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pylore en cas de sténose sans lésion ou avec lésion. Mais on rencontre de réelles difficultés de technique pour prendre, juste au moment précis du passage de l’aliment bismuthé ou baryté, un cliché ayant une réelle exactitude. De prochaines découvertes apporteront sans nul doute de sérieuses modifications. = | -

9° Mobilité. — Il n’y a pas, avec la forme Précédentdr de différence essentielle en ce qui concerne la mobilité du segment pyloro-duodénal et de la grande courbure. Egale-

ment, au cas où la gastroptose est très accentuée, on ne peut

ni par la pression transabdominale ni par la manœuvre de Chilaïditi remonter le bas-fond de l’estomac; dans ce cas la ptose est irréductible.

Il existe des formes libres de néoplasme pylorique; le noyau se développe à l’intérieur même entre la muqueuse et la séreuse, et la réaction inflammatoire est nulle à son entour; d’où absence complète d’immobilité (Mathieu et Ricard), ce qui rend le problème plus difficile.

Le déplacement latéral est plus aisé; cependant si la petite courbure, le tube pyloro-duodénal sont immobiles en même temps que la pression à cet endroit réveille une forte douleur, il y a beaucoup à penser qu’il existe des adhérences inflammatoires.

6° Points douloureux. — L'indication très précise du point douloureux a moins d'importance que s’il s’agit d’une ulcération juxtapylorique. Dans le cas qui nous occupe, la

perméabilité du pylore doit attirer toute l'attention, la loca- -P Py ,

lisation de la souffrance est secondaire. Car, si une tumeur pylorique est existante, elle peut ne pas se manifester par un siège douloureux précis : le malade indiquera, aussi bien que s’il n’est atteint que de gastroptose, le segment pyloroduodénal, l’antre, l’angle duodéno-jéjunal, toute une zone qui peut être assez élargie autour de la ligne médiane.

On notera également l'effet produit par le soulèvement de l’estomac, puis par le relâchement (douleur-signal de Leven).

7° En posilion couchée. — Les mémes manœuvres que celles. décrites pour la différenciation du spasme pylorique d'origine mécanique ou organique seront exécutées. Bien que le diagnostic de la sténose commençante soit difficile, il est cependant plus aisé de le dissocier du pylorospasme

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dù aux troubles fonctionnels, en décubitus dorsal ou abdominal.

Pour étudier le fonctionnement pylorique, on pourra provoquer le déplacement du liquide vers la portion inférieure jusqu’à l’orifice pylorique. Crest alors «que, s’il existe une sténose organique due à un néoplasme, l'image du tunnel aura une forme différente de l’image normale, le conduit sera plus-mince, plus rétréci et l'écoulement au lieu de se

faire de façon brusque aura lieu lentement. Si l’on est en

présence d’une gastro-pyloroptose on verra dans la position horizontale le mécanisme physiologique de la traversée pylorique et duodénale s’accomplir dans de bonnes conditions; au contraire, en cas de sténose avec lésion, la contracture pourra persister et ne céder qu'après un long temps d'observation, et après l’apparition successive de contractions toniques normales ou antipéristaltiques, de nouveau le pylore s'ouvrira pour ne laisser passer qu’un mince filet de liquide. Late

8 Durée d'évacuation. — L'étude du temps que mettent les aliments à évacuer l’estomac et l’examen de la quantité du liquide de stase sont aussi importants.

Dans l’un et l’autre cas qui nous occupent le temps d’évacuation est également prolongé, il peut l’être au delà de toute

prévision dans le cas de pyloroptose; bien plus que si la sténose néoplasique survient chez un malade dont l'estomac.

n’est pas trop déplacé, car le pertuis pylorique reste assez longtemps large pour pouvoir laisser passer le bol alimentaire. Si donc au bout de la cinquième ou de la sixième heure

on retrouve à l'écran le bas-fond dé l'estomac rempli de

liquide, on ne peut d'emblée en inférer qu’il s’agit de sténose organique. Il faudra entre le premier et le second examen radioscopiques, si l’on'a reconnu une gastroptose, prescrire au malade le décubitus dorsal ou abdominal. La ceinture

hypogastrique ne sera pas suflisante pour celte épreuve,

puisque la plupart de ces déplacements verticaux sont

irréductibles. Si donc après la deuxième heure dans la

position couchée toutes traces de bismuth avaient disparu,

on pourrait affirmer qu'il n'existe qu'une sténose d’origine

mécanique. Ée Enfin cette « épreuve du lit » momentanée sera d’un

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précieux secours pour établir une thérapeutique raisonnée. Béclère dit bien, d’ailleurs, que « l'amélioration sous l'influence du traitement médical plaide en faveur du spasme, que la constance et surtout la lente progression en dépit de ce

même traitement parlent pour la sténose ».