IV. — ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Le tableau clinique des stjndromes maniaques, déjjressifs et mixtes, que nous venons d'esquisser, ne correspond en effet qu'à leur période d'état; il nous faut étudier maintenant le début, la durée et la terminaison de ces paroxysmes, ainsi que leurs modes variés d'enchaînement et les intermittences qui les séparent, c'està-dire l'évolution des accès et de la maladie dans son ensemble.

Début, Durée et Terminaison des accès. — Les paroxysmes de la folie maniaque-dépressive passent pour éclater brusquement ; en réalité, leur apparition n'a de la brusquerie que les apparences : toujours ils sont précédés de quelques prodromes, mais il est vrai d'ajouter que ces prodromes sont le plus souvent méconnus, soit parce qu'ils sont trop lég-ers pour attirer l'attention, soit parce qu'ils ont un caractère vag'ue et mal défini, empêchant de les rattacher à l'accès qui leur succède.

Ces prodromes consistent dans un sentiment de fatig'ue générale accompag-né de tristesse, de découragement, d'insomnie, d'anorexie, de troubles digestifs, etc. En un mot, les paroxysmes de la foHe maniaque-dépressive sont toujours précédés par un stade initial de dépression qui persiste, sans grandes modifications, pendant quelques jours ou quelques semaines et qui s'accentue ensuite plus ou moins brusquement, lorsqu'il est le prélude d'un état dépressif. Aux éléments constitutifs de ce stade succèdent, au contraire, également d'une façon plus ou moins brusque, des phénomènes d'excitation, lorsqu'il s'agit d'un état 7naniaque. Le malade qui, les jours précédents, était sombre, silencieux, apathique, devient loquace, hardi, effronté, parle à tort et à travers, chante et siffle hors de propos, s'ingère dans les affaires des autres, etc.

Les accès maniaques francs débutent quelquefois soudainement, par une sorte de signal-sy^nplôme (Arnaud), qui fait irruption au milieu du cortège des phénomènes dépressifs signalés plus haut et qui se reproduit toujours identique à lui-môme au retour de chaque accès. « J'ai

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observé un périodique, dit Schiile, qui était averti de l'explosion de son accès de manie par la présence d'un oiseau g-ris qui lui apparaissait tout à coup... 11 cherchait à prendre cet oiseau avec sa casquette, mais l'oiseau était insaisissable. Il savait alors ce qui allait arriver, rentrait chez lui, mettait on ordre sa maison, et réclamait son admission dans l'asile d'aUénés. » Un autre intermittent, cité par le même auteur, « mettait avant le début du paroxysme, une petite plume à son chapeau; elle était presque invisible, mais ce sig-ne insignifiant était plein de g-raves présag-es » (1).

Un maniaque observé par Magnan avait l'habitude, au début de l'accès, de prononcer avec la même intonation certains jurons qu'il accompag-nait des mêmes g-estes, de la même attitude. Une femme, entrée plusieurs fois à Sainte-Anne, siffle au début de sa crise, si bien que sa famille, sur cette simple indication, fait les démarches nécessaires pour son admission à l'asile. Une autre malade de Magnan revêtait un vieux peig'noir au début de chaque accès (2). Une intermittente observée par Gilbert Ballet buvait dans les mêmes circonstances un verre de son urine.

Un circulaire suivi par l'un de nous à Bicêtre pendant plusieurs années (fig-. 5), prenait soin, au début de chaque paroxysme maniaque, de se débarrasser de sa montre et de son arg-ent qu'il remettait au surveillant s'il était interné, à son log'eur s'il était hbre, puis un jour ou deux après, l'accès éclatait d'une façon explosive pour ainsi dire par des chants et des cris, par la lacération de ses vêtements, et par la destruction de ses objets mobiliers qu'il jetait ensuite dans la rue.

Une fois constitué sous la forme d'un état maniaque, dépressif ou mixte, l'accès revêt l'aspect clinique d'une des variétés légères, graves ou délii^antes de ces états, décrites plus haut et persiste, sans autres modifications que des oscillations en plus ou en moins, pendant un temps très variable.

Certains accès ne durent pas au delà de quelques jours, le fait est exceptionnel ; le plus ordinairement ils se pro-

(1) ScuuLE, Traité des maladies mentales (trad. française, 1888, p. 281).

(2) Magnan, Recherciies sur les centres nerveux, S' série, p. S09.

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longent pendant des semaines, des mois et même plusieurs années. D'une façon générale, les accès des premières phases de la maladie ont une durée plus comie

Fig. S. — Ar/ilation maniaque (0 internements en 16 années). — Le malade est représenté en pleine afj;itation, les jambes nues, la tète coiffée d'un turban lait avec sa chemise déchirée, dont il tient encore un lambeau à la main gauclie; il chante et frap])e du pied en cadence sans discontinuer, à la manière des musiciens Arabes.

que ceux qui en marquent les périodes avancées. On peut, dans une certaine mesure, se baser sur la durée des accès antérieurs pour prévoir celle des accès consécutifs, mais il y a à cette rôg'le de nombreuses excep-

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lions; il iTesl ])as rare, en particulier, de voir des accès coui'ls allorner avec des accès long-s.

Dans 00 p. 100 des cas, d'après Krœpelin, le premier accès est de nature dépressive. Soukhanofr et Gannouchkine ont ég-alement constaté que sur 76 cas où ils ont fait des recherches à ce point de vue, 50 fois la maladie a débuté par la phase mélancolique et 2G fois par la phase maniaque; si, d'autre part, on lient compte que la phase mélancolique échappe plus souvent à Tentourag-e du malade que la phase maniaque, on est conduit à penser « que dans la grande majorité des cas la psychose circulaire débute par la phase dépressive (i) ».

