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N. Ombilic, — J, Jéjunum, = D. Duodénum. — M. Estomac, — B. Pylore.
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Fic. 5. — Estomac et. duodénum normaux (d'après Holzkneckt).
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bile déversés dans la portion moyenné et ne refluant pas en arrière, cela provoquera l’autodigestion de la muqueuse, lPulcus. SN 0
À quels symptômes fonctionnels correspondent donc les deux premières étapes de-cette évolution anormale? quels signes cliniques engendrent-elles? ne faut-il pasles connaître, ct les rechercher, pour éviter la troisième étape dont on sait le - ‘4 danger et les complications? Enfin les symptômes présentés par le malade ne peuvent-ils faire soupçonner la lésion grave, ulcéreuse, parce que les troubles fonctionnels mécaniques en simulent les caractères ?
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Telles sont les questions que nous nous sommes posées. En effet, tel clinicien peut formuler le diagnostic d’inflammation subaiguë du duodénum (duodénite proliférative de Gaultier), tel autre établit l'hypothèse d’un ulcus duodénal, là où le syndrome (hémorragies, vomissements, douleurs,
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conservation de l'appétit) n’est pas complet, la où les réactions chimiques ont été négatives ; tel autre enfin pense chez un malade âgé à une sténose du duodénum causée par une tumeur extrinsèque ou intrinsèque, et les rayons x prouvent __ qu'il ne s’agit que de troubles mécaniques. Nous avons . donc pu, après les conclusions des auteurs’modernes, après nos recherches personnelles synthétiser les ptoses duodénales, sous trois formes cliniques et radiologiques :
a) Forme simulant la duodénite chronique; | b) Forme simulant l’ulcus duodénal; - c) Forme simulant la sténose. :
se 3 tt) SA 5 7 ie 6. « % 7 FIG. 7.
Ptose partielle du duodénum. Ptose totale du duodénum. Les deux premières formes au point de vue radiologique
sont différentes de la troisième en ce sens qu’elles corres- -. : pondent à la méme «image composite » de la ptose du duo- © |: dénum. he HER 25 En effet le bulbe seul peut être déplacé verticalement, les = portions moyenne et inférieure étant retenues par le ligament péritonéat à l'angle hépatique : c'est alors la ptose partielle (fig. 6), rencontrée seulement au cours : de l'examen radiologique de la formé simulant la duodénite, et de celle simulant l’ulcus. Ua
Ou bien toutes les portions du duodénum s'abaissent tant,
que l'angle sous-hépatique peut rejoindre le niveau de la jonction duodéno-jéjunale : il en résultera une coudure à ce point provoquant la stase; c’est la ptose totale (fig. 7) qu'on =. retrouve au cours de l'examen aux rayons X de la forme simulant la sténose. : : à
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Il est bien d’autres situations que peut prendre le duodénum tombé dans la cavité abdominale engendrant alors des formes nouvelles; elles varient à l'infini, nous ne pouvons les décrire toutes, et d’ailleurs ne sont qu’une pure trouvaille d'investigation radiologique : l’anse duodénale est vue au: point de Mac Burney, au point de Lenz, ayant, par sa chute et par les troubles fonctionnels consécutifs, simulé É l’appendicite aiguë ou chronique (Leven): elle est décelée LS au niveau du côlon ascendant, du caecum, simulant la FU typhlocolite ; chez la femme, dans le petit bassin simulant la Has salpingite, etc. Re 4 = . ;
Il est certain que dans ces cas, cliniquement, cela est. presque impossible d'affirmer une origine duodénale à ces. troubles fonctionnels, là où on n’a pas coutume de ren contrer cet organe. FR E |
4° Forme simulant la duodénite
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TL. — SIGNES FONCTIONNELS | Nan | / f F ? / : à La duodénite proliférative chroniqué a une symptomatologie clinique bien spéciale, différente de celle des duodénites ulcéreuses, et se retrouve chez des sujets n'ayant aucun passé gastrique, présentant des troubles dyspeptiques peu marqués. Le malade, atteint de ptose gastrique, puis de ptose pyloro-duodénale, au contraire, à plusieurs reprises FA s’est plaint de son estomac; il a éprouvé les malaises indé Es: nissables décrits au sujet de la gastroptose, des troubles vaso-moteurs plus ou moins marqués, mais peu à peu la symptomatologie se concentre dans la zone duodéno-pylo-. : rique, pour prendre les caractères d’une affection duodénale : la duodénite. NE ET Broussais, d’une façon magistrale, les a dépeints : « Quel=. qüefois dès que le chyme commence à franchir le pylore on observe un accablement extrême, un sentiment général de brisement ou de fatigue, des inquiétudes dans le système - locomoteur, de l'anxiété: ces phénomènes de dissémination nerveuse peuvent être portés plus loin en même temps que la sensation locale est légère. D’autres fois c’est de l’engourdissement, de la plénitude que le malade se plaint d’épronver
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tion de la plèvre ou du poumon de ce côté. »
acides.
