III. - TYPES CLINIQUES

Les diverses modalités de la folie maniaque-dépressive se répartissent en trois grands groupes, celui des états maniaques, celui des états dépressifs et celui des états mixtes.

Nous rappelons qu'en clinique, {&s états maniaques et les états dépressifs ne s'observent presque jamais à l'état de pureté absolue; qu'ils sont le plus souvent accompagnés, les premiers de quelques symptômes de dépression, les seconds de quelques phénomènes d'excitation. Les états maniaques et dépressifs sont donc, en réalité, des états mixtes frustes, les uns à prépondérance maniaque, les d^wives h prépondérance dépressive (Rogues de Pursac, Afranio-Peixoto, Bresler). Cette réserve faite, nous allons 'étudier la symptomatologie de ces différents types cliniques et de leurs principales variétés.

Ils sont caractérisés par des pliénomènes d'automatisme portant sur l'ensemble des fonctions psychiques, mais qui, au point de vue clinique, se manifestent surtout par une exaltation de l'affectivité ou lujperlhymie, en même temps que par une accélération de la motilité et du fonctionnement intellectuel.

A ces trois grands symptômes, qui constituent le fond de tous les états maniaques, peuvent s'ajouter un ou plusieurs des symptômes accessoires déjà signalés (confusion, troubles sensoriels, idées délirantes, etc.) : ainsi s'explique la grande diversité de ces états et la richesse de leur symptomatologie. On se borne néanmoins, en clinique, à en décrire trois variétés principales : V excitation simple ou hypomanie, Vagitation maniaque proprement dite, qui comprend suivant ses degrés les formes désignées sous les noms de manie franche, de manie grave, de manie furieuse, etc., et enfin Vagitation maniaque accompagnée d'idées délirantes et de troubles sensoriels ou manie délirante.

Excitation maniaque simple ou hypomanie. — Deny. — Psychose maniaque-dépressive. 3

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L'hijpotnanie, plus connue en France sous les termes excitnlion maniaque, de manie sans délire, de manie raisonnante, est une alFection très commune mais dont l'existence passe souvent inaperçue parce que les phénomènes d'excitation qui la caractérisent n'atteignent jamais une grande intensité.

Ces phénomènes d'excitation consistent dans un état habituel de bonne humeur et d'enjouement, dans une

activité qui contraste avec les habitudes antérieures des sujets et qui se traduit par de la loquacité, du verbiag-e, des rappels de souvenirs qu'on croyait oubliés, un enthousiasme exagéré, une confiance en soi immodérée, etc. (fig. 1),

Le caractère morbide de ces états d'hypomanie est toujours méconnu des malades, contrairement à ce qui se passe pour les états dépressifs, dont ils s'exagèrent le plus souvent la gravité.

Voici, à cet égard, une lettre assez significative, écrite par une circulaire, au début de sa phase d'excitation.

« Enfin je suis complètement guérie (allusion à la phase de dépression) grâce aux soins du grand docteur; me voici redevenue comme tout le monde et, qui plus est, ce qui semble extraordinaire même à moi, c'est que j'ai retrouvé la mémoire bien plus qu'avant ma terrible maladie, je me trouve forte et vigoureuse, apte à tout et prête aux luttes de la vie, remphe de gaieté, jeune de cœur, enfin que vous dirais-je, toute changée, mais k mon avantage. 11 me semble être revenue à l'âge de dix-huit ans; que ne l'ai-je, hélas, combien de choses pourrais-je faire, je renverserais le monde, rien ne m'eflraierait... »

On comprend que ces malades dont la lucidité est entière, fassent iUusion à leur entourage et même au

Fig. 1. — i/,vpo?na?ne. — Enjoué el content de lui, le malade faitle salutmilitaire etmontrc avec complaisance une chaîne et des bagues achetées au début de son accès (collection Dupré).

médecin non prévenu qui ne les voit qu'accidentellement et qui, du reste, il faut bien le dire, est rarement consulté à leur sujet.

Ce n'est qu'en observant attentivement la conduite de ces sujets, en causant loiig-uement avec eux, qu'on finit par reconnaître le caractère morbide de leur activité, en réalité inactive, car elle se dépense le plus souvent en visites, en courses et en démarches inutiles.

Bien loin, du reste, d'être rebutés par les insuccès, les hypomaniaques se montrent imperturbablement optimistes et forment chaque jour de nouveaux projets qu'ils croient réalisés, presqu'avant de les avoir conçus.

« Je compte, à ma sortie, dit une de nos malades, âg-ée de cinquante-deux ans, me remettre au théâtre, mais non en province, parce que je n'ai plus ma garderobe d'abord et, ensuite, parce que mon ambition aug-mente à mesure que la santé me revient. Si donc, je reprends ma carrière théâtrale, ce sera pour entrer à l'Opéra et y chanter Marguerite dans Faust, ou à rOpéra-Comique, pour reprendre le rôle de Carmen, comme je le comprends.... »

Dans sa conversation toujours prolixe, l'hypomaniaque se montre inattentif, distrait, et g'énéralement aussi indulg-ent pour lui-même que malveillant pour les autres. Diminué à la fois moralement et intellectuellement, il fait aussi volontiers étalage de ses vices que de ses vertus et invente de toutes pièces des fables, des histoires mensongères, dont il est le plus souvent le héros. Peut-être y a-t-il là une sorte d'éveil par la maladie, de cette tendance constitutionnelle (plus répandue chez la femme) à la confabulation et au mensonge, sur laquelle Dupré a récemment attiré l'attention sous le nom de mythomanie.

