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Il s’agit donc de les différencier, car la lésion ulcéreuse peut être associée à la gastroptose et il ne suffit pas de faire le diagnostic d'abaissement de l'estomac pour éliminer d'emblée l'hypothèse d’ulcération.

Le caractère essentiel qui permet de faire,la dissociation de ce phénomène pathologique est la « persistance ». Il faut donc rechercher si le spasme de l’antre, si le spasme pylorique persistent en position debout, en position couchée, au cours de diverses manœuvres.

Le caractère secondaire est le « temps d’ évacuation » que nous examinerons plus tard.

Faulhaber est d'avis que l’existence d’un spasme est en faveur du siège pylorique de l’uleus.

Haudek nelui donne d'importance que s’il est accompagné d’une stase de 6 heures après le repas.

Béclère a eu l'occasion d'examiner des estomacs avec ulcus qui ne montraient aucun résidu.

Nous verrons par la suite ce a il faut penser de ces.

opinions diverses.

Nous devons rappeler dès l’abord que la crise pyloro-

spasmodique, dans le cas de gastroptose comme dans le cas

d’ulcus, est produite par ce spasme sphinctérien; mais ce même nc ne sera pas produit par la même cause.

Si l'estomac est très abaissé et le segment pyloroduodénal élevé, les contractions violentes de l’antre seront produites par suite de ce trouble mécanique; l’occlusion subite, persistante du pylore sera due à un trouble également mécanique, mais surtout chimique, donc double phénomène : |

a) Le bulbe duodénal (première portion du duodénum) verticalement abaissé lui aussi est rempli par une première poussée, le liquide qu’il contient n'ayant pas encore passé au delà, la nouvelle contraction gastrique forte sera-vaine : le canal est plein de l'autre côté de l’écluse.

b) Il faut que l’alcalinisation du chyme acide soit opérée en amont du pylore pour que celui-ci puisse s'ouvrir. Or cette transformation se fait lentementpuisque le suc pancréatique et biliaire se déversent dans la 2e portion du duodénum. |

En revanche si une ulcération a pour siège la zone

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prépylorique ‘ou intrapylorique les contractions Spasmodiques de l’antre et du sphincter seront facteurs d’une réaction nerveuse organique. L’ulcére est au pylore ce que ‘ - la fissure est à l’anus. LA en vs 5

De sorteque, pour reconnaitre si l’on est en présence d’un Spasme dû à un ulcus ou à un trouble du fonctionnement, re nous avons eu recours à une méthode qui nous a donné les ’ meilleurs résultats : nous avons rétabli le mécanisme normal de l'évacuation. Pour cela il faut rendre autant que possible au segment duodéno-pylorique son niveau horizontal. Si la traversée peut se faire dans de bonnes conditions, la coudure ’ duodénale étant réduite, Le pylore relevé par la pression abdominale, on verra disparaître à la fois : Spasmes de l’antre et spasmeé du sphincter pylorique. Au contraire s'ils persistent(malgré la belladone), on peut affirmer la présence d’une lésion organique. : |

Ainsi sera réduite également la durée d'évacuation ‘que nous examinerons plus loin : d’ores et déjà nous sommes - en droit de penser que, si l’on a réduit dans de notables proportions le phénomène du spasme en rétablissant le jeu physiologique normal du pylore, il n'y aura pas de stase prolongée, tandis qu’elle sera certaine, importante, si l’occlusion persiste.

Faulhaber pense donc à juste titre que l'existence d’un

spasme du pylore est en faveur du siège pylorique de la lésion causale; mais il n’interprète pas cette manifestation pathologique.

Haudek qui se base sur le retard de l’évacuation pour affirmer qu’elle est fonction de l’obturation spasmodique et pour faire ou non le diagnostic d’ulcus, parait oublier que la ptose puisse être la cause de l’un et de Pautre. :

5° Points douloureux. — Les mémes méthodes que dans le cas précédent devront étre exécutées pour la recherche des zones sensibles abdominales. 9 foissur 10 le malade indique du doigt le segment pyloro-duodénal tubulaire ou le som met de l’angle sous-hépatique. C’est donc bien cette portion tiraillée, ‘allongée qui est la cause de ces douleurs : s’il à ; existait une lésion organique avec ou sans gastroptose, Le D. doigt indicateur préciserait mieux le point douloureux, il

‘aurait tendance à dévier vers le côté gauche, vers la cavité

gastrique. ia F D C'est à La « douleur-signal » de Leven, renouvelée sous

l'écran que nous attribuons le plus de valeur objective.

6° Mobilité. — Déjà par cette dernière manœuvre il est possible de se rendre compte du degré de mobilité de l'estomac abaissé. Nous avons vu que dans la ptose à forme gastralgique la pression abdominale suffisait pour faire varier la situation de la grande etde la petite courbure. Dans le cas présent il est souvent impossible/« d’accrocher » le bas-fond tant il estrapproché de l'os pubien. On fera effectuer au ma-

=’ Jade la manœuvre de Chilaïditi qui consiste dans la « rétrac-

tion de la paroi abdominale » par une aspiration forte ou une contraction volontaire des muscles grands droits. L'affaisse-

ment prononcé de l'organe est une cause d’irréductibilité et

l’on verra le malade s’efforcer de «rentrer son ventre » sans apercevoir de déplacement. Tee —

Il sera facile d’en déduire le degré de la ptose, ainsi que de concevoir l’inanité de la thérapeutique par la gymnastique abdominale ou par le port d'une ceinture hypogastrique avec

pelote.