— 71 2 ss n
dans la région duodénale. Un obstacle lui semble barrer le cours du bol alimentaire. Plus tard de la tension, de la pesanteur se font ressentir à droite sous les fausses côtes,
enfin il perçoit une véritable douleur. Celle-ci passagère
d’abord, d’une médiocre intensité, ne se réveille qu'à lasuite
d’un écart de régime, pus revient après.chaque repas. Elle apparaît régulièrement 4 à 5 heures après l’ingestion des aliments, plus tôt ou plus tard suivant la promptitude avec
laquelle la chymification est opérée. Le siège de la douleur
n’est pas constant : c’est dans l’hypochondre droit qu’elle est
ressentie d'ordinaire. Cette douleur pourrait être rapportée
à la gastrite où à l'hépatite; mais dans la gastrite elle est plus A ele plus diffuse, elle répond à l’hypochondre gauche, elle succède plutôt. x Pingestion des aliments. Dans
l'hépatite elle est aussi moins profonde, elle remonte vers
le côté droit du thorax au point de faire supposer une affec-
Puis le malade éprouve de façon intermittente des vomis-
. sements, en général tardifs, peu abondants: le matin à jeun
il rejette après quelques nausées des glaires, des mucosités
Les troubles intestinaux peuvent apparaître: ils sont plus
fréquents dans la duodénite vraie que dans laforme de ptose
là simulant; ce sont des alternatives de constipation et de
diarrhée, les selles étant tantôt dures, petites, tantôt pâteuses,
tantôt très liquides, tantôt recouvertes dé mucus. Lorsque les douleurs tardives ont cessé, le alade
retrouve son appétit; il n'ose pas manger de peur de souf-
frir et en dehors de l’ingestion des aliments ressent une telle sensation de bien-être qu’il restreint la quantité nor-
male de nourriture.
Il n’a jamais eu d’ hématémèses, nide selles mélaéniques; le
chimisme. gastrique est normal, et les recherches coprolo-
giques (Gaultief), l'épreuve de Meyer n'ont pu contribuer à un diagnostic précis de lésion: organique,
IH. — SIGNES PHYSIQUES ie
Le symptôme. é douleur» à détalisation prlososdt états
n'apparaissant que tardivement, dans les cas de ptose gas-
trique et de ptose duodénale, est la conséquence. de phée
nomènes pathologiques d'ordre général ou d’ ordre viscéral.
On se trouve donc en présence de malades affaiblis, fatigués,
déprimés, amaigris. Le teint est pâle, la face congestionnée après le repas, les yeux sont cernés. Le ventre a-une paroi
flaccide, les muscles grands droits sont relâchés et on a tous
les signes ati externes d’une ptose’et d’une atonie
gastriques. | 3 Le bruit de clapotage s ‘entend. au-dessous de l’ombilie,
signe révélateur d’un trouble dyspeptique, ainsi que les
signes décrits par Glénard.
1 faut donc, avant de procéder à la palpation de l'abdomen
let à l'examen de la zone douloureuse, porter toute son
attention sur la cavité gastrique.
Puis malgré l'accès difficile du duodénum, surtout chez
les sujets re on cherche à identifier le point douloureux.
Piorry délimite le duodénum par le bord inférieur du foie
en haut et à droite, par la petite courbure de l'estomac en
dehors et à gauche, par le côlon transverse en bas ; Bucquoy le place au-dessous de la face ‘inférieure du foie. Case indique le point douloureux presque toujours am niveau
de la première portion du duodénum. Il est dans le cas qui”
nous occupe franchement en dehors et à droite de la ligne médiane dans la région délimitée par Piorry.
Une fois repérés le siège de la douleur maxima, la zone
d'irradiation périphérique, il sera utile de les tracer au
crayon dermographique sur la peau de l'abdomen. :
- Parfois ik peut apparaître une « tuméfaction révélatrice, sénsible, sonore, verticalement placée à l'épigastre, de l'ombilic au rebord costal sur la ligne parasternale » (Gaultier). Mais ce cas est plutôt rare et il faut compter sur la précision au palper profond ou superficiel.
En résumé, les troubles vaso-moteurs, la douleur. tardive à iScdhsation duodénale, précise, les vomissements intermittents, les alternatives de diarrhée et'de constipation,
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. voilà les seuls symptômes cliniques de la duodénite chronique, qu'on retrouve en cas de ptose partielle.
Toutefois l'examen révèle en plus chez le ptosique un ne mauvais état général, des troubles de l'estomac, mais surtout ne à l’interrogatoire un passé gastrique d’assez longue durée. 2 Est-il possible, le sachant, pour le clinicien de démar- |. quer nettement ce qui revient à la duodénite ou à la gastro- ‘ . duodénoptose? Nous ne le croyons pas. Presque toujours, - il y aura une telle prédominance du « syndrome duodénal » que sa conclusion sera en faveur d’une affection organique 4 de ce segment du tube intestinal. L'examen aux rayons X n aidera mieux à la différenciation des.symptômes.