Krœpelin estime, en outre, que dans la moitié des cas environ, le premier accès est suivi d'un retour à la santé, cl dans l'autre moitié d'un accès de formule contraire.

Le retour à la santé a lieu assez souvent brusquement, en l'espace de quelques heures, d'une journée, d'une nuit ; d'autres fois, on voit les phénomènes d'excitation ou de dépression perdre peu à peu de leur intensité, cesser môme complètement pendant quelques heures pour se j^eproduire ensuite, et cela à diverses reprises, avant de disparaître délinitivemenl.

Modes d'enchaînement et succession des accès. — Si l'on en croit la plupart des auteurs, le retour des accès s'efl'ectuerait suivant des modes très différents qui ont servi de base à la description des types cliniques de l'ancien gTOupe des folies intcrmitlentes ou périodiques.

La répétilion, à des intervalles plus ou moins éloig-nés, d'états d'excitation ou de dépression, constitue ce qu'on a appelé et ce qu'on appelle encore la manie et la mélancolie intermittenles ; Vallernance de, ces états maniaques ou mélancoliques, lorsqu'ils sont séparés par une phase d'activité psychique normale, a reçu le nom de folie alterne ; l'alternance rég'ulière de ces mêmes états, sans intercalation d'une phase normale, celui de folie à double forme. Enfin la succession d'états d'excitation et de dépression, soudés ou juxtaposés les uns aux autres, sans être précédés ni suivis d'une période de retour à la raison, répond à ce que l'on désigne sous le nom de folie circulaire.

(1) s. SouKHANoi-F et Gannouciikine, Klucle sui- la folie circulaire {Journ. de Neurolor/ie, 1903, p. ICG).

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On a pris en outre l'habitude, à la suite de Régis, qui les a le premier introduits en psychiatrie, de représenter ces différents types par des g-raphiques dans lesquels

Fig. 6. — 1, manie intermittente ; 2, mélancolie intermittente 3, folie alterne; 4, folie à double forme; 5, folie circulaire.

l'état normal est figuré par une lig-ne horizontale et l'état pathologique par une ligne courbe qui s'élève au-dessus de la ligne horizontale quand il s'agit d'excitation et descend plus ou moins au-dessous lorsqu'il s'agit de dépression, comme le montre le tableau de la figure 6.

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Bien qu'on le trouve reproduit dans tous les traités et manuels de psychiatrie, ce mode de représentation graphique des états d'excitation et de dépression doit, à notre avis, être abandonné, parce qu'il consacre une double erreur : il tend d'abord à faire croire, en représentant l'excitation par une ligne située au-dessus de la normale, et la dépression par une ligne située au-dessous, que le premier de ces états est un trouble hyper et le second un trouble liijpo de l'activité psychique normale ; or tous les auteurs admettent aujourd'hui que ces deux états ne sont opposés qu'en apparence, et que loin d'être antagonistes, ils ont tous deux pour substratum un fond commun de dépression mentale ou de douleur morale.

D'autre part, en coupant la normale en un point x, la courbe de la folie circulaire et de la folie à double forme (fig*. 6*, et 6"') semble indiquer que le passag-e de l'excitation à la dépression, ou inversement, ne s'eU'ectue qu'à la condition pour le malade de passer par une phase, si courte soit-elle, d'activité psychique normale, ce qui est absolument contraire aux données de la clinique.

Pour éviter .de continuer à propager cette double inexactitude, il serait préférable de substituer aux g-raphiques g'énéralement en usag-e ceux qui ont été proposés récemment par Bresler, graphiques dans lesquels ïexcitation est représentée par une ï\gne ])()inf.i/}ée et la dépression par une lig-ne continue^ occupant toutes deux la même situation par rapport à la normale (1) ; de cette façon on n'est plus enclin à considérer l'excitation et la dépression comme deux étais anffif/fm/sfes, et le passag-e de l'un à l'autre peut se faire sans interposition d'une phase fictive de vie psychique normale, puisque les deux lig-nes, normale elpathologique, nes'entrecroisentjamais, comme on peut le voir sur les tracés de la fig-ure 7.

Môme ainsi modifiés, ces graphiques donnent une idée encore trop schématique des états maniaques dépressifs, dont le tableau clinique ne comprend pas, en réalité, un aussi grand nombre de types.

De l'aveu même des partisans de l'ancien g-roupe des

(1) Bresler, Nature et représentation graphique du coraplexus symi)lomalique maniaque (Psych. neurologische Wochenschrifl, 20 janvier 1900).

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psychoses périodiques, la manie et la dépression intermittentes pures sont rares, et se transforment le plus souvent avec les années en accès à double forme, avec ou sans intercalation d'une période normale (forme circulaire). Cette transformation des diverses modalités des

Fif,'. 7. — 1, manie inlcrniilLenlc ; 2, mélancolie! intcrmiLlente ; 3, folie alterne ; i, folio à double forme ; 5, folie circulaire ; ab, stade de dépression ; bc, stade d'excitation ; cd, état normal.

psychoses périodiques, les unes dans les autres, prouve manifestement, comme l'avait déjà fait ressortir autrefois Mag-nan, qu'elles ne sont que les aspects divers d'une seule et même espèce morbide engiobant les cas périodiques, intermittents, alternes, à double forme, etc., et ceux, de plus en plus rares, constitués par un accès unique. Toutes ces formes, qui s'équivalent et se remplacent,

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comme s'équivalent et se remplacent les diverses manifestations de Tépilepsie, ont été réparties, pour la commodité de la description, en trois grands groupes désignés sous les noms d'états 7naniaques, d'états dépressifs et d'états mixtes.

L'utilisation des graphiques de Bresler, pour la représentation de ces états, donne les schémas de la figure 8 :

f.i accès majiiOjjue