Tel est le tableau, aux tons un peu grisâtres, de l'accès d'hypomanie, qui n'est qu'un diminutif de l'accès maniaque franc que nous allons maintenant étudier, et qui en constitue parfois les phases prodromique ou terminale.

Agitation maniaque (manie franche, manie grave, manie furieuse, etc.). — Bien que les phénomènes d'automatisme qui caractérisent ces accès de manie franche se distinguent seulement par leur intensité de

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ceux des accès d'hypomanie, la physionomie de ces deux variétés d'états maniaques n'en est pas moins très différente.

Déjà par leur habitus extérieur, les malades de ces deux catégories se montrent très dissemblables. Alors que rien dans leur attitude ou dans leur tenue n'attire l'attention sur les hypomaniaques, les véritables maniaques se font toujours plus ou moins remarquer par la bizarrerie de leur costume ou par l'affectation de leur démarche, de leurs poses, de leur maintien. Les femmes recherchent les couleurs voyantes, aiment à se montrer la poitrine découverte, avec des fleurs ou des ornements dans les cheveux ; les hommes mettent leur veste à l'envers, relèvent leur pantalon jusqu'aux g'enoux, le placent à l'intérieur de leurs bas, s'affublent dedécorations, etc. Les uns etles autres, au paroxysme de leur agitation, ne conservent plus aucun vêtement, se promènent en chemise ou se drapent dans leurs couvertures (fig'. 2).

Les différences ne sont pas moins g-randes, si l'on considère les autres modes de l'activité psychique.

Dans la sphère affective, l'enjouement de l'hyporaaniaque est remplacé par une gaieté bruyante, de r/r;itabilité et des accès de colère. Brouillon et querelleur, le maniaque s'ing-ère dans les affaires des autres, critique tout ce qu'il voit faire, commande et admoneste ses voisins, récrimine contre la nourriture, contre les soins qui lui sont donnés. Profondément irritable, il se fâche et se met en colère à propos de tout et de rien, pour un mot, pour un geste qui lui déplaisent.

Dans la sphère motrice, au lieu de cette activité encore relativement coordonnée du simple excité maniaque, il existe un désordre complet de la conduite; dans ses moments de calme relatif, le maniaque se contente de ramasser et de collectionner tous les menus objets qui lui tombent sous la main (morceaux de bois, chiffons, fragments de journaux, etc.); lorsqu'il commence à s'ag-iter, il arpente sa chambre en tous sens, déplace les meubles, jette à terre sa literie. Au plus fort de ses paroxysmes, il est pris d'une sorte de rag-e destructive, déchire ses vêtements, lance par la fenêtre la vaisselle, les ustensiles de ménage, se précipite sur

les personnes qui l'entourent, les injurie et les menace. C'est le tableau de la manie furieuse. Un détail important à noter, c'est que cette hyperexcitabilité et cette impulsivité sont exaspérées par toutes les influences

Fig. 2. — Agilalion maniaque. — Drapée dans ses couvertures, un Bras replié sur la tète, la malade lève les yeux au ciel, auquel elle adresse des imprécations.

extérieures, par les visites, par la vue d'étrang-ers.

Dans la sphère intellectuelle, alors que chez l'hypomaniaque l'enchaînement des idées, bien que déjà défectueux, reste cependant empreint d'une certaine log-ique, chez le maniaque vrai, dont l'esprit n'obéit

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plus à aucune règ-le, ne subit plus aucun frein, les idées surgissent en foule, sans ordre, au hasard des circonstances, des moindres incidents, des souvenirs, des rimes, des consonances de mots; elles sont chaotiques et fug-itives par suite de l'activité désordonnée de la mémoire (fuite d'idées, log-orrhée maniaque).

Le maniaque reste cependant capable de répondre exactement à une question précise, nettement formulée, mais immédiatement son esprit dévie et se laisse entraîner à des dig-ressions interminables et à toutes sortes de considérations étrang'ères au débat (conversation par embranchement de Jofl'roy).

Quant aux saillies, aux prétendus traits d'esprit que l'on prête assez volontiers à ces malades, ce ne sont, le plus souvent, que de vulg-aires jeux de mots, do g-rossiers calembourg-s ou de simples coq-à-l'àne. C'est ainsi, par exemple, qu'une de nos g-randes maniaques nous demandant un jour, sur un ton arrog'ant, de lui prêter la Femme aux trois jupons de P. de ICock, s'écrie aussitôt : « de P. de Kock ou charbon de terre^ comme vous voudrez, moi je m'en f... (fig-. 3). »

Il est à peine besoin de faire remarquer que le trouble de l'association des idées n'est chez le maniaque que le résultat de la perturbation et de l'activité automatique de toutes les facultés intellectuelles: mémoire, jug-ement, attention, etc.

A la vérité, la lucidité et la conscience qui sont toujours intactes dans les états de simple excitation, persistent ég-alement dans les étals d'agitation de moyenne intensité. Les malades de celte catég'orie conservent presque tous la notion de leur personnalité ; ils reconnaissent leur entourag-e, savent même le nom des infirmiers, des médecins, etc. Les notions de temps et de lieu leur sont également présentes à l'esprit, mais il n'en est plus de même dans les états maniaques graves. Dans ceux-ci, la conscience est plus ou moins troublée, les g-rands maniaques ne perçoivent plus exactement ce qui les entoure et ne reconnaissent plus que superficiellement les personnes et les choses.

Cette insuffisance des perceptions, en se prolongeant, devient l'origine des illusions, des hallucinations et des

idées délirantes qui caractérisent la troisième variété d'états maniaques.