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7e Position couchée. — Les phénomènes varient peu si la à

‘ gastroptose est très accentuée. C’est surtout dans le décu-

bitus que nous examinons le pylore etles contractions qui.

précèdent le franchissement de ce segment.En général aussitôt après que le malade s’est étendu sur le dos on voit, à l'écran, la masse bismuthée, sous la forme d’une boule dans la région diaphragmatique, ne laissant que les clins opaques dans la portion moyenne de l'estomac. Nous prions

alors le malade de s’asseoir sur la table quelques secondes =.

puis de se recoucher aussitôt : au cours de ce mouvement . . 2 1 1 à 1 le liquide a reflué vers la portion inférieure de l’estomac et

il est à présumer même qu'une partie a forcé le passage pylorique. Dans ce cas-là nous examinons le caractère et la

durée de la traversée transduodénale. Si le pylore et le tube

duodénal sont perméables parce que revenus à leur niveau quasi horizontal : il s'agit de ptose. Si au contraire la

valvule était demeurée close malgré l'effort de l'impulsion on peut penser à un Spasme d’origine organique, à un ulcus

juxtapylorique.

L'examen des contractions prépyloriques et la recherche des ondes antipéristaltiques se feront en décubitus abdominal; la pression du corps-sur la table radiologique aide l’estomac à livrer son contenu. On verra celui-ci franchir nor-

malement le tunnel pylorique après des contractions moins violentes de l’antre; on verra la première portion du duodé-

. Num évacuée en un temps Presque normal et avec chaque évacuation du chyme bismuthé coïncidera l'ouverture du pylore.

En revanche, si un ulcère siège dans la région juxta- Sphinctérienne, avec la. fermeture permanente du pylore coïncideront des contractions Spasmodiques de l’antre, parfois des ondes antipéristaltiques ; dans ce dernier cas il doit exister un Certain degré de sténose, ainsi que Jonas l’a observé. Le point de départ des ondes est en général le lieu même de l’occlusion : elles se succèdent rapidement dans la direction opposée à la direction normale; tandis que les incisures spasmodiques descendent en s'étageant vers le « fundus », Les ondes antipéristaltiques cheminent en remontant vers la grande courbure.

- Le point douloureux sera recherché en position couchée : il reste au creux épigastrique, suit l'évolution verticale du

segment pylorique mais se retrouve plus difficilement,

l’hypéresthésie du plexus solaire par tiraillement étant très diminuée. se a

8 Durée d'évacuation. — Au point de vue clinique la. stase joue un rôle de tout premier ordre dans la symptomatologie de l’ulcus ét du syndrome de Reichmann: Elle peut exister dans la gastroptose comme un élément aussi très important. Il est donc nécessaire de le dissocier. Malgré les causes d’erreur certaines dues au défaut d’unification des

À € . L.d repas bismuthés, dues à la sédimentation des sels de b'smuth, à l’obliquité du tube pylorique (Haudek) on peut dire que si l'on trouve du liquide résiduel six heures après l'ingestion, il y'a stase réelle. : ‘

Si cette stase, comme le spasme, est due à un trouble du fonctionnement mécanique, nous l’avons dit déjà, on la supprime par l’épreuve du lit (Mathieu), par la ceinture hypogastrique, par la gymnastique abdominale, le temps d’éva-

cuation redevient normal. En position latérale droite ainsi

que Markovicz et Perrussia l'ont remarqué, l'accélération du transit sera considérablement augmentée. Au contraire, S'il s'agit d’un spasme pylorique par ulcère, les diverses manœuvres énoncées n'auront aucun résultat : on retrouvera une stase débordée parl’hypersécrétion sit heures après le repas, le matin à jeun. EME

20 Forme simulant la sténose néoplasique

Plusieurs faits d'ordre physio-pathologique concourent à produire des troubles fonctionnels de l’estomac qui éveilleront dans l'esprit du clinicien l’idée d'une tumeur pylorique. Nous avons dit quel rôle jouait la douleur accentuée

au niveau du creux épigastrique provoquée par le tiraille-

ment des filets nerveux pyloro-aortiques : il faut y joindre celui de l’occlusion spasmodique ou persistante de la valvule concordant avec l’étranglement du coude duodénal et celui de l'insuffisance motrice des parois de l’estomac.

Ce sont ces phénomènes accentués, en cas de gastroptose, qui, survenant chez un individu à un âge où apparaît d’habitude le cancer gastrique, pourraient en simuler complètement la symptomatologie.

À I. — SIGNES FONCTIONNELS I s’agit le plus souvent d’un malade ayant un passé gastrointestinal; qui s’est toujours plaint de vagues douleurs abdominales rappelant celles décrites dans le type gastralgique, ou a ressenti des crises pyloro-spasmodiques

paroxystiques n'ayant apparu qu'après une surcharge alimen-

taire.

Parfois, seuls des troubles vaso-moteurs d’origine mal

déterminée sont survenus à des périodes irrégulières, et peu à peu s’est installée de façon continue une douleur aiguë au creux épigastrique en même temps qu'apparaît un cer-

tain degré d'amaigrissement. L’usure de l'organisme seule

a pu-déterminer un affaiblissement musculaire dont le premier retentissement a eu lieu sur la paroi abdominale rendue flasque ; le second sur les viscères ptosés.

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