivantes : troubles de l'affectivité ou de la cenest/iésie, troubles de la j}syc/io-7?iotilité ou des mouvetnents volontaires, troubles de la sphère intellectuelle proprement dite ou de Vidéation.

Troubles de l'affectivité . — A l'état normal, les états a/J'ectifs ou étnotionnels, ag-réables, désagréables ou neutres, qui sont en grande partie subordonnés à la tonalité fondamentale de l'org-anisme, c'est-à-dire à la €énesthésie, ont pour expression principale la disposition g'énérale de Vliumeur qui est gaie, triste, enjouée, colère, etc.

A l'état pathologique, l'affectivité peut être exaltée, diminuée ou abolie; dans ces deux derniers cas, le sujet est atteint d'indifférence morbide : rien ne le touche, ni ne l'émeut, il reste étrang-er à tout ce qui se passe autour de lui. Cette abolition de l'affectivité, lorsqu'elle est inconsciente, caractérise les états démentiels.

'L'exaltation de Vaffectivité avec les modifications de l'humeur qui l'accompagnent, telle qu'on l'observe dans beaucoup de psychoses, et en particulier dans la folie maniaque-dépressive, se manifeste tantôt par un simple contentement avec sentiment de satisfaction personnelle, de confiance en soi, cVeuphorie, d'optimisme, ou par une gaieté bruyante, exubérante, véritablement morbide; tantôt par de la mauvaise humeur, de Vii'intabilité, des accès de colère, des actes agressifs, etc. ; tantôt enfin, par de la tristesse, du découragement, de Vabattemeiit, ou par un état de douleur 7norale, assez intense quelquefois pour que les malades se plaig-nent de ne plus pouvoir souffrir, de ne rien éprouver, d'être insensibles à tout ce qui les touchait le plus, etc. Cet état est hubituellement décrit sous le nom d'anesthésie psychique douloureuse ou d'insensibilité 7nor aie.

Ces diverses modifications de l'humeur peuvent se succéder et se combiner de différentes façons suivant le stade de la maladie que l'on envisag-e.

A la phase maniaque correspond d'une façon g-énôrale

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une hiwieur sereine, gaie, enjouée {hyperthymie)\ à la phase dépressive, une humeur triste, résignée, découragée ou bien morose, irritable et colère {hypothymie).

En outre, dans les états mixtes, il n'est pas rare de voir les malades passer brusquement de la tristesse à la g-aieté ou à la colère et vice-versâ; il en est même qui présentent simultanément des accès de rires et de pleurs. Ce fait est à retenir parce qu'il prouve que le contraste qui existe entre ces états émotionnels est purement apparent, qu'il ne correspond pas à une différence de nature, mais seulement à un deg-ré variable d'exaltation de l'affectivité, de perturbation de la cénesthésie.

La g-aieté et la tristesse morbides, comme la g-aieté et la tristesse normales, ne sont que deux moments d'un même processus, deux phases différentes dans l'exercice de la même activité, deux pôles d'un même état physiopathologique (Rey).

Troubles de la psygho-motilité. — On comprend sous ce nom toutes les modifications de l'activité motrice : mimique, attitude, démarche et même langage, qui procèdent non d'une lésion des appareils musculaires ou nerveux présidant à ces modes d'activité, mais d'états particuliers de la conscience.

Bien qu'ils aient surtout pour sièg-e la face, les troubles de la mimique dans la psychose maniaque-dépressive, s'étendent aux membres, au tronc, et com[)rennent, en outre, les variations des attitudes, de la démarche, etc.

D'une façon générale, les diverses manifestations de cette mimique émotive paraissent exag-érées dans les états maniaques et diminuées dans les états dépressifs. Dans les états mixtes, au contraire, il y a souvent une discordance entre les modifications de l'affectivité et celles de la mimique : une humeur enjouée, un ton afi'eclif gai peuvent coexister avec une hypotonie des muscles du visag-c et une immobilité de tout le corps; inversement, la mobilité des traits et une véritable ag-itation peuvent accompagner une humeur triste et maussade.