Agitation maniaque avec troubles psycho-sensoriels

Fig. 3. — Les conditions dans lesquelles celte malade a été }3hotographiée font, qu'avec sa figure enjouée, rieuse et d'asjject bon enfant, elle donne l'impression d'une kypomaniaque ; en réalité, c'est une r/rande arjilee, arrogante et altiére, qui déclame et gesticule tout le jour, qui se présente liabitucllemcnt les bras et la poitrine nus et dont les cheveux et la robe sont ornés de brindilles de fds, de débris de feuillage, de papier, etc.

et idées délirantes (manie délirante). — Les troubles psycho-sensoriels qui, avec les idées délirantes et la confusion mentale, caractérisent cette variété, sont dus en grande partie à une altération des perceptions.

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Ces troubles se présentent sous la forme àliallucinaliom ou d'illusions. Rares et habituellement éphémères, les hallucinations peuvent aiïecter tous les sens; mais les plus fréquentes sont celles de l'ouïe et de la vue.

Les illusions sont plus communes et très variées ; elles portent surtout sur le sens de la vue et consistent dans des erreurs de config uration, de volume et de position des personnes ou des objets. Souvent elles ad'cctent la forme de « fausse j^econnaissanco ». Le malade se croit entouré de personnes déjà vues : leurs noms, leurs visag'es, les particularités de leur costume éveillent en lui une foule de souvenirs qui deviennent la base de récils imaginaires ou même d'un véritable roman délirant. « Vous êtes bien M. un tel, dit une de nos excitées maniaques à un médecin qu'elle n'a jamais vu, vous êtes né à tel endroit, je vous ai connu à X..., vous avez épousé une femme très riche, vous avez six demoiselles, etc. » et si on l'interrompt en lui disant qu'il n'y a jias un mot de vrai dans ce qu'elle raconte, elle se fâche, s'irrite et maintient tous ses dires. Il s'ag'it alors d'illusions de la mémoire., plutôt (|ue de véritables illusions sensorielles.

Le délii^e des maniaques est constitué le plus souvent par des idées d'orgueil, de grandeur ou de persécution ; ])\\x?, rarement par des idées de jalousie., d'empoisonnement ou par des préoccupations hypocondriaques.

Dans la g-rande majorité des cas, ces idées sont très mobiles, varient d'un jour à l'autre et n'ont aucune cohésion entre elles; elles sont foncièrement asystématiques et presque toujours épisodiques.

Quelquefois cependant il arrive qu'une de ces conceptions délirantes s'implante dans le cerveau avec plus de force que les autres (en raison sans doute de l'éducation, du milieu, des habitudes antérieures), et s'y org-anise de manière à constituer un système délirant. On se trouve alors en présence de ce qu'on a appelé un délire systématisé secondaire post-maniaque (1), par opposition avec le délire systématisé toujours primitif des paranoïaques.

(1) Anglaoe, Délires syslûmalisr'S secondaires. Rapport au Congres des médecins aliénistes, Marseille, 1899.

Une autre parlicularilé des délires maniaques est que les malades transforment souvent le milieu dans lequel ils vivent. Une de nos pensionnaires, élevée très religieusement, s'est imaginée pendant plusieurs mois être dans une maison mal famée, remplie de comédiennes, de femmes de mauvaise vie; de là ses animosités, ses colères, contre le personnel, qui, à son gré leur témoignait trop d'égards. Une autre femme du service donnait, dans sa phase maniaque, à chacune des malades de la salle dans laquelle elle se trouvait le nom de personnages historiques ; elle-même s'était surnommée Jeanne d'Arc.

Chez une troisième malade, le délire se projette également dans le passé, mais il prend la forme d'un roman fantastique, dont les éléments lui sont sans doute fournis par des souvenirs de lectures et dont les principaux personnages sont remplacés par les élèves du service, les infirmières, etc.

Il faut noter cependant que les maniaques n'ont pas ordinairement une foi absolue dans leurs échafaudages délirants. On a l'impression, en les écoutant, qu'il ne s'agit pas là d'une conviction, fixe, inébranlable, comme celle des déUrants systématisés. Ils ne croient qu'à demi à ce qu'ils racontent. Il semble que leur délire ne soit qu'une sorte de plaisanterie dont ils s'amusent et avec laquelle ils cherchent à mystifier leur entourage (Kraîpelin).

Il est inutile de revenir sur les autres troubles affectifs, cénesthésiques, moteurs, qui accompagnent les conceptions délirantes, ces troubles étant identiques à ceux qu'on observe dans les autres variétés d'états maniaques.

Le seul point qui ne saurait être passé sous silence, c'est qu'il existe toujours au cours de la manie délirante un certain degré d'obnubilation de la conscience. Aussi le malade ne conserve-t-il le plus ordinairement qu'un souvenir, incomplet ou même nul, de son accès délirant lorsqu'il a pris fin.

il ressort de cette étude symptomatologique que, dans les différents états maniaques, il n'y a ni suractivité des fonctions organiques, ni suractivité des facultés intellectuelles, comme on l'admet encore assez communément. Ainsi que le fait remarquer Grasset, le syndrome

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maniaque qui, à première vue, semble un trouble hyper est, en réalité, une perturhaiion, un trouble para de l'ensemble des fonctions psychiques et somatiques, avec exagération du psijchiwie jiolijgonal et abolition du psychisme supérieur de contrôle et de direction (1).

