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RP Ne CHAPITRE II | +

La Ptose du duodénum

1 — GÉNÉRALITÉS Depuis l'étude du tube diseshit aux rayons X c'est surtout l'estomac et l'intestin qui ontattiré l’attention des spé- cialistes. Le duodénum a d'abord paru aux radiologues .commè un carrefour presque impénétrable. Les Allemands en ont commencé l'étude approfondie et l’on doit à Holzknecht, à Faulhaber les premières observations sur.ce sujet; __ elles firent bientôt suivies en France de celles de Desternes, de: d Aubourg, d’ Oettinger et de Bonniot. L’appareillage mok derne permettait de saisir, au moyen de radiographies rapides, le passage de la bouillie bismuthée: ‘au travers du segment duodénal. Au Guy's hospital à Londres, Lane travaillait cette question ; Jordan a révélé des notions inconnues par de très beaux clichés peu de temps avant la guerre de 1914. Les Américains enfin au coursde cette période (1914- 1918) sont Paeune également à de magnifiques résultats, qui ne sont qu’une ie serrée et une confirmation des déductions de Holzknecht; ces précisions radiographiques ont été apportées par J. Case. Cannon, Cole, etc.

Ces travaux ont déterminé le jeu physiologique des quatre portions du duodénum ; mais les phénomènes pathologiques dus à des lésions organiques ou inorganiques ne-sont pas encore mis au point : il faudra sans doute pour cela attendre la découverte de la cinémato-radiographie. Parmi eux, bien que supposée par Glénard en 1885, la ptose du duodénum

ne fut étudiée qu’assez tard après l'application pratique des rayons X. re £ C'est en 1910-1911, à la Société de Radiologie médicale de Paris, qu'ont été faites à ce sujet les communications les plus importantes, sous l'impulsion de Desternes, de Bonniot, de Chilaïditi et d'Aubourg. Le problème radiologique a été. abordé; ce qui, peut-être, à nui à la solution, c’est le marique ‘<= # d'adaptation du tableau clinique à ce cadre anatomo-radio= : logique. | Le be 1 Pour y remédier, nous avons cherché, comme: pour la ptose. de l'estomac, à coordonner les éléments des divers syndromes et à les mettré en regard de plusieurs schémas aperçus à l’écran de façon à pouvoir tirer une « image COMposite ». : NE Les maladies du duodénum ne sont pas nombreuses : hormis le parasitisme (ankylostomiase), l’ulcus et le cancer sont les deux plus fréquentes ; ce sont des lésions organi- ‘ques ; il existe aussi des lésions — plutôt des troubles fonctionnels — d’origine mécanique. Les premièressont longuement étudiées dans les ouvrages classiques, les secondes. sont seulement l’objet de quelques remarques. Dans son excellent.traité des maladies du duodénum, Gaultier fait à peine mention des ptoses de cet organe. Ç La « dynamique » de l'estomac et de l'intestin ne doit pas. cependant être négligée dans la pathogénie des affections. peine du tube digestif.

L'estomac, par la chute de son bas-fond, entraine le pylore qui, à son tour, tire sur la première portion du duodénum : ces déplacements, ces tractions pourront entrainer des trouble$ sérieux, même des lésions organiques comme nous Pavons déjà montré au sujet de l’ulcus juxtapylorique. 4 Mais pour comprendre l’évolution de ce déplacement il nous faut rappeler l'anatomie radiologique du duodénum.

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II, — ANATOMIE RADIOLOGIQUE -

Le duodénum pour la plupart des auteurs fait partie ‘ … intégrante de l'intestin; il n’en est pas de même pour de à nombreux chirurgiens et médecins américains qui le considèrent comme appartenant à l'estomac, du moins la première

portion sus-pylorique (Mayo). Quoi qu’il en soit, quoiqu'on discute sur le point de démarcation valvulairé, la forme du duodénum\apparaît aux rayons X comme étant celle décrite par les anatomistes, avec ses quatre portions bien distinctes.

La première commence normalement sur la même ligne horizontale que le pylore (cap, des auteurs américains) ; sa. . direction est plus élevée, elle passe légèrement en arrière, en haut et à droite, allo du lobe carré du foie au col de la vésicule biliaire. ;

La seconde portion est tout entière presque parallèle à la colonne vertébrale, à son début elle forme une coudure avec le premier segment, descend le long du bord droit ce pancréas au niveau du bord Supérieur du corps de la

* lombaire, puis de nouveau se courbe pour former la osé portion; horizontale, qui passe devant la colonne

- vertébrale s’ inclinant légèrement vers le haut. — La quatrième portion remonte à 2 cm. 1/2 enyiron et se

termine après un court trajet à la jonction duodéno-jéjunale (vis-à-vis de la 2° vertèbre lombaire lorsque le malade est

-__ dansle décubitus dorsal).