Quand elles sont très accentuées, Vhypo et la pnramimie faciales impriment au visag-e des malades des modifications assez prononcées pour réaliser de véri tables masques pathologiques, qui permettent de distinguer

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d'un seul coup d'œil un maniaque d'un déprimé. Le visag-e du premier est animé, quelquefois vultueux, ses traits sont mobiles et chang-eants, ses regards comme ses gestes sont hardis et provocants : toute sa physionomie reflète la gaieté ou la colère et passe facilement de l'une à l'autre.

Il en est tout autrement chez le déprimé dont le visage est morne et terreux, dont l'œil reste éteint et mi-clos et dont les traits llasques et inertes expriment immuablement la tristesse ou l'indifférence.

Au lieu d'être continuellement en mouvement, les déprimés recherchent le repos et la tranquillité. Habituellement assis ou couchés {manie lectuaire)^ ils gardent invariablement la même position.

Spontanés ou commandés, les actes les plus simples, comme celui de tirer la langue, de donner la main, etc., ne sont pas exécutés ou ne le sont qu'avec lenteur, péniblement, en plusieurs fois. Ils traduisent l'irrésolution, « l'impossibilité de conclure » (Krœpelin) ; en un mot, l'aboulie de ces malades, comme la démarche assurée, l'attitude hautaine et les gestes provocants des excités trahissent leur confiance en eux et l'exagération du sentiment de leur personnalité, tous caractères dont l'état du langage parlé ou écrit nous fournii-a une nouvelle démonstration. Mais ce qui prouve l'étroite parenté de ces troubles psycho-moteurs, malgré leur différence d'aspect, c'est que, comme les modifications de lu mimique, ils peuvent se succéder, alterner et s'associer chez les mêmes malades.

Troubles du langage parlé et écrit. — Bien qu'ils soient subordonnés aux troubles de la sphère intellectuelle, dont il sera question plus loin, les troubles du langage parlé peuvent prendre place ici parce qu'ils ne portent pas exclusivement sur la formation et le contenu des discours, mais aussi sur VintonatioJi et les inflexions de la y 02a:;. Cette dualité des troubles de 1î> parole a été bien mise en lumière par le P'' .lolfroy, qui désigne les premiers sous le nom de psycholaliques, et les seconds, sous celui cVart/irolaiiques (1).

(1) JoFKnov, Dos troubles de la lecLure, de la parole et de lï-crltnse chez les paralytiques généraux {Nouv. ïcon- de la Salpelr.. 1904).

SYMPTOMA.TOLOGIIÏ GÉNÉRALE.

Chez le maniaque dont Félocution est à la fois facile et rapide, le ton est toujours déclamatoire, emphatique, théâtral. Rarement bienveillant, le maniaque se montre plus souvent agressif, taquin, railleur et sarcastique ; des phrases vides et sonores, des locutions triviales et des mots obscènes forment le contenu de presque tous ses discours.

La logorrhée et le bavardage sans fin des excités sont remplacés chez les déprimés, tantôt par des plaintes et des gémissements, tantôt par un silence absolu, par un mutisme, que les injonctions les plus impérieuses ne parviennent pas à vaincre.

Les troubles du langage écrit sont aussi importants que ceux du lang-age parlé, au moins dans les états d'excitation. Le maniaque, en effet, griffonne sur tout ce qui lui tombe sous la main, sur des bouts de papier, sur les murs, les tables, etc. Une malade du service écrit jusque sur les draps de son lit, qu'elle barbouille de mots disposés en tous sens, agrémentés de paraphes et de dessins symboliques.

L'irrégularité et le rapprochement des caractères et des lig-nes est le trait le plus frappant des écrits du maniaque; les idées prédominantes sont inscrites en gTos caractères, soulignés, et agrémentés de dessins, d'emblèmes, de figures allégoriques, etc.