B. — ÉTATS DÉPRESSIFS

Comme celle des états maniaques, la symptomatologie des états dépressifs est sous la dépendance de perturbations cénesthésiques qui retentissent sur toute la vie psychique et se traduisent surtout par la tristesse et la maussaderie de l'humeur ou liypothymie^ par la diminution de l'activité volontaire et par un ralentissement ou une inhibition de toutes les manifestations intellectuelles.

A ces symptômes fondamentaux, compatibles dans la majorité des cas avec la conservation de la lucidité et de la conscience, s'ajoutent parfois des troubles sensoriels, des idées obsédantes ou délirantes, des réactions imjmlsives, suicides, etc.

Suivant le nombre et l'intensité des éléments qui entrent dans ce complexus symptomatique, on distingue trois degrés, sinon trois variétés d'états dépressifs : la dépression simple, la dépression grave ou avec stupeur et la dépression déiifYinte.

Dépression simple. (Dépression mélancolique, mélancolie avec conscience, mélancolie sans délire.) — Comme l'hypomanie, la dépression simple, qui constitue la forme la plus atténuée des états dépressifs, s'observe fréquemment en dehors des asiles. Elle est caractérisée au point de vue affectif par un mélang-e de tristesse, d'abattement, de décourag-ement et d'indifférence. C'est une tristesse passive, résignée, g'énéralemenl silencieuse, sur laquelle vient de temps en temps se g-relïer une poussée d'inquiétude ou d'anxiété.

Les malades commencent par se plaindre de lourdeur de tête, de fatigue et de lassitude générales, de sensations pénibles dans la g-orge, dans le crâne, dans la

(1) GuAssET, Plan d'une physiopathologie clinique des centres psyciiiqucs, 1904, p. 82.

ÉTATS DÉPRESSIFS.

poitrine oa dans les membres. Ils dorixient mal, mangent sans appétit et n'ont plus de g'oût pour le travail. Toute leur attitude reflète cet état de lassitude et de décourag-ement; ils restent immobiles, la tête fléchie sur la poitrine, la physionomie morne, les traits relâchés, les membres pendants, etc. Peu à peu ils nég-lig-ent complètement leur personne et leurs affaires, ne s'intéressent plus à rien, fuient le monde, prennent la vie en dég-oût et souhaitent de mourir. Ils répondent à voix basse et lentement aux questions, comme s'ils avaient de la peine à trouver leurs idées, à évoquer leurs souvenirs.

Cet état d'apathie est interrompu de temps en temps par des épisodes anxieux. Les malades s'adressent des reproches vagues et indéterminés, chang-ent de place, se plaig-nent d'éloufiements, de vertig-es, se lamentent et cherchent sans y réussir la cause de leurs souffrances.

La lucidité de ces sujets n'en est pas moins intacte : malgré la difficulté qu'ils éprouvent à coordonner leurs idées, ils ont nettement conscience du changement qui s'est opéré en eux, mais sauf dans leurs épisodes anxieux, ils ne s'en affectent pas outre mesure et ne font le plus souvent aucun effort pour vaincre leur mollesse et leur absence d'énerg-ie.

Tout peut se borner là, et l'on voit alors les sujets atteints de dépression simple, g-uérir sans passer par un stade d'excitation ou sans franchir les autres phases dépressives. Mais il n'en est pas toujours ainsi : un certain nombre d'entre eux se dépriment de plus en plus et ne tardent pas à verser dans un état de stupeur ou de dépression délirante.

Dépression grave, stupeur. (Mélancolie avec stupeur.) — Entre la dépression simple et la dépression avec stupeur, il existe naturellement une infinité de degrés qui conduisent insensiblement de l'une à l'autre. Il suffit d'accuser les traits du tableau de la dépression simple pour réaliser celui de la stupeur, qui consiste dans la suspension ou l'inhibition de toute manifestation apparente de l'activité psychique.

Les malades en état de stupeur sont complètement immobiles, ne répondent pas aux questions et n'exécutent aucun des mouvements qu'on leur commande. Leur inertie est telle qu'ils restent pendant des heures

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et des journées entières sans chang-er de position : il faut les faire lever, les habiller, les coucher. Toutefois ils se montrent, en g-énéral, assez dociles et n'opposent qu'une résistance modérée aux actes qu'on veut obtenir d'eux. On peut, en g-énéral, déplacer leurs membres assez facilement, et si, après les avoir soulevés, on les abandonne à eux-mêmes, ils retombent plus ou moins lourdement et ne reprennent pas leur position primitive. Cet étatd'inertie peut-être interrompu de temps en temps par des phases d'activité automatique qui rappellent celle des maniaques, et au cours desquelles, ces malades se livrent impulsivement à des actes de violence contre eux-mêmes encontre autrui, pour retomber ensuite dans leur immobilité première.

Bien qu'ils assistent en spectateurs impassibles à ce qui se passe autour d'eux, les stuporeux n'y sont pas complètement étrangers, et il n'est pas rare, lorsqu'ils sont dans une phase de rémission, qu'ils fassent allusion à tel ou tel fait dont ils ont été les témoins.

Quand on les interrog-e sur la raison de leur mutisme, de leur torpeur, de leur engourdissement, le plus souvent ils ne donnent aucune explication, ou bien disent qu'ils étaient incapables de parler et d'ag-ir.