Holzknecht a donné à la première portion du ot . le nom de «bulbe», s ’étendant du sphincter pylorique au col de la vésicule biliaire ; il est retenu, fixé à sa partie terminale supérieure par le ligament ibdénohépatique (angle sous- hépatique). =

« Le bulbe normalement mésure 5 em. de long: il est de forme triangulaire, la base du triangle formant le côté duo-

* dénal de lespace pylorique. IL peut occuper une position

symétrique. au- dessus de l'estomac de telle facon que si l’on couvrait l’espace pylorique l’ombre du bulbe correspondrait

- en largeur et en hauteur à la partie pylorique de l’estomac.

Il arrive quelquefois que le bulbe ne soit pas ainsi placé symétriquement ; il peut être repoussé à gauche par la pression ‘du foie, attiré à droite par des adhérences ou il peut se trouver en position normale tandis que c’est la partie pylorique de l'estomac qui est déplacée à à droite ou à gauche. » . L.-J, Cole donne au bulbe du duodénum la forme d’un capuchon surmontant le pylore; pour Mayo il a l'aspect d’un bonnet; les deux auteurs cependant lui attribuent la même grandeur qu'à la partie pylorique de l'estomac.

Son contour est lisse, ainsi que la muqueuse, ce qui explique que l’on n’aperçoit aucune trace de dentelures dues aux replis de Kerkring que l'on rencontre dans les autres portions du duodénum. fit |

Le deuxième segment duodénal a 9*à 10 cm. de long; en position horizontale il s'étend le long de la colonne vertébrale depuis la première jusqu’à la troisième ou quatrième vertèbre lombaire. Bien que cétte partie du duodénum soitnormalement dépourvue de mésentère,ilest remarquable | de constater combien facilement elle répond à la pression du

doigt manipulateur. Elle est aussi sujette à des change-

ments de forme et de position durant les mouvements-de respiration forçée. Dwight a trouvé que la deuxième partie du duodénum peut être très grande et n'être pas surdistendue ; enfin elle montre invariablement les dentelures et

l'apparence en-barbe de plume dues aux replis de Kerkring. Les troisième et quatrième portions mesurent ensemblede 7 à 40 cm. de long. Comme la deuxième partie, ces seg-

ments sont pratiquement fixes, parce que liés aux organes voisins et à la paroi abdominale postérieure par le péritoine; cependant on peut parfois observer une mobilité extraordinaire de l’antre duodénal. La quatrième partie et la coudure duodéño- éjunale sont fixées par le ligament suspenseur du duodénum : ligament de Treitz (Case).

La traversée des quatre parties du duodénum par le lait bismuthé gommé se fait d’une manière assez rapide : elle

varie entre 30 et 60 secondes; mais on note des arrêts prolongés suivant les cas pathologiques, arrêts dus aux

coudures de la 1'° et de la 2° portion, de la seconde et de la &,'de la 4° et du jéjunum. ANNE -Le contenu bismuthé, lorsque s’est ouverte la valvule pylorique, passe dans le bulbe duodénal, remplitsa cavité, lui donnant cet aspect de bonnet, de capuchon triangulaire

décrits; l’ombre ainsi formée est nettementséparéedel'image

de l’antre de l’estomac par un espace clair qui marque le sphincter du pylore; toutefois on peut de plus près voir un canal étroit, de 2 à 3 mm. de diamètre, qui est dû à l’adhérence de particules de bismuth à la muqueuse. Ainsi parvenu au bulbe, le chyme y séjourne normalement, en position horizontale, sans spasmes, 8 à 15 secondes:

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Cet arrêt momentané n’est pas dû seulement à la coudure- + 2 angle sous-hépatique peu prononcée dans les cas normaux, il faut le temps nécessaire pour que l’alcalinisation du chyme acidifié par le suc gastrique se réalise; or on sait que celle-ci est. produite par l'apport du suc pancréatique et du suc biliaire qui se -déversent dans la portion moyenne.

Puis ayant au bout de ce temps franchi l'angle soushépatique, le bismuth glisse verticalement le long de la deuxième portion en un espace de temps très court, surtout

-en station debout (2 à 3 secondes).

La pression produite par cette brusque da facilite le passage au niveau de la seconde coudure, ‘si bien que le liquide arrive sans arrêt dans la 3 portion transversale. Celle-ci s’inclinant légèrement vers le haut retient quelques secondes (6 à 8) le lait bismuthé, parfois moins de temps; on peut ensuite compter 3 à 4 secondes jusqu'à ce que l’angle duodéno-jéjunal soit franchi.

Il est facile de remarquer d’ailleurs, que les portions duodénales n'apparaissent pas entières, avec leur forme complète. Seul le bulbe semble homogène, tandis qu'en amont de lui, «le contenu chemine sous forme de parcelles mal délimitées, plus longues que larges, et par à-coups, c'est-à-dire manifestement sous Piifionee des contractions péristaltiques, d’ailleurs invisibles » (Béclère). En