Dans la folie à double forme, dit Péré, il n'est pas rare, rien que par la seule inspection des écrits du malade, de pouvoir dire s'il est dans une phase d'excitation ou dans une phase de dépression. D'après le même auteur, les modifications de l'écriture seraient, dans beaucoup de cas, assez prononcées pour permettre de reconnaître qu'un accès est sur le point de guérir ou qu'une rechute est imminente (1).

D'une façon générale, en effet, on peut dire que l'écriture du maniaque est d'autant plus désordonnée, que son excitation est plus grande.

Il est à peine besoin de faire remarquer que dans les écrits, comme dans le langage oral des excités, on trouve rapprochées les unes des autres les idées les plus disparates ; mais, comme le fait observer Rogues de

(1) Fk:h':, Pathologie des émotions, p. ,309.

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Fiirsac (1), sous cette variété, se cache toujours une grande pauvreté et une grande monotonie de pensée.

Les modifications graphiques sont moins apparentes chez les déprimés dont les écrits, du reste beaucoup plus rares, sont formés de caractères mal tracés, fragmentés, qui témoig-nent de l'intensité des elîorts physiques et intellectuels que nécessite chez eux l'acte de l'écriture.

Troubles de la sphère intellectuelle. — On peut dire que dans la folie maniaque-dépressive, toutes les facultés intellecLuelles sont altérées, quoique d'une façon très inégale; mais ce qu'il faut immédiatement ajouter, c'est que cette altération des facultés consiste surtout dans une inhibition des fonctions psychiques supérieures, c'est-à-dire de la volonté, accompagnée ou non d'une exaltation des fonctions psychiques auto?natiques.

C'est cette déchéance de la volonté directrice d'une part et cette prédominance de l'automatisme mental de l'autre, qui permettent de comprendre à la fois l'apparente suractivité intellectuelle des maniaques et le ralentissement plus ou moins marqué de cette même activité chez les déprimés.

La soi-disant suractivité intellectuelle du maniaque peut présenter tous les degrés : elle se traduit surtout par un flux de paroles qui en impose à un examen superficiel, mais qui cache, en réalité, comme ses écrits, une très grande pauvreté de pensée.

En outre, au lieu de s'enchaîner logiquement, les idées du maniaque se pressent sans ordre, tumultueusement, au hasard des circonstances et des impressions du moment. Leur association est souvent déterminée par la consonance de la dernière syllabe du mot, ou même il se fait des associations syllabiques par contiguïté, qui produisent la fusion par contraction de deux mots (Féré).

Toujours il s'agit d'associations automatiques, réflexes; il ne faut donc pas s'étonner qu'elles soient plus rapides que des associations logiques, et loin de prouver,

(1) RoGUEs UE I^'unsAc, Les én-its et les dessins dans les maladies nerveuses oL mentales. Paris, 190S.

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comme on le répète encore volontiers, la suractivité intellectuelle des malades, cette rapidité est au contraire l'indice d'un affaiblissement marqué des facultés.

On a ég-alement exalté la mémoire des maniaques, on s'est émerveillé parce que quelques-uns d'entre eux récitent sans faute des poésies ou des passag-es d'auteurs classiques, appris autrefois, et on a oublié qu'il ne s'ag'issait là que d'une mémoire automatique, réflexe, « polyg"onale », à la manifestation de laquelle la volonté et le psychisme conscient restaient complètement étrang-ers. En réalité, la mémoire vraie, supérieure, est affaiblie chez le maniaque, comme les autres facultés intellectuelles.

Des considérations du même ordre s'appliquent à Vattention. Sans doute, cette faculté subsiste chez le maniaque, mais elle est tellement mobile et parcellaire, que c'est presque comme si elle était abolie. Le maniaque remarque tout, mais ne se fixe sur rien. C'est à cette excessive mobilité de l'attention qu'est due l'expression fugitive des pensées, la « fuite des idées » qui est considérée comme le symptôme pathognomonique des états maniaques. Or, en réalité, il n'y a pas plus liyperidéation qnliypermnésie chez le maniaque, et sa prétendue « fuite d'idées » serait mieux désignée sous le nom de « fuite de mots », car, comme le remarque Af. Peixoto, « ce ne sont pas des idées que l'excité maniaque émet, ce ne sont que des images verbales se succédant sans interruption et irrégulièrement, au gré d'associations mal faites, ou même, dans les cas extrêmes, de simples assonances ». Le vrai résultat de la fuite d'idées, dit encore Weygandt, est : « plus de paroles et moins de fond ».