Le gâtisine est la règle chez les sujets en état de stupeur, mais il n'est pas le résultat d'une paralysie de la vessie ou du rectum ; il est simplement le fait de leur répug'nance à se déplacer, à se décider à un acte quelconque. Pour la même raison, ces malades laissent sans y toucher la nourriture qu'on leur présente ; ils finissent, au contraire, par l'accepter, lorsqu'on prend la peine de les faire mang-er comme des enfants. 11 est rare qu'on soit oblig'é pour les nourrir d'avoir recours à la sonde œsophag-ienne, à la condition d'y mettre assez de patience; les malades qui opposent une résistance invincible quand on veut les alimenter sont ceux qui ont des idées obsédantes ou des conceptions délirantes bien arrêtées. Il s'agit alors, le plus souvent, d'une mélancolie d'involution plutôt que d'un état maniaquedépressif.

Contrairement à ce qu'on pourrait supposer, les tentatives de suicide sont plus à redouter dans les états de dépression simple que dans les états de stupeur : dans le

ÉTATS DÉPRESSIFS.

premier cas, en effet, elles peuvent être préméditées et réalisées au moment favorable, avec toutes les précautions nécessaires pour en assurer le succès ; dans le second, l'inhibition motrice est trop considérable pour que ces tentatives puissent être mises à exécution, sauf toutefois au cours d'un raptus impulsif automatique.

Dépression délirante. (Mélancolie délirante.) —

Très rare et jamais primitive, la dépression délirante succède toujours à une phase de dépression simple comme la stupeur. Elle est caractérisée par des idées à' humilité, d'indignité, de 7niine, de culpabilité, de damnation ou par des préoccupations hypocondriaques.

Les malades disent qu'ils sont indig-nes de vivre, qu'ils sont des misérables ; ils ont tout perdu, fortune et position, ils s'accusent de fautes imaginaires, ils sont la honte de leur famille, ils ont offensé Dieu, ils sont damnés, possédés du démon, ils ont des maux extraordinaires, ils ne g-uériront jamais, etc.

Le plus souvent ces sujets sont incapables, lorsqu'on les interrog-e, de préciser la nature de leurs prétendues fautes; d'autres fois ils invoquent des faits insig-nifiants, de simples peccadilles, qu'ils revêtent des couleurs les plus sombres.

Ces idées de culpabilité s'accompag-nent souvent de remords qui contribuent à augmenter l'anxiété des malades : ils vivent dans l'attente continuelle d'un châtiment auquel ils ne sauraient se soustraire ; on va les brûler, les enterrer vivants, les conduire à la g'uillotine, etc. pour leur faire expier leurs crimes. Ils se répandent en lamentations et en gémissements, mais sans rien faire pour échapper à leur triste sort et gardent toujours une altitude d'humilité, de passivité et de résignation.

L'existence de véritables hallucinations au cours des états dépressifs est un phénomène rare; le plus souvent il s'agit d'illusions et d'interprétations fausses de sensations réelles, normales ou anormales.

Sous l'influence de leurs idées délirantes, accompagnées ou non de troubles sensoriels, ces malades ne font pas que gémir et se lamenter, ils refusent les aliments qu'on leur présente, cherchent à se faire du mal, s'arrachent les cheveux, s'égratignent, se mordent, avalent

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des morceaux de verre, des éping-les, se serrent le cou, se frappent la tète contre les murs, etc.

Gomme celles des maniaques, les idées délirantes des déprimés s'entremêlent les unes avec les autres sans aucun lien log-iquc et varient seulement avec les états alfectifs qui les conditionnent. Exceptionnellement quelques-unes de ces idées peuvent s'enchaîner et se systématiser, mais toujours imparfaitement et seulement à titre épisodique (délire systématisé secondaire post-mélancolique).

Ainsi que nous l'avons déjà sig-nalé, l'inhibition des fonctions psychiques est doublée dans les états dépressifs d'un ralentissement de toutes les fonctions org-aniques.

Tout concourt donc à faire admettre que dans les états dépressifs le trouble de l'ensemble des fonctions organiques et psychiques est franchement et nettement Ayjoo, grâce à l'absence des phénomènes d'automatisme qui sont le propre des états maniaques.

G. — ÉTATS MIXTES

Comme l'indique leur nom, les états mixtes résultent de la coexistence de phénomènes d'excitation et de phénomènes de dépression. Contrairement à ce qui s'observe dans les états maniaques et dans les états dépressifs, dont les symptômes fondamentaux, étudiés plus haut, ont une évolution et une marche parallèles, il y a dans les états mixtes une dissociation et un enchevêtrement de ces différents symptômes.

Le tableau clinique des étatsmixtesne correspond donc, en réalité, ni à celui des états d'excitation, ni à celui des états de dépression. Il tire ses caractères à la fois des uns et des autres, et comme le mélange des manifestations maniaques et dépressives peut offrir des degrés très différents, on conçoit que ce tableau clinique offre luimême de grandes variétés.

Cette variabilité d'aspect des différents types mixtes nous explique qu'ils aient échappé presque complètement à l'attention des observateurs jusqu'à ces dernières

C'est à eux cependant que semble avoir fait allusion Guislain dans ses Leçons orales sur les Phrénopathies,

ÉTATS MIXTES

en disant : «... J'ai pu constater la mélancolie alternant avec la manie; d autres fois j'ai observé une fusion complète entre ces deux phénomêîies, comprenant à la fois la tristesse et la violence... » Schïile a également entrevu ces états mixtes, mais il ne les a pas nettement isolés des formes maniaques ou dépressives, et c'est en réalité Krœpelin (i) et son élève Weyg'andt (2) qui en ont donné les premiers une description détaillée.

En France, l'existence des formes mixtes n'a été sig-nalée jusqu'ici que par Rog'ues de Pursac et par Gilbert Ballet. «... Dans celte forme d'accès, dit ce dernier auteur, on trouve associés, chez le même malade et au même moment, les symptômes de l'état maniaque et de l'état mélancolique ; elle présente un g-rand intérêt, car elle démontre la commune origine et la nature identique de phénomènes en apparence opposés, c'est-à-dire de V excitation et de la dépression » (3).

L'excitation maniaque est caractérisée, comme on l'a vu, par la gaieté et la jovialité, par Vaccélération des 7nouve)Jients volontaires ei par la fuite des idées; la dépression, par une humeur triste et morose, Vinertie, et Varrêt de la pensée. C'est de la fusion (Guislain), de l'amalgame de ces différents éléments, que résultent les états inixtes. Tantôt ce sont les phénomènes d'excitation qui prédominentettantôtlesphénomènes de dépression; aussi disting-ue-t-on, suivant la prépondérance des uns ou des autres, plusieurs variétés de ces états, sur lesquelles nous nous bornerons à donner quelques indications, leur étude étant encore trop récente pour pouvoir être l'objet d'une description méthodique.

Une première variété d'état mixte est constituée par la « manie coléreuse » (Krœpelin). Les maniaques pouvant être rangés dans ce groupe sont ceux dont l'humeur*, au lieu d'être gaie et enjouée, est triste et morose, et chez lesquels le sentiment qui domine le plus habituellement est la colère. Ces malades n'en restent pas moins des

(1) Kn^EPELiN, Traité de psychiatrie, 7° édition, 1904, et Einfûrh. die Psych. Klinik, 1903.

(2) Weyganut-Roubinowitch, Atlas-manuel de psychiatrie, 1904, p. .3.35 et suiv.

(3) Gilbert Hallet, Traité de médecine de Bouchard et BnissAup, 2« édition, X« volume, p. 887.

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excités parleur loquacité et l'exubérance de leur langage et de leurs actes ; ce n'est que par leur linabre aflectif qu'ils se rapprochent des déprimés (fig-. 4 et fig. <)').

Fig. 4. — Élat mixte. — Habituellement maussade et morose, la malade est représentée dans une attitude d'aiTOgance et de souverain mépris, le tronc et la tète renversés en arrière, les paupières baissées, les lèvres pincées, tandis qu'elle arpente la salle à grands pas, en gesticulant et en proférant les plus grossières injures à l'égard clu personnel (c'est un type de Ja forme mixte dénommée par Krœpclin marde coléreuse).

L'irritabilité de leur humeur se traduit tantôt par des taquineries ou des injures ù l'égard de leur entourage, tantôt par des accès d'emportement qui éclatent à Tocca-

ÉTATS MIXTES

sion du prétexte le plus futile, de l'observation la plus insig-nifiante.

Un jour, une infirmière du service, en remettant un verre d'eau à une malade qui le lui avait demandé, croit devoir lui dire de ne pas jeter le g-obelet (selon sa coutume) quand elle aura bu; celle-ci entre alors dans une violente colère et profère pendant toute la journée les injures les plus grossières contre le personnel et les malades, comme si on l'avait profondément outrag'ée. Ce sont les maniaques de cette catég'orie qui, dans les asiles, parlent toujours en maîtres, trouvent à redire à tout, se plaig-nent d'être mal soig-nés, mal nourris, etc., et qui semblent n'avoir d'autre satisfaction que de blesser et mortifier leur entourag'e.

Lorsque dans le syndrome maniaque la « fuite d'idées » et la bonne humeur sont remplacées par l'arrêt ou l'inhibition de la pensée (1) et la dépression affective, sans qu'il se produise de modifications parallèles dans la sphère psycho-motrice, on a le tableau d'une deuxième variété d'état mixte : « la manie dépressive ou excilalion motrice avec dépression idéo-afl'ective (fig". 0-) ». Il s'ag-it ici de maniaques qui d'une part sont extrêmement pauvres de pensées, et d'autre part manifestent une vive agitation qui contraste avec la maussaderie de leur humeur. Ils parlent sans cesse, mais répètent constamment les mêmes plaintes contre leur entourag-e, les mêmes idées à contenu surtout hypocondriaque dans les mêmes termes; ils quittent leur lit, se plaig'nent tantôt au médecin et tantôt à l'interne des mauvais traitements qu'on leur inflige, des aliments qu'on leur donne, et cela sur un ton de parfaite indifférence et sans la moindre anxiété.

C'est ainsi qu'une de nos malades dont la tenue est toujours débraillée, les cheveux en désordre, qui passe son temps à injurier le personnel, à essayer de cracher à la fig-ure des infirmières, etc., mais dont la lucidité est conservée, s'approche chaque matin doucement de l'interne et lui dit sur un ton câlin : « Bonjour, comment vas-tu?... tu sais, j'ai été encore malade cette nuit... de

(1) PFEnsijonpr a rcccnimcnl rapporte quelques observations d'états mixtes caractérisés surtout par un besoin incessant de parler, contrastant avec une pauvreté d'idées et une inhibition de la pensée (AU. Zeitsch. f. Psych., 1906).

Deny. — Psychose maniaque'dépressivc.

TYPES CLINIQUES

la salelé qu'on m'a fait manger... et puis on m'a battu... une sale femme qui est en bas, une femme qui fait la noce... ne va pas en bas, on te ferait du mal... ne va pas en bas surtout... »

Si dans cette variété la morosité de l'humeur fait place à la gaieté et à l'enjouement, bien que le malade reste habituellement silencieux, on sera alors en présence d'un état maniaque sans fuite d'idées , c'est-à-dire d'une manie improductive (fig- 9^). Dans cette forme qui est très fréquente, d'après Krœpelin, la compréhension et la perception sont lentes ; il faut répéter plusieurs fois les questions les plus simples avant que les malades y répondent; aussi donnent-ils souvent l'impression d'imbéciles.

A d'autres moments au contraire, ils causent avec une certaine vivacité, rient sans motif, et tiennent des propos puérils ou insig-nifiants.

Une malade qui est depuis plusieurs années dans le service, qui est tantôt excitée, tantôt déprimée ou stuporeuse, qui est parfaitement orientée, dont la mémoire est très fidèle,quiconnaîtpar leur nom toutes les malades de la salle où elle se trouve, éprouve le besoin de nous dire tous les matins sur le même ton souriant et indifférent : « Vous êtes bien M'' D...? M'" D... médecin et directeur de la Salpétrière? Vous n'êtes pas M*" D...?Si... vous êtes bien M'' D... je le savais bien ; alors vous voudrez bien me donner un petit cong-é de huit jours, de quinze jours, de trois semaines ou d'un mois, comme vous voudrez... (1) » Entre temps elle perçoit tout ce qui se dit autour d'elle, et le mot de « querre » ayant frappé un jour son oreille, elle nous dit du même ton toujours souriant et sans faire un mouvement, sans qu'un muscle de son visag-e tressaille : « C'est l'Allemag-ne qui a vaincu la France? ... Ce n'est pas l'Allemagne qui a vaincu la France?... Si, c'est l'Allemagne qui a vaincu la France, je le sais bien, j'avais quinze ans au moment de la g-uerre. Nous avons donné cinq milliards aux Prussiens ; sans doute qu'ils avaient besoin d'arg-ent »

(1) Il y a là un exemple intéressant de sféréohjpîe vevl)ale non démenliiîlle, phénomène sur lequel Pfcrsdorff a récemment appelé l'attention (Stercotypies in manish, dépressive Irresein. Cenlralbl. fur Nervenh. und Psych., 11)03, XIX Jahrg.).

ÉTATS MIXTES

Mais ces conversations enfantines ne se produisent èn général qu'épisodiquement, ordinairement à la suite de quelque sollicitation extérieure. Le mutisme est l'étatsous lequel se présentent le plus habituellement ces malades. Leur activité est ôg-alement assez restreinte : elle se réduit le plus souvent à des g-rimaces, des g-esticulations et des chang-ements de costume ou de coiffure. Enclins à faire toutes sortes de niches, ces malades se plaisent à cacher les objets, à boucher le trou des serrures, à coller sur les murs des morceaux de papier, à g'âter par méchanceté, etc.. Il leur arrive cependant quelquefois de s'emporter, de déchirer et de frapper comme de véritable maniaques.

A côté de ces trois variétés d'états mixtes qui résultent de la dissociation des éléments constitutifs du syndrome maniaque, il faut ranger un certain nombre d'autres formes mixtes qui sont la conséquence d'une dissociation analog-uedes éléments dusyndrome dépressif (humeur triste, incapacité de vouloir, inhibition de la pensée).

C'est ainsi, par exemple, que si Vhypothyjuie qui entre normalement dans la constitution de ce syndrome est remplacée par une exaltation de l'affectivité, par de Vhi/pert/ujmie, le tableau cUnique de la dépression mélancolique des auteurs français se trouve complètement transformé du fait de cette substitution, malg-ré la conservation de ses deux autres éléments syndromiques : aboulie et arrêt de la pensée. C'est à la variété mixte représentée par ce nouveau tableau que Kraepelin a donné le nom de « stupeur maniaque » (fig-. 9'").

A un examen superficiel, les malades présentant cette forme morbide ressemblent à ceux qui sont atteints de stupeur dite mélancolique. Comme eux ils restent d'ordinaire inaccessibles à toutes les influences extérieures, se tiennent invariablement à la même place, dans la même attitude et indifférents en apparence à tout ce qui se passe autour d'eux. Malgré l'immobilité de leur masque facial, la physionomie de ces malades est souvent souriante et ironique ; ils suivent des yeux les allées et venues du personnel, mais sans faire un geste, m prononcer une parole, même lorsqu'on les interroge.

Lorsqu'on soulève leurs membres, ceux-ci restent

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flasques et se laissent déplacer sans ofTi-ir de résistance. Exceptionnellement cependant, ils peuvent garder pendant quelque temps les attitudes qu'on leur imprime.

A s'en tenir à ces seuls caractères, la ressemblance serait donc complète entre les sluporeux « mélancoliques », décrits plus haut et les sluporeux maniaques, mais si l'on prolonge l'observation de ces derniers malades, on constate que de temps à autre leur immobilité est subitement remplacée par une agitation plus ou moins vive, leur mutisme par des remarques piquantes ou des propos injurieux et leur inertie par des actes impulsifs. Sans cause apparente, on les voit jeter automatiquement leur nourriture, se lever d'un seul bond, parcourir la salle en tous sens, déchirer leurs vêtements, salir les murs, se précipiter sur un infirmier, un voisin de lit, etc. A d'autres moments encore, ils all'eclent dans leur mise une certaine recherche, se composent des coiiïures bizarres, ornent leurs cheveux de fleurs ou de feuillag'es, et cela sans donner le moindre sig-ne d'ag"itation extérieure ou d'exaltation mentale.