Dans les états dépressifs, au contraire, la « fuite des idées » est remplacée par le phénomène connu sous le nom d'arrêt ou d'inhibition de la pensée. Les impressions du monde extérieur, les sollicitations les plus vives, de quelque nature qu'elles soient, n'évoquent plus aucun souvenir, et les questions, même les plus simples, ou bien ne provoquent aucune réaction, ou bien ne sont suivies que de contractions trop faibles des muscles qui concourent, f\ l'acte de la parole, pour aboutir à la formation de mots.

SYMPTOMÂTOLOGIE GÉNÉRALE.

Plong-és dans un mutisme absolu, ces malades assistent en spectateurs, impassibles mais conscients, à ce qui se passe autour d'eux. La preuve de cette conservation, partielle sinon totale, de la conscience, c'est qu'une fois g-uéris de leur accès, ils rapportent exactement tel fait qui s'est passé à côté d'eux, telle parole qui les a frappés et qu'ils ont enreg-istrée. Il n'en reste pas moins que sur le moment, ce fait ou cette parole n'ont provoqué aucune réaction psychique ou psychomotrice.

L'inhibition des facultés volitives des déprimés est plus évidente que celle des excités, parce qu'elle n'est pas masquée par les phénomènes d'automatisme mental qui appartiennent en propre à ces derniers. La perturbation fondamentale de la sphère intellectuelle n'en consiste pas moins, chez les uns et chez les autres, dans une diminution ou un ralentissement de tous les processus psychiques supérieui's (association des idées (1), attention, mémoire, fonction du lang-ag-e, jug-ement, etc.). Mais ce qui domine la scène morbide, c'est avant tout la perte de toute activité volontaire, c'est-à-dire l'aboulie.

Symptômes accessoires. — A côté de ces symptômes psychiques fondainenlaux, communs à toutes les variétés de la folie maniaque-dépressive, il en existe un certain nombre d'autres moins importants et inconstants, que nous nous bornons à sig-naler ici, parce que leur étude trouvera mieux sa place, à propos de la description des formes ou des états qu'ils servent à caractériser.

Ces symptômes psychiques accessoires sont :

a. De la confusion intellectuelle et de la désorientation ;

b. Des idées délirantes de force, de grandeurs, de richesses, ou bien d'humilité, de culpabilité, de ruine, de damnation, etc. ; des troubles sensoriels, revêtant plus souvent la forme d'illusions que Aliallucinations, etc.;

c. Des réactions impulsives de toutes sortes, telles que bris d'objets, lacération de vêtements, mutilations, tentatives de suicide, etc.

(1) Le temps brul d'association roprésontô par le tomps qui s'écoule a partir du raoL évocalcur jusqu'à l"énonciatioii du mot. associé, ot qui, chc?; l'Iiomnio normal, dure do une à doux secondes, n'est pas abrégé dans la « i'uiic des idées » (.\scha(renburK).

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Pour compléter ce tableau symptomatolog'ique général de la psychose maniaque-dépressive, il nous reste à passer brièvement en revue ses symptômes physiques.

Symptômes physiques. — Bien que ces signes physiques n'aient jusqu'à présent qu'une valeur restreinte et qu'ils ne puissent pas entrer sérieusement en lig-ne de compte pour le diag-nostic, on ne saurait les passer complètement sous silence.

Hormis ceux d'orig-ine psychique dont il a été question plus haut, il n'existe dans la folie maniaque-dépressive aucun trouble objectif de la motilité. Il n'existe pas davantage d'altérations de la sensibilité générale ou spéciale, pas de troubles de la sensibilité réflexe. Mignot a seulement noté la fréquence des variations pupillaires. L'analgésie qu'on observe assez souvent dans les états dépressifs est une analgésie purement psychique qui résulte de la répugnance de ces malades à réagir aux sollicitations extérieures quelles qu'elles soient. C'est ainsi que doit s'expliquer leur apparente inexcitabililé aux changements de température, aux coups, aux blessures, aux sensations de la faim et de la soif, etc. Il existe, par contre, chez tous ces sujets, des troubles subjectifs vagues, confus (maux de tête, sensations d'oppression, d'étouffement, etc.), d'origine cénesthésique sur lesquels viennent parfois se greffer, comme nous le verrons, des idées hypocondriaques.

On n'observe rien de semblable chez les maniaques qui ont, au contraire, la meilleure opinion de leur santé et de leurs forces, qui continuent à se dire très vigoureux même lorsqu'ils sont déjà très affaiblis (Féré).

Il existe cependant chez les excités, comme du reste chez les déprimés, un état habituel <ï insomnie qui mérite d'être signalé.

Les grandes fonctions, respiratoire, circulatoire, digeslive, etc., présentent certainement des altérations intéressantes, mais malgré les consciencieuses recherches de Féré, auquel nous empruntons presque tout ce qui les concerne, ces altérations nous sont encore trop impaifaitemcnt connues dans leur déterminisme, pour qu'on ne soit pas tenté de les considérer plutôt comme des effets que comme des facteurs étiologiques de la maladie.

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Dans les états dépressifs, la respiration est ralentie et superficielle ; elle est ample et accélérée dans les états maniaques. On a dit que le pouls dans ces derniers états était ég-alement accéléré et plus fort. D après les travaux de Jacobi, cité par Péré (1), dans près de la moitié des cas de manie, au milieu même des exacerbations les plus violentes, la fréquence du pouls ne dépasse pas la normale; quelquefois même elle est au-dessous.

Si l'accélération du pouls et l'aug-mentation de son impulsion ne sont pas constantes chez les maniaques, dans les périodes de dépression on observe presque toujours la faiblesse et la lenteur des pulsations, qui peuvent descendre Jusqu'à 30 et même 25 par minute (Féré).

D'après Weyg-andt, la pression sanguine serait abaissée dans la manie et au contraire exagérée dans les états de dépression. Le même auteur a noté une diminution de la richesse du sang- en hénioglohine dans les états d'excitation.

W. Fischer (2) a, au contraire, constaté que l'hémog-lobine et les g-lobules roug-es étaient fréquemment augmentés, sinon toujours, dans les phases d'excitation. Rag'g'i et Seppili sont arrivés aux mêmes conclusions.

Dans son rapport au récent Congrès de Lille sur l'étude du sang- chez les aliénés, Dide admet, en se basant sur les recherches d'un certain nombre d'auteurs étrang-ers, que les phases délirantes de la folie maniaque-dépressive sont caractérisées par une légère leucocytose, avec un chiffre de polynucléaires à peu près normal ou très légèrement diminué dans les périodes de dépression et une légère polynucléose dans les périodes d'excitation ; mais ces résultats sont loin d'être constants.

Li' alcalinité du sang, d'après Lambranzi (3), se maintient dans des limites physiologiques, sauf pendant les accès d'excitation violente durant lesquels elle s'abaisse.

L'étude de Visolyse a fourni récemment à Todescato (4) quelques résultats intéressants. Dans les stades

(1) FiinÉ, Loc, cit., p. 366.

(2) J. W. FisciiEn, in American Journal of Iiisanily. 1903, p. 759-781 (cité par Dide).

(3) Lambranzi, Riv. di path. nerv. e ment., 1899.

(4) ToDESCATo, Giorn. di Psich., lOOii (an. in Encéphale, 1906, p. 520).

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d excitation le giobule roug-e aurait une résistance hémolytique ininima vis-à-vis du sérum d'individus normaux ou de maniaques-dépressifs. Dans les périodes dépressives, cette résistance serait un peu plus considérable et elle deviendrait maxima au moment de la guérison.

Par contre, le sérum des maniaques-dépressifs n'aurait pas vis-à-vis des g'iobules roug-es du lapin de pouvoir hémolytique spécial (Alberti) (1).

Quant aux recherches sur la toxicité urinaire et celle du sang, sur Vélimination du bleu, etc., elles n'ont pas donné jusqu'à présent de résultats assez concordantspour qu'il soit nécessaire de les mentionner ici.

Les paralysies vaso-7notrices sont fréquentes chez ies déprimés. Ritti a vu Yasplujxie lente des extrémités sereproduire à chaque période de dépression de la folie à double forme.

Dans les états d'excitation on ne constate pas d'élévation thermique : quelquefois même la température reste au-dessous de la normale. Quand elle s'élève, elle est déterminée uniquement par l'ag'itation excessive de&malades.

Les troubles de la nutrition méritent une mention spéciale. Bien que l'appétit soit en g-énéral exagéré chez.. les excités, ces malades n'engraissent pas. La diminution de poids du corps peut atteindre jusqu'à 50 p. 100, d'après Weyg-andt. Le même auteur dit avoir observéune aug-mentation de poids dans les états dépressifs. Il est cependant d'observation commune que ces soi-disant mélancoliques. dig'èrent mal, qu'ils sont habituellement constipés et qu'en outre, ils s'alimentent presque toujours d'une façon insuffisante. Il semble bien difficile, dans ces conditions, de ne pas admettre que les maniaques-dépressifs maigrissent aussi bien à la phase de dépression qu'à la phase d'excitation.

Toutes les sécrétions sont ég-alement diminuées. Chez les déprimés la peau est sèche, brunâtre et écailleuse. Leur constipation est peut-être en rapport avec une diminution des sécrétions intestinales. Malgré leur état de dépression, ces malades ;j^eî^r<?n? rarement. Il est vrai

(1) Alberti, Giorn. di Psich. clin, e techn. man., 1905, fasc- III-IV.

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que dans les états maniaques, il n'est pas exceptionnel de constater une exagération de la séa^étion sativaire^ qui se traduit quelquefois par des spulalions fréquentes. Mais, d'après Féré, cette sécrétion salivaire abondante est la conséquence des mouvements répétés de la mâchoire, et non d'une suractivité fonctionnelle des appareils glandulaires : il s'agirait là, par conséquent, d'un phénomène surajouté ou secondaire n'appartenant pas en propre aux maniaques, et il en serait de même des sueurs, qui s'observent quelquefois chez les mêmes malades (1).

Chez les femmes, les règles sont souvent suspendues ou au moins très irrég'ulières, sans qu'on soit cependant en droit d'établir une relation causale entre ces troubles menstruels et les états dépressive-maniaques. Toutefois, lorsque les règles sont conservées, l'époque de leur apparition coïncide souvent avec une recrudescence des troubles mentaux.

Le fait capital qui se dégage de l'ensemble des particularités symptomatiques qui viennent d'être signalées, c'est qu'au point de vue somatique comme au point de vue psychique, il n'y a pas une différence radicale entre les maniaques et les déprimés désignés habituellement sous le nom de mélancoliques ; c'est que tous les troubles que l'on constate chez les uns et chez les autres sont des troubles Jiypo ou para, jamais des troubles hyper. En un mot, de par la symptomatolùgie, la manie n'est pas l'antithèse de la soi-disant mélancolie. Les états maniaques et les états dépressifs constituent simplement deux modalités réactionnelles différentes à des troubles de nature et d'origine identiques.

Nous verrons ultérieurement les importantes conséquences qui résultent de cette notion, au point de vue de la genèse de la psychose maniaque-dépressive ; mais auparavant, il nous faut examiner le mode d'enchaînement et les rapports réciproques des symptômes que nous venons de passer en revue, c'est-à-dire la constitution des accès ou des principaux types cliniques de la maladie.

(1) Fkhk, Pathologie des émotions, p. 364.