Enfin il n'est pas exceptionnel d'entendre ces malades manifester quelques idées délirantes polymorphes de richesses ou de grandeurs, mais de préférence hypocondriaques : ils ont froid au cerveau, ils ont une langue de g'iace, leur cervelet n'est plus à sa place, etc.

Lorsque dans le syndrome dépressif la « fuite d'idées » remplace l'inhibition de la pensée, on a encore un nouveau tableau, celui d'une « dépression avec fuite d'idées » (fig\ 9^), au premier plan duquel existent toujours de la tristesse et de l'abattement; mais les malades atteints de cette variété d'état mixte ne tardent pas à formuler des plaintes vag-ues et imprécises. Ils disent qu'ils ne se sentent pas maîtres de leur esprit, qu'il leur entre continuellement dans la tête toutes sortes d'idées en désaccord avec le cours habituel de leurs pensées, etc.

Il semble que, dans ces cas, dit Krœpelin, il existe une « fuite d'idées » qui ne parvient pas à s'extérioriser, en raison de l'inhibition des mouvements de la parole. Et de fait on constate souvent que ces malades, qui se montrent sobres de paroles, écrivent volontiers des confessions, des mémoires, ou de longues lettres dans

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lesquelles prédominent des récriminations absurdes, des préoccupations hypocondriaques, des idées de persécution, de culpabilité, etc. Voici comme spécimen de cette facilité à écrire et de ces plaintes absurdes, un fragment de lettre d'une de nos malades internée pour la quatrième fois, qui ne dit pas un mot lorsqu'on s'approciie d'elle, qui reste la tête enfouie sous les di-aps et qui répond seulement par monosyllabes ou par un éclat de rire lorsqu'on l'interroge :

« Ma chère maman, je vais de plus en plus mal; si lu ne me sors pas d'ici, je serai complètement idiote quand je sortirai. Je perds tous mes cheveux, je suis dans la saleté toute la journée, je maig-ris, je nneurs de faim. Quand je pourrai me soig-ner en travaillant, je g-uérirai mon esprit. Je suis comme vous m'avez élevée, je tiens plus à mon corps qu'à mon esprit. Je ne demande qu'une chose pour être heureuse, me gaver toute la journée et retrouver ma santé de vingt ans. J'en suis loin. J'ai toutes les maladies de la poitrine, de l'estomac, une métrite, des maladies de peau et du cuir chevelu, l'anémie au dernier degré et toutes les maladies du cerveau. »

Krœpelin dit enfin avoir observé à plusieurs reprises une dernière variété d'état mixte caractérisée par une humeur sereine et enjouée, la « fuite des idées » et l'inhibition psycho-motrice.

Les malades atteints de cette forme mixte, désignée par Krœpelin sous le nom d' « inhibition maniaque » (fig. 9"), mais à laquelle conviendrait également, croyonsnous, celui de « manie akinélique », sont généralement fiers et hautains, mais faciles à distraire, à orienter dans telle ou telle direction. Ils se plaisent aux saillies, aux traits d'esprit. Leur langage se compose de phrases sans suite, généralement reliées entre elles par de simples consonances de mots, mais leur verbiage ne s'accompagne pas d'agitation. Us restent calmes et tranquilles dans leur lit, mais ont de temps en temps des raptus impulsifs.

« Autrefois, dit Kraepehn, je confondais cette « inhibition maniaque » avec la « stupeur maniaque » ; elle s'en distingue cependant, à mon avis, par la fuite d'idées qui fait défaut dans cette dernière forme d'état mixte. »

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Tels sont les principaux types d'états mixtes décrits par le professeur de Munich, auqueinous avons emprunté presque tous les éléments de cette étude.

Pour ne pas compliquer outre mesure leur description, nous avons passé sous silence les troubles confusionnels, les illusions sensorielles, et la plupart des idées délirantes qui peuvent s'observer au cours des états mixtes comme pendant les états maniaques et dépressifs proprement dits. 11 est, en outre, très vraisemblable que l'on décrira par la suite beaucoup d'autres formes de ces états mixtes dans lesquelles les éléments symptomatiques au lieu de marcher de pair et de compag-nie, s'en vont en zigzag-, chacun pour son propre compte, sans aucun rapport de subordination entre eux, comme pour mettre à plaisir en défaut la perspicacité de l'observateur le plus sag-ace. Mais le point quid'ores et déjànous semble devoir être mis hors de doute, c'est l'extrême fréquence decesformes mixtes qui relientles états maniaques aux états dépressifs (1). On peut, en effet, considérer les états maniaques et les états dépressifs purs comme étant situés aux deux extrémités d'une long-ue chaîne dont les nombreux anneaux intermédiaires sont formés par les états mixtes. Ceux-ci sont donc de beaucoup les plus communs, non pas peut-être à l'état isolé et indépendant, tel que nous venons de le montrer un peu artificiellement, c'est-à-dire de façon à constituer de véritables accès, comparables aux paroxysmes maniaques et dépressifs, mais comme formes de passag-e, servant de transition d'un état à l'autre, dans la folie circulaire et à double forme par exemple, quand le malade, comme le fait remarquer Rog-ues de Fursac, flotte pour ainsi dire indécis entre l'excitation et la dépression.

Ce point trouvera du reste son développement plus loin, à propos de l'étude de Vévolution et de la marche des états maniaques dépressifs.

(1) La fréquence des éluls mixtes a été confirmée tout réoomraent par le D"" Franco da Rocha (Aiin. méd. pspchoL, 1906, p. 25C), bien que cet auteur n'accepte qu'avec beaucoup de restrictions la conception de la psychose maniaque-dépressive